Bab I

Pendahuluan

Trauma atau cedera medulla spinalis merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf yang
sering menimbulkan kecacatan permanen pada usia muda. Kelainan yang lebih banyak dijumpai pada usia
produktif ini sering kali mengakibatkan penderita harus terbaring di tempat tidur atau duduk di kursi roda karena
kelumpuhan dari anggota gerak mereka. 1
Data epidemiologik dari berbagai negara menyebutkan bahwa angka kejadian (insidensi) trauma ini
sekitar 11,5 – 53,4 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Trauma spinal meliputi 75% dari seluruh
cedera. Setengah dari kasus ini adalah akibat kecelakaan kendaraan bermotor; jatuh (20%), luka tembak (25%),
olahraga, dan kecelakaan industri. Dari data yang terdapat pada Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
didapatkan dalam periode Januari-Juni 2003 terakhir terdapat 165 kasus trauma spinal.1,2
Dokter dan tim medis yang menolong penderita cedera tulang belakang harus selalu berhati – hati
bahwa manipulasi yang berlebihan serta immobilisasi yang tidak adekuat akan menambah kerusakan
neurologik dan memperburuk prognosis penderita. Cedera kolumna vertebralis, dengan atau tanpa defisit
neurologis, harus selalu dicari dan disingkirkan pada penderita yang mengalami cedera multipel. Setiap cedera
diatas tulang klavikula harus dicurigai adanya cedera pada tulang leher sampai terbukti tidak adanya
keterlibatan medulla spinalis setelah trauma. 1
Kurang lebih 5% dari cedera spinal akan timbul gejala neurologis lain atau memburuknya keadaan
setalah penderita mencapai UGD. Hal ini disebabkan karena iskemia atau edema progresif pada sumsum tulang
belakang atau akibat kegagalan mempertahankan immobilisasi yang adekuat. Pergerakan penderita dengan
kolumna vertebralis yang tidak stabil akan memberikan resiko kerusakan lebh lanjut sumsum tulang
belakang.1,2

Oleh karena cedera ini bersifat sangat fatal dan dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup yang
menetap, maka para dokter maupun perawat membutuhkan cara diagnosis yang tepat dan tatalaksana yang baik
dalam menghadapinya.1,2
 Bab II
Pembahasan

2.1 Anatomi Medulla Spinalis1,3,4-6

Sumsum tulang belakang (medulla spinalis) adalah suatu kumpulan jaringan syaraf yang panjang,
tipis dan berbentuk tubular, terletak di dalam kolumna vertebra dan membujur mulai dari otak (bagian
medulla oblongata). Medulla spinalis bersamaan dengan otak membentuk susunan syaraf pusat (SSP).
Sumsum tulang belakang mulai menjulur dari tulang oksipital bagian tengkorak, turun ke bawah sepanjang
tulang belakang hingga berada di rongga antara tulang lumbar 1 dan 2. Panjang medulla spinalis berkisar
antara 45 cm pada pria, 43 cm pada wanita terbentang dari C1 sampai L1. Lebarnya sangat bervariasi mulai
dari setengah inci pada bagian servikal dan lumbar, dan seperempat inci pada bagian torakal. Struktur tulang
belakang sangat beradaptasi untuk melindungi medulla spinalis yang memiliki ukuran lebih pendek dan kecil.
Fungsi utama dari medulla spinalis adalah mentransmisikan sinyal neural antara otak dan anggota
tubuh lainnya. Sinyal ini dapat bersifat motorik maupun sensorik. Selain itu juga dapat berfungsi sebagai
suatu komponen pusat dari refleks fisiologis.

2.1.1 Struktur Medulla Spinalis

Medulla spinalis adalah jaras utama yang menghubungkan otak dengan neuron perifer. Ukuran
medulla spinalis lebih pendek dibandingkan dengan panjangnya tulang belakang. Hal ini yang membuat
medulla spinalis membujur mulai dari foramen magnum, turun dan membentuk konus medullaris di dekat
tulang vertebra lumbal kedua.
Panjang medulla spinalis dapat mencapai 45 cm pada pria dan 43 cm pada wanita, namun bervariasi
seukuran dengan tinggi manusia. Bentuk sumsum berupa ovoid, dengan diameter yang lebih lebar di bagian
servikal dan lumbar. Pelebaran medulla spinalis di daerah servikal terletak di C3 hingga T2, dimana terdapat
pleksus brachialis yang berfungsi sebagai input dan sensoris dan output motoris dari kedua lengan. Pelebaran
di daerah lumbar berlokasi di L1 hingga L3 dimana terdapat cabang pleksus lumbosakralis.
Medulla spinalis dilindungi oleh 3 lapisan jaringan yang disebut selaput spinal (spinal meninges).
Lapisan ini menyelubungi kanal dengan urutan dari luar berturut-turut adalah duramater, araknoidmater, dan
piamater. Duramater tersusun dari serat yang amat tangguh dan berfungsi sebagai pelindung. Diantara
duramater dan tulang belakang terdapat ruangan yang disebut ruang epidural. Ruang ini dipenuhi oleh
jaringan adiposa dan mengandung banyak pembuluh darah. Lapisan araknoidmater terletak di tengah dan
memiliki gambaran seperti jaring laba-laba. Terdapat ruang diantara araknoid dengan piamater, ruangan ini
disebut ruang subaraknoid yang mengandung cairan serebrospinal. (cerebrospinal fluid atau CSF). Piamater
adalah lapisan protektif terdalam, bersifat sangat melekat erat pada permukaan medulla spinalis. Medulla
spinalis disokong oleh jaringan ikat yang disebut ligamen dentikulatum.
 Gambar 2.1 Potongan Melintang Medulla Spinalis6

Pada potongan melintang, daerah perifer dari medulla spinalis mengandung banyak serabut saraf
sensorik dan motorik sehingga memiliki warna putih dan disebut sebagai substansia alba. Sedangkan bagian
dalamnya mengandung banyak badan sel saraf sehingga berwarna abu-abu dan disebut substansia grisea yang
berbentuk seperti kupu-kupu. Struktur ini diselubungi oleh kanal sentral, yang secara anatomis merupakan
perpanjangan dari sistem ventrikel pada otak, sehingga mengandung cairan serebrospinal.
Bentuk dari medulla spinalis adalah ovoid, dengan bagian dorsal dan ventralnya memiliki cekungan
yang dinamakan posterior median sulcus di bagian dorsal dan anterior median fissure di bagian ventral.

2.1.2 Segmen-Segmen Medulla Spinalis

Sumsum tulang belakang manusia terbagi atas 31 segmen yang berbeda. Pada setiap segmennya
terdiri dari pasangan neuron sensorik dan motorik yang berada di bagian kiri dan kanannya. Sekitar enam
hingga delapan akar saraf kecil(radiks) bercabang dari medulla spinalis dengan urutan yang sangat rapi.
Radiks ini kemudian bergabung menjadi suatu akar saraf. Saraf sensoris selalu berjalan dari bagian dorsal
dan saraf motoris berjalan dari bagian ventral. Kedua akar saraf ini kemudian bergabung lagi menjadi saraf
spinal (ramus) yang mana bagian sensorik dan motoriknya berjalan bersamaan. Yang disebut susunan syaraf
pusat hanyalah sebatas medulla spinalis. Akar-akar syaraf ini sudah termasuk sebagai syaraf perifer.
 Gambar 2.2 Struktur dari Saraf Perifer Sekitar Medulla Spinalis6

Serabut masing-masing radiks terdistribusi ulang menjadi beberapa saraf perifer setelah keluar dari
tulang belakang, dan masing-masing saraf mengandung serabut dari beberapa segmen radikular yang
berdekatan. Namun, serabut masing-masing segmen radikular kembali tergabung membentuk kelompokan di
bagian perifer untuk mempersarafi area segmental kulit tertentu yang disebut sebagai dermatom. Masing-
masing dermatom mewakili sebuah segmen radikular, yang dengan demikian mewakili juga sebuah segmen
medula spinalis.
 Gambar 2.3 Gambaran Dermatom3

Medulla spinalis berakhir sebagai konus medulla di daerah lumbar 1 atau lumbar 2. Disebut konus
karena bentuknya yang menguncup merupai kerucut. Setelah medulla spinalis berakhir, lapisan piamater
mengalami pemanjangan hingga mencapai bagian koksigeus, disebut sebagai filum terminalis. Serabut syaraf
yang terletak di bawah konus medullaris kemudian membentuk kauda equina (buntut kuda) dan meneruskan
jarasnya menuju ke ekstremitas bagian bawah. Kauda equina terbentuk dari kenyataan bahwa medulla
spinalis berhenti bertambah panjang sejak umur 4 tahun, namun demikian tulang vertebra terus bertambah
panjang hingga usia remaja.
 Gambar 2.4 Potongan Sagittal Vertebra dan Medulla Spinalis6

Terdapat 33 segmen dari medulla spinalis manusia, kesemuanya memiliki nama sesuai dengan
tulang vertebranya. Pembagian segmennya yaitu 8 segmen servikal, 12 segmen torakal, 5 segmen lumbar,
dan 5 segmen sakral. Semua serabut syaraf, kecuali syaraf C1 dan C2, keluar dari kolumna spinalis melewati
intravertebral foramen di vertebranya. Tulang belakang C1 disebut sebagai tulang atlas, dan C2 disebut tulang
aksis.
 Gambar 2.5 Segmen-Segmen Vertebra4

2.1.3 Vaskularisasi Medulla Spinalis

Medulla spinalis selain mendapatkan suplai darah dari tiga arteri besar yang berjalan secara
longitudinal dari otak, juga mendapat dari arteri yang mengalir dari sisi kolumna spinalis. Ketiga arteri besar
tersebut adalah arteri anterior spinalis, arteri posterior spinalis kiri dan kanan. Arteri-arteri ini berjalan di
dalam ruang sub-araknoid dan bercabang masuk ke dalam medulla spinalis.
 Gambar 2.6 Vaskularisasi Medulla Spinalis6

Kontribusi utama dari suplai darah pada medulla spinalis di bawah bagian servikal berasal dari arteri
radikular bagian anterior dan posterior. Kedua arteri ini berjalan berdampingan dengan akar saraf dorsal dan
ventral untuk kemudian memperdarahi sumsum tulang belakang. Arteri radikular merupakan suatu
perpanjangan cabang dari aorta dan tidak berhubungan secara langsung dengan ketiga arteri longitudinal.
Arteri radikular terbesar pada manusia terletak di L1 dan L2, disebut sebagai arteri anterior radikularis magna.
Kelainan aliran darah pada arteri magna ini, terutama dalam proses pembedahan aneurisma aorta, dapat
menyebabkan infark pada medulla spinalis dan mengakibatkan paraplegia.

2.1.4 Traktus Somatosensorik Medulla Spinalis

Struktur somatosensori medulla spinalis dibagi menjadi 3, yaitu jaras lemniscus bagian dorsal
columna-medial (pengaturan sentuhan/proprioseptif/getaran), jaras spinoserebelaris anterior posterior, dan
sistem spinotalamikkus anterolateral (pengaturan nyeri/temperatur). Ketiga jaras sensorik ini memiliki 3
neuron yang berbeda untuk bekerja. Neuron-neuron ini terbagi menjadi neuron sensorik primer, sekunder,
dan tersier.

2.1.4.1 Traktus Lemniskus Dorsal Columna Medial

Pada jaras lemniscus bagian dorsal columna medial, akson neuron primernya memasuki medulla
spinalis dan menuju ke bagian dorsal dari kolumna. Akson-akson pada medulla spinalis dibawah T6 akan
memasuki jaras fasciculus grasilis, sebaliknya bila akson terdapat setinggi T6 atau diatasnya, maka akan
memasuki jaras fasciculus cuneatus yang terletak di bagian lateral fasciculus grasilis.
 Gambar 2.7 Ringkasan Traktus Medulla Spinalis6

Setelah mencapai jaras masing-masing, akson primer menaiki medulla spinalis hingga mencapai
bagian bawah dari medulla oblongata, setelah itu mencapai meninggalkan fasciculus dan bersinaps dengan
neuron sekunder pada salah satu dari nuclei kolumna dorsalis; antara nukleus gracilis atau nukleus cuneatus.

Akson akan berjalan menuju anterior dan kemudian ke bagian medial setelah meninggalkan
nukleusnya, kumpulan akson yang serupa ini disebut sebagai fiber internal arkuata. Persilangan jaras ke
bagian kontralateral terdapat pada titik ini. Setelah itu jaras terus naik ke bagian medial lemniskus
kontralateral hingga pada akhirnya berhenti di nukleus ventral posterolateral di bagian thalamus dan
bersinaps dengan neuron tersier. Dari situ neuron tersier naik menuju ke kapsula interna dan berujung pada
korteks sensorik primer. Perlu diingat bahwa jaras ini disebut juga jaras kolumna posterior dan
menghantarkan rasa getar, perubahan posisi, raba dan diskriminasi.

Serebelum menerima input proprioseptif aferen dari semua regio tubuh; kemudian, output eferen
polisinaptiknya mempengaruhi tonus otot dan koordinasi kerja otot-otot antagonis dan agonis yang berperan
saat berdiri, berjalan, dan semua gerakan lain. Proses ini berjalan tanpa disadari.
Gambar 2.8 Traktus Kolumna Dorsalis
 2.1.4.2 Traktus Spinotalamikus

Jaras sensorik selanjutnya adalah jaras spinotalamikus yang merupakan jalur untuk penghantaran
beberapa jenis impuls lainnya. Stimulus nyeri dan suhu akan melewati jaras spinotalamikus lateral,
sedangkan sisanya (persepsi raba kasar dan tekan) melewati jaras spinotalamikus anterior. Jaras ini juga
memiliki 3 neuron. Urutan perjalanannya dimulai dari reseptor perifer bersinaps dengan neuron sensorik
pertama yang melewati dorsal ganglion dan menuju medulla spinalis. Setelah mencapai medulla spinalis,
jaras bersinaps dengan neuron kedua dan kemudian bersilang ke sisi sebelahnya dan memasuki traktur
spinothalamikus bagian anterior atau lateral. Jaras menaiki medulla spinalis hingga mencapai thalamus dan
kemudian bersinaps dengan neuron ketiga dan kemudian menuju korteks sensorik.

Gambar 2.9 Traktus Kolumna Dorsalis dan Spinotalamikus Anterolateral

2.1.4.3 Traktus Spinoserebelaris

Traktus yang ketiga yang mengatur sistem somatosensorik adalah traktus spinoserebelaris posterior
dan anterior. Beberapa impuls aferen yang timbul di organ sistem muskuloskeletal (otot, tendon dan sendi)
berjalan melalui traktus spinoserebelaris ke organ keseimbangan dan koordinasi, serebelum. Ada dua traktus
pada setiap sisi medulla spinalis, satu di bagian anterior dan satu lagi di bagian posterior.

Pada traktus spinoserebelaris posterior, neuron primer menghantarkan impuls dari spindel otot dan
organ tendon. Setelah memasuki medulla spinalis, beberapa serabut kolateral ini langsung membuat sinaps
dengan neuron motorik yang besar di kornu anterius medulla spinalis. Serabut kolateral lain yang muncul
setingkat vertebra torakal, lumbal, dan sakral berakhir di nukleus berbentuk tabung yang terdapat di dasar
kornu posterius setinggi vertebra C8-L2, dan memiliki nama yang bervariasi, antara lain kolumna sel
intermediolateralis, nukleus torasikus, kolumna Clarke, dan nukleus Stilling. Neuron pasca-sinaps kedua
dengan badan sel yang terletak di nukleus ini merupakan asal traktus spinoserebelaris posterior. Traktus
spinoserebelaris posterior berjalan ke atas di dalam medulla spinalis sisi ipsilateral di bagian posterior
funikulus laterlis dan kemudian berjalan melalui pedunkulus serebelaris inferior ke vermis cereberi. Serabut
aferen yang muncul setingkat servikal berjalan di dalam fasikulus kuneatus untuk membuat sinaps dengan
neuron kedua yang sesuai di nukleus kuneatus dan kemudian berjalan naik ke serebelum.

Traktus spinoserebelaris anterior memiliki serabut aferen primer yang memasuki medula spinalis
membentuk sinaps dengan neuron funikularis di kornu posterius dan di bagian sentral substansia grisea
medula spinalis. Neuron kedua ini, yang ditemukan setingkat segmen vertebra lumbalis bawah, merupakan
sel asal traktus spinosereblaris anterior, yang berjalan naik di dalam medula spinalis baik di sisi ipsilateral
maupun kontralateral dan berakhir di serebelum. Kebalikan dengan traktus spinoserebelaris posterior, traktus
ini menyilang di dasar ventrikel ke empat ke otak tengah dan kemudian berbelok ke arah posterior untuk
mencapai vermis cerebeli.

Gambar 2.10 Traktus Spinoserebelaris4

2.1.5 Traktus Motorik Medulla Spinalis

2.1.5.1 Traktus Kortikospinalis (traktus piramidalis)

Traktus ini berasal dari korteks motorik dan berjalan melalui substansia alba serebri (korona
radiata), krus posterius kapsula interna, bagian sentral pedunkulus serebri, ponsm dan basal medula. Tempat
traktus ini terlihat sebagai penonjolan kecil yang disebut sebagai piramid. Piramid medula terdapat satu pada
masing-masing sisi. Pada bagian ujung bawah medulla, 80-85% serabut piramidal menyilang ke sisi lain di
dekusasio piramidum. Traktus yang menyilang ini disebut sebagai traktus kortikospinalis lateralis. Serabut
yang tidak menyilang disini berjalan menuruni medula spinalis di funikulus anterior ipsilateral sebagai
traktus kortikospinalis anterior; serabut ini menyilang lebih di bawah melalui komisura anterior medula
spinalis. Pada tingkat servikal dan torakal, kemungkinan juga terdapat beberapa serabut yang tetap tidak
menyilang dan mempersarafi neuron motorik ipsilateral di kornu anterius, sehingga otot-otot leher dan badan
mendapatkan persarafan kortikal bilateral. Pada akhir jaras, serabut traktus piramidalis bersinaps dengan
interneuron, kemudian menghantarkan impuls ke saraf perifer.
 Gambar 2.11 Traktus Motorik Medulla Spinalis4

2.1.5.2 Traktus Kortikonuklearis (Traktus Kortikobulbaris)

Beberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang dari massa utama traktus ketika
melewati otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju nuklei nervi kranialis motorik.
Serabut yang mempersarafi nuklei batang otak ini sebagian menyilang dan sebagian lagi tidak
menyilang. Nuklei yang menerima input traktus piramidalis adalah nuklei yang memediasi gerakan
volunter otot-otot kranial melalui nervus kranialis V, nervus kranialis VII, nervus kranialis IX, X,
dan XI, serta XII.
Traktus kortikomesensefalikus berjalan bersamaan dengan traktus kortikonuklearis.
Traktus ini memediasi gerakan mata konjugat yang terdiri dari nervus kranialis III, IV, dan VI.
1. Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ, et al. The Human Nervous System Structure and Function. 6th
Edition. New Jersey : Humana Press Inc. 2005.
2. Perdossi. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Jakarta : Perdossi ; 2006.
3. Lumbangtobing S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta ; Badan Penerbit FKUI ; 2013.
4. Baehr M, Frotscher M. DUUS Diagnosis Topik Neurologi Edisi 4. Jakarta : EGC ; 2012.
5. Rohkamm R. Color Atlas of Neurology. Germany : Thieme Flexibook ; 2004.
6. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997.
7. Ropper H.A, Brown R H. Adam’s and Victor Principles of Neurology. USA ; McGrawHill : 2005.
8. Mumenthaler M, Mattle H. Neurology 4th edition. Germany : Thieme Flexibook ; 2004.
9. Jacob A, Weinshenker B. An Approach to the Diagnosis of Acute Transverse Myelitis. Semin Neurol
2008;28:105-120.
10. Dewanto G, dkk. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC ; 2013.