Anda di halaman 1dari 10

Komplikasi sinusitis di rumah sakit tersier: tipe, karakteristik

pasien dan outcome

Tujuan. Untuk mempelajari komplikasi sinusitis di sebuah rumah sakit rujukan dan
outcome terapi menurut tipe komplikasi. Metode. Sebuah penelitian retrospektif
dilakukan pada pasien dengan sinusitis yang dikirim ke rumah sakit rujukan dari 2003
sampai 2012. Data pasien sinusitis yang mengalami komplikasi juga diulas. Hasil dan
Diskusi. Delapan puluh lima pasien disertakan dalam penelitian, 50 diantaranya adalah
pria (58,8%). Empat belas kasus berusia kurang dari 15 tahun, dan 27 pasien (31,7%)
memiliki lebih dari satu tipe komplikasi. Komplikasi paling sering adalah tipe orbital
(100% pada anak-anak, 38% pada dewasa). Setelah terapi, semua anak-anak dak 45
orang dewasa (63,4%) sembuh, 8 orang dewasa meninggal dunia dan 18 orang dewasa
sembuh dengan morbiditas (25,3%). Pasien dengan jumlah komplikasi lebih banyak
memiliki outcome yang lebih buruk. Ketika tipe komplikasi dibandingkan (disesuaikan
dengan usia, gender dan komorbiditas), komplikasi intrakranial merupakan satu-satunya
yang signifikan untuk mortalitas. Simpulan. Outcome terapi bergantung pada jumlah
dan tipe komplikasi, dengan hasil terjelek dicapai pada kasus komplikasi intrakranial.

Pendahuluan

Sinusitis, yang merupakan penyakit umum di telinga, hidung dan tenggorokan, timbul
setelah infeksi virus di saluran napas atas pada 0,5-2% pasien. Namun komplikasinya
tidak biasa. Tingkat komplikasi pasien yang dirawat dengan sinusitis akut bervariasi
dari 3,7% sampai 20%.

Umumnya, komplikasi sinusitis diklasifikasikan ke tiga tipe: komplikasi lokal


(osseus), orbital dan intrakranial. Komplikasi paling sering adalah tipe orbital (60-75%),
diikuti tipe intrakranial (15-20%) dan tipe lokal (5-10%). Banyak penelitian telah
melaporkan cranial nerve palsy di ethmoid posterior atau sphenoiditis, yang tidak
terjadi pada tipe orbital atau intrakranial. Namun, neuropati optik juga telah disertakan
dalam komplikasi sinusitis kronis. Dalam sebuah penelitian pasien Thailand di tahun
1997-2002 oleh penulis senior, 8,2% pasien sinusitis yang dirawat memiliki komplikasi,
tapi sinus frontal bukan kausa umum komplikasi intrakranial, dan neuropati kranial
tidak terjadi dengan meningitis atau abses otak pada pasien ini. Tujuan dari penelitian
kali ini adalah untuk menentukan komplikasi sinusitis di sebuah rumah sakit rujukan
dan menentukan outcome terapi menurut tipe komplikasi.

Material dan metode

Sebuah penelitian retrospektif dilakukan pada pasien sinusitis yang dikirim ke Chiang
Mai University Hospital dari 2003-2012. Data pasien sinusitis beserta komplikasi dan
jadwal operasinya akan diulas, dikumpulkan dan dikelompokkan sebagai berikut.

(1) Komplikasi lokal meliputi selulitis wajah, abses wajah, osteomyelitis dan
mucocele/mucopyocele yang terjadi setelah operasi sinus atau akibat riwayat
sinusitis sebelumnya.
(2) Komplikasi orbital diklasifikasikan ke dalam lima kelompko: edema inflamasi,
selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita dan trombosis sinus kavernosa.
(3) Komplikasi intrakranial (IC) diklasifikasikan menjadi meningitis, abses otak
(misal epidural dan subdural), abses intraserebral, dan dural sinus thrombosis
(misal sinus kavernosa dan sinus sagital superior).
(4) Penulis mengklasifikasikan cranial nerve (CN) palsy sebagai tipe komplikasi
terpisah.

Data mengenai karakteristik pasien, organisme yang terlibat dan outcome terapi akan
dikumpulkan. Kultur anaerobik tidak tersedia pada kondisi emergensi di rumah sakit.
Analisis statistik

Data dianalisis menggunakan program STATA versi 11.0. Exact probability test
digunakan untuk proporsi komplikasi antara kelompok usia dan regresi logistik
multinomial digunakan untuk outcome.

Komite etik universitas telah menyetujui protokol penelitian.

Hasil

Terdapat 146 suspek kasus komplikasi pada 1655 pasien sinusitis yang dirawat. Pasien
sisanya diprogramkan untuk operasi sinus karena kegagalan terapi sinusitis secara
konservatif. Setelah mengulas riwayat pasien, 85 (5,1%) pasien disertakan dalam
penelitian ini. Gambar 1 menunjukkan 61 kasus yang dieksklusikan, termasuk 17 kasus
dengan data tidak lengkap (lima kasus mucocele, delapan kasus komplikasi orbita, satu
kasus meningitis dengan komplikasi orbita, satu cavernous sinus thrombosis dan satu
abses serebelar dengan cavernous sinus thrombosis), 25 kasus sinusitis fungal, 13 kasus
mucocele tanpa riwayat sinusitis (empat kasus memiliki riwayat cidera kepala dan
sembilan tidak memiliki keluhan nasal sebelumnya), dan enam kasus tumor. Diagnosis
komplikasi dibuat berdasarkan temuan klinis dan CT scan. Pungsi lumbal dan
pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki
meningitis. Semua kasus diterapi secara empiris dengan antibiotik intravena sesuai
bakteri penyebab. Drainase bedah pada sinus terkait, dengan atau tanpa area komplikasi,
dilakukan pada semua kecuali satu kasus dewasa dengan meningitis yang membaik
dengan terapi medis saja.

Lima puluh pria (58,8%) dan 35 wanita (35%) disertakan dalam penelitian ini.
Empat belas pasien adalah anak-anak kurang dari 15 tahun (16,5%) dan 71 adalah orang
dewasa (83,5%). Mean usia adalah 43,5 (±23,3), berkisar dari satu bulan sampai 81
tahun. Secara keseluruhan, 27 pasien memiliki lebih dari satu tipe komplikasi (Tabel 1).
Dua puluh lima pasien (29,4%) memiliki setidaknya satu underlying condition yang
berpotensi mempengaruhi status imun mereka dan outcome mereka: diabetes melitus
(18,8%), gagal ginjal kronis (8,2%), malignansi (5,9%), penyakit liver kronis (3,5%),
dan infeksi HIV (2,4%). Tipe komplikasi tersering adalah tipe orbital (Tabel 1).

Terdapat 15 kasus CN palsy tanpa tipe komplikasi lainnya. Sembilan pasien


menderita sphenoiditis unilateral atau bilateral terisolasi, empat pasien menderita
pansinusitis yang juga melibatkan sinus sphenoid, satu pasien menderita ethmoiditis,
dan satu pasien menderita sinusitis frontal dan maksilaris.

Dari 29 kasus dengan komplikasi lokal, selulitis atau abses wajah adalah
komplikasi tersering (15 kasus), diikuti oleh mucocele (12 kasus) dan osteomyelitis (2
kasus). Semua komplikasi lokal kecuali mucocele melibatkan sinus maksilaris dengan
atau tanpa keterlibatan sinus lainnya.

Pada kelompok komplikasi orbita (41 kasus), abses subperiosteal adalah


komplikasi paling sering (16 kasus), diikuti dengan selulitis orbita (10 kasus), selulitis
periorbita (8 kasus), CST (6 kasus), dan abses orbita (1 kasus).

Pada 24 kasus komplikasi IC, lima pasien memiliki lebih dari satu komplikasi
intrakranial. Insidensi komplikasi IC meliputi 13 kasus meningitis, 5 abses otak
(temporal, frontal, otak tengah dan pons, epidural, dan di sepanjang sinus sagitalis
superior), dan 11 kasus dengan dural venous sinus thrombosis (8 kasus CST, dua kasus
trombosis sinus transversus dan sinus sigmoid, dan 1 trombosis sinus sagitalis superior).
Juga ada temuan intrakranial jarang lainnya, seperti trombosis arteri karotis interna
(ICA), perdarahan intraventrikel dan hidrosefalus.

Keterlibatan sinus tersering pada komplikasi IC adalah sinus sphenoid, entah


tunggal (10 kasus) atau kombinasi dengan sinus ethmoid posterior (4 kasus). Terdapat
enam kasus pansinusitis pada tipe komplikasi ini, tiga diantaranya melibatkan sinus
frontal saja atau kombinasi dengan sinus ethmoid dan satu kasus tidak memiliki data
mengenai sinus yang terlibat. Temuan sistemik lainnya meliputi sepsis, DIC, gagal
napas akut dan liver failure.
Terkait usia, semua anak memiliki komplikasi orbita: tiga dengan komplikasi
lokal dan satu dengan meningitis (Tabel 2).

Setelah terapi, semua 14 anak (100%) dan 45 orang dewasa (63,4%) berhasil
sembuh. Delapan pasien dewasa meninggal dunia (11,3%) dan 18 orang dewasa sembuh
dengan morbiditas residual (25,3%) saat pulang. Dari semua kasus morbiditas, kasus
terkait gerakan ekstraokuler bisa sembuh dalam 2 bulan periode followb up (8 kasus),
tapi gangguan visus (5 kasus), deformitas/kelemahan wajah (2 kasus) dan hemiparesis
(3 kasus) tidak bisa pulih. Tujuh dari delapan kasus mortalitas memiliki komplikasi
intrakranial, seperti venous sinus thrombosis dan meningitis disertai sepsis, dan kasus
lain berupa selulitis orbita disertai sepsis. Hasil dari kultur darah tersedia pada lima dari
delapan kematian, dua diantaranya tidak berhasil mengidentifikasi organisme penyebab
dan tiga diantara yang teridentifikasi adalah Chryseobacterium indologenes,
Staphylococcus aureus (MRSA), dan micrococcus spp.

Regresi logistik multinomial digunakan untuk analisis outcome menurut jumlah


dan tipe komplikasi dan disesuaikan dengan kelompok usia, gender dan komorbiditas
seperti diabetes, penyakit liver, gagal ginjal kronis, malignansi dan infeksi HIV. Kasus-
kasus dengan tipe komplikasi lebih banyak memiliki prognosis yang lebih buruk (Tabel
3). Diantara tipe-tipe komplikasi yang berbeda, komplikasi intrakranial sendiri telah
memiliki morbiditas (P = 0,042) dan mortalitas (P = 0,020) yang signifikan (Tabel 4).

Laporan kultur pus berhasil didapat dari 60 kasus (70,1%), 24 diantaranya tidak
menunjukkan adanya organisme. Pada 36 kasus dengan spesimen positif, organismenya
bisa tunggal atau lebih, termasuk tujuh kasus coagulase negative Staphylococcus
(11,7%), lima kasus S. aureus (8,3%), lima kasus spesies Klebsiella (8,3%), tiga kasus
Enterococcus spp. (5%), tiga kasus Enterobacter spp. (5%), tiga kasus Diphtheroid
bacilli (5%), dan empat kasus Acinetobacter spp. (6,7%), lainnya berupa, Haemophilus
influenza, Neisseria spp., Corynobacterium spp., Pasteurella spp., E coli, Citrobacter
koseri, Proteus spp., Aeromonas hydrophila dan Burkholderia pseudomallei.
Diskusi

Komplikasi sinusitis terus terjadi meski di dunia telah tersedia antibiotik dan tidak
selalu berakhir pada kesembuhan total.

Hasil yang tersaji pada Tabel 1 dan 2 menunjukkan bahwa komplikasi tersering
adalah komplikasi orbita, yang sejalan dengan temuan dari penelitian-penelitian
sebelumnya. Namun, di rumah sakit kami, selulitis orbita dan abses subperiosteal adalah
yang paling sering ditemukan daripada selulitis periorbita pada laporan sebelumnya. Ini
bisa akibat dari respon antibiotik yang digunakan pada selulitis periorbita, yang
menyembuhkan penyakit dan tidak membutuhkan rujukan bedah ke rumah sakit lain.
Terlebih lagi, dibandingkan tipe komplikasi pada usia kelompok berbeda, komplikasi
orbita secara signifikan lebih sering pada anak (P<0,001), Tabel 2.

Komplikasi tersering kedua pada penelitian ini adalah cranial nerve palsy,
diikuti oleh komplikasi lokal. Namun, penelitian lain sebelumnya telah melaporkan
bahwa komplikasi IC adalah komplikasi tersering kedua. Perbedaan temuan ini bisa
dijelaskan melalui tingginya jumlah orang dewasa pada penelitian kali ini, tingkat
keparahan penyakit dan kasus sinus yang membutuhkan rujukan bedah, karena pada
permulaan penelitian kami, operasi sinus sphenoid tidak dilakukan di rumah sakit lokal
lainnya. Tabel 1 menunjukkan 15 kasus yang memiliki CN palsy baik tunggal atau
kombinasi dengan tipe komplikasi lainnya. Penjelasan yang memungkinkan untuk hal
ini bisa meliputi higiene yang buruk, etnisitas dan perbedaan komplek kraniofasial dan
orientasi basis cranii, misalnya, sudut basis cranii yang besar pada populasi Asia.
Karena basis cranii mempengaruhi bentuk tengkorak, ini juga bisa mempengaruhi
ketebalan dan kofigurasi neurocranium begitu juga tampilan wajah. Nantinya, fitur ini
juga bisa mempengaruhi jalur penyebaran infeksi dan inflamasi ke pembuluh darah,
tulang dan nervus cranialis. Usulan ini didukung oleh fakta bahwa sinusitis sphenoid,
yang memiliki prevalensi 1-2,7% menurut literatur, sering ditemukan di Asia, begitu
juga pada penelitian ini. Terlebih lagi, sebagaimana pada penelitian sebelumnya, sinus
sphenoid merupakan sumber komplikasi IC tersering pada populasi ini dibandingkan
sins frontal.

Pada sebuah penelitian di literatur, hasil terapi dilaporkan bervariasi berdasarkan


komplikasi: 6% pasien dengan komplikasi IC meninggal (berkisar dari 0 sampai 16%)
dan 23% mengalami kecacatan (berkisar dari 0 sampai 46%). Pada penelitian kami,
tingkat kematian keseluruhan adalah 11,3%, sementara 29% pasien dengan komplikasi
IC telah meninggal dunia. Tingkat kematian yang lebih tinggi ini bisa merupakan hasil
dari terjadinya komplikasi sistemik seperti sepsis atau dari tingkat keparahan
komplikasi IC, keduanya membutuhkan monitoring dan bisa membaik dengan
perawatan medis.

Ketika tipe komplikasi dibandingkan (disesuaikan dengan usia, gender dan


komorbiditas), komplikasi IC merupakan satu-satunya komplikasi yang signifikan
secara statistik terkait outcome buruk yakni pemulihan disertai morbiditas (P=0,042)
dan kematian (P=0,020) (Tabel 4). Temuan ini sejalan dengan berbagai penelitian
sebelumnya dan harus dijadikan target untuk meningkatkan outcome terapi pada pasien
dengan komplikasi sinusitis.

Simpulan

Komplikasi orbita merupakan komplikasi tersering pada anak-anak dan dewasa. Selain
itu, pada pasien dewasa, CN palsy terjadi baik tunggal maupun kombinasi dengan tipe
komplikasi lainnya.

Outcome terapi bergantung pada jumlah dan tipe komplikasi, dimana hasil
terburuk ditemukan pada kasus-kasus dengan komplikasi IC.
Tabel 1. Tipe komplikasi sinusitis

Tipe Pasien Detail


komplikasi (%)
Lokal: 14
9 kasus mucocele, 2 kasus selulitis wajah,2 kasus abses
wajah dan 1 kasus osteomyelitis
Orbita: 16
5 kasus selulitis periorbita, 5 kasus selulitis orbita, dan 6
kasus abses subperiosteal (SPOA)
Intrakranial: 13
5 kasus meningitis, 2 kasus meningitis dengan abses frontal,
1 kasus abses temporal, 1 kasus abses otak tengah dan CN
58
1 VII palsy (UMNL), dan 4 kasus meningitis dengan
(68,3%)
komplikasi lainnya
CN palsy: 15
2 kasus CN II
4 kasus CN III
1 kasus CN IV
3 kasus CN VI
1 kasus CN III, CN IV
1 kasus CN III, CN VI
3 kasus CN III, CN IV dan CN VI
3 kasus mucocele
2 dengan SPOA dan 1 dengan neuropati optik
17
2 8 kasus SPOA
(20%)
4 dengan CN palsy (keterbatasan EOM semua arah,
penurunan visus)
3 dengan selulitis/abses wajah
1 dengan osteomyelitis
4 kasus selulitis periorbita/orbita disertai abses/selulitis wajah
1 selulitis orbita dengan trombosis vena optalmika superior
dengan meningitis
1 trobosis sinus transversus dan sigmoid disertai CN VI palsy
bilateral
6 kasus trombosis kavernosa
3 kasus CN II, CN III, CN IV dan CN VI
1 kasus CN II, VI
1 kasus CN III, VI
3 8 (9,4%)
1 kasus CN II, VII
1 kasus abses orbita dan wajah disertai kebutaan
1 selulitis orbita, abses kulit kepala, abses kelopak mata dan
trombosis sinus sagitalis superior
4 2 (3%) 2 kasus CST disertai abses/selulitis wajah

Tabel 2. Tipe komplikasi berdasarkan kelompok usia

Tipe komplikasi Usia <15 tahun Usia ≥ 15 tahun Nilai P


(14 pasien) (71 pasien)
Lokal (29 pasien) 5 (35,7%) 24 (33,8%) 1,000
Orbita (41 pasien) 14 (100%) 27 (38,0%) <0,001
ICN (24 pasien) 1 (7,1%) 23(32,4%) 0,100
CN palsy (30 pasien) 3 (21,4%) 27 (38,0% 0,360
Tabel 3. Risiko (OR dan 95% CI) outcome klinis buruk (kesembuhan disertai
morbiditas atau kematian) dari jumlah total tipe komplikasi, dianalisis dengan
regresi logistik multinomial

Outcome klinis OR 95% CI Nilai P


Sembuh dengan morbiditas 2,49 1,15-5,37 0,020
Kematian 3,27 1,24-8,63 0,017

Tabel 4. Risiko (OR dan 95% CI) outcome klinis (sembuh dengan morbiditas atau
kematian) berdasarkan tipe komplikasi sinusitis, dianalisis dengan regresi logistik
multinomial

Outcome klinis dan tipe


OR 95% CI Nilai P
komplikasi
Sembuh dengan morbiditas
Lokal 1,67 0,33-8,40 0,534
Orbita 1,58 0,42-5,97 0,466
IC 4,61 1,06-20,08 0,042
CN palsy 3,55 0,85-14,82 0,082
Kematian
Okal 1,02 0,04-28,18 0,990
Orbita 4,82 0,15-156,26 0,376
IC 106,55 2,06-5512,16 0,020
CN palsy 0,72 0,02-23,94 0,872