Anda di halaman 1dari 34

REFERAT

TUMOR LARING

Disusun Oleh:
Fauziah Paramita Bustam, S.Ked
1218011052

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG,


TENGGOROK, BEDAH KEPALA DAN LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2017
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan atas ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyusun referat ini yang berjudul
“Tumor Laring”.

Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam kepanitraan klinik pada
bagian THT-KL RSUD Dr. H. Abdul Muluk, Bandar Lampung.

Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penulisan referat ini, baik dari segi
isi, bahasa, analisis dan sebagainya. Oleh karena itu, penulis ingin meminta maaf
atas segala kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih terbatasnya
pengetahuan, wawasan dan keterampilan penulis. Selain itu, kritik dan saran dari
pembaca sangat diharapkan guna kesempurnaan referat selanjutnya dan sebagai
bahan pembelajaran untuk kita semua.

Semoga referat ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa ilmu
pengetahuan untuk kita semua.

Bandar Lampung, Juni 2017

Fauziah P Bustam, S.Ked


NPM. 1218011052

2
BAB I
PENDAHULUAN

Tumor laring merupakan suatu neoplasma yang ditandai dengan sebuah tumor
yang berasal dari epitel struktur laring dan merupakan massa abnormal jaringan
yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan
jaringan normal meskipun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah
berhenti.1

Karsinoma laring adalah keganasan yang paling umum untuk bagian kepala dan
leher. Karsinoma laring memiliki historis penyakit dengan jumlah yang tinggi
pada pria, meskipun jumlah insidens telah berubah disebabkan lebih banyak
wanita mulai merokok.1

Karsinoma laring merupakan entitas paling penting dalam ilmu onkologi.


Berdasarkan data dunia, porsi kejadian kanker laring adalah sekitar 30% hingga
40% dari semua kejadian malignansi kepala dan leher serta 1% hingga 2,5% dari
total neoplasma ganas pada manusia. Secara histopatologis, 95% hingga 98%
karsinoma laring berasal dari sel squamosal. Penyakit ini lebih sering menyerang
pria. Insidensi tertinggi biasanya terjadi pada pasien berusia 50 hingga 70 tahun ke
atas. Hingga saat ini, faktor predisposisi yang dicurigai memicu terjadinya
karsinoma laring ialah sering dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan
konsumsi alcohol. Faktor risiko lain yang bias memicu terbentuknya karsinogen
di tubuh antara lain lingkungan kerja, nutrisi, infeksi virus dengan HPV serta
EBV, radiasi, GERD dan faktor keturunan. Perkembangan biologi molekuler di
studi analisis serta pemecahan kode DNA membuktikan sejumlah gen, disebut
sebagai onkogen, ternyata terlibat dalam mekanisme terbentuknya karsinogen
pada laring.2

Tumor jinak laring jarang ditemukan, hanya kurang lebih 5% dari semua jenis
tumor laring. Tumor jinak laring dapat berupa papiloma laring (yang paling
banyak frekuensinya) yang bisa didpapatkan dalam dua bentuk yaitu juvenil dan

3
tunggal, adenoma, kondroma, mioblastoma sel granuler, hemangioma, lipoma dan
neurofibroma.2

Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini
disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai
bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah
berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan. Yang
terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.2 Secara
umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan, radiasi,
sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan
keadaan umum penderita.2

4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Laring

Laring adalah organ khusus yang mempunyai sfinkter pelindung pada pintu
masuk jalan napas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Di atas, laring
terbuka ke dalam laryngopharynx dan di bawah laring berlanjut ke trakea.3
Kerangka yang menyusun laring berjumlah sembilan kartilago yang saling
dihubungkan oleh ligament, membran dan otot serta disusun oleh epitel
respiratori dan squamosa berlapis. Terdapat tiga kartilago tunggal yaitu
thyroid, cricoid, dan epiglottis serta tiga lainnya merupakan kartilago
berpasangan yaitu arytenoid, corniculata, dan kueniformis. Kartilago
thyroidea merupakan kartilago terbesar di antara enam kartilago lainnya,
terdiri dari dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang kearah
belakang. Kartilago krikoid terletak di belakang kartilago tiroid merupakan
tulang rawan yang paling bawah dari laring.3

Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum krikoaritenoid, otot


krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoaritenoid.
Kartilago arytenoidea merupakan kartilago kecil, dua buah, dan berbentuk
seperti piramida. Keduanya terletak di belakang laring, pada pinggir atas
lamina kartilago krikoidea.4

Kartilago corniculata adalah dua buah nodulus kecil yang bersendi dengan
apeks cartilaginis arytneoidea dan merupakan tempat lekat plica
aryepiglotica. Kartilago kuneiformis merupakan dua krtilago kecil berbentuk
batang yang terletak sedemikian rupa sehingga masing-masing terdapat di
dalam satu plica aryepiglottica. Epiglotis adalah sebuah kartilago elastis
berbentuk daun yang terletak di belakang radiks lingua. Di sini, terdapat plica
glossoepiglotica mediana dan plica glossoepiglotica lateralis. Vallecuale

5
adalah cekungan pada membrane mukosa di kanan dan kiri
glossoepiglotica.3,4
Kavitas larings terbentang dari aditus sampai ke pinggir bawah kartilago
cricoidea, dan dapat dibagi menjadi tiga bagian; (1) bagian atas atau
vestibulum, (2) bagian tengah, dan (3) bagian bawah.3,4

Vestibulum larynges terbentang dari aditus larynges plica sampai ke


vestibularis. Plica vestibularis yang bewarna merah muda menonjol ke
medial. Rima vestibule adalah celah di antara plica vestibularis. Ligamentum
vestibularis yang terletak di dalam setiap plica vestibularis merupakan pinggir
bawah membrane quadrangularis yang menebal. Ligamentum ini terbentang
dari kartilago thyroidea sampai ke kartilago arytenoidea.3,4

Laring bagian tengah terbentang dari plica vestibularis sampai setinggi plica
vocalis. Plica vocalis bewarna putih dan berisi ligamentum vocale. Rima
glottides adalah celah di antara plica vocalis di depan dan prosessus vcalis
kartilaginis arytneoidea di belakang.3,4

Laring di bagian bawah terbentang dari plica vocalis sampai ke pinggir bawah
kartilago cricoidea. Membran mukosa laring melapisi kavitas laryngeus dan
ditutupi oleh epitel silindris bersilia. Namun, pada plica vocalis, tempat
membrane mukosa sering mengalami trauma saat fonasi, maka membrane
mukosanya dilapisi oleh epitel berlapis gepeng.3,4

6
Gambar 1: anatomi struktur penyangga laring.

Otot-otot laring dapat dibagi menjadi dua kelompok; (1) ekstrinsik dan (2)
intrinsik.Otot-otot ekstrinsik dapat dibagi dalam dua kelompok yang
berlawanan, yaitu kelompok elevator laring dan depressor laring. Laring
tertarik ke atas selama proses menelan dan ke bawah sesudahnya. Karena os
hyoideum melekat pada kartilago thyroidea melalui membrane thyroihyoidea,
gerakan os hyoideum akan diikuti oleh gerakan laring.3,4

Otot-otot elevator laring meliputi m.digastricus, m.stylohyoideus,


m.geniohyoideus.M.stylopharyngeus, m.salphingopharyngeus, dan m.palato-
pharyngeus yang berinsersio pada pinggir posterior lamina kartilaginis
thyroidea juga mengangkat laring.3,4

Otot depressor laring meliputi m.sternohyoideus, m.sternothyroideus, dan


m.momohyoideus. Kerja otot-otot ini dibantu oleh daya pegas trakea yang
elastis.3,4

7
Otot-otot intrinsik dapat dibagi menjadi dua kelompok; kelompok yang
mengendalikan aditus laringis dan kelompok yang menggerakkan plica
vocalis.3,4

Terdapat dua sphincter pada laring yaitu (1) pada aditus larynges dan (2) pada
rima glottis. Sphincter pada aditus larynges hanya berfungsi pada saat
menelan. Ketika bolus makanan dipindahkan ke belakang di antara lidah dan
palatum durum, laring tertarik ke atas di bawah bagian belakang lidah. Aditus
larynges menyempit akibat kontraksi m.artynoideus obliqus dan
m.aryepiglotica. Epiglotis didorong ke belakang oleh lidah dan berfungsi
sebagai sungkup di atas aditus larynges. Bolus makanan atau cairan kemudian
masuk ke dalam esophagus dengan berjalan di atas epiglottis atau turun ke
bawah lewat alur pada sisi-sisi aditus larynges, yaitu melalui fossa
piriformis.3,4

Gambar 2: topografi laring. Diambil dari kepustakaan 6 dan 7

Ketika batuk atau bersin, rima glotidis berfungsi sebagai sphincter. Setelah
inspirasi, plica vocalis mengalami adduksi, dan otot-otot ekspirasi
berkontraksi dengan kuat. Akibatnya, tekanan di dalam toraks meningkat, dan
dalam waktu yang sama plica vocalis mendadak adduksi. Pelepasan
mendadak dari udara yang terkompresi seringkali diikuti pula keluarnya
partikel asing atau mucus dari saluran pernapasan dan selanjutnya masuk ke
faring. Disini, partikel-partikel ini akan ditelan atau dikeluarkan.3,4

8
Pada keadaan abdomen tegang seperti saat miksi, defekasi dan melahirkan,
udara sering ditahan sesaat di saluran pernapasan dengan cara menutup rima
glotidis. Sesudah inspirasi dalam, rima glotidis ditutup. Kemudian otot-otot
dinding anterior abdomen berkontraksi dan gerakan naik dari diafragma
dicegah oleh adanya udara yang tertahan di saluran pernapasan. Setelah usaha
yang cukup lama, orang tersebut sering melepaskan sejumlah udara dengan
membuka rima glotidisnya sekejap dan menimbulkan suara mengeluh.4

Gambar 3: otot-otot intrinsik laring. Diambil dari kepustakaan 5

Pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus melalui plica vocalis yang


sedang adduksi akan menggetarkan plica tersebut dan menimbulkan suara.
Frekuensi atau tinggi suara ditentukan oleh perubahan panjang dan tegangan
ligamentum vocale. Kualitas suara tergantung pada resonator di atas laring,
yaitu faring, mulut dan sinus paranasalis. Kualitas dikendalikan oleh otot-otot
palatum molle, lidah, dasar mulut, pipi, bibir, dan rahang. Bicara normal
tergantung pada kemampuan modifikasi suara menjadi konsonan-konsonan
dan vokal yang dikenali dengan menggunakan lidah, gigi, dan bibir. Bunyi
vokal biasanya murni dari mulut dengan palatum molle terangkat; yaitu udara
disalurkan melalui mulut dan bukan melalui hidung. Dokter menguji

9
mobilitas palatum molle dengan meminta pasien mengucapkan ‘ah’ dengan
mulut terbuka.3,4

Bicara melibatkan pelepasan udara ekspirasi secara terputus-putus melalui


plica vocalis yang teradduksi. Menyanyi satu nada membutuhkan pelepasan
udara ekspirasi yang lebih lama lewat plica vocalis yang teradduksi. Pada
berbisik, plica vocalis teradduksi, tetapi kartilago arytneoidea terpisah; vibrasi
terjadi akibat getaran udara ekspirasi secara tetap melalui bagian posterior
rima glotidis.3,4

Maka secara ringkas dapat dikatakan terdapat satu otot abduktor, tiga aduktor
dan tiga otot tensor seperti yang diberikan seperti berikut: 3,6

ABDUKTOR ADDUKTOR TENSOR


Krikotiroideus Interaritenoideus Krikotiroideus
posterior (eksterna)
Krikoaritenoideus Vokalis (interna)
lateralis
Krikoaritenoideus Tiroaritenoideus
(interna)

Laring dipersarafi oleh saraf sensorik yang mempersarafi membran mukosa


laring di atas plica vocalis dan berasal dari n.laryngeus internus, cabang dari
n.laryngeus superior (cabang n. vagus). Di bawah plica vocalis, membrane
mukosa dipersarafi oleh n. laryngeus recurrens. Saraf motorik ke otot-otot
intrinsik laring berasal dari n. laryngeus recurrens, kecuali m. cricothyroideus
yang dipersarafi oleh ramus laryngeus externus dari n. laryngeus superior (n.
vagus).3,4

10
Gambar 4:persarafan pada laring. Diambil dari kepustakaan 5

Suplai arteri ke setengah bagian atas laring berasal dari ramus laryngeus
superior a. thyroidea superior. Setengah bagian bawah laring didarahi oleh
ramus laryngeus inferior a. thyroidea inferior.3,4

Gambar 5: suplai darah arteri pada laring. Diambil dari kepustakaan 8

Pembuluh limfe bermuara ke dalam nodi lymphoidei cervicalis profunda.3,4


Terdapat dua sistem drainase terpisah, superior dan inferior, dimana garis
pemisah adalah korda vokalis sejati. Disebelah superior, aliran limfe
menyertai pedikulus neurovaskuler superior untuk bergabung dengan nodi
limfatisis superior dari rangkaian servikalis profunda setinggi os hioideus.

11
Drainase subglotis lebih beragam, yaitu ke nodi limfatisi pretrakeales (satu
kelenjar terletak tepat didepan krikoid dan disebut nodi Delphian), kelenjar
getah bening servikalis profunda inferior, nodi supraklavikularis dan bahkan
nodi mediastinalis superior.Laring mempunyai 3 (tiga) sistem penyaluran
limfe, yaitu:3,6
1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul
membentuksaluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar
limfe cervicalsuperior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan
middle jugularnode.
2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe
trakea,middle jugular node, dan inferior jugular node.
3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan
system limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan
metastase karsinoma laring dan menentukan terapinya.

Gambar 6: kelenjar limfe pada bagian leher. Diambil dari kepusatakaan 6

2.1. Fisiologi Laring

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan


proteksidisamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut:

1. Fungsi Fonasi.(4)

12
Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara
dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya
interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh
adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya
ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea,
faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan
berbagai cara. Otot intrinsic laring berperan penting dalam penyesuaian
tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung- ujung bebas dan
tegangan pita suara sejati.

2. Fungsi Proteksi. (4)


Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-
otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu
menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap
reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan
daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai
jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke
depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah.
Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke
sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.

3. Fungsi Respirasi. (4)


Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar
rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga
kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh
tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan
menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan
merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring
mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan
pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring .
Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol
posisipita suara.

13
4. Fungsi Menelan. (4)
Terdapat tiga kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat
berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian
bawah (m. Konstriktor faringeus superior, m. palatofaringeus dan m.
stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan
kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian
makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal.
Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran
pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring
oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan
penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke
lateral menjauhi aditus laring dan masuk ke sinus piriformis lalu ke hiatus
esofagus.

2.3 Epidemiologi

Sebagai gambaran perbandingan, diluar negeri keganasan karsinoma laring


menempati tempat pertama dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan
di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, karsinoma laring menduduki urutan
ketiga setelah karsinoma nasofaring dan tumor ganas hidung dan paranasalis.1

Menurut data statistik dari WHO (1961) yang meliputi 35 negara, seperti
dikutip oleh Batsakis (1979), rata-rata 1.2 orang per 100.000 penduduk
meninggal oleh karsinoma laring.1

Kebanyakan (70–90%) karsinoma laring ditemukan pada pria usia lanjut. Tipe
glotik merupakan 60–65%, supraglotik 30–35%, dan infraglotik hanya 5%.
Merokok merupakan penyebab utama.1

14
2.4 Etiologi

a. Asap rokok dan alkohol8


Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh
para ahli bahwa perokok dan peminum alkolhol merupakan kelompok
orang-orang dengan risiko tinggi terhadap karsinoma laring. Penelitian
epidemiologik menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan
terjadinya karsinoma laring yang kuat adalah rokok alkohol dan terpajan
oleh sinar radioaktif.
b. Karsinogen lingkungan9
Arsen (pabrik, obat serangga), asbes (lingkungan, pabrik, tambang), gas
mustar (pabrik), serbuk nikel (pabrik, lingkungan), polisiklik hidrokarbon
(pabrik, lingkungan), vinil klorida (pabrik), dan nitrosamin (makanan yang
diawetkan, ikan asin).
c. Human papilloma virus (HPV)9
Predileksi di korda vokalis. Awalnya tumbuh jaringan berupa papil-papil
(papiloma) kemudian terjadi perubahan maligna menjadi karsinoma
verukosa (verrucous carcinoma).

2.5 Klasifikasi Tumor

2.5.1 Tumor jinak laring


Tumor jinak laring tidak banyak ditemukan, hanya kurang lebih 5 % dari
semua jenis tumor laring.Tumor jinak laring dapat berupa:11
1. Papiloma laring (terbanyak frekuensi)
Tumor ini dapat digolongkan dalam 2 jenis:11
i. Papiloma laring juvenil, ditemukan pada anak, biasanya berbentuk
multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa.
Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah
subglotik. Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau
aritenoid.Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei
berwarna putih abu-abu dan kadang-kadang kemerahan. Jaringan

15
tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak menyebabkan
perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini adalah sering
tumbuh lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus
dilakukan berulang-ulang.11

ii. Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan


mengalami resolusi dan merupakan prekanker.

2. Adenoma
3. Kondroma
4. Mioblastoma sel granuler
5. Hemangioma
6. Lipoma
7. Neurofibroma

2.5.2 Tumor ganas laring


Keganasan di laring bukanlah hal yang jarang ditemukan dan masih
merupakan masalah, karena penanggulangannya mencakup berbagai
segi.Penatalaksa-naan keganasan di laring tanpa memperhatikan bidang
rehabilitasi lengkap.11,7

Etiologi karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh


para ahli bahwa perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok
orang-orang dengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Penelitian
epidemiologik menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan
terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah rokok, alkohol dan terpapar
oleh sinar radioaktif.11,7

Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring adalah diagnosis


dini dan pengobatan/tindakan yang tepat dan kuratif, karena tumornya
masih terisolasi dan dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama ialah

16
mengeluarkan bagian laring yang terkena tumor dengan memperhatikan
fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter laring.11

Karsinoma sel skuamosa dibagi 3 tingkat diferensiasi


a. Berdiferensiasi baik (Grade I)
b. Berdiferensiasi sedang (Grade II)
c. Berdiferensiasi buruk (Grade III)

Kebanyakan tumor ganas pita suara berdiferensiasi dengan baik. Lesi yang
mengenai hipofaring, sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang
berdiferensiasi baik.11

Klasifikasi Letak Tumor


a. Tumor supraglotik terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglotis
sampai batas atas glotis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring.11
b. Tumor glotik mengenai pita suara asli. Batas inferior glotik adalah 10 mm
dibawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot
intrinsik pita suara. Oleh karena itu, tumor glotik dapat mengenai 1 atau
kedua pita suara, dapat meluas ke subglotik sejauh 10 mm, dan dapat
mengenai komisura anterior atau posterior atau prosesus vokalis kartilago
adenoid.11
c. Tumor subglotik tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara
asli sampai batas krikoid.11
d. Tumor ganas transglotik adalah tumor yang menyeberangi ventrikel
mengenai pita suara asli dan pita suara palsu, atau meluas ke subglotik
lebih dari 10 mm.11

17
Gambar 7: gambaran letak tumor dan gejala yang biasa timbul
dari letaknya. Diambil dari kepustakaan 11

1. Glottis carcinoma
Karsinoma invasif glotis secara biologis umumnya kurang agresif
dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa supraglotik atau
hypopharyngeal. Dari histologinya biasanya baik untuk
berdiferensiasi sedang, dan tanpa disertai metastasis jauh. Hal ini
diduga karena limfatik submukosa di pita suara sangat jarang dan
mungkin mencerminkan perilaku biologis ke arah karsinoma
berdiferensiasi baik. Gejala hadir lebih awal karena sebagian besar
tumor berasal dari permukaan bebas di lipatan pita suara dua per tiga
anterior di mana suara serak adalah gejala pertamanya. Di stadium
awal, radioterapi atau konservatif menjadi terapi terbaik tanpa perlu
direncanakan manajemen operasi leher eletif.12

2. Supraglottis carcinoma
Karsinoma supraglotik melibatkan wilayah: superior oleh batas
bebas epiglotis dan inferior oleh pita suara palsu dan ventrikel laring.
Lateral oleh aspek medial lipatan aryepiglotik. Neoplasma ini
cenderung menyebar dengan ekstensi lokal. Ada kecenderungan kuat
untuk karsinoma supraglotik untuk menyebar melalui limfatik.

18
Sejumlah laporan memperkirakan bahwa 39-65% pasien dengan T2
untuk karsinoma supraglotik T4 datang dengan metastasis kelenjar
getah bening yang jelas, sedangkan 32-34% dari pasien tersebut
memiliki node patologis positif.12

3. Subglottis carcinoma
Karsinoma subglotik sangat jarang terjadi dengan hanya 1% dari 2%.
180 kasus karsinoma laring yang terletak 1 cm di bawah pita suara
menurut Shaba dan Shah. Gambaran klinis biasanya adanya
obstruksi jalan napas. Pasien mungkin memiliki insufisiensi saluran
napas dan memperoleh bantuan langsung bila diintubasi. Lesi
subglotik biasanya muncul di bawah konus elastikus (1 cm di bawah
tepi bebas dari pita suara sejati) dan menyebar secara lokal untuk
menyerang tulang rawan dan kelenjar tiroid melalui penyebaran
limfatik menuju nodus jugularis profunda, nodus
Delphian(prelaryngeal), dan nodus paratrakeal.12

Kanker laring dibagi berdasar system TNM (tumor, nodul, metastasis) milik
American Joint Committee on Cancer. Untuk kepentingan staging, nodul
postif di leher termasuk dalam metastasis lokoregional; metastasis di bagian
tubuh yang lain (seperti paru, mediastinum, hepar dan tulang) termasuk
dalam metastasis jauh. Untuk pertama kalinya, tumor T4 dibagi menjadi
tumor stage IV dibagi menjadi IV.A, IV.B dan IV.C (adanya metastasis
jauh). Studi yang dilakukan sebelumnya, bagaimanapun juga, mengacu pada
system lama yakni tahun 1998 di mana terdapat T4 yang berdiri
sendiri.(13,14)

Klasifikasi Tumor Ganas Laring


Tumor primer (T)
a. Supraglotis11,12
Tis: Karsinoma insitu

19
T1: Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih
baik).
T2: Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glotis
masih bisa bergerak (tidak terfiksir).
T3: Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah
ke krikod bagian belakang, dinding medial dari sinus piriformis, dan
kearah rongga preepiglotis.
T4: Tumor sudah meluas keluar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan
lunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.
b. Glotis11,12
Tis: Karsinoma insitu.
T1: Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara
masih baik, atau tumor sudah terdapat pada kommisura anterior atau
posterior.
T2: Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih
dapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).
T3: Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4: Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah
keluar dari laring.
c. Subglotis11,12
Tis: Karsinoma insitu.
T1: Tumor terbatas pada daerah subglotis.
T2: Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah
terfiksir.
T3: Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4: Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar
laring atau dua – duanya.

Penjalaran ke kelenjar limfe (N)11,12


Nx: Kelenjar limfe tidak teraba.
N0: Secara klinis kelenjar tidak teraba.

20
N1: Secara klinis teraba satu kelenjar limfe dengan ukuran diameter 3 cm
homolateral.
N2: Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6
cm.
N2a: Satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih
dari 6 cm.
N2b: Multipel kelenjar limfe ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm. 10
N2c: Metastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6 cm.
N3: Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm.

Tabel dibawah menunjukkan penentuan kategori TNM edisi ke-7 pada


karsinoma laring

Kategori T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1, T2 N1
IV A T4a N0 M0
T 1-3 N2 M0
IV B T4b N apapun M0
T apapun N3 M0
IV C T apapun N apapun M1

21
Gambar 8: stadium karsinoma laring. Diambil dari kepustakaan 11.

2.6 Histopatologi
Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 – 98% dari semua tumor ganas laring,
dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda, yaitu berdiferensiasi baik,
sedang dan berdiferensiasi buruk.Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah
karsinoma verukosa, adenokarsinoma dan kondrosarkoma.8
1. Karsinoma Verukosa8
Adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi
klinis ganas. Insidennya 1 – 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih
banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor
tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan
kerusakan lokal yang luas.Tidak terjadi metastase regional atau
jauh.Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan
merupakan kontraindikasi.Prognosanya sangat baik.
2. Adenokarsinoma 8
Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering terjadi pada
kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari
glottis.Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar.Two years survival
rate-nya sangat rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal
dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.

22
3. Kondrosarkoma8
Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid
20% dan aritenoid 10%.Sering pada laki-laki 40 – 60 tahun.Terapi yang
dianjurkan adalah laringektomi total.

2.7. Patofisiologi

Gambar 9:model skematik perkembangan sel karsinoma dengan berbagai


penyebab pada laring. Diambil dari kepustakaan 8.

Lebih dari 90% pasien dengan karsinoma laring memiliki riwayat merokok
berat dan konsumsi alkohol. Merokok, secara khusus merupakan faktor risiko
utama terjadinya karsinoma pada laring. Kombinasi dari rokok dan konsumsi
alkohol memberi efek karsinogenik yang lebih besar pada laring.14

Faktor risiko lain telah diketahui. Infeksi laring yang disebabkan oleh virus
human papilloma virus (HPV) mengakibatkan laryngeal papilomatosis
dimana berawal dari jinak, tetapi terkhusus tipe 16 dan 18 ternyata diketahui

23
mampu berdegenerasi menjadi karsinoma sel skuamosa (SCC). Refluks
gastroesofageal juga dicurigai menyebabkan karsinoma laring; meski
hubungan langsung antara keduanya masih belum jelas walaupun terapi yang
berguna dalam menurunkan kadar asam lambung dikatakan mampu
menurunkan rekurensi karsinoma laring. Paparan okupasi yang
beranekaragam dan inhalasi bercaun (seperti asbestos dan gas mustad),
defisiensi nutrisi, serta riwayat radiasi leher juga memiliki hubungan dengan
karsinoma laring.14

Karsinogenesis pada traktus aerodigestif digambarkan mengalami proses


yang berlipat. Agen ekosgenous yang berbahaya (tembakau, alkohol, asbes,
dll) menyebabkan injuri epitel dan memicu terjadinya respon berupa
(hiper)regenerasi (hyperplasia) dan/atau hyperkeratosis.14,15

Gambar 10: Evolusi sel karsinoma. Diambil dari kepustakaan 15

2.8. Manifestasi Klinis

1. Suara serak: Gejala utama Ca laring, merupakan gejala dini tumor pita
suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring.Kualitas
nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara,
ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita
suara.Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik
disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan
celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligament

24
krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang saraf. Adanya tumor di pita
suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut.
Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar, mengganggu,
sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Kadang bisa afoni karena
nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit.Hubungan antara serak
dengan tumor laring tergantung pada letak tumor.Apabila tumor laring
tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menetap.
Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, dibagian bawah plika
ventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian.
Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir
atau tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak
khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang
mengganjal di tenggorok. Tumor hipofaring jarang menimbulkan serak
kecuali tumornya eksentif.(13,14,15)
2. Suara bergumam (hot potato voice): fiksasi dan nyeri menimbulkan suara
bergumam.14,15
3. Dispnea dan stridor: Gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan
dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan
jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret maupun
oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik dan transglotik terdapat
kedua gejala tersebut.Sumbatan yang terjadi perlahan-lahan dapat
dikompensasi. Pada umunya dispnea dan stridor adalah tanda prognosis
yang kurang baik.14,15
4. Nyeri tenggorok: Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai
rasa nyeri yang tajam.14,15
5. Disfagia: Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik,
hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang
paling sering pada tumor ganas postkrikoid.Rasa nyeri ketika menelan
(odinofagia): menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai
struktur ekstra laring.14,15
6. Batuk dan hemoptisis: Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik,
biasanya timbul dengan tertekanya hipofaring disertai secret yang mengalir

25
ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan tumor
supraglotik.14,15

2.9 Diagnosis
Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah
cukup lama, tidak bersifat hilang-timbul meskipun sudah diobati dan
bertendens makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah seorang
perokok berat yang juga kadang–kadang adalah seorang yang juga banyak
memakai suara berlebihan dan salah (vocal abuse), peminum alkohol atau
seorang yang sering atau pernah terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah
diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadang–kadang didapatkan
hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, sebab
banyak penderita menjelang tua dan dari sosio - ekonomi yang lemah.14,15

Sesuai pembagian anatomi, lokasi tumor laring dibagi menjadi 3 bagian yakni
supraglotis, glottis dan subglotis, dan gejala serta tanda – tandanya sesuai
dengan lokasi tumor tersebut.14,15

Dari pemeriksaan fisik sering didapatkan tidak adanya tanda yang khas dari
luar, terutama pada stadium dini/permulaan, tetapi bila tumor sudah menjalar
ke kelenjar limfe leher, terlihat perubahan kontur leher, dan hilangnya
krepitasi tulang rawan – tulang rawan laring.14,15
Pemeriksaan untuk melihat kedalam laring dapat dilakukan dengan cara tak
langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop unutk menilai
lokasi tumor, penyebaran tumor yang terlihat (field of cancerisation), dan
kemudian melakukan biopsi.14,15

2.10 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium


darah, juga pemeriksaan radiologik. Foto toraks diperlukan untuk menilai
keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis diparu. Foto

26
jaringan lunak (soft tissue) leher dari lateral kadang–kadang dapat menilai
besarnya dan letak tumor, bila tumornya cukup besar. Apabila
memungkinkan, CT scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor dan
laring lebih seksama, misalnya penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan
daerah pre-epiglotis serta metastase kelenjar getah bening leher.14,15

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi-anatomik dari


bahan biopsi laring, dan biosi jarum-halus pada pembesaran kelenjar limfe
dileher. Dari hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel
skuamosa.14,15

a. CT Scan Leher
Keterlibatan beberapa tempat pada supraglotis laring dan mobilitas pita
suara. Pemeriksaan radiologi dapat membantu dalam mengidentifikasi
perluasan submukosa transglotis yang tersembunyi. Kriteria pencitraan lesi
T3 adalah perluasan ke ruang pra-epiglotis (paralayngeal fat) atau tumor
yang mengerosi kebagian dalam korteks dari kartilago tiroid.Tumor yang
mengerosi ke bagian luar korteks kartilago tiroid merupakan stadium T4a.
Ada yang berpendapat bahwa kerterlibatan korteks bagian luar saja tanpa
keterlibatan sebagian besar tendon bisa memenuhi kriteria pencitraan lesi
T4. Tumor stadium T4 (a dan b) sulit diidentifikasikan hanya
denganpemeriksaan klinis saja, karena sebagian besar kriteria tidak dapat
diniai dengan palpasi dan endoskopi.Pencitraan secara cross-
sectionaldiindikasikan untuk mengetahui komponen anatomi yang terlibat
untuk menentukan stadium tumor.(15)

27
Gambar 11: Gambaran CT scan aksial
karsinoma supraglotik(x). Terdapat erosi
kartilago thyroid (xx) dan metastasis kelenjar
getah bening di leher(xxx). Diambil dari
kepustakaan 16
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI memiliki beberapa kelebihan daripada CT yang mungkin membantu


dalam perencanaan pre-operasi. Pencitraan koronal membantu dalam
menentukan keterlibatan ventrikel laryngeal dan penyebaran transglottic.
Pencitraan midsagittal membantu untuk memperlihatkan hubungan antara
tumor dengan komisura anterior. MRI juga lebih unggul daripada CT
untuk karakterisasi jaringan spesifik. Namun, pencitraan yang lebih lama
dapat menyebabkan degradasi gambar akibat pergerakan.14,15

Gambar 12: Gambar MRI laring Gambar13: MRI laring


normal abnormal

Diambil dari kepustakaan 16

28
2.11 Penatalaksanaan

Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan,


radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi, tergantung pada stadium penyakit
dan keadaan umum pasien.14,15

1. Pembedahan
Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari:
A. Laringektomi 14,15,17
1. Laringektomi parsial. Tumor yang terbatas pada pengangkatan
hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan
untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari
pembedahan suara pasien akan parau.

2. Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinana kanker


pita suara.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan
setengah kartilago tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan
suara pasien akan parau setelah pembedahan.

3. Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila tumor berada


pada epiglotis, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi.
Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis
diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.

4. Laringektomi total. Karsinoma tahap lanjut yang melibatkan


sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang
hiod, kartilago krikoid,2-3cincin trakea, dan otot penghubung ke
laring.Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang (stoma)
trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya
aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi
berhubungan dengan saluran udara–pencernaan.Suatu sayatan
radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini
meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher,
otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal

29
asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar
parotis. Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara
atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan
mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus
(esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila
penderita berbicara dengan menggunakan organ laring.Untuk
latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang
binawicara.

B. Diseksi Leher Radikal14,15,17


Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 – T2) karena
kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah.
Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium
lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher
sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini
tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.

2. Radioterapi14,15,17
Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1
dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan
dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat
dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis
total 6000 – 7000 rad.

3. Kemoterapi 14,15,17
Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun
paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80–120 mg/m2 dan 5 FU
800–1000 mg/m2.

4. Rehabilitasi Suara.14,15
Laringektomi total yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring
menyebabkan cacat pada penderita. Dengan dilakukannya pengangkatan
laring beserta pita-suara yang ada dalamnya, maka penderita akan menjadi

30
afonia dan bernafas melalui stoma permanen di leher. Untuk itu
diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum, yakni
agar pasien dapat memasyarakat dan mandiri kembali, maupun rehabilitasi
khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agar penderita dapat
berbicara (bersuara), sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara
dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam
vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun dengan suara
yang dihasilkan dari esophagus (esophageal speech) melalui proses
belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi
suara ini, tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor utama, ialah faktor
fisik dan faktor psiko-sosial.15

3.1 Prognosis

Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan


kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival rate pada
karsinoma laring stadium I 90–98% stadium II 75–85%, stadium III 60–70%
dan stadium IV 40–50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan
menurunkan five year survival rate sebesar 50%.15

31
BAB III

KESIMPULAN

Gejala dini karsinoma laring adalah suara parau.Suara parau lebih dari 4 minggu
harus dicari teliti penyebabnya. Gejala lebih lanjut antara lain sesak napas, stridor,
rasa nyeri di tenggorok dan batuk/batuk darah.

Diagnosis karsinoma laring ditegakkan berdasar anamnesa, pemeriksaan klinis,


radiologi dan biopsi.

Terapi karsinoma laring tergantung lokasi & stadium, dapat berupa laringektomi
parsial atau total dengan atau tanpa diseksi leher, radioterapi, kemoterapi atau
kombinasi. Dengan prognosis tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan,
lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli.

32
DAFTAR PUSTAKA

1. Simarak S, Breslow N, Dahl CJ. Cancer of the Oral Cavity, Pharynx/larynx


and Lung in North Thailand: Case-Control Study and Analysis of Cigar Smoke.
British Journal of Cancer. 1977;36(130):1-11.
2. Hermani B, Abdurrachman H. Tumor Laring. In: Soepardi EA, Iskandar N,
Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher. 7 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 176.
3. The Respiratory System. In: Tortora GJ, Derrickson BH, editors. Principles of
Anatomy and Physiology. 2. 12 ed: John Wiley & Sons. Inc; 2009. p. 879-82.
4. Vashishta R. Larynx Anatomy: Medscape; 2013 [updated June 21 2013].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1949369-
overview#showall
5. Netter FH. Head and Neck. In: Brueckner JK, Carnichael SW, editors. Atlas of
Human Anatomy. 4 ed. Pennysylvania: Elsevier; 2006. p. 69-79.
6. Sasaki CT, Kim Y-H. Anatomy and Physiology of the Larynx. In: Snow JB,
Ballegner JJ, editors. Ballenger's Otolaryngology Head and Neck Surgery. 16
ed. London: Becker Inc; 2003. p. 1090-107.
7. Cohen James I. Anatomi dan Fisiologi laring. Boies Buku Ajar Penyakit THT.
Edisi ke-6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997. P.369-76
8. Simarak S, Breslow N, Dahl CJ. Cancer of the Oral Cavity, Pharynx/larynx
and Lung in North Thailand: Case-Control Study and Analysis of Cigar Smoke.
British Journal of Cancer. 1977;36(130):1-11.
9. Pira E, Pelucchi C, Buffoni L, Palmas A. Cancer Mortality in a Cohort of
Asbestos Textile Workers. British Journal of Cancer. 2005;92:580-6.
10. Qadeer MA, Colabianchi N, Strome M, Vaezi MF. Gastroesophageal Reflux
and Laryngeal Cancer: Causation or Association? American Journal of
Otolaryngology. 2004(27):119-28.
11. Deschler DG, Day T. TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck
Dissection Classification. In: Descher DG, Day T, editors. Pocket Guide to
TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification:
Head and Neck Surgery Commitee; 2013. p. 11-23.

33
12. Laryngeal Cancer Treatment: PubMed Health; 2002 [updated July 31, 2014].
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032515?report=printable
13. Hermani B, Abdurrachman H. Tumor Laring. In: Soepardi EA, Iskandar N,
Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala & Leher. 7 ed. Jakarta: FKUI; 2012. p. 177-86.
14. Weisman RA, Moe KS, Orloff LA. Neoplasms of the Larynx and
Laryngopharynx. In: Snow JB, editor. Ballenger's Manual of
Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. London: BC Decker; 2002. p.
477-8.
15. Dhillon RS, East CA. Laryngeal Neoplasia. In: Dhillon RS, East CA, editors.
Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery. 3 ed: Elsevier; 2001. p.
98-101.
16. Smith D. Staging CT. Available from: http://radiopaedia.org/cases/laryngeal-
tumour-squamous-cell-carcinoma
17. Laryngeal Cancer Treatment: PubMed Health; 2002 [updated July 31, 2014].
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0032515?report=printable
18. Pamaijer F, Erik Beek, Joosten F,Smithuis R, Infrahyoid Neck Normal
Anatomy and Pahtology. From
:http://www.radiologyassistant.nl/en/p49c603213caff/infrahyoid-neck.html

34