Anda di halaman 1dari 17

I.

IDENTITAS

Nama : Tn. S Tgl. MRS : 22-05-2002


Umur : 43 Thn. Diagnosa : Status Asmatikus
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai PT. Pal
Pendidikan : STM
Alamat : Kandangan, Kediri.
Alasan dirawat : Sesak nafas sejak 1 hr yang lalu dan makin berat.
KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas.
Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Operasi polip + 2 thn yang lalu.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien menderita asma dan alergi terhadap debu serta udara yang pengap.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami sesak nafas sejak tanggal 21-05-2002, sesak nafas makin berat
tgl. 22-05-2002, disertai batuk-batuk dengan dahak warna putih kental yang sulit
keluar, suara nafas ngik-ngik, dan perut terasa mual-mual.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari sisi keluarga tak ada yang menderita asma, DM ( - ), Hipertensi ( - )
II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan :
Klien selama bekerja disurabaya tempat tinggalnya di gedongan yaitu kos,
dengan ventilasi yang kurang dan malam hari sering terasa udara pengap. Bila
istirahat malam hari cendela sering dibuka

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum :
Baik, masih sesak nafas, batuk-batuk, sputum + dan sulit keluar, nafsu
makan baik.
2. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,7 CNadi : 92x/mntTensi :120/70mmHg R R :32x/mnt.

 axila  teratur  lengan kiri  normal


 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
HR : 92. X/mnt  teratur  tidak teratur
Lain-lain, sebutkan : suara nafas terdengar.
3. Body System
3.1 PERNAFASAN (B-1:BREATING)
Hidung : Pernafasan lewat hidung, polip tak ada, sesak +.
Trachea :Simetris dan di tengah.
 nyeri  dyspnea  orthopnea 
respirator
 cyanosis  batuk  nafas dangkal
 retraksi dada  sputum  tracheostomi 
cheynestoke
Suara tambahan :
 wheezing : lokasi + / +
 ronchi : lokasi - / -
 rales : lokasi - / -
 crackels : lokasi - / -
Bentuk dada :  simetris  tidak simetris
Lain-lain, sebutkan : Thorak dalam bentuk normal.
3.2 CARDIOVASCULER (B-2 : BLEEDING)
 nyeri dada ………………………………………………
 pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi 
clubbing finger
Suara jantung :
 normal, S-1, S-2 Tunggal
 ada kelainan, sebutkan ………………
Edema :
 palpebra  extremitas atas  ascites
 anasarka  ekstremitas bawah  tidak ada
lain-lain, sebutkan : …………………………

3.3 PERSARAFAN (B-3 :BRAIN)


 composmentis  apatis  samnolent
 sopor  koma  gelisah
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Kepala
wajah : dbn
Mata :
Sklera :  putih  merah
icterus  perdarahan
Conjungtiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor
miosis midriasis
Leher : Simetris dan tak ada pembesaran kelenjar.
Lain-lain,sebutkan : Taa.
Persepsi sensori
Pendegaran :  kiri : dbn
 kanan : dbn
Penciuman : dbn.
Pengecapan :  manis : dbn
 asin : dbn
 pahit : dbn
Penglihatan :  kiri : dbn
 kanan : dbn
Perabaan :  panas : dbn
 dingin : dbn
 tekan : dbn

3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B-4 : BLADDER)


Produksi urin : + 2000 ml; 4 – 5 x/hr.
Warna : Kuning. Bau : khas.
 tidak ada masalah  menetes  inkontinen.
 oliguri  nyeri  retensi
 panas  poli uri  hematuri
 sering  nocturia  cystotomi
 dipasang kateter lain-lain, sebutkan : taa.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B-5 : BOWEL)
Mulut dan tenggorok : dbn, makan baik tak ada stomatiis.

Abdomen : Bising usus ( + ), tak mual, nafsu makan baik.


Rectum : Tak ada kelainan.
BAB : 1 X/hr.
Konsistensi : Lunak
 tidak ada masalah  diare  konstipasi
 feses berdarah  kesulitan  tidak terasa
 melena  colostomi  wasir
Obat pencahar :  ya  tidak
Lavemen :  ya  tidak
Lain-lain, sebutkan Tak ada kelainan.
Diet : TKTP.

3.6 TULANG-OTO-INTEGUMEN (B-6 : BONE)


Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
Parese  ya  tidak
Paralise  ya  tidak
Hemiparese  ya  tidak
Lain-lain, sebutkan Tak ada kelainan.
Ekstremitas :
Atas :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi : …………………………………
Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi : ……………………………………

Tulang belakang : dbn.


Kulit :
Warna kulit : Akral
 ictererik  hangat
 cyanotik  panas
 pigmentasi  dingin kering
 kemerahan  dingin basah
 pucat
Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

3.7 SISTEM ENDOKRIN : dbn

Terapi hormon : Tak ada


Karakteristik sex sekunder : Taa
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :Normal tak ada kelainan.
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 goiter
 Kelemahan
 Hipoglikemia
 kemerahan
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Poliuri
 Polidipsi
 kelemahan

3.8 HUBUNGAN SOSIAL / INTERAKSI

Hubungan dengan klien :


 kenal  tidak kenal  lain-lain, sebutkan taa
Dukungan keluarga
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 koporatif  bermusuhan
 mudah tersinggung  kontak mata
Konflik yang terjadi terhadap :
 peran  nilai  lain-lain, sebutkan ……………
3.9 SPIRITUAL
Konsep tentang penguasaan kehidupan
 Tuhan  Allah  Dewa  lain-lain, sebutkan ………
Sumber kekuatan / harapan disaat sakit
 Tuhan  Allah  Dewa  lain-lain, sebutkan ……
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Membaca kitab suci  lain-lain, sebutkan ………
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan vital agama yang
diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rochaniawan  lain-lain, sebutkan ……………
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama
 Makanan  Tindakan
 obat-obatan  lain-lain, sebutkan taa.
Kenyakinan / kepercayaan tidak bahwa penyakit dapat disembuhkan
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan  lain-lain, sebutkan ……

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Thorax Foto : Broncho vat patern meningkat pada 2 lobus paru dan
terjadi penebalan hilus dextra.
2. Laboratorium : BTA ( - ), Analisa gas darah : pH: 7,268 (7,35– 7,45 ),
pCO2 57,6 (35-45), pO2 77,5 (80-104), HCO3 25,7 (21-25), BE –1,2
( -2,5-12,3), O2 Saturasi 93,5%, Hb 16,4gr%, Lekosit 20,800, trombosit
313.000, PCU 0,46, GDA 91mg/dl.

TERAPI
1. Infus RD 5 % 21 tetes/menit.
2. Inj. Nariet 4 x 0,25 mg SC.
3. Dexametason 3 x 1 ampul.
4. Cefotaxin 3 x 1 gram.
5. Aminophilin tab 3 x 1 tab.
6. Nebulizer Pulmicort tiap 8 jam.

KETERANGAN LAIN :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang pennyakitnya, faktor yang
menyebabkan kekambuhan, dan pantangan terhadap dietnya serta cara
pencegahan.

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M. NO. REG : 100161534

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 Ds. Klien mengeluh sesak nafas masih terasa Peningkatan produksi Bersihan jalan nafas tak
berat, batuk-batuk, sputum terasa banyak tapi mukus bronkospasme efektif.
sulit keluar.

Do. Respirasi 32 x/mnt, Wheezing + / +, Bronkus dan jalan nafas
Sputum kental warnaputih, terganggu
Batuk-batuk, dan hipersekresi mukus,
Tensi 120/79mmHg, Nadi 92 x/mnt. 
Tak efektifnya bersihan
2. Ds. Klien mengeluh sesak nafasnya sering jalan nafas Resiko terjadinya
kambuh, dan bertanya apa penyakitnya bisa Kurangnya pengetahuan kekambuhan.
sembuh dan tak mengetahui penyebab ttg. Penyebab
kekambuhan penyakitnya dan faktor
ventilasi rumah
Do. Her opname 3 X, Ventilasi rumah kos 
kurang baik, Udara pengap. Resiko terjadinya
kekambuhan

3 Ds. Klien menyakan apa penyakitnya bisa Informasi yang kurang


dicegah dan mengatakan tidak tahu cara ttg. Asma bronkiale Kurangnya pengetahuan
perawatan dirinya.  perawatan diri
Kurangnya pengetahuan
Do. - ttg. Kondisi dan
perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak-efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi kental dan


peningkatan produksi mukus bronkospasme.
2. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakit, dan pencegahannya
3. Resiko terjadinya kekambuhan berhubungan dengan keterbatasan informasi
yang diterima.
DIAGNOSA PERAWATAN
INTERVENSI
DAN RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL YG. DIHARAPKAN

Ketidak-efektifan bersihan jalan Berikan penjelasan Penjelasan dapat membantu


nafas berhubungan dengan pada klien tentang cara klien untuk kooperatif terhadap
peningkatan produksi mukus mengeluarkan sputum tindakan perawatan yng
bronchospasme dan sekresi dan mengencerknnya. diberikan.
yang kental.
Berikan masukan cairan Hidrasi membantu menurunkan
Tujuan : hangat + 3000ml/hari kekentalan sekret dan
Jalan nafas menjadi efektif. sesuai kondisi klien. mempermudah
mengeluarkannya dan dapat
Kriteria hasil : Bantu untuk latihan menurunkan spasme bronkus.
1. Menentukan posisi yang nafas dalam dan batuk
nyaman sehingga pertukaran yang efektif. Nafas dalam memudahkan
gas meningkat. ekspansi max. paru-paru dan
2. Dapat mendemonstrasikan Berikan cairan batuk adalah mekanisme
batuk efektif dan latihan tambahan, oksigen dan pembersihan jalan nafas secara
pernafasan. nebulizer dengan obat alami.
pulmicort tiap 8 jam
3. Menurunkan kekentalan sehari. Cairan diperlukan untuk
sekret. Lakukan fisioterapi mengantikan yang hilang dan
4. Suara nafas tambahan tak dada dengan teknik memobilisasi sekret untuk
ada. drainage postural, mempermudah keluar.
perkusi, dan fibrasi
dada Fisioterapi dada merupakan
strategi untuk mengeluarkan
Berikan obat sesuai sekret.
program medis :
Cefotaxin 3 1 gram, Melakukan tindakan
Kalmetason 3 x 1 interdependent.
ampul, Nairet 4 x 0,25
mg

Observasi paru-paru
dengan auskultasi Berkurangnya suara tambahan
sebelum dan sesudah setelah tindakan menunjukkan
keberhasilan.
tindakan.
DIAGNOSA DAN
INTERVENSI
TGL HASILYANG RASIONAL
KEPERAWATAN
DIHARAPKAN
27/5 Kurangnya pengetahuan Berikan penjelasan tentang Penjelasan membantu klien untuk
tentang perawatan perawatannya klien kooperatif dalam tindakan
penyakitnya berhubungan dengan status asmatikus. perawatan.
dengan keterbatasan informasi
yang diterima. Berikan penjelasan tentang Cara yang efektif untuk
Tujuan : pentingnya cairan / minum mengeluarkan sekret.
Mengetahui tentang hangat.
perawatan penyakinya dalam Ekspansif paru dapat max. sehingga
waktu 1 hari. Berikan penjelasan tentang dapat mencegah dan batuk yang
Kriteria hasil : latihan nafas dalam dan efektif dapat membersihkan jalan
Klien mengetahui tentang batuk yang efektif. nafas sehingga sesak nafas
penyakit dan perawatanya. berkurang- hilang.
Klien mau menerima tindakan
yang diberikan.
Klien mau berpartisipasi dan
merubah sikap perilaku yang
kurang baik untuk penyakit
asma.

DIAGNOSA DAN
INTERVENSI
HASIL YANG RASIONAL
KEPERAWATAN
DIHARAPKAN
Resiko tinggi terjadinya Memberikan Penjelasan
kekambuhan penjelasan tentang membantu klien
berhubungan dengan pencegahan untuk
keterbatasan penyakitnya. kooperatif
pengetahuan yang dalam
dimiliki dan kitak perawatan dan
mauan merubah tindakan yang
perilaku. diberikan.

Tujuan : Berikan penjelasan Dapat


Tak terjadi kekambuhan tentang faktor mencegah
(dengan penjelasan 3x). penyebab kekambuhan.
kekambuhan, meliputi
Kriteria hasil : ventilasi rumah,
Klien mengerti tentang makanan, allergen dan
pencegahan daya tahan tubuh.
penyakitnya,
Latih pasien untuk Nafas dapat
Klien mau menerima nafas dalam dan batuk meningkatkan
perawatan yang yang efektif. ekspansi paru
diberikan. dan batuk yang
efektif dapat
Klien mau merubah mengeluarkan
sikap perilaku yang Kontrol secara rutin ke sekret secara
kurang baik. pelayanan terdekat. efektif.

Mencegah
terjadinya
kekambuhan
TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. S NO. REG : 10162284

DIAGN PERAWA
TGL. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
OSA T
27/5 01 07.00 Memberi salam pada klien dan
berkenalan serta mengkaji data klien.

Mengobservasi tanda-tanda vital klien :


Tensi 120/70mmHg, Nadi 92 x/mnt,
Suhu 36,7 C, Respirasi 32 x/mnt, suara
wheezing + / +

08.00 Menyiapkan porsi makan klien, porsi


makan dihabiskan dan minum 1 gelas.
Memotivasi klien untuk minumyang
hangat agar sekret yang kental bisa
keluar.

09.00 Memberikan obat injeksi Nairet 0,25 Fathoni.


mg. SC, Kalmetason 1 amp IV, dan
Cefotasin 1 gram.

Memberikan nebulizer dengan pulmicort


20 tetes.

02,03 10.30 Memberikan penjelasan tentang


perawatan dan pencegahan terhadap
penyakitnya serta minum air hangat

01 12.00 Mengobservasi Tensi 110/70mmHg,


Nadi 92 x/mnt, Suhu 36,5 C, RR 28
x/mnt, Wheezing + / +, Ronchi - / -.

13.00 Klien tampak istirahat.

13.30 Melepas infus RD 5% sesuai program.


DIAGNO
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
SA
28/5 01 13.30 Menanyakan keluhan semalam :
klien bisa tidur tapi kadang-kadang
batuk.

01,02,03 14.00 Memberikan penjelasan pada klien


dan keluarganya untuk latihan nafas
dalam dan batuk efektif, dan
memberi contoh serta pencegahan
terhadap penyakitnya.

Klien dapat melakukan nafas dalam


dengan benar.

01 15.00 Memberikan injeksi kalmetason 1


ampul IV dan Terbutalin 0,25 mg SC.

Menyiapkan porsi makan klien, klien Fathoni.


16.30 menghabiskan porsi makannya.

Memberikan nebulizer dengan


pulmicort 20 tts.
01 17.00 Memberikan penjelasan tentang
faktor penyebab sesak nafas yang
03 meliputi ventilasi rumah, allergen,
makanan, dan menjaga daya tahan
tubuh.

Mengobservasi Tensi 110/70mmHg,


Nadi 80 x/mnt, Suhu 36,5 C, RR 24
01 18.00 x/mnt, Suara wheezing - / -, Ronchi -
/ -.

Klien tampak istirahat.

19.00 Memotivasi klien untuk kontrol ke


tempat pelayanan terdekat.
03 20.00
TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 10162284

DIAGN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
OSA
29/5 01,02,03 07.00 Mengobservasi klien , semalam bisa
tidur, batuk berkurang,sesak nafas ( -
), Tensi 110/70 mmHg, nadi 80
x/mnt, Suhu 36,7 C, RR 24 x/mnt. Fathoni.
Suara wheezing - / -, memberikan
penjelasan kembali pada klien
tentang faktor penyebab,
pencegahan, makanan, dan cara
perawatan, serta memberikan catatan
untuk klien.

03 Memotivasi klien untuk kontrol

Klien diijinkan pulang dengan


kondisi membaik.
E VALUAS I

NAMA PASIEN : TN. S NO. REG : 10162284

DIAGNOS
TGL E VALUAS I PERAWAT
A
28/5 01 S : klien mengatakan sesak nafas ( - ), sputum
bisa keluar dan tak ada gangguan.

O : Suara nafas wheezing - / -, RR : 24 x/mnt,


Tensi 110/70mmHg, nadi 80 x/mnt. Fathoni

A : masalah teratasi.

P : dihentikan sementara obat per oral


program dari medis diteruskan.

28/5 02,03 S : Klien mengatakan sudah mengetahui


perawatanya dan mau merubah perilaku yang
salah.

O : Klien dapat mengungkapkan tentang


penyakit dan perawatannya. Fathoni

A : masalah teratasi.

P : Dihentikan dan klien diberikan catatan


tentang perawatan, pencegahan, faktor
alergen, dan ventilasi, serta latihan nafas
dalam dan batuk yang efektif.
E VALUAS I

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 100161534

DIAGNOS
TGL. E VALUAS I PERAWAT
A
15/5 01 S:
Klien mengatakan sudah dapat melihat lebih
jelas.
Fathoni
O:
Mengobservasi tajam penglihatan 3/60
Klien tetap istirahat.
Erosi dan edema pada mata berkurang.

A:
Masalah sebaian teratasi.

P : Rencana tetap dipertahankan


Bed rest dan pemberian obat diteruskan.

15/5 02 S:
Klien mengatakan sudah dapat makan sendiri
dan sebagaian kebutuhannya dapat dipenuhi
sendiri dan klien menanyakan kapan bisa
pulang.

O:
Mengobservasi Visus 3/60 Fathoni
Tensi 110/70mmHg.
Nadi 80 x/mnt.
Suhu 36,7 C
A:
Masalah sebagaian teratasi.

P : Tetap dipertahankan
Motivasi klien agar tetap mau
berpartisipasi dalam perawatan dan
pengobatan.

15/5 03 S : Klien mengatakan mata sudah tak berair.


Nyeri dimata tak terasa (-).
Rsa menganjal sudah tak terasa.
Fathoni.
O : Visus 3/60
Penglihatan lebih tajam dari sebelumnya.
Warna merah dimata berkurang.

A : masalah teratasi sebagaian.

P : Pertahankan rencana perawatan


Obat tetap diberikan :
Mefenamid acid 3 x 500 mg.
Flamar 3 x 25 mg.
Obat tetes Cendo statrol 4x1 tts.
Obat tetes Timalal maleat 0,25% 2x1tts.
TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 100161534

DIAGN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
OSA
16/5 01 09.30 Mengobservasi tanda-tanda vital .
Tensi 110/70 mmHg, nadi 88 x/mnt,
Suhu 36,7 C, Visus 4/60 Fathoni.
Keluarga dapat memberikan obat sendiri
dengan benar.

11.00 Klien sudah dapat memenuhi


kebutuhannya sendiri.
Memotivasi klien untuk tetap istirahat.

16/5 02 07.00 Mengobservasi keluhan pasien.


Klien mengungkapkan bisa tidur
semalam, rasa kit dimata tak ada, dan
menganjal dimata (-).
Nafsu makan baik, porsi makan habis.. Fathoni.

10.00 Memotivasi klien untuk tetap


mengistirahatkan mata yang sakit.
Dan mengompres dingin atau menutup
mata.

16/5 03 09.30 Mengobservasi keadaan mata :


Mata merah (- )
Rasa mengajal ( - )
Rasa sakit ( - ). Fathoni

10.00 Merawat mata.

12.30 Menyiapkan porsi makan klien.


Porsi makan habis dan nafsu makan
baik

13.00 Tampak pasien istirahat.


TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG : 100161534

TG DIAGNO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PERAW


L SA AT
E VALUAS I

NAMA PASIEN : TN. M NO. REG. : 100161534

TGL DIAGNOSA EVALUASI PERAWAT


17/5 01 S:
Klien mengatakan sudah dapat melihat
lebih jelas. Fathoni.
O : Mengobservasi visus 4/60
a. Erosi dan edema berkurang.

A : Masalah teratasi sebagaian


17/5 02
P : Pertahankan .

S:
Klien mengatakan sudah dapat memenuhi
kebutuhannya sendiri karena sudah dapat
melihat.
Klien menyadari penglihatannya tak bisa
sempurna dan mengerti tentang keadaanya.
17/5 03 O:
Visus 4/60.
Tutup mata tetap diberikan.
A:
Masalah teratasi.
P:
Sementra dipertahankan hingga keadaan
membaik.

S:
Rasa menganjal ( - )
Rasa sakit ( - )
O:
Warna merah ( - ).
Visus 4/60
Test flourosin ( - )
A : Tak terjadi infeksi, masalah teratasi.
P:
Dihentikan