10/15/2017 data registrasi

PANPUS RIM T.A 2017

No. Registrasi : 31100428

No. Registrasi Polda : (Anda belum melakukan verifikasi)
Nama : MUH FERREL FAUZAN
Jenis Kelamin : WANITA
Tinggi / Berat : CM KG
Polda :
Polres :
Tanggal Daftar : -- pukul
Tanggal Verifikasi Terakhir : 01-Januari-1970 Pukul 15.00 WIB

I. Data Pribadi

Tempat & Tgl. Lahir : , --

Agama / Suku :/
Alamat :
Kota :
Telepon :
No KTP : Tgl Pembuatan KTP : --
Menggunakan Ijazah :
Prestasi

II. SUMBER REKRUTMEN

SD
Nama SD : Tahun Lulus :
Kota Asal : Propinsi :

SMP
Nama SMP : Propinsi :
Kota Asal : Tahun Lulus :

Nama : Tahun Lulus :

Kota Asal : Propinsi :
NEM : Raport :
Jurusan :

III. DATA ORANG TUA

Bapak Kandung
Nama :
Agama : Umur : tahun
No. HP : Telp. Rumah :
Alamat Rumah :
Kelompok Pekerjaan :

http://penerimaan.polri.go.id/form_reg/print_peserta.php 1/2
10/15/2017 data registrasi

Jenis Pekerjaan :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Nama Kantor :
Telp. Kantor :
Alamat Kantor :

Ibu Kandung
Nama :
Agama : Umur : tahun
No. HP : Telp. Rumah :
Alamat Rumah :
Kelompok Pekerjaan :
Jenis Pekerjaan :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Nama Kantor :
Telp. Kantor :
Alamat Kantor :

Wali
Nama :
Agama : Umur : tahun
No. HP : Telp. Rumah :
Alamat Rumah :
Kelompok Pekerjaan :
Jenis Pekerjaan :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Nama Kantor :
Telp. Kantor :
Alamat Kantor :

-- pukul
MUH FERREL FAUZAN

31100428

Jangan lupa membawa berkas persyaratan yang telah anda download ke Polda/Polres setempat sebelum tanggal :
01-Januari-1970 Pukul 15.00 dan harap ingat password anda yang nantinya akan digunakan untuk login. POLRI TIDAK
BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK BIMBINGAN BELAJAR/BIMBINGAN TES/LEMBAGA SEJENIS MANAPUN UNTUK
MENGADAKAN KEGIATAN TRYOUT DAN/ATAU MENJANJIKAN KEMUDAHAN UNTUK DITERIMA MENJADI ANGGOTA
POLRI. JANGAN PERCAYA PADA PIHAK MANAPUN YANG MENAWARKAN KELULUSAN DENGAN MEMBAYAR
SEJUMLAH UANG ATAU IMBALAN. Page 2/

http://penerimaan.polri.go.id/form_reg/print_peserta.php 2/2