Anda di halaman 1dari 8

Pendahuluan

Sepsis adalah suatu disfungsi organ yang disebabkan oleh hilangnya respon host terhadap
infeksi. Sepsis dan shok septik adalah masalah kesehatan utama yang dapat membunuh satu
dari empat pasien. Guidline ini dibuat untuk menuntut para dokter dalam mengatasi sepsis
dan shock septik.

Definisi

Sepsis adalah suatu disfungsi organ yang disebabkan oleh hilangnya respon host terhadap
infeksi. Shock septik adalah bagian dari sepsis, yaitu gangguan/disfungsi dari sirkulasi,
seluler maupun metabolik yang berhubungan dengan angka kematian yang tinggi.

Untuk mengatasi sepsis, hal pertama yang perlu dilakukan adalah:

A. Resusitasi Awal

1. Sepsis dan shok septik adalah keadaan darurat dan harus segera dilakukan resusitasi dan
tatalaksana dini

2. Sepsis dapat menyebabkan hipoperfusi, maka dianjurkan untuk memberikan cairan


kristaloid 30 mL/kg secara intravena pada tiga jam pertama

3. Terapi cairan tambahan dapat dilanjutkan dengan melakukan penilaian berkala terhadap
status hemodinamik.

4. Selain itu, perlu dinilai secara rutin fungsi jantung, untuk mengetahui jenis syok yang
dialami pasien. Resusitasi dini yang dilakukan harus diikuti dengan evaluasi dari pemeriksaan
fisik dan status generalis. Resusitasi dilakukan untuk meningkatkan stroke volume, tekanan
sistolik, meningkatkan nadi guna mencegah disfungsi dari organ.

5. Variabel statik dan dinamik juga perlu diperhatikan untuk melakukan respons dari terapi
cairan

6. Jika nilai target MAP pasien 65 mmHg, maka perlu diberikan vasopressor

Nilai dari MAP (mean arterial pressure) juga digunakan sebagai tanda dari hipoperfusi
jaringan, seperti pada otak dan ginjal yang seharusnya dilindungi dari hipoperfusi. Nilai
target MAP 85 mmHg dapat menyebabkan aritmia, namun dapat menurunkan angka kejadian
RRT (renal replacement therapy).
7. Menurunkan kadar serum laktat pada pasien dengan peningkatan laktat, karena akan
menyebabkan hipoperfusi. Kadar laktat yang tinggi dapat menyebabkan hipoksia jaringan,
hiperstimulasi pada beta adrenergik sehingga meningkatkan glikolisis aerobic. Dari hasil lab,
serum laktat merupakan standar untuk menilai keadaan hipoperfusi jaringan.

Pada kasus sepsis yang menyebabkan hipoperfusi, manifestasinya adalah disfungsi akut
organ dan atau penurunan tekanan darah serta peningkatan serum laktat.

B. Skrining pada Sepsis

Rumah sakit dan sistemnya sebaiknya memiliki program penanganan sepsis dan skrining
sepsis, khususnya untuk penyakit akut dan pada pasien risiko tinggi untuk terkena sepsis .
Sepsis dapat dicegah dan ditangani lebih awal jika ada program yang dibuat oleh rumah sakit
untuk melakukan skrining secara dini. Hal ini terbukti dapat menurunkan angka kematian
karena penanganan yang cepat dan tepat.

C. Diagnosis

1. Rumah sakit sebaiknya melakukan kultur bakteri rutin (darah) sebelum mulai memberikan
obat antimikroba pada pasien yang diduga mengalami sepsis/ shock septik. Kultur yang
dilakukan setidaknya menggunakan 2 set kultur darah (bakteri aerob dan anaerob)

Kultur digunakan untuk mengetahui mikroba apa yang menyerang pada pasien, sehingga obat
antimikroba yang diberikan tidak diberikan secara sia-sia (menambahkan dosis terus-
menerus). Pemberian dosis dan terapi pada mikroba yang tepat berguna untuk mencegah
resistensi mikroorganisme, mencegah efek samping, dan dapat menghemat biaya. Kultur
dapat dilakukan melalui darah, cairan serebrospinal, urine, luka, lendir/sekret pernapasan, dan
cairan tubuh lainnya.

Jika pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan daerah infeksi yang spesifik, pada pemeriksaan
kultur dari tempat lain tidak dianjurkan. Pasien yang menggunakan kateter intravaskular,
setidaknya harus dilakukan 1 pemeriksaan kultur darah dari kateter tersebut. Hal ini
dilakukan untuk melihat apakah terdapat infeksi yang berhubungan dengan pemasangan
kateter. Pada pasien yang tidak dipasang kateter apapun, setidaknya dilakukan 1 pemeriksaan
kultur darah, namun >2 lebih dianjurkan. Tetapi, tidak ada rekomendasi pasti dimana kultur
darah harus diambil dari tubuh.
Pilihan tempat yang dianjurkan adalah:

1. kultur disemua tempat yang diambil dari pungsi vena

2. kultur dari kateter intravaskular namun tidak mencapai banyak lumen pembuluh darah

3. kultur dari kateter intravaskular dan mencapai banyak lumen

Walaupun kultur direkomendasikan, gold standar untuk sepsis adalah diagnostik molekular
yang dapat menunjukkan hasil lebih cepat dan lebih akurat.

D. Terapi Antimikroba

Pemberian antimikroba secara IV harus segera diberikan dan minimal selama satu jam
baik pada sepsis maupun syok septik. Keterlambatan pada pemberian antimikroba dapat
meningkatkan angka mortalitas. Jika agen antimikroba tidak bisa diberikand ari farmasi,
maka dokter perlu mempertimbangkan untuk meracik obat pada situasi gawat dan
memikirkan strategi untuk memasukkan obat tersebut. Dalam memilih antimikroba, dokter
seharusnya mengetahui bahwa agen antimikroba (khususnya beta laktam) memiliki tingkat
keamanan yang tinggi saat diberikan melalui bolus/ infus cepat.

Walaupun memperbaiki jalur vaskular dan resusitasi cairan pada sepsis dan syok
septik tetap dilakukan, pemberian obat antimikroba IV tetap merupakan prioritas. Akses
vaskular yang dapat dilakukan yaitu melalui intraosseus. Selain itu, obat golongan beta
laktam lini pertaa dapat diberikan intramuskular, seperti imipenem/cilastatin, cefepime,
ceftriaxone, ertapenem. Untuk obat lainnya, sebaiknya diberikan secara intramuskular jika
jalur vaskular tidak ditemukan.

Terapi empiris broad spectrum dengan satu atau lebih antimikroba direkomendasikan
pada pasien sepsis atau syok septik untuk mengatasi semua patogen yang ada, baik bakteri,
fungi, atau virus. Selain itu, terapi antimikrobial empiris sebaiknya dipilih yang sesuai infeksi
patogen dan perubahan klinis yang ada. Pemilihan terapi empiris sebaiknya disesuaikan
dengan riwayat penyakit pasien, status klinis, dan faktor epidemiologi di daerah sekitar. Hal
yang penting diketahui adalah lokasi infeksi, faktor konkomitan, gagal organ kronik,
pengobatan, adanya imunokomprimise atau tidak, mengetahui patogen spesifik, dan
mengonsumsi obat antimikroba tiga bulan sebelumnya. Selain itu, tempat pasien sebelum
terinfeksi, prevalensi patogen lokal, dan adanya kemungkinan terjadi infeksi lokal/di rumah
sakit harus difikirkan dalam memilih terapi empiris.
Patogen yang paling sering menyebabkan syok septik adalah bakteri gram negatif,
bakteri gram positif, dan gabungan mikroorganisme. Candidiasis invasif, sindrom syok toxic
dan uncomman patogen harus dimasukkan dalam mikroorganisme patogen yang dapat
menyebabkan syok. Contohnya neutropenia lebih sering terjadi pada pasien yang terinfeksi
basil gram negatif dan candida sp. Pasien dengan infeksi nosokomial dapat mengalami sepsis
dengan resistensi meticiline stafilokokus aureus dan resistensi vankomicin terhadap
enterococci.

Walaupun regimen terapi antimikrobial pada sepsis dan septik syok komplex, namun
ada beberapa hal yang harus dievaluasi sebelum memberikan terapi antimikroba, diantaranya:

1. lokasi dari infeksi yang biasanya terdapat bakteri patogen spesifik yang
menginfeksi.

2. prevalensi patogen di kmunitas dan rumah sakit

3. Riwayat resistensi patogem

4. adanya defek sistem imun, contohnya neutropenia, splenectomy, infeksi HIV yang
tidak terkontrol, infeksi kongenital atau meningkatnya komplemen dan leukosit.

5. Umur dan faktor komorbit pasien.

Dokter harus memeriksankan faktor risiko untuk resistensi multidrug, yaitu lamanya
pasien tinggal di rumah sakit, penggunaan antimikroba sebelumnya, riwayat masuk rumah
sakit sebelumnya, dan riwayat resistensi pada patogen. Pada pasien yang mengalami
imunokomprimise, regimen broad spectrum harus digunakan. Contoh obat yang digunakan
adalah carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin/doripenem) atau obat penicillin-
β/kombinase inhibitor laktamase (piperacilin/tazobactam/ticarcillin/clavulanat) juga dapat
digunakan. Selain itu, antibiotik golongan 3 seperti sefalosporin dapat digunakan. Risiko
tinggi spesies legionella dapat dibeirkan antibiotik golongan makrolide/fluoroquinolone.
Spesies candida merupakan faktor risiko pada pasien imunokomprimis, pasien dengan
pemasangan alat dalam jangka waktu lama (kateter hemodialisis), selang makan parenteral,
pankreatitis, riwayat melakukan pembedahan luas/mayor (abdominal), penggunaan antibiotik
yang lama, masuk ruang ICU/perawatan dalam waktu lama, dan kolonisasi bakteri diberbagai
tempat. Pengobatan untuk spesies candida dapat diberikan antifungi. Terapi empiris untuk
pasien sepsis atau syok septik yang pernah mendapatkan terapi antifungi lainnya, dapat
diberikan echinocandin (aidunlafungin, micafungin, atau caspofungin). Pasien yang toxic dan
intoleransi terhadap obat echinocandin dapat diberikan formulasi ribosomal dari amfotericin-
B. Obat golongan triazole dapat diberikan pada pasien dengan hemodinamik stabil, pasien
dengan penyakit yang tidak terlalu parah dan belum pernah diberikan golongan azole
sebelumnya, serta pasien yang tidak diketahui adanya resisten terhadap azole. Jika hasil
kultur dari bakteri negatif, sebaiknya diberikan antimikroba yang sesuai dengan gambaran
klinis pada pasien.

Pasien yang mengalami inflamasi berat dan lokasi infeksi yang tidak khas, sebaiknya
diberikan profilaksis antimikroba sistemik. Walaupun pasien dengan inflamasi berat tidak
menunjukkan tanda infeksi, namun sebaiknya tetap diberikan profilaksis untuk mencegah
terjadi infeksi akibat resistensi antibiotik atau efek samping obat. Pemilihan obat antimikroba
sebaiknya digunakan berdasarkan farmakokinetik dan farmakodinamik yang tepat. Hal ini
penting pada pasien dengan disfungsi ginjal dan hepar, disfungsi imun, dan predisposisi
organisme yang resisten. Beda obat antimikrobial maka beda pula target pencapaian
plasmanya. Kegagalan dalam mencapai puncak plasma berhubungan dengan kegagalan
pengobatan dengan aminoglikoside. Selain itu, gagalnya vancomicin mencapai plasma
berhubungan dengan infeksi nosokomial (pneumonia dan syok septik).

Pemilihan dosis yang optimal pada aminoglikosida dan fluorokuinolon


mengakibatkan pencapaian puncak plasma yang optimal pula. Aminogliksida memiliki dosis
optimal 5-7 mg/kgBB/hari. Pemberian dosis 1 kali dapat menurunkan toksisitas pada ginjal.
Pasien dengan gangguan ginjal ringan-kronik harus tetap diberikan aminoglikosida 1 kali
sehari tetapi harus diberhentikan dulu selama 3 hari sebelum dinaikkan ke dosis berikutnya.
Fluorokuinolon mencapai dosis optimal pada obat ciprofloxacin 600 mg tiap 12 jam atau
levofloxacin 750 mg tiap 24 jam. Dosis optimal vancomicin yaitu 15-20 mg/L untuk
mencapai target farmakodinamik, memperbaiki penetrasi ke jaringan dan mengoptimalkan
hasil pengobatan. Untuk sepsis dan syok septik dapat diberikan 25-30 mg/kgBB melalu
intravena. Jika diberikan dosis awal yang tinggi pada vancomicin 1 gram maka akan terjadi
kegagalan dalam mencapai efek teraupetik.

Loading doses pada β-lactam juga direkomendasikan untuk mempercepat akumulasi


dari efek teraupetik obat. Inti farmakodinamik pada β-lactam berhubungan dengan
mikrobiologi danrespon klinis adalah waktu saat konsentrasi obat dalam plasma lebih tinggi
dari MIC patogen (T>MIC). Nilai minimum T>MIC adlaah 60% untuk mencapai kondisi
klinis yang baik pada keparahan penyakit yang ringan-sedang. Namun, respon optimal pada
pasien yang sangat parah, harus mencapai 100% dari T> MIC. Cara yang paling mudah untuk
meningkatkan T > MIC adalah dengan meningkatkan frekuensi dari kenaikan dosis.
Pemberian β-lactam secara kontinu lebih efektik dibandingan pemberian obat melalui infus
secara cepat dan intermiten.

6. Pemberian terapi empiris kombinasi (setidaknya 2 antibiotik untuk anmikroba yang


berbeda) bertujuan untuk mengobati syok septik.

7. pada pasien dengan infeksi serius lainnya, sepsis tanpa syok septik sebaiknya tidak
diberikan terapi kombinasi secara berkelanjutan.

8. terapi kombinasi berkelanjutan sebaiknya diberikan pada pasien sepsis


neutropenik/bakterimia.

9. Jika terapi kombinasi awalnya digunakan untuk syok septik, maka sebaiknya dilakukan
penurunan dosis dan terapi tidak dilanjutkan dengan melihat gambaran klinis pasien.

Terapi kombinasi yang disebutkan adalah suatu panduan yang digunakan untuk memberikan
2 macam obat antibiotik yang berbeda golongan (β-lactam dan fluorokuinolon,
aminoglikosida atau makrolida).

Tabel 6.

10. Penggunaan antibiotik sebaiknya diberikan selama 7-10 hari untuk mencapai hasil yang
adekuat. Contoh: pasien pneumonomia nosokomial dan pneumonia akibat ventilator.

11. Pemberian obat antibiotik dalam jangka waktu lama dapat diberikan pada pasien yang
respons jelek terhadap terapi, infeksi foci, bakteremia akibat S.Aureus, infeksi virus/jamur,
defisiensi imunologi (neutropenia). Contoh: infeksi clostridium difficile

12. Antibiotik juga dapat diberikan dalam waktu yang singkat pada pasien respons baik
terhadap pengobatan, sepsis urinary, atau pasien tanpa komplikasi pielonefritis secara
anatomi.

13. Setiap hari pasien harus dievaluasi untuk melakukan penurunan/deeskalasi dari obat.
Pasien dengan neutropenia dan sepsis biasanya diberikan terapi sampai tidak terjadi
neutropenia lagi. Selain itu, infeksi bakteremia akibat S.Aureus yang tidak menimbulkan
komplikasi sebaiknya diberikan antibitik selama 14 hari. Namun, jika menimbulkan
komplikasi diberikan selama 6 minggu. Pasien dengan infeksi candida, abses luas, dan
osteomielitis umumnya diperlukan pengobatan yang lama.

Hal yang termasuk bakteremia unkomplikasi adalah

1. tidak adanya endokarditis,

2. tidak ada tambahan protesa (alat bantu)

3. Hasil kultur darah negatif

4. Kondisi klinis membaik setelah diberikan terapi 72 jam

5. tidak ada bukti metastasis

14. pengukuran kadar prokalsitonin berguna untuk mempersingkat penggunaan antimikroba


pada pasien sepsis

15. kadar prokalsitonin digunakan untuk memberhentikan penggunaan antibiotik empiris


pada pasien yang awalnya didiagnosis sepsis, namun kemudian tidak ada lagi tanda-tanda
infeksi.

Biomarker yang digunakan seperti galaktomanan dan β-D-glucan berguna untuk mendeteksi
pada pasien aspergilus invasif. Serum prokalsitonin juga berguna untuk mendiagnosis infeksi
akut dan mengetahui durasi terapi antimikroba. Suatu meta-analisis mengatakan bahwa
prokalsitonin juga dapat digunakan untuk membedakan penyakit infeksi atau non-infeksi.

E. Source Control

1. Kami merkomendasikan diagnosis infeksi berdasarkan anatomi spesifik yangb


memerlukan pengontrolan sumber untuk diidentifikasi/ diekslusikan secepatnya pada pasien
sepsis/ syok septik.

2. Diperlukan evaluasi terhadap pelepasan akses intravaskular karena kemungkinan dapat


menjadi sumber sepsis/syok septik.
Pengontrolan sumber infeksi harus dilakukan untuk mengetahui etiologi dengan cepat.
Banyak infeksi terjadi tanpa diketahui sebabnya. Sumber infeksi dapat berasal dari sumber
drainase abses, debridement dari jaringan nekrotik, pelepasan akses intravaskular, dll). Fokus
infeksi yang tidak diketahui penyebabnya umumnya berasal dari abses intraabdominal,
perforasi gastrointestinal, volvulus, kolangiti, kolesistitis, pielonefritis akibat abses/obstruksi,
infeksi jaringan, atau infeksi yang luas.

Fokus infeksi yang dicurigai sebagai penyebab syok seps=tik harus ditangani segera
setelah resusitasi berhasil dilakukan. Targetnya 6-12 jam setelah didiagnosis perlu ditangani.
Intervensi pengontrolan sumber dapat menimbulkan komplikasi berupa perdarahan, fistula,
atau organ injury. Setidaknya pemilihan sumber kontrol yang efektif segera dilakukan.
Kateter pada vena sentral dapat menjadi fokal infeksi, maka dari itu pelepasan dari kateter
merupakan hal definitif yang harus dilakukan.

F. Terapi Cairan

1. Teknik fluid challenge dapat diaplikasikan untuk melanjutkan terapi cairan yang ada yang
digunakan untuk mengubah faktor hemodinamik.
2. Pada resusitasi awal sebaiknya digunakan kristaloid dan penggantian volume intravaskular
pada pasien sepsis dan syok septik.
3. Disarankan untuk menggunakan balance cristaloid atau saline untuk resusitasi cairan pada
pasien sepsis dan syok septik.
4. Disarankan untuk menggunakan albumin pada resusitasi awal pada pasien sepsik dan syok
septik yang membutuhkan cairan kristaloid yang banyak.
5. Tidak direkomendasikan untuk menggunakan hydroxyethyl starches (HESs) untuk
penggantian volume cairan pada pasien sepsis/syok septik.
6. Disarankan untuk menggunakan crystalloid over gelatin ketika melakukan resusitasi pada
pasien sepsis dan syok septik.