KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN INTENSITAS KEBISINGAN DILINGKUNGAN KERJA

DENGAN TINGKAT TEKANAN DARAH PADA PEKERJA
PABRIK PENGGILINGAN PADI UD. PUTRA KEMBAR
DESA BANJAR KECAMATAN LICIN
TAHUN 2016

I. Data Umum Responden

1. No. Responden :

2. N a m a ( inisial ) :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

6. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Berat badan (Kg) :

8. Tinggi badan (Cm) :

II. Pemeriksaan Fisik

1. Teknan darah sistolik saat mesin pabrik menyala : mmHg

2. Tekanan darah diastolik saat mesin pabrik menyala : mmHg

III. Data Khusus

1. Sudah berapa lama saudara bekerja dipabrik peggilingan padi

UD. Putra Kembar ?

1. < 1 tahun

2. 1 - 2 tahun
 3. 3 - 5 tahun

4. > 5 tahun

2. Menurut saudara, apakah saudara merasa nyaman dengan suara

bising yang dihasilkan oleh mesin penggiling padi ?

1. Sangat nyaman

2. Biasasaja

3. Tidak nyaman

4. Sangat tidak nyaman

3. Menurut saudara, apakah ada pengaruh kebisingan yang timbul

pada saat mesin penggiling padi dihidupkan ?

1. Tidak ada

2. Menimbulkan gangguan pada telinga

3. Membuat stress dan mudah emosi

4. Mengganggu konsentrasi

5. Menurut saudara, gangguan-gangguan apa saja yang

ditimbulkan oleh suara bising yang dihasilakan oleh mesin

penggiling padi?

1. Sakit kepal

2. Sakit dada

3. Denyut jantung menjadi lebih cepat

4. Sakit telinga

6. Usaha-usaha apakah yang biasa saudara lakukan untuk

mengatasi gangguan kebisingan timbul dari oprasional mesin

 penggiling padi ?

1. Tidak ada

2. Menutup telinga

7. Sudah berapa lama saudara mengkonsumsi rokok

1. Tidak pernah

2. Kurang dari 1 tahun

3. 1 - 3 tahun

4. Lebih dari 3 tahun

8. Apakah selama ini saudara meminum minuman beralkohol ?

1. Tidak

2. Kadang-kadang

3. Setiap hari

9. Apakah selama ini saudara pernah mengalami penyakit tertentu

yang berhubungan dengan rokok ?

1. Tidak pernah

2. Pernah, 1 kali (sebutkan)

3. Pernah, 2-3 kali (sebutkan)

4. Pernah, lebih dari 3 kali (sebutkan)

10. Apakah selama ini saudara meminum minuman kopi ?

1. Tidak

2. Kadang-kadang

3. Setiap hari