Anda di halaman 1dari 6

RESUME

Nama :An. R Tanggal Pengkajian : 30-10-2017


No. RM : 1135xxxx Diagnosa : Pneumonia, Meningensepalitis
S O A P I E
 RR : 30x/mnt Ketidak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan  TTV : S:
 Nadi : 130x/mnt efektifa keperawatan 1 x 7 jam paseien Nadi : 120x/ menit -
 Suhu : 38,5°C n menunjukkan keefeltifan bersihan Suhu : 37,5°C O:
 Batuk (+) bersiha
jalan napas RR : 29x/menit  RR : 29x/mnt
 Secret berwarna Kriteria Hasil : mendapatkan  Memastikan  Nadi : 120x/mnt
n jalan
kuning kental dan perubahan skor sesuai target pada kebutuhan oral /  Suhu : 37,5°C
napas
bau indicator NOC tracheal  Batuk (+)
 Sesekali pasien NOC : Airway patency suctioning.  Secret berwarna kuning
berusaha batuk Indikator 1 2 3 4 5  Memerikan O2 8 kental dan bau
 Ronkhi (+) Kemampuan l/mnt dengan  Sesekali pasien berusaha
mengeluarkan secret simple mask batuk
Suara napas  Menganjurkan  Ronkhi (+)
tambahan pasien untuk Indikator Aw T Akr
l
Batuk istirahat dan
Kemampuan 1 2 1
Akumulasi sputum napas dalam
mengeluarkan
NIC : Airway suctioning  Memposisikan
secret
pasien untuk
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal memaksimalkan Suara napas 2 3 2
suctioning. ventilasi tambahan
 Berikan O2 8 l/mnt dengan simple  Melakukan Batuk 2 3 3
mask fisioterapi dada Akumulasi 2 3 2
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan jika perlu sputum
napas dalam  Mengauskultasi
 Posisikan pasien untuk suara nafas, A: Masalah sesuai dengan
memaksimalkan ventilasi catat adanya NOC teratasi sebagian
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu suara tambahan P: Intervensi dilanjutkan
 Auskultasi suara nafas, catat  Memonitor
adanya suara tambahan status
 Monitor status hemodinamik hemodinamik

 Monitor respirasi dan status O2  Memonitor


respirasi dan
status O2
RESUME
Nama :An. S Tanggal Pengkajian : 31-09-2017
No. RM : 1135xxxx Diagnosa : Suspect TB
S O A P I E
 RR : 48x/mnt Ketidak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan  TTV : S:
 Nadi : 138x/mnt efektifa keperawatan 1 x 7 jam paseien Nadi : 110x/ menit -
 Suhu : 37,5°C n menunjukkan keefeltifan bersihan Suhu : 37,5°C O:
 Batuk (+) bersiha
jalan napas RR : 30x/menit  RR : 30x/mnt
 Secret berwarna Kriteria Hasil : mendapatkan  Memastikan  Nadi : 110x/mnt
n jalan
kuning perubahan skor sesuai target pada kebutuhan oral /  Suhu : 37,5°C
napas
 Ronkhi (+) indicator NOC tracheal  Batuk (+)
 Pasien tampak NOC : Airway patency suctioning.  Secret berwarna kuning
gelisah Indikator 1 2 3 4 5  Memerikan O2 8  Ronkhi (+)
Kemampuan l/mnt dengan  Pasien sudah tidak gelisah
mengeluarkan secret simple mask Indikator Aw T Akr
l
Suara napas  Menganjurkan
Kemampuan 1 2 1
tambahan pasien untuk
mengeluarkan
Batuk istirahat dan
secret
Akumulasi sputum napas dalam
Suara napas 2 3 2
NIC : Airway suctioning  Memposisikan
tambahan
pasien untuk
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal memaksimalkan Batuk 2 3 3
suctioning. ventilasi Akumulasi 2 3 2
 Berikan O2 8 l/mnt dengan simple  Melakukan sputum
mask fisioterapi dada
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan jika perlu A: Masalah sesuai dengan
napas dalam  Mengauskultasi NOC teratasi sebagian
 Posisikan pasien untuk suara nafas, P: Intervensi dilanjutkan
memaksimalkan ventilasi catat adanya
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu suara tambahan
 Auskultasi suara nafas, catat  Memonitor
adanya suara tambahan status
 Monitor status hemodinamik hemodinamik

 Monitor respirasi dan status O2  Memonitor


respirasi dan
status O2
RESUME
Nama :An. A Tanggal Pengkajian : 01-11-2017
No. RM : 1120xxxx Diagnosa : GGK
S O A P I E
-  RR : 58x/mnt Ketidak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan  Pemberian S:
 Nadi : 180x/mnt efektifa keperawatan 1 x 7 jam pola napas obat iv -
 Suhu : 38,5°C n pola menunjukkan peningkatan  TTV : O:
 Pasien tampak napas
Kriteria Hasil : mendapatkan Nadi : 150x/ menit  RR : 49x/mnt
sesak perubahan skor sesuai target pada Suhu : 37,5°C  Nadi : 150x/mnt
 Pasien tampak indicator NOC RR : 49x/menit  Suhu : 37,5°C
kesulitan saat NOC : Pain Level  Posisikan  Pasien masih tampak sesak
bernapas Indikator 1 2 3 4 5 pasien untuk  Pasien masih tampak
 Terdapat suara  Menunjukkan jalan memaksimalkan kesulitan saat bernapas
napas tambahan nafas yang paten ventilasi  Terpasang NRBM 10 L
ronkhi (klien tidak merasa  Menambahkan  Gelisah pada pasien
 Pasien tampak tercekik volume O2 tampak menurun
gelisah  irama nafas  mengauskultasi Aw T Akr
Indikator
l
 frekuensi suara nafas,
Menunjukkan 1 2 2
 pernafasan dalam catat adanya
jalan nafas yang
rentang normal, suara
paten (klien
tambahan.
 tidak ada suara  Memonitor tidak merasa
nafas abnormal) respirasi dan tercekik 2 3 2
status O2 Irama nafas 2 3 3
 mengobservasi Frekuensi 2 3 3
 Posisikan pasien untuk adanya tanda Pernafasan
memaksimalkan ventilasi tanda dalam rentang
 Pasang mayo bila perlu hipoventilasi normal 3 4 3
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Memonitor Tidak ada suara
 Auskultasi suara nafas, catat adanya nafas abnormal)
adanya suara tambahan. kecemasan
 Monitor respirasi dan status O2 pasien terhadap A: Masalah sesuai dengan
 Observasi adanya tanda tanda oksigenasi NOC teratasi sesuai sebagian
hipoventilasi  Memonitor vital P: Intervensi dilanjutkan
 Monitor adanya kecemasan sign
pasien terhadap oksigenasi  Memonitor pola
 Monitor vital sign nafas
 Monitor pola nafas