Anda di halaman 1dari 28

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:

dr.Katharina Setyawati, Sp. PD

Penyusun:

Muhammad Dicky Hidayatullah

(12100115107)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Rumah Sakit Umum Daerah Syamsudin, S.H. Sukabumi

Periode 8 Januari – 29 Januari 2017

1
BAB I
ILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Wanita
Status Pernikahan : Sudah menikah
Usia : 70 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciseke RT 02 RW 01 Kec. Kebonpedes
Kab. Sukabumi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RS : 17 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 19 Januari 2017
B. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
 Keluhan Utama : Lemas badan sejak empat hari sebelum masuk
rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 7 tahun SMRS pasien merasakan nafas menjadi berat. Pada
awalnya sesak dirasakan ketika cuaca dingin. Sesak dirasakan memburuk
dengan gerakan bernafas. Keluhan disertai dengan batuk. Batuk dirasakan
berdahak namun dahak sulit dikeluarkan. Suara mengi saat sesak disangkal.
Pilek juga dikeluhkan dengan keluarnya ingus bewarna kuning kehijauan.
Demam dan nyeri dada seperti tertekan dan menjalar hingga ke lengan dan
rahang bawah kiri disangkal. Pasien masih dapat beraktivitas seperti
mengepel, menyapu, memasak dan mencuci baju. Pasien masih dapat
berjalan dengan jalanan menanjak. Pasien masih dapat makan, minum, BAK
dan BAB normal. Berat badan turun drastis dalam waktu dekat disangkal.
Pasien dibawa berobat ke pustu karena keluhan sesak dan batuk terjadi
berulang setiap pasien kelelahan. Pasien juga mengalami mual dan nyeri di

2
daerah ulu hati. Keluhan terjadi setiap pasien terlambat makan atau terlalu
banyak memakan makanan yang pedas.
Sejak 6 tahun SMRS pasien kembali merasakan sesak nafas. Keluhan
kembali dirasakan saat udara dingin dan pasien kelelahan. Keluhan juga
disertai dengan batuk dengan dahak berwarna kuning kehijauan. Pilek juga
dikeluhkan dengan keluarnya ingus bewarna kuning kehijauan. Demam
dirasakan oleh pasien naik turun selama 3 hari. Badan panas hanya dirasakan
dengan perabaan dan tidak ada hari bebas demam. Menggigil disangkal oleh
pasien. Nyeri pada telinga, perut, nyeri otot dan sendi disangkal. Pasien juga
merasakan pusing dan bagian pundak terasa memberat. Nyeri dada seperti
tertekan dan menjalar hingga ke lengan dan rahang bawah kiri disangkal.
Pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien masih dapat makan,
minum, BAK dan BAB normal. Berat badan turun drastis dalam waktu dekat
disangkal. Pasien dibawa ke puskesmas terdekat dan didiagnosis mengalami
bronkitis dan penyakit darah tinggi. Pasien diberikan obat oleh puskesmas
namun tidak ingat obat yang diberikan dan tidak rutin kontrol ke dokter.
Sejak dua tahun SMRS, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
menjadi sulit untuk memulai tidur di malam hari dan sulit untuk
mempertahankan tidur. Keluhan tersebut terjadi terus menerus dan pasien
tidak mengetahui mengapa menjadi sulit untuk tidur. Pasien menjadi lebih
sering berada di rumah dan tidak ikut kegiatan keagamaan yang diadakan
oleh warga sekitarnya. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien
menjadi mudah lupa. Namun pasien masih berhubungan baik dengan anak
dan cucunya dan masih sering bercerita kepada cucunya. Pasien kembali
mengeluhkan nyeri di ulu hati disertai mual. Keluhan terjadi setelah pasien
mengkonsumsi makanan yang pedas. Keluhan diobati dengan memakan obat
warung.
Enam hari SMRS, pasien tidak dapat menahan buang air kecilnya
sehingga menjadi sering mengompol. Pasien menjadi tidak nafsu makan.
Saat makan pasien hanya memakan 2 – 3 suap saja. Badan panas juga
dirasakan berbarengan dengan keluhannya. Badan panas hanya dirasakan
dengan perabaan dan tidak ada hari bebas demam. Menggigil disangkal oleh
pasien. Nyeri pada telinga, perut, gangguan pola BAB, nyeri otot dan sendi
3
disangkal. Pasien hanya meminum obat-obatan warung untuk keluhan batuk
pilek dan panas. Pingsan dan penurunan kesadaran disangkal oleh pasien dan
keluarga pasien.
Empat hari SMRS, pasien menjadi semakin sulit untuk makan. Selain
itu pasien merasakan lemas pada badan yang dirasakan semakin lama
semakin memburuk sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak. Pasien
juga tidak dapat menggerakkan kakinya sehingga pasien hanya dapat
terduduk dan jika ingin berpindah tempat harus dibantu oleh keluarganya.
Pasien mengeluhkan nyeri perut yang terasa seperti tertusuk tusuk di daerah
ulu hati. Pasien masih mengalami demam, tidak menggigil. Nyeri pada
telinga, otot dan sendi disangkal. Pasien masih tidak mampu menahan
pipisnya. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat BAB.
Pasien juga merasakan nyeri kepala, terutama pada daerah tengkuk. Pasien
sudah tidak minum obat darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu karena dirasa
sudah membaik. Pandangan kabur disangkal.
Karena pasien tidak dapat menahan keluhannya lagi, pasien kemudian
dibawa keluarga ke RS. Syamsudin, S.H. setelah dilakukan pemeriksaan di
IGD, didapatkan tekanan darah pasien 140/90 dan leukosit 11.600. Pasien
diberikan obat antibiotik, nyeri ulu hati dan mual dan pasien dirawat di
bangsal Penyakit Dalam Korpri Melati Atas.

 Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat kolestrol berlebih disangkal
 Riwayat alergi terhadap obat disangkal
 Riwayat penyakit paru disangkal
 Riwayat penyakit infeksi saluran kemih berulang disangkal
 Riwayat batu ginjal disangkal
 Riwayat penyakit hati disangkal
 Riwayat serangan jantung disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal
4
 Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal
 Riwayat penyakit ginjal sebelumnya disangkal
 Riwayat TBC disangkal
 Riwayat keganasan disangkal

 Riwayat Obstetri
 Menarche: kurang lebih ketika usia 11 tahun
 Pasien mempunyai siklus menstruasi yang teratur selama 28 hari, lama
menstruasi 3-4 hari dan keluhan nyeri (+), ganti pembalut kurang lebih 3
kali (awal menstruasi)
 Pasien mempunyai 7 orang anak yang dilahirkan secara per vaginam tanpa
penyulit
 Riwayat darah tinggi dan kejang ketika mengandung dan melahirkan
disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga


 Ayah pasien mempunyai penyakit jantung dan meninggal karena serangan
jantung pada usia 68 tahun. Ayah pasien mempunyai riwayat darah tinggi.
 Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan meninggal pada
usia 74 tahun
 Suami pasien meninggal 6 tahun yang lalu pada usia 65 tahun karena
serangan jantung.
 Ketujuh anak pasien tidak mengidap penyakit tertentu.
 Keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit yang berhubugan
dengan darah
 Riwayat penyakit kanker darah pada keluarga disangkal

 Riwayat Kebiasaan :
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan setiap hari memasak makanan.
Pasien mengaku sering memasak makanan goreng-gorengan dan
mengosumsi makanan berlemak dan asin.

5
 Pasien sering mengkonsumsi obat warung ketika pasien merasakan nyeri
kepala. Ketika nyeri kepala, pasien biasa membeli “Bodrex” atau “Panadol”
untuk meredakan nyeri.
 Pasien menyangkal riwayat merokok dan alkohol namun suami pasien saat
masih hidup sering merokok di dekat pasien.
 Pasien mandi dengan air sumur dan mencuci dengan air sumur.
 Penggunaan jarum suntik dan berganti-ganti pasangan seksual disangkal.
 Riwayat donor darah sebelumnya disangkal

 Riwayat Pribadi :
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir dan besar di Ciseke,
Kabupaten Sukabumi. Ayah pasien merupakan petani dan ibu pasien
merupakan ibu rumah tangga. Ketika kecil, pasien tinggal bersama kedua orang
tua. Pasien merasa diterima dan diperlakukan dengan baik semasa mudanya.
Pasien bersekolah hingga SMP di sekolah negeri dan tidak pernah tinggal kelas.
Pasien sering membantu ayahnya di sawah dan ladang, terutama ketika musim
panen. Kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi dengan cukup (makan tiga kali
sehari), namun jenis makanan pasien lebih banyak pada gorengan. Ibu pasien
tidak bekerja namun terkadang membantu memasak untuk tetangga yang
mengadakan acara keluarga. Pada usia sekitar 50 tahunan, ayah pasien
menderita penyakit jantung sehingga berhenti bekerja. Ibu pasien menjadi
tulang punggung keluarga dengan melanjutkan berjualan nasi. Ayah pasien
kemudian meninggal pada usia 78 tahun.
Setelah tamat SMP, pasien kemudian membantu ibu pasien berjualan.
Kemudian pasien menikah dan pasien tidak melanjutkan membantu ibu pasien
berjualan karena membantu suami berdagang kebutuhan pokok di pasar. Satu
tahun setelah menikah, pasien mempunyai anak dan tidak ada penyulit ketika
mengandung dan melahirkan. Kegiatan pasien sehari-hari adalah mengangkat
barang-barang untuk merapihkan barang jualan. Perekonomian keluarga cukup
untuk makan dan membeli susu. Pasien beserta anaknya tinggal Pelabuhan Ratu
dalam rumah ± 6 x 9 m2 dengan 4 kamar tidur, dapur dan 1 kamar mandi. Usia
anak pasien berkisar antara 28 hingga 54 tahun. Seluruh anak pasien sudah
berkeluarga dan tinggal di rumah masing-masing kecuali anak terkecil pasien.
6
Pasien memasak tidak setiap hari dan mempunyai kebiasaan memakan makanan
berlemak dan asin. Pasien berhenti bekerja setelah suami pasien meninggal dan
pasien kemudian tinggal bersama anak-anaknya berpindah tempat, namun saat
malam hari pasien selalu kembali ke rumahnya ditemani anak terkecil pasien.
Sejak pasien tidak bekerja, pasien menjadi jarang berolahraga dan tidak
menjaga berat badannya.

Keterangan:

Laki-laki Menikah

Perempuan Pasien

Meninggal

7
C. Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
- Warna kulit : Tidak kuning, tidak pucat
- Tanda-tanda vital:
o Tekanan darah : 140/90 mmHg
o Nadi : 88x/menit (teratur, kuat, penuh)
o RR : 22x/menit
o Suhu : 37.8oC
o SpO2 : 97%
- Status gizi
o BB : 56 kg
o TB : 150 cm
o Status gizi : 24,89 kg/m2 (overweight)

- Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Telinga : deformitas -/-, sekret -/-
Hidung : deformitas -/-, sekret -/-
Mulut : mukosa oral kering, fetor uremicum (-), faring hiperemis (+)
atrofi papil (-), sekret dengan buih bewarna kemerahan (-), atrofi
lidah (-), makroglosia (-)
- Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid(-),
JVP 5+1 cm H2O
- Thoraks paru
Inspeksi : gerakan napas tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi supraklavikular dan subcostal (-)
Palpasi : gerakan napas teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
fremitus taktil sama di semua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, BPH pada ICS V linea midklavikularis
dekstra, peranjakan 1 cm

8
Auskultasi : bronkovesikular pada seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -
/- , vocal resonans meningkat pada kedua lapang paru
- Thoraks jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V linea midclavicular sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, massa (-), spider nevi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (-),
splenomegali (-), undulasi (-), hepatic jugular reflux (-)
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) 6 x/menit, bruit (-)
- Punggung
- Inspeksi : gerakan napas tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : gerakan napas teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi : bronkovesikular pada seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
, vocal resonans meningkat pada kedua lapang paru
- Ekstremitas :
- Superior : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-, tremor pada
tangan (-)
- Inferior : akral hangat, CRT<2 detik, edema -/-
- Kulit : diaphoresis (-). Cyanosis (-)

9
Pemeriksaan Neurologis 19 Januari 2017

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk -

Kernig -/-

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Tanda Peningkatan tekanan Intrakranial

Sakit Kepala -

Penglihatan kabur -

Bradikardia -

Papil edema -

Saraf Kranial

N. I (Kanan/kiri) Baik

N.II (kanan/kiri)

Asies Visus Baik

Lihat Warna Baik

Kampus Visus Baik

N.III-IV-VI (kanan/kiri)

Ptosis -/-

Eks/Enothalmus -/-

Diplopia -/-

10
Gerak bola mata Baik

Pupil Bentuk/besar Bulat, 3mm/3mm, isokor

Refleks cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak +/+


langsung

Refleks akomodasi Baik

N.V (kanan/kiri)

Motorik membuka Baik


mulut

Menggerakan rahang Baik

Menggigit/mengunyah Baik

Sensorik (raba, suhu,


nyeri)

Oftalmikus Baik

Maksilaris Baik

Mandibularis Baik

Refleks kornea Baik

Refleks maseter Baik

N.VII (kanan/kiri)

Raut wajah Baik

Kerutan dahi Baik

Tutup mata rapat-rapat Baik

11
Kembungkan pipi Baik

Memperlihatkan gigi Baik

Mencucukan bibir Baik

Rasa kecap 2/3 depan Baik

N.VIII (kanan/kiri)

N. Vestibularis

Nistagmus Sulit dinilai

Vertigo Sulit dinilai

Keseimbangan Sulit dinilai

N. Koklearis

Tinitus -

Gesekan jari -

N.IX-X (kanan/kiri)

Suara Normal
(afoni/disfoni/normal)

Menelan Baik

Batuk Baik

Refleks faring Baik

Arkus faring

Istirahat Tidak ada lateralisasi

Fonasi Tidak ada lateralisasi

N.XI (kanan/kiri)

12
Menoleh Baik
(M.sternokleidomastoideus)

Angkat bahu Baik


(M.trapezius)

N.XII (kanan/kiri)

Disartria -

Posisi lidah

Di dalam mulut Tidak ada lateralisasi

Saat menjulur Tidak ada lateralisasi

Gerak lidah

Ke kanan Tidak ada lateralisasi

Ke kiri Tidak ada lateralisasi

Fasikulasi -

Atrofi -

Motorik

Kekuatan (kanan/kiri)

Lengan atas

Antefleksi 4/4

Retrofleksi 4/4

Abduksi 4/4

Aduksi 4/4

Lengan bawah

13
Fleksi 4/4

Ekstensi 4/4

Tangan 4/4

Fleksi 4/4

Ekstensi 4/4

Jari-jari

Fleksi 5/5

Ekstensi 5/5

Abduksi 5/5

Aduksi 5/5

Tungkai atas

Antefleksi 3/2

Retrofleksi 3/2

Abduksi 3/2

Aduksi 3/2

Tungkai Bawah

Fleksi 3/2

Ekstensi 3/2

Kaki

Plantar fleksi 1/1

14
Dorsofleksi 1/1

Jari-jari

Fleksi 4/4

Ekstensi 4/4

Refleks Fisiologis +/+

Biseps +/+

Triseps +/+

Lutut +/+

Tumit +/+

Kulit dinding

perut

Atas +/+

Bawah +/+

Refleks patologis

-/-

Hoffman

Trommer

Babinski -/-

15
Chaddock -/-

Oppenhaim -/-

Gordon -/-

Schaffer -/-

Klonus

Lutut -/-

Tumit -/-

Tonus

Lengan

Istirahat Normotonus/normotonus

Gerakan Pasif Normotonus/normotonus

Tungkai

Istirahat Normotonus/normotonus

Gerakan Pasif Normotonus/normotonus

Trofik -

Koordinasi dan fungsi

sereberal

Statis Sulit dinilai

16
Duduk Sulit dinilai

Berdiri Sulit dinilai

Intention tremor -

Disdiadokokinesia -

Rebound -

phenomena

Dinamis

Telunjuk- Baik

telunjuk

Telunjuk-hidung Baik

Tumit-tumit Baik

Sensibilitas (Kanan-kiri)

Permukaan

( raba,suhu,nyeri)

Lengan Baik

Tungkai Baik

Tubuh Baik

Dalam

17
Rasa Gerak Baik

Rasa getar Baik

Diskriminasi 2 titik Baik

Sikap dan arah Baik

Sistem otonom

Miksi Buruk

Defekasi Buruk

Sekresi keringat Baik

Fungsi Luhur

Afasia Motorik -

Afasia sensorik -

Daya ingat, Baik

menghitung

Apraksia

Tanda-tanda regresi

Refleks glabela -

Refleks mencucu -

Refleks genggam -

18
D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (17 Januari 2017)

Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil


HEMATOLOGI
Hemoglobin (g/dL) 13-17 g/dL 13.3
Leukosit (/uL) 4.000-10.000 /uL 11.600
Hematokrit (%) 40-54 % 40
Eritrosit (jt/uL) 4.4-6.0 juta/uL 4.6
Index Eritrosit
MCV 80-100 fl 87
MCH 26-34 pg 29
MCHC 32-36 g/dL 34
Trombosit (/uL) 150.000-450.000 /uL 281.000
KIMIA KLINIK
GDS (mg/dL) 70-140 mg/dL 126
SEROLOGI
Typhi O Negatif Negatif
Typhi H < 1/160 1/80
Paratyphi A-H Negatif Negatif
Paratyphi B-H Negatif Negatif

E. Resume

Pasien wanita usia 70 tahun datang dibawa ke IGD RS Syamsudin, S.H karena
badan lemas sejak 4 hari SMRS dan semakin lama semakin memburuk. Keluhan lemas
terjadi karena pasien tidak bisa makan. Sejak 7 tahun SMRS, pasien mengalami sakit
yang berulang dan mengeluhkan adanya mual dan nyeri di daerah ulu hati. 6 tahun
SMRS, pasien mempunyai riwayat hipertensi dan tidak melakukan pengobatan secara
teratur. 2 tahun SMRS, pasien mulai mengalami insomnia, menjauh dari lingkungan
luar, mudah lupa. 6 hari SMRS, pasien mengalami incontinencia urine, penurunan
nafsu makan dan demam. Empat hari SMRS, menjadi tidak dapat bergerak, tidak dapat
BAB.
19
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15
(E4M6V5). Tekanan darah 140/90x/menit, nadi: 88x/menit, nafas: 22x/menit, dengan
suhu 37,8oC, saturasi oksigen 97%. Pada pemeriksaan mulut didapatkan faring
hiperemis. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium. Pada
pemeriksaan neurologis ditemukan adanya penurunan kekuatan motorik pada tungkai
atas dan bawah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis.

Diagnosis Kerja

1. Sindrom Geriatri
2. Gastritis
3. Bacterial Infection
4. Hipertensi Grade I
5. Overweight

20
BAB II
KAJIAN KASUS

2.1. KAJIAN DIAGNOSIS KERJA


A. Sindrom Geriatri
Penegakan diagnosis :
Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan lemas badan sejak 4 hari
SMRS, semakin lama semakin memburuk karena tidak bisa makan.
sejak 7 tahun SMRS mengalami sakit yang berulang, 2 tahun SMRS
mengalami insomnia, menjauh dari lingkungan luar, mudah lupa. 6 hari
SMRS mengalami incontinencia urine, penurunan nafsu makan,
demam. 4 hari SMRS tidak dapat bergerak, tidak dapat BAB

Pemeriksaan fisik :
Suhu: 37,8
Penurunan kekuatan motorik pada lengan 4/4, tungkai atas dan bawah
3/2

Pemeriksaan penunjang:
Leukosit: 11.600

Dari data yang didapat diagnosis kerja pada pasien ini adalah Sindroma
geriatri

Diagnosis banding:

 Konstipasi fungsional
 Demensia
 ISK

Rencana Diagnosis:

- Urin rutin

Tatalaksana :

- Non farmakologis:
21
- Rawat dalam ruang biasa
- Infus 2A
- Diet lunak 1500 kkal:
- Kebutuhan kalori (BB aktual: 56 kg; BB ideal: 50 kg; IMT:
24,89 kg/m2, usia 70 tahun)
- Kebutuhan energy basal (KEB) = 50 kg x 30 kal = 1500 kkal
- Koreksi Umur = - 15% KEB = - 225
- Aktivitas ringan = + 10% KEB = + 150 kkal
- Stress metabolik = + 10% KEB = +150 kkal
- Total = 1575 kkal
- Konsul bagian Rehabilitasi Medis
- Farmakologis:
- Paracetamol 500 mg tab 3 x 1 (prn)
- Ceftriaxone 1 gr 2 x 1 iv
- Laxadin syr 3 x 1 C

B. Wanita 70 tahun dengan Bacterial infection


Penegakkan diagnosis :
Anamnesa :
Pada anamnesa didapatkan adanya badan panas dengan tidak ada hari
bebas demam sejak 6 hari SMRS.

Pemeriksaan fisik :

Suhu : 37.8oC

Pemeriksaan penunjang:

Lab : Leukositosis (11.600 sel/uL)

Dari data yang didapat, diagnosis kerja pada pasien ini adalah bacterial
infection

Diagnosis Banding:

 Faringitis
22
 ISPA

Rencana diagnostik :

 Differential count

Tatalaksana :

Nonfarmakologis

- Pantau suhu
- Edukasi untuk menghindari makanan yang berlemak dan pedas

Farmakologis

- Paracetamol 500 mg tab 3 x 1 (prn)


- Ceftriaxone 1 gr 2 x 1 iv

C. Wanita 70 tahun dengan Gastritis


Penegakan diagnosis:

Anamnesis
Pasien sejak 7 tahun yang lalu SMRS mengeluhkan nyeri di daerah ulu hati
yang terasa seperti tertusuk tusuk. Keluhan terjadi setelah pasien terlambat
makan dan makan makanan yang pedas. Pasien juga mengeluhkan adanya
mual namun tidak disertai dengan muntah. Riwayat penggunaan obat untuk
meredakan nyeri ulu hati sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)

Diagnosis banding:
 Gastric ulcer
 GERD
 Syndrome dyspepsia

Saran pemeriksaan penunjang :

23
 Endoscopy

Dari data yang didapat diagnosis kerja pada pasien ini adalah
Sindroma geriatri

Tatalaksana :

Non-farmakologis

 Edukasi pasien untuk makan sedikit tapi sering


 Hindari makanan yang pedas dan berlemak
 Hindari stress
 Hindari penggunaan obat obatan anti nyeri bila tidak diperlukan
 Diet lunak

Farmakologis:

 Lansoprazol 30 mg caps 1 x 1
 Ondansentron 4 mg tab 1 x 1
 Sucralfat syrup 3 x 1 C

D. Wanita 70 tahun dengan Hipertensi Grade I


Penegakan Diagnosis :
Anamnesis
Sejak 6 tahun SMRS, pasien mempunyai riwayat hipertensi dan tidak
melakukan pengobatan secara teratur. Pola hidup pasien sering memakan
makanan asin, berlemak dan jarang berolahraga. Pada hari pasien dibawa
ke rumah sakit, pasien merasakan nyeri pada kepala dan tengkuk.

Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Dari data diatas diagnosa pasien adalah Hipertensi Grade I

24
Tatalaksana :

Non farmakologis

 Edukasi kepada pasien untuk menghindari makanan yang asin


 Edukasi kepada pasien agar lebih bergerak
 Edukasi pasien pentingnya meminum obat secara rutin

Farmakologis

 Amlodipine 10 mg tab 1 x 1

E. Wanita 70 tahun dengan Overweight


Anamnesa
Pasien setelah tidak bekerja mempunyai kebiasaan memakan makanan
berlemak dan jarang beraktivitas.
Pemeriksaan fisik
Status gizi : Overweight (BB = 56 kg, TB= 150 cm)

Dari data yang didapatkan, diagnosis kerja pasien adalah overweight

Diagnosis banding :-
Rencana pemeriksaan:
Profil lipid
Tatalakasana
Nonfarmakologi
 Edukasi pasien agar meningkat aktivitas
 Hindari makan-makanan berlemak dan tinggi garam
 Target penurunan berat badan 0,5 kg/ minggu

Farmakologi

 Simvastatin 1 x 20 mg malam hari (jika profil lipid menunjukan


angka total kolestrol yang tinggi)
 Gemfibrozil 1 x 300 mg (jika trigliserida meningkat)

25
2.2. PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam


 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : ad malam

26
BAB III

KESIMPULAN

Wanita, 70 tahun dengan diagnosis kerja:

1. Sindrom geriatri
2. Bacterial Infection
3. Gastritis
4. Hipertensi Grade I
5. Overweight

Rangkuman terapi :

Non Farmakologis:

- Rawat dalam ruang biasa


- Pantau suhu
- Edukasi untuk menghindari makanan yang berlemak dan pedas
- Konsul bagian Rehabilitasi Medis
- Edukasi pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Hindari stress
- Hindari penggunaan obat obatan anti nyeri bila tidak diperlukan
- Edukasi kepada pasien untuk menghindari makanan yang asin
- Edukasi kepada pasien agar lebih bergerak
- Edukasi pasien pentingnya meminum obat secara rutin
- Target penurunan berat badan 0,5 kg/ minggu
- Infus 2A 20 tpm
- Diet lunak 1500 kkal:
- Kebutuhan kalori (BB aktual: 56 kg; BB ideal: 50 kg; IMT:
24,89 kg/m2, usia 70 tahun)
- Kebutuhan energy basal (KEB) = 50 kg x 30 kal = 1500 kkal
- Koreksi Umur = - 15% KEB = - 225
- Aktivitas ringan = + 10% KEB = + 150 kkal
- Stress metabolik = + 10% KEB = +150 kkal

27
- Total = 1575 kkal
-

Farmakologis

- Amlodipine 10 mg tab 1 x 1
- Lansoprazol 30 mg caps 1 x 1
- Ondansentron 4 mg tab 1 x 1
- Sucralfat syrup 3 x 1 C
- Paracetamol 500 mg tab 3 x 1 (prn)
- Ceftriaxone 1 gr 2 x 1 iv
- Laxadin syr 3 x 1 C
- Simvastatin 1 x 20 mg malam hari (jika profil lipid menunjukan angka
total kolestrol yang tinggi
- Gemfibrozil 1 x 300 mg (jika trigliserida meningkat)

Dengan prognosis:

 Quo ad vitam : ad bonam


 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : ad malam

28