KESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
NAMA KK :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
TANDA TANGAN :
PROGRAM LANSIA
1. APAKAH TERDAPAT POSBINDU LANSIA DI TEMPAT ANDA?
A. YA
B. TIDAK

2. APAKAH ANDA MENGETAHUI KARTU MENUJU SEHAT (KMS LANSIA)?

A. YA
B. TIDAK

3. APAKAH POSBINDU LANSIA BERMANFAAT BAGI ANDA?

A. YA
B. TIDAK

4. APAKAH KEGIATAN DI POSBINDU LASIA DITEMPAT ANDA TERLIHAT

MENARIK?
A. YA
B. TIDAK

5. APAKAH POSBINDU LANSIA ITU MUDAH TERJANGKAU DARI TEMPAT

TINGGAL ANDA?
A. YA
B. TIDAK
SARAN:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………