ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway : Pada kasus ketoasidosis yang sering terjadi hiperventilasi
(disertai pernapasan yang sangat dalam tetapi tidak berat/sulit) dapat
terjadi. Pernapasan Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh
untuk mengurangi asidosis guna melawan efek dari pembentukan
badan keton. Tidak ada secret didalam saluran pernapasan.
b. Breathing : Pada kasus ketoasidosis diabetic pernapasan pasien
pada umumnya cepat dan dalam (kussmaul).
c. Circulation : Pasien dengan penurunan volume intravaskuler
yang nyata mungkin akan menderita hipotensi ortostatik (penurunan
tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau lebih pada saat
berdiri). Penurunan volume dapat menimbulkan hipotensi yang nyata
disertai denyut nadi lemah dan cepat.

2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus
otot menurun, gangguan istirahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau
aktifitas, Letargi/disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, Klaudikasi, kebas
dan kesemutan pada ekstremitas, Ulkus pada kaki,
penyembuhan yang lama, Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural,
hipertensi, Nadi yang menurun/tidak
ada, Disritmia, Krekels, Distensi vena jugularis, Kulit panas,
kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial
yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK
baru/berulang, Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang
menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia
berat), Urin berkabut, bau busuk (infeksi), Abdomen
keras, adanya asites, Bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak mematuhi
diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat,
Penurunan berat badan lebih dari beberapa
hari/minggu, Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, Kekakuan/distensi
abdomen, muntah, Pembesaran tiroid (peningkatan
kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah),
bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesia, Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap
lanjut). Gangguanmemori (baru, masa lalu), kacau
mental, Refleks tendon dalam menurun
(koma), Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
 Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat
berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa
sputum purulen(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum
purulen, Frekuensi pernapasan meningkat
i. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak,
lesi/ulserasi, Menurunnya kekuatan umum/rentang
erak, Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup
tajam)
j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah impoten
pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang, Lambat, penggunaan obat sepertii
steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital
(dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin
atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif
 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan
peningkatan kadar glukosa.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Pola nafas tidak NOC : NIC :
efektif Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation Buka jalan nafas,
dengan Respiratory status : guanakan teknik chin lift
hiperventilasi Airway patency atau jaw thrust bila perlu
Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat
nafas yang bersih, jalan nafas buatan
tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips) Auskultasi suara nafas,
Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien Lakukan suction pada
tidak merasa tercekik, mayo
irama nafas, frekuensi Berikan bronkodilator
pernafasan dalam bila perlu
rentang normal, tidak Berikan pelembab udara
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
abnormal) Atur intake untuk cairan
Tanda Tanda vital mengoptimalkan
dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, Monitor respirasi dan
pernafasan) status O2

Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
 RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari perubahan
vital sign

2 Defisit volume NOC: NIC :

cairan berhubungan Fluid balance Fluid management
dengan kehilangan Hydration Pertahankan catatan
volume cairan Nutritional Status : intake dan output yang
secara aktif Food and Fluid Intake akurat
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi (
Mempertahankan urine kelembaban membran
output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine tekanan darah ortostatik ),
 normal, HT normal jika diperlukan
Tekanan darah, nadi, Monitor vital sign
suhu tubuh dalam Monitor masukan
batas normal makanan / cairan dan hitung
Tidak ada tanda tanda intake kalori harian
dehidrasi, Elastisitas Kolaborasikan
turgor kulit baik, pemberian cairan IV
membran mukosa Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa Berikan cairan IV pada
haus yang berlebihan suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
berhubungan Nutritional Status : Kolaborasi dengan ahli gizi
dengan nutrient Intake untuk menentukan jumlah
ketidakmampuan kalori dan nutrisi yang
untuk memasukkan Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
atau mencerna Adanya peningkatan Anjurkan pasien untuk
nutrisi oleh karena berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
faktor biologis. dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
Berat badan ideal meningkatkan protein dan
sesuai dengan tinggi vitamin C
badan Berikan substansi gula
Mampumengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat
Tidk ada tanda tanda untuk mencegah konstipasi
malnutrisi Berikan makanan yang
Menunjukkan terpilih ( sudah
peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan ahli
pengecapan dari gizi)
menelan Ajarkan pasien bagaimana
Tidak terjadi membuat catatan makanan
penurunan berat badan harian.
yang berarti Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
 makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4 Resiko tinggi NOC : NIC :

terhadap infeksi Immune Status Infection Control (Kontrol
(sepsis) Knowledge : Infection infeksi)
berhubungan control Bersihkan lingkungan
dengan Risk control setelah dipakai pasien lain
peningkatan kadar Kriteria Hasil : Pertahankan teknik
glukosa. Klien bebas dari tanda isolasi
Faktor-faktor risiko dan gejala infeksi Batasi pengunjung bila
: Menunjukkan perlu
- Prosedur Infasif kemampuan untuk Instruksikan pada
- Kerusakan
mencegah timbulnya pengunjung untuk mencuci
jaringan dan
peningkatan infeksi tangan saat berkunjung dan
paparan
Jumlah leukosit dalam setelah berkunjung
lingkungan
- Malnutrisi batas normal meninggalkan pasien
- Peningkatan
Menunjukkan perilaku Gunakan sabun
paparan
lingkungan hidup sehat antimikrobia untuk cuci
patogen
tangan
- Imonusupresi
- Tidak adekuat Cuci tangan setiap
pertahanan
sebelum dan sesudah
sekunder
(penurunan Hb, tindakan keperawtan
Leukopenia,
Gunakan baju, sarung
penekanan respon
inflamasi) tangan sebagai alat
- Penyakit kronik
pelindung
- Malnutrisi
- Pertahan primer Pertahankan lingkungan
tidak adekuat
aseptik selama pemasangan
(kerusakan kulit,
trauma jaringan, alat
gangguan
Ganti letak IV perifer
peristaltik)
dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
 DAFTAR PUSTAKA

Black & Hawks, 2014: “Medical Surgical Nursing” Edisi 2, Elsevier: Singapore

Bulechek, Gloria M, dkk, 2015, Nursing Intervention Classification, America:

Elsevier.

Herdman, T. Heather, dkk, 2015, Nursing Diagnoses, America: Wiley Blackwell.

Journal. Sumantri, 2009, Pendekatan Diagnostik dan Tatalaksana Ketoasidosis

Diabetikum, Patofisiologi, Manifestasi Klinis, Penatalaksanaan dan
Perkembangan Terbaru, Internal Medicine Department; Jakarta.

Moorhead, Sue, dkk, 2015, Nursing Outcomes Classification, America: Elsevier.