LAPORAN JAGA BEDAH

JUMAT, 4 SEPTEMBER 2015

Koas Jaga: Raymond, Grace, Atya, Adrian

Residen: dr. Juwita
REKAPITULASI PASIEN
• Outpatient: 0

• Inpatient: 0

• Operation:
● An.A, 16 thn → appendicitis akut → appendektomi
● Tn.M, 53 thn → hernia scrotalis dextra strangulata →
laparotomi eksplorasi
1. AN. A, 16 TAHUN
• Keluhan utama:
● nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS

• Riwayat penyakit sekarang:

● Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak
2 hari SMRS, memburuk sejak 3 jam SMRS.
Mual (+), muntah (+). Nyeri memburuk bila
bergerak, berkurang bila istirahat. BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Demam (+) suhu tidak diukur.
● Last meal: 22.00 1 hari SMRS
• Riwayat kebiasaan:
● Merokok (-), alkohol (-), konsumsi obat rutin (-)

• Riwayat penyakit keluarga:

● DM (-), HT (-)

• Riwayat alergi:
● Tidak ada
 STATUS GENERALIS

➢ Keadaan umum: tampak sakit sedang

➢ Kesadaran : compos mentis

➢ Tanda-tanda vital
➢ TD : 130/80 mmHg

➢ Nadi : 84x/menit

➢ RR : 22x/menit

➢ Suhu : 37.8oC

➢ VAS : 5
 STATUS GENERALIS
➢ Kepala : normosefal
➢ Mata : pupil bulat, isokor 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+),
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
➢ THT : sekret (-)
➢ Leher : KGB tidak teraba membesar
➢ Thorax : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
➢ Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
➢ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
➢ Abdomen : status lokalis
➢ Genitalia : tidak ditemukan kelainan
➢ Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan
 STATUS LOKALIS

➢ Pada regio abdomen kanan bawah:

➢ Inspeksi: datar, venektasi (-), scar (-)

➢ Perkusi: nyeri ketuk (+)

➢ Palpasi: nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans musculair (+),
psoas sign (+), obturator sign (-)

➢ Auskultasi: BU(+) 7x/menit, metallic sound (-), bruits (-)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.2 13 – 18 g/dL
Hematokrit 46 40 – 52 %
Eritrosit 5.7 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 20000* 4,800 – 10,800 /uL
Trombosit 277000 150,000 – 400,000 /uL
MCV 81 80 – 96 fL
MCH 28 27 – 32 pg
MCHC 35 32 – 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum 21 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.5 – 1.5 mg/dL
Glukosa darah (Sewaktu) 126 < 140 mg/dL
Natrium (Na) 142 132 – 145 mmol/L
Kalium (K) 3.3 3.1 – 5.1 mmol/L
Klorida (Cl) 105 96 – 111 mmol/L
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
URINALISIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6.0 4.6 – 8.0
Berat Jenis 1.030 1.010 – 1.030
Protein + / Positif 1* Negatif
Glukosa - / Negatif Negatif
Bilirubin - / Negatif Negatif
Nitrit - / Negatif Negatif
Keton - / Negatif Negatif
Urobilinogen - / Negatif Negatif – Positif 1
Eritrosit 1–0–1 <2 / LPB
Leukosit 3–2–3 < 5 / LPB
Silinder - / Negatif Negatif / LPK
Kristal - / Negatif Negatif
Epitel + / Positif 1 Positif
Lain-lain - / Negatif Negatif
DIAGNOSIS
• Appendicitis akut
TERAPI
• Appendektomi

PENATALAKSANAAN
• Cairan maintenance → RL 2200cc/24 jam

• Analgetik → As.mefenamat 3x500mg

• Antibiotik → Ceftriaxon 1x1gram

• Diet biasa 1500 kalori/hari

 LAPORAN OPERASI
• Ahli bedah: dr.Suharyo, Sp.BA / dr.Yoni / dr.Mulyadi

1. Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anestesi spinal

2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

3. Insisi oblique di titik McBurney menembus kulit, subkutis, fascia, otot dideseksi
secara tumpul

4. Ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa

5. Identifikasi cecum melalui pertemuan 3 taenia, tampak appendiks letak

retrocaecal, meradang. Tidak tampak perforasi maupun fecalith

6. Meso appendiks di ligasi kemudian di potong

7. Pangkal appendektomi, potongan appendiks dibenam ke dalam caecum

dengan jahitan kantung tembakau

8. Rongga abdomen di lap dengan kassa steril lembab hingga bersih

9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

10. Operasi selesai

2. TN.M, 53 TAHUN
• Keluhan utama:
● Nyeri pada benjolan di kemaluan sejak 2 jam SMRS

• Riwayat penyakit sekarang:

● Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di
kemaluan sebelah kanan sejak 2 jam SMRS. Pasien
mengatakan benjolan sudah sering hilang timbul sejak >1
tahun yll, namun tidak sebesar hari saat MRS dan tidak nyeri,
serta bisa dimasukkan sendiri dengan diurut. Pasien mengaku
benjolan biasa keluar bila beraktivitas berat. 5 jam SMRS,
benjolan tiba-tiba keluar pada kemaluan dan tidak bisa
dimasukkan kembali. Nyeri pada benjolan mulai dirasa nyeri
2 jam SMRS. Demam (-), mual dan muntah (-)
● BAB tidak ada keluhan (terakhir BAB pagi hari SMRS), BAK
• Riwayat kebiasaan:
● Merokok (+), 1 bungkus/hari

● Alkohol (-), konsumsi obat rutin (-)

● Pekerjaan: mengangkat barang-barang berat

• Riwayat penyakit keluarga:

● DM (-), HT (-)

● Riw.penyakit jantung, paru, ginjal, liver (-)

• Riwayat alergi:
● Tidak ada
 STATUS GENERALIS

➢ Keadaan umum: tampak sakit sedang

➢ Kesadaran : compos mentis

➢ Tanda-tanda vital
➢ TD : 140/90 mmHg

➢ Nadi : 112x/menit

➢ RR : 28x/menit

➢ Suhu : 36.5oC

➢ VAS : 6
 STATUS GENERALIS
➢ Kepala : normosefal
➢ Mata : pupil bulat, isokor 3mm, RCL (+/+), konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterik
➢ THT : sekret (-)
➢ Leher : KGB tidak teraba membesar
➢ Thorax : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
➢ Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
➢ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
➢ Abdomen : status lokalis
➢ Genitalia : status lokalis
➢ Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan
 STATUS LOKALIS

➢ Pada regio abdomen:

➢ Ins: datar, venektasi (-), scar (-)

➢ Perk: timpani pada keempat kuadran abdomen

➢ Palp: nyeri tekan suprapubik dan kuadran kanan bawah (+)

➢ Aus: bising usus (+) 3x/menit, metallic sound (-), bruits (-)

➢ Pada genitalia eksterna:

➢ Ins: ukuran skrotum kanan >> kiri, eritema (-)
➢ Palp: nyeri tekan massa skrotum kanan (+), finger test tidak
dilakukan
➢ Aus: bising usus (+) pada skrotum kanan
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13 – 18 g/dL
Hematokrit 40 – 52 %
Eritrosit 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 4,800 – 10,800 /uL
Trombosit 150,000 – 400,000 /uL
MCV 80 – 96 fL
MCH 27 – 32 pg
MCHC 32 – 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.5 – 1.5 mg/dL
Glukosa darah (Sewaktu) < 140 mg/dL
Natrium (Na) 132 – 145 mmol/L
Kalium (K) 3.1 – 5.1 mmol/L
Klorida (Cl) 96 – 111 mmol/L
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
URINALISIS
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
pH 4.6 – 8.0
Berat Jenis 1.010 – 1.030
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Bilirubin Negatif
Nitrit Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif – Positif 1
Eritrosit <2 / LPB
Leukosit < 5 / LPB
Silinder Negatif / LPK
Kristal Negatif
Epitel Positif
Lain-lain Negatif
DIAGNOSIS
• Hernia scrotalis dextra strangulata
TERAPI
• Laparotomi

PENATALAKSANAAN
• Cairan maintenance

• Analgetik

• Antibiotik
LAPORAN OPERASI
TERIMA KASIH