Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di


Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10% penderita meninggal
sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita
berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut. Di negara
berkembang seperti Indonesia, perkembangan ekonomi dan industri
memberikan dampak frekuensi cedera kepala cenderung semakin
meningkat(Gerdes, 2008)

Distribusi kasus cedera kepala terutama melibatkan kelompok usia


produktif antara 15–44 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki
dibandingkan dengan perempuan. Penyebab cedera kepala terbanyak adalah
akibat kecelakaan lalu lintas, disusul dengan jatuh (terutama pada anak-anak).
Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat
trauma(Gerdes, 2008).

Cedera kepala adalah kekerasan pada kepala yang dapat menyebabkan


kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput
otak, dan jaringan otak itu sendiri. Cedera kepala merupakan proses dimana
terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak. Pada penderita cedera kepala sering menderita
gangguan pernafasan, syok hipovolemik, gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit, tekanan intrakranial meninggi.
Berdasarkan pengukuran GCS di Amerika mayoritas (75-80%)
penderita cedera kepala adalah cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan
berat yang masing-masingnya antara 10% dan 20%. Sebagian besar penderita
dengan cedera otak ringan pulih sempurna, tapi terkadang ada gejala sisa yang
sangat ringan. Perburukan yang tidak terduga pada penderita cedera kepala
ringan lebih kurang 3% yang mengakibatkan disfungsi neurologis yang berat
kecuali bila perubahan kesadaran dapat dideteksi lebih awal. Sekitar 10-20%
dari penderita cedera kepala sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam
koma. Pada penderita dengan cedera kepala berat sering diperburuk dengan
cedera skunder. Hipoksia yang disertai dengan hipotensi pada penderita cedera
kepala berat akan menyebabkan mortalitas mencapai 75%.

Cedera kepala merupakan keadaan yang serius. Pada cedera kepala


berat jika penanganannya tidak tepat dapat menyebabkan beberapa komplikasi
diantaranya : koma, epilepsi, Kerusakan saraf, hilangnya kemampuan kognitif
dan parkinson,oleh karena itu perlu penanganan yang cepat dalam melakukan
asuhan keperawatan. Oleh karena itu, sudah saatnya setiap petugas kesehatan
diharapkan mempunyai pengetahuan dan keterampilan untuk dapat melakukan
penanganan yang cepat, tepat dan akurat dalam melakukan asuhan
keperawatan dalam menangani pasien dengan trauma khususnya trauma
kepala sehingga dapat menekan morbiditas dan mortalitas dari kejadian cedera
kepala.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif


dengan didasari ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan serta etika
dan aspek legal keperawatan pada pasien dengan masalah Cedera Kepala
Ringan (CKR).

2. Tujuan Khusus

Mahasiswa memahami dan mampu memberikan asuhan keperawatan pada


pasien Ny. S dengan masalah CKR, meliputi:

a) Mampu melakukan pengkajian secara holistik kepada pasien dari data-


data yang menunjang asuhan keperawatan.

b) Mampu menentukan tujuan keperawatan dari asuhan keperawatan


yang diberikan.

c) Dapat merumuskan diagnosis keperawatan sesuai dengan analisa data


yang didapatkan.

d) Dapat merencanakan tindakan keperawatan yang tepat untuk


mengatasi masalah yang dihadapi pasien.

e) Dapat memberikan implementasi tindakan keperawatan yang telah


direncanakan sesuai dengan standar prosedur keperawatan.

f) Dapat mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan dan mampu


melakukan tindak lanjut asuhan keperawatan dengan metode evaluasi
SOAP .

g) Mampu memberikan rencana pendidikan kesehatan, termasuk rencana


pemulangan pasien (dischharge planning).
BAB II
LAPORAN HASIL PRAKTEK PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Ny.S DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR) DI RUANG RAUDOH
RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
No. R.M : 078675
Tanggal Masuk/pukul : 30-Maret-2009/13.40 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jeblog, Tirtonirmolo, Kasihan, Bantul.
Diagnosa Medik : Chepalgia obs trauma kepala
Tanggal Pengkajian : 14 - April - 2009
Jam Pengkajian : 10.00 WIB

B. Alasan Masuk
Klien mengalami kepleset keluar dari kamar mandi dan berbenturan dengan kursi
kepalanya, lalu oleh keluarga klien dibawa kerumah sakit PKU di unit gawat
darurat (UGD) dan didiagnosa dengan Chepalgia obs trauma kepala

C. Keluhan Utama
Kepala terasa pusing, sesak, mual, muntah,dan nyeri pada tangan, kaki dan pelipis
mata.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan satu tahun yang lalu pernah di rawat di rumah sakit karena
kecelakaan dan terdiagnosa cedera kepala ringan

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami cedera kepala
ringan seperti yang dialami klien saat ini.

F. Pemeriksan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum lemah, kesadaran samnolen, suara bicara
Cukup jelas, tekanan darah 120/58 mmHg, suhu tubuh 367oC, pernapasan
26X/menit, nadi 67X/menit (regular), GCS : E3 M6 V4. Keadaan klien
dengan kondisi bedrest, tingkah laku hati-hati dan terfokus pada diri sendiri

2. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit tidak kering, tekstur tidak
kasar, rambut hitam dan cukup bersih , tidak botak, perubahan warna
kulit tidak ada, dekubitus tidak ada.

3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala, benjolan tidak ada.

4. Muka
Simetris, tidak ada oedem, tampak UL pada pelipis mata

5. Mata
Tampak pada pelipis mata terdapat UL, konjuktiva tidak anemis, reflek cahaya
baik, tajam penglihatan normal.

6. Telinga
Tidak ada produksi sekret berlebih, serumen, benda asing, membran timpani
dalam batas normal, tidak ada infeksi, pendengaran baik.
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, tidak ada produksi sekret berlebih, tidak ada
polip.

8. Mulut dan faring


Tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap, lidah merah muda dan mulut
tidak kotor.

9. Leher
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada luka.

10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, tidak ada retraksi supra sternal, tidak ada retraksi intercoste,
perkusi resonan, suara nafas fesikuler.

11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan, tidak terdapat suara mur-mur.

12. Abdomen
Bising usus terdengar, benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak
teraba, klien mengatakan perut terasa mual.
13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu
limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.

14. Ekstrimitas
Akral hangat, tidak terdapat edema, pada tangan dan kaki kanan terdapat UL,
tangan dan kaki kiri terasa nyeri jika digerakkan.

15. Tulang belakang


Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

16. Data Penunjang


a. Hasil laboratorium:

1) GDS(gula darah sewaktu) 85 mg/dl

2) SGOT 23 µ/l, SGPT 20, µ/l,

b. periksa darah lengkap


WBC 12,5x103 µ/l Lym # 1,2x103 µ/l
RBC 4.74x106 µ/l
MXD # 0,8x103 µ/l
HBG 13,8 g/dl
HCT 40,9% Neut # 10,5x103 µ/l
MCV 86,3 fl
MCH 29,1 pg RDW 12,5%
MCHC 33,79/dl
PDW 11,5 Fl
PLT 209x103 µ/l
MPV 9,1 Fl P-LCR 19,2 %
Lym % 9,7%

MXD % 6,2 %

Nert % 84,1 %

17. Terapi yang diberikan


-Therapi cairan dan elektrolit
a.Therapi injeksi dosis Tanggal &jam
5 maret ‘09 6 maret ‘09 7 maret’09
Ceftriaxon 1 gr/12 j inj 2x1 06 18 07 18 06 18
Piracetam 3gr/12 J inj 3x3 10 10 22 10 22
Ketorolak1 A/8 j inj 3x1 02 10 18 10 18 22 02 10 18
Kalnek 250 gr/12 j inj 3x1 10 10 22 10 22
Ranitidin 1 A/8 j inj 2x1 02 18 18 07 18
Metoklopramid 2x1 09 09

c. RL 16 tts/menit

d. Therapi oksigen 2-3 lt/mnti

ANALISA DATA
tanggal Data Etiologi Problem
04/03/09 DS : Hambatan aliran Perfusi jaringan
- Klien darah ke otak serebral in efektif
mengatakan
kepala terasa
pusing

DO :
- Tampak klien meringis
menahan rasa pusing

- DO : ku lemah

- Gcs : E3 M6 V5

- TD : 120/58 mmHg

- N : 67

- S : 367oC

Ds: Klien mengatakan Trauma Fisik Nyeri


kaki tangan dan
pelipis mata sebelah
kanan terasa
nyeringan terasa

DO : Tampak VL dan
VE pada kaki tangan
dan pelipis kana klien
Ds : Klien mengatakan Hipoventilasi Pola nafas in efektif
jika tidak memakai
tabung oksigen klien
terasa sesak nafas

DO : Tampak klien
memakai tabung
oksigen
DS: klien Bedrest dan Defisit self care
mengatakankepala kelemahan fisik
pusing dan tidak
dapat duduk ataupun
neraktifitas
-klien mengatakan
dalam
pemenuhanADL di
bantu oleh keluarga

DO : Klien tampak
bedres total
Tampak klien dibantu
oleh keluarga dalam
pemenuhanADL

PRIORITAS DIAGNOSA
2) Perfusi jaringan serebral in efektif b.d Hambatan aliran darah ke otak

3) Pola nafas in efektif b.d hipoventilasi


4) Potensial peningkatan TIK bd trauma kepala

5) Nyeri bd trauma fisik

6) Defisit self care b.d bedrest dan kelemahan fisik

RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


keperawatan

1. Perfusi jaringan NOC: NIC:


serebral in efektif Setelah dilakukan Circulatory Care
b.d Hambatan aliran tindakan keperawatan - Cek nadi

darah ke otak selama 3 x24 jam perfusi - Jaga kehangatan klien

Definisi: jaringan in efektif - Monitor laboratorium

Penurunan teratasi sebagian dengan hemoglobin dan

pemberian oksigen indikator: hematokrit

dalam kegagalan Tanda-tanda vital - Monitor adanya

member makan dalam batas normal perdarahan


dan stabil yaitu :
jaringan pada tingkat e. TD : sistol <130 Vital Signs Monitoring
kapiler. dan diastol <85 - Monitor tekanan darah,
f.RR : 12-20x/mnt nadi, suhu, dan RR
g.Suhu : 36,5oc-37oc - Catat adanya fluktuasi
h. Denyut nadi : tekanan darah
60-100 x/menit - Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor pola pernafasan
abnormal
- Monitor adanyasianosis

-
2. Pola nafas in efektif NOC : Nic :
- Comfort Level Respiratori monitoring
b.d hipoventilasi
Setelah dilakukan Monitor pernapasan
tindakan keperawatan hidung
selama 2x 24 jam,pola Monitor pola nafas
nafas klien teratasi Berikan terapi oksigen
dengan indikator: Pertahankan jalan nafas
- Frekuensi pernafasan yang paten
dalam batas normal Monitor aliran oksigen
yaitu 12-20 x/menit

- Bernafas mudah

- Tidak ditemukan
penggunaan otot-otot
tambahab

- Tidak didapatkan nafas


pendek
3. Potensial Setelah dilakukan Pantau kesadaran klien
tindakan keperawatan Evaluasi keadaan
peningkatan TIK bd
selama 3x 24 jam pupil,reaksi terhadap
trauma kepala peningkatan tekanan cahaya
intra kranial tidak terjadi Pantau tanda-tanda
dengan kriteria hasil : vital
-Tanda-tanda vital dalam Berikan posisi nyaman
batas normal yaitu bedrest tanpa
- turgor kulit baik bantal
Motivasi untuk bedrest
Kolab untuk
memberikan terapi
obat
Bantu klien
menghindari batuk,
muntah, mengejan
Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi
Nyeri bd trauma fisik Setelah dilakukan Bantu klien mengurangi
tindakan keperawatan nyeri dengan
selama 3x 24 jam nyeri mengajarkan tehnik
hilang atau teratasi relaksasi nafas dalam
sebagian Kolab. Untuk
Dengan kriteria hasil : pemberian analgetik
-Klien tidak mengeluh
nyeri
-

Defisit self care b.d Setelah dilakukan Bantu klien dalam


bedrest dan tindakan keperawatan pemenuhan ADL
selama 3x24 jam defisit Libatkan keluarga
kelemahan fisik self care teratasi dalam pemenuhan ADL
Pantau kemampuan
klien dalam pemenuhan
ADL
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Sdr. P Ruang : Flamboyan


No. RM :083606 Diagnosis Medis : Cedera kepala ringan

HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

kamis 5 Perfusi jaringan serebral in - menjaga S : klien


maret 09 efektif b.d Hambatan aliran kehangatan klien mengatakan
jam 10.00 darah ke otak masih terasa
- Memonitor
tekanan darah, pusing

nadi, suhu, dan RR O : GCS : 15


TD:113/65mmHg
- Mencatat
Nadi : 72
adanya fluktuasi
Suhu : 36,5
tekanan darah Sianosis :-
- Monitor A :n perfusi
adanya sianosis jaringan in
efektif
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi
Pola nafas in efektif b.d -Memonitor S: klien
respiratori
hipoventilasi mengatakan
-Monitor pola nafas
- memberikan terapi masih terasa
oksigen
sesak nafas
-
memperertahankan jika tidak
jalan nafas yang
memkai
paten
Memonitor aliran oksigen
oksigen
O : tampak
terpasang
oksigen 2-3
l/mnt
A : pola nafas in
efektif
teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Potensial peningkatan TIK bd Memantau S ; klien
kesadaran klien
trauma kepala mengatakan
Memantau tanda-
tanda vital jika miring
memberikan posisi
kekanan
nyaman yaitu
bedrest tanpa pusing
bantal
bertambah
Motivasi untuk
bedrest Klien
Kolab untuk
mengatakan
memberikan terapi
obat perut terasa
Membabtu klien
mual
menghindari batuk,
muntah, mengejan O: GCS : 15
Memberikan
Terapi oksigen: +
oksigen tambahan
Terapi ijeksi : +
sesuai indikasi
Terpasang infus
RL
Mual + muntah +
Klien tampan
betres tanpa
bantal
A: Potensial
peningkatan TIK
teratasi sebagian
Nyeri bd trauma fisik Membantu klien S : klien
mengurangi
mengatakan
nyeri dengan
mengajarkan nyeri masih
tehnik relaksasi
terasa
nafas dalam
Monitor skala O: wajah klien
nyeri
tampak
Kolab. Untuk
pemberian menahan
analgetik nyeri
klien dapat
melakukan
tehnik
relaksasi
nafas dalam
terapi antibioti :+
A ; Potensial
peningkatan TIK
teratasi sebagian
P ; lanjutkan
intervensi
Defisit self care b.d bedrest dan membantu klien S : klien
kelemahan fisik dalam
mengatakan
pemenuhan ADL
melibatkan tidak dapat
keluarga dalam
memenuhi
pemenuhan ADL
memantau ADL secara
kemampuan
mandiri
klien dalam
pemenuhan ADL O : tampak
pemenuhan
ADL dibantu
oleh
lkeluarga
Tampak klien
belum dapat
mobilisasi
A ; defisit self
care teratasi
sebagian
P ; Lanjutkan
intervensi

HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Jumat 06 Perfusi jaringan serebral in - menjaga S : klien


maret 09 efektif b.d Hambatan aliran kehangatan klien mengatakan
jam 10.00 darah ke otak nyeri belum
- Memonitor
tekanan darah, berkurang

nadi, suhu, dan RR O : GCS : 15


TD:136/49mmHg
- Mencatat
Nadi : 140
adanya fluktuasi
Suhu : 38
tekanan darah
Parasetamol +
- Monitor
Sianosis :-
adanya sianosis
A :n perfusi
jaringan in
efektif
teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

Pola nafas in efektif b.d -Memonitor kemali S: klien


respiratori
hipoventilasi mengatakan
-Monitor pola nafas sesekali
- memantau
oksigen
pemberian terapi
oksigen dilepas jika
-
terasa tidak
memperertahankan
jalan nafas yang sesak
paten
O : respirasi
Memonitor kembali
aliran oksigen 22x/mnt
A : pola nafas in
efektif
teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Potensial peningkatan TIK bd Memantau S ; klien
kesadaran klien
trauma kepala mengatakan
Memantau tanda-
tanda vital jika miring
memberikan posisi
kekanan
nyaman yaitu
bedrest tanpa pusing
bantal
bertambah
Motivasi untuk
bedrest Klien
Kolab untuk
mengatakan
memberikan terapi
obat mual sudah
Membabtu klien
berkurang
menghindari batuk,
muntah, mengejan
Memberikan
O: GCS : 15
oksigen tambahan
Terapi oksigen: +
sesuai indikasi
Terapi ijeksi : +
Terpasang infus
RL
Mual +,
muntah -
Klien tampan
betres tanpa
bantal
A: Potensial
peningkatan TIK
teratasi sebagian
Nyeri bd trauma fisik Membantu klien S : klien
mengurangi
mengatakan
nyeri dengan
mengajarkan nyeri sudah
tehnik relaksasi
berkurang
nafas dalam
Monitor skala O: klien tampak
nyeri
tenang
Kolab. Untuk
pemberian klien dapat
analgetik
melakukan
tehnik
relaksasi
nafas dalam
terapi antibioti :+
A ; Potensial
peningkatan TIK
teratasi sebagian
P ; lanjutkan
intervensi
Defisit self care b.d bedrest dan membantu klien S : klien
kelemahan fisik dalam
mengatakan
pemenuhan ADL
melibatkan belum dapat
keluarga dalam
memenuhi
pemenuhan ADL
memantau ADL secara
kemampuan
mandiri
klien dalam
pemenuhan ADL O : tampak
pemenuhan
ADL dibantu
oleh
lkeluarga
Tampak klien
belum dapat
mobilisasi
A ; defisit self
care teratasi
sebagian
P ; Lanjutkan
intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner&Sudarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 2.
EGC. Jakarta
Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis, edisi 6.
EGC. Jakarta
Gerdes SL. Some Mechanism of Traumatic Brain Injury. 2008 [17 Desember 2008].
Diunduh dari: http://www.nebraskabraininjurylawyer.com/how.html
National Institude of Neurological Disorders and stroke. Traumatic Brain
Injury:Hope Through Research. 24 Agustus 2007 [20 September 2007]. Diunduh
dari: http://www.ninds.nih.gov/disorders/tbi/detail_tbi.htm
Corwin, Elizabeth. 2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Jones, D. 1982. Medical-Surgical Nursing; A Conceptual Approach. US: McGraw
Hill
Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Schrock, Theodore R. 1995. Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Sjamsuhidayat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC
Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah; Vol 1-3. Jakarta: EGC