Anda di halaman 1dari 8

1.

Pengertian Moral Hazard


Adalah keadaan yang berkaitan dengan sifat, pembawaan dan karakter manusia yang dapat menambah besarnya kerugian
dibanding dengan risiko rata-rata.

Contoh Moral Hazard dalam era JKN

Dari sisi BPJS sebagai pengelola, juga bisa terjadi moral hazard dalam bentuk “sekedar menekankan aspek bisnis sehingga pelayanan
kesehatan hanya dinilai sebagai transaksi matematis”. Bahkan, pemerintah sebagai regulator bagi ketiga pihak pun, tidak luput dari
risiko moral hazard bila regulasi yang dibuat – maupun lupa dibuat – membuat konstelasi diantara ketiga pihak menjadi tidak fair.
Satu contoh tentu saja soal penetapan subsidi premi bagi kelompok PBI misalnya. Atau masih relatif banyaknya celah aturan yang
membuat BPJS terpaksa menyusun aturan sendiri sehingga sampai pada tingkat “mengatur” pihak lain. Dalam kenyataannya,
program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tidak menghalangi penduduk dengan kondisi pre-existing (telah menderita penyakit)
untuk mendaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan. Berbeda dengan asuransi kesehatan komersial, dimana calon peserta dengan
kondisi pre-existing umumnya menghadapi “hambatan” misalnya premi lebih tinggi dan urun biaya (deductible, copayment,
coinsurance).

Peserta mandiri dengan kondisi pre-existing mungkin lebih tertarik segera mendaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan untuk
memperoleh manfaat pelayanan kesehatan. Sebaliknya sebagian dari yang merasa cukup sehat mungkin tidak terdesak untuk segera
mendaftar. Keduanya tidak terkait dengan moralitas maupun etika. Himbauan agar mendaftar sebelum sakit tidak efektif bagi
penduduk dengan kondisi pre-existing.

Sebagian besar kondisi pre-existing umumnya penyakit kronik, misalnya hipertensi, diabetes, jantung koroner, stroke dan
sebagainya, yang lazim disebut kondisi kronik. Beberapa kondisi kronik mungkin tidak mengakibatkan ketidakberdayaan pada saat
ini tetapi akan menuju kesana bila tidak di terapi secara dini dan efektif. Beberapa orang dengan kondisi kronik dapat tetap hidup
produktif dan bermanfaat; bagi yang lain menyebabkan depresi, terisolasi, dan menderita karena kesakitan.[11]
2. Pilar asuransi social beserta contoh penerapannya di Indonesia pada jkn.
a. Revenue Collection (pengumpulan pendapatan), fungsi ini bertujuan untuk memastikan ketersediaan sumber dana
pelayanan kesehatan;
b. Risk Pooling (pengumpulan Risiko), fungsi ini bertujuan untuk memastikan adanya subsidi silang antar peserta.
c. Purchasing (Pembelian), yang bertujuan memastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi fasilitas kesehatan.
Program asuransi sosial yang bersifat wajib, dibiayai oleh iuran yang ditarik dari perusahaan dan pekerja. Iuran yang harus
dibayar oleh peserta ditetapkan berdasarkan tingkat pendapatan/gaji, dan berdasarkan suatu standar hidup minimum yang
berlaku di masyarakat.
3. Prinsip kemanfaatan jkn adalah sesuai indikasi medis dan komprehensif
manfaat JKN mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis.
4. Mekanisme kompensasi pada daerah yang tidak ada fasilitas kesehatan pada era jkn
5. Pengaruh signifikan yang dialami oleh rs dengan adanya transformasi sistempembayaran pada era askes(dengan fee for service)
menjadi INA-CBG’s pada era JKN
fee for service merupakan metode pembayaran rumah sakit berjenis retrospektif, dimana pembayaran ditetapkan setelah
pelayanan kesehatan diberikan. Dengan sistem tarif ini, pihak provider, atau penyedia layanan kesehatan seperti rumah sakit,
dapat memperoleh income yang tidak terbatas. Sebab, provider dapat menawarkan segala macam pelayanan kesehatan kepada
pasien, bahkan termasuk pelayanan kesehatan yang sebenarnya tidak diperlukan sekalipun. Sehingga, hal ini berpotensi
menimbulkan terjadinya over treatment (pemeriksaan yang berlebihan), over prescription (peresepan obat yang berlebihan),
serta over utilility (penggunaan alat pemeriksa yang berlebihan). “Di samping itu, tidak ada kepastian dalam pembiayaan
pelayanan kesehatan fee for service, sebab setiap provider menerapkan biaya yang berbeda-beda satu sama lain sehingga
menyulitkan pasien dan pembayar untuk memprediksi besarnya biaya pelayanan kesehatan yang harus ditanggung. Misalnya,
biaya operasi caesar di rumah sakit A lebih mahal ketimbang rumah sakit B, padahal tindakan medis yang dilakukan sama,” jelas
Bambang. Berbeda dengan fee for service, sistem tarif INA CBGs termasuk dalam metode pembayaran prospektif, dimana tarif
pelayanan kesehatan telah ditetapkan sebelum pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien. Dengan sistem ini, pasien
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhannya tanpa ada pengurangan kualitas. Bagi pembayar, keuntungan
sistem tarif INA CBGs adalah terdapat pembagian resiko keuangan dengan provider, biaya administrasi lebih rendah, serta dapat
mendorong peningkatan sistem informasi. INA CBGs adalah tarif paket pelayanan kesehatan yang mencakup seluruh komponen
biaya RS, mulai dari pelayanan non medis hingga tindakan medis. Dalam sistem INA CBGs, pasien dikelompokkan ke dalam satu
episode yang dikaitkan dengan biaya pelayanan. Setiap kelompok memiliki ciri klinis yang sama, sehingga pemakaian sumber
daya dan biaya yang dikeluarkan juga kurang lebih sama. Pengelompokan ini didasarkan pada data biaya dan data coding
penyakit dari beberapa rumah sakit terpilih. Sistem tarif INA CBGs ini memiliki 1077 case based groups (CBG) yang terdiri dari 789
CBG untuk rawat inap dan 288 CBG untuk rawat jalan, dengan tiga tingkat keparahan. Di sisi lain, dengan sistem tarif INA CBGs,
bukan berarti pihak provider tak bisa mendapat keuntungan. Provider tetap bisa surplus, asalkan sanggup melakukan tindakan
efisiensi. Dari data Kemenkes hingga akhir Maret 2014, terdapat 319 rumah sakit yang mengalami surplus dan hanya ada 11
rumah sakit yang merugi. Selain itu, terjadi surplus di seluruh RS tipe A, 96% surplus di RS tipe B dan C, serta 97% surplus di RS
tipe D yang didata. Adapun RS yang merugi disebabkan karena banyak yang salah memasukkan data CBGs (coding) karena
terbiasa dengan sistem fee for service.

Salah satu rumah sakit yang mendulang surplus dengan tarif INA CBGs adalah RS Annisa Tangerang. Menurut Direktur RS Annisa, dr.
Ediansyah, efisiensi utama yang dilakukan oleh RS adalah menggunakan obat generik alih-alih obat paten. Sekitar 35-40 persen biaya
pengeluaran untuk obat, sehingga kondisi tersebut harus diefisiensikan dengan mengubah obat paten menjadi obat generik.
“Intinya, bukan mengurangi jumlah obatnya, tapi menggantinya dengan obat generik, sehingga harganya lebih rendah namun
mutunya tetap prima,” tegasnya.

Mengacu pada berbagai penjelasan sebelumnya, dapat dikatakan bahwa dibanding fee for service, sistem tarif INA CBGs lebih adil
dan merata dalam menguntungkan semua pihak, mulai dari pasien, provider, hingga pembayar. Melalui sistem pentarifan ini,
tanggungan biaya pelayanan kesehatan dapat diprediksi dan ditekan hingga batas tertentu, sehingga tidak memberatkan pasien dan
pembayar, namun juga tetap bisa memberikan angka surplus pada provider pelayanan kesehatan.

6. Pengertian fraud
merupakan kejahatan manipulasi informasi dengan tujuan mengeruk keuntungan yang sebesar-besarnya. Biasanya kejahatan
yang dilakukan adalah memanipulasi informasi keuangan.
fraud secara khusus dapat dipahami sebagai suatu tindakan yang dilakukan secara sengaja untuk mencurangi atau mendapat
manfaat dari program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya sehingga merugikan Negara sebagai
penyelenggara dan penyandang dana (peserta) system JKN.
1. Up coding; berusaha membuat kode diagnose dan tindakan dan pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari
yang sebenarnya dikerjakan di instittusi faskes . contoh sesorang penderita Diabetes Mellitus tipe 2 tanpa komplikasi, di
coding dengan komplikasi neuropatik.
2. Phantom Billing; bagian penagihan di institusi faskes membuat suatu tagihan ke pihak penyelenggara JKN dari suatu
tagihan yang tidak ada pelayanannya.
3. Inflated Bills: suatu tindakan membuat tagihan dari suatu pelayanan di RS menjadi lebih tinggi dari yang seharusnya.
4. Service unbundling or fragmentation: yaitu suatu tindakan yang sengaja melakukan pelayanan tidak langsung secara
keseluruhan tetapi dibuat beberapa kali pelayanan, contohnya : pasang pen tiga buah pada tindakan operasi patah tulang,
dipasang 2 pen dulu selama masa rawat inap pertama, dan pen yang lain dipasang kemudian pada periode perawatan
berikutnya.
5. Standard of Care: suatu tindakan yang berusaha untuk memberikan pelayanan dengan menyesuaikan dari tariff INA-CBGs
yang ada, sehingga dikawatirkan cenderung menurunkan kualitas dan standar pelayanan yang diberikan.
6. Cancelled service: melakukan penagihan atas tindakan pelayanan yang dibatalkan.
7. No Medical Value : melakukan pelayanan kesehatan yang tidak memberikan manfaat untuk pemeriksaan dan
penataaksanaan pasien. Contoh: pemeriksaan penunjang yang tidak dipelukan.
8. Unnecessary treatment: melakukan suatu pengobatan atau memberikan suatu layanan kesehatan yang tidak dibutuhkan
dan tidak diperlukan oleh pasien.
9. Lengh of Stay: melakukan perpanjangan masa rawat di faskes, biasanya diruangan ICU dengan ventilator kurang dari 36
jam tapi masa rawat inapnya dibuat lebih lama lebih 72 jam agar mendapatkan tariff yang lebih tinggi.
10. Keystroke Mistake: kesalahan yang dilakukan dengan sengaja dalam penginputan penagihan pasien dalam system tariff
untuk mencapai penggantian tariff yang lebih tinggi.

7. Realisasi kendali biaya dari sisi suplai dalam meminimalisasi moral hazard
a. Metode pembayaran fasilitas kesehatan.
Menurut Liu & Mills (2007), metode pembayaran PPK yang ideal hendaknya mampu mendorong ke arah kendali biaya,
jaminan mutu dan efisiensi internal. Selain itu disertai dengan tidak memberikan insentif kepada PPK yang memberikan
pelayanan berlebihan atau bahkan sebaliknya dibawah standar.
b. Utilization Review.
Utilization review merupakan suatu metode untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya. Mekanisme
pengendalian biaya utilization review dengan memeriksa apakah pelayanan secara medis perlu diberikan dan apakah
pelayanan diberikan secara tepat. Utilization review memiliki keuntungan yang jelas dan telah dipraktekkan oleh banyak
perusahaan asuransi yaitu mengevaluasi ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan mengurangi
hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial pasien.
c. Standarisasi Pelayanan.
Upaya pelayanan kesehatan untuk melakukan kendali biaya sekaligus kendali mutu adalah dengan menerapkan suatu
standarisasi pelayanan. Salah satu bentuk standarisasi pelayanan kesehatan adalah dalam bentuk formularium obat. Obat
merupakan komoditi menarik dari industri rumah sakit. Obat bahkan mencapai lebih dari 40 % komponen biaya pelayanan
kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan bisa disebabkan karena pemakaian obat diluar formularium yang telah disepakati
(Adipratikto, 2004). Kondisi ini diperparah dengan kondisi dokter yang kurang peduli dengan harga obat yang diresepkan
dan seringkali merasa tidak cocok dengan formularium yang berlaku (khan et al, 2008). Formularium obat merupakan suatu
daftar obat yang disediakan untuk memebuhi kebutuhan medis dengan jenis obat yang dinilai lebih efektif dan lebih efisien
(Kongstvedt, 2009). Nama obat yang tercantum dalam formularium adalah nama generik. Saat ini pemanfaatan obat
generik di rumah sakit pemerintah belum mencapai 76 % (Depkes, 2009b). Kewajiban menggunakan obat generik pada PPK
milik pemerintah diatur dalam Peraturan menteri kesehatan no HK 02.02 Tahun 2010 tentang kewajiban menggunakan
obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah (kemenkes, 2010)

8. Mekanisme pelayanan gawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak bekerjasama denganbpjs

1. Pada kasus gawat darurat peserta BPJS dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes terdekat meskipun Faskes tersebut tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan gawat darurat di Faskes rujukan dapat langsung diberikan tanpa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama
3. Peserta melaporkan status kepesertaan BPJS Kesehatan-nya kepada Fasilitas kesehatan dalam jangka waktu:
Pelayanan rawat jalan: pada saat diberikan pelayan gawat darurat
Pelayanan rawat inap: pada saat diberikan pelayan gawat darurat atau sebelum pasien dirujuk ke Faskes yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan
4. Faskes akan memastikan status kepesertaan BPJS Kesehatan dengan cara mengakses master file kepesertaan melalui website BPJS
Kesehatan (www.bpjs-kesehatan.go.id), sms gateway, atau media lain.
5. Jika kondisi kegawatdaruratan peserta telah teratasi dan dapat dipindahkan, maka harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
6. Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan, tetapi pasien tidak bersedia
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh
BPJS Kesehatan. Faskes harus menjelaskan hal ini kepada peserta dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia
menanggung biaya pelayanan selanjutnya
7. Penanganan kondisi kegawatdaruratan di Faskes yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi
tertentu yang mengharuskan pasien dirawat inap.
8. Kondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut:
Tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien
Sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat medis untuk evakuasi
Kondisi pasien yang tidak memungkinkan secara medis untuk dievakuasi, yang dibuktikan dengan surat keterangan medis dari
dokter yang merawat
9. Bagi pasien dengan kondisi kegawatdaruratan sudah teratasi serta dapat dipindahkan akan tetapi masih memerlukan perawatan
lanjutan, maka pasien dapat dirujuk ke Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menggunakan ambulan yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
9. Mekanisme cob bpjs kesehatan, jasa raharja, asuransi tambahan pada era jkn
COB adalah suatu proses di mana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi
kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang
dibiayakan. Prinsip COB BPJS Kesehatan ini adalah koordinasi manfaat yang diberlakukan bila peserta BPJS Kesehatan membeli
asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Melalui mekanisme ini, peserta asuransi bisa naik kelas perawatan, mendapatkan benefit
lain yang tidak ditanggung dalam aturan JKN, serta mendapatkan perawatan lanjutan yang ekslusif dan bisa berobat di rumah
sakit swasta yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, jika dalam keadaan gawat darurat. BPJS Kesehatan nantinya akan
menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, sedangkan selisihnya menjadi tangung jawab asuransi komersial
selama sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku

Seseorang pasien yang dijamin oleh JKN dan juga mempunyai asuransi kesehatan dirujuk untuk perawatan spesialis. Program JKN
yang dimiliki hanya bisa menjamin perawatan kelas 2, namun si pasien ingin dirawat dalam kelas VIP.
Sebagai penjamin utama, BPJS hanya akan menjamin tagihan kelas 2 sementara perbedaan biaya antara kelas 2 dan kelas VIP
akan ditanggung oleh asuransi swasta sebagai pembayar top-up sesuai dengan manfaat polisnya. Manfaat jaminan kesehatan
dengan demikian akan di koordinasikan antara semua penjamin, dan pembayaran tidak melebihi 100% dari biaya yang
semestinya.
10. Upaya preventif dan promotif yang dapat dilakukan oleh dokter pada fasilitaspelayanan kesehatan dasar/primer dalam rangka
mengontrol utilisasi uapaya pelayan kesehatan kepada pesera.