Anda di halaman 1dari 1

✔ SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dan Gelar M. MORJANI, S.Sos


: __________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : Karimata, 23 Oktober 1990
__________________________________________________
Jenis Kelamin Laki-laki
: __________________ Islam
Agama: ______________________
Pendidikan Terakhir S-1 Pembangunan
: ____ Sosial
____________________________ __________________
Alamat sesuai KTP Tanjung Ru
: __________________________________________________
Nomor Identitas 6111042310900002
: KTP: _____________________ NPWP: 83.453.239.2-703.000
_________________
Rekening Aktif BRI
: BANK: _______________ 16740100552505
No.Rek: ______________________
Nomor Telepon 085387508665
: HP: ______________________ Rumah:__________________
Alamat Email : morkarimata@gmail.com
__________________________________________________
Status perkawinan *) :  Lajang  Menikah  Menikah  Cerai Hidup/Meninggal
Ukuran Baju *) :  S  M  L  XL  2XL  3XL  4XL

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
2. Bersedia ditetapkan dan ditugaskan sebagai Pendamping/Operator Program
Keluarga Harapan (PKH) tahun 2017 di lokasi yang telah ditentukan;
3. Bersedia melaksanakan tugas pokok dan fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku secara jujur dan profesional untuk memberikan hasil yang terbaik bagi PKH;
4. Bersedia bekerja secara full-time dan tidak melanggar larangan double job/merangkap
pekerjaan di tempat lain, jika terbukti Double job maka saya siap diberhentikan;
5. Bersedia mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan PKH dengan pihak-pihak terkait,
baik internal dan eksternal;
6. Bersedia menggunakan segala potensi yang saya miliki untuk tujuan pemberantasan
korupsi sesuai Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 2014;
7. Bukan sebagai Fasilitator program pendampingan, Konsultan maupun Tenaga Ahli
pada Program Kementerian/Dinas Sosial atau Instansi lain;
8. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau organisasi yang berafiliasi kepada
partai politik serta tidak terlibat dalam kegiatan partai politik praktis dan
pendukungnya;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas dan atau tidak dapat menjalankan tugas
dan fungsi yang diamanahkan kepada saya, maka saya bersedia menerima sanksi
serta siap menghadapi segala konsekuensinya dan siap dibebastugaskan.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000
Keterangan:
________________________
*) : Pilih salah satu M. Morjani, S.Sos

Anda mungkin juga menyukai