Anda di halaman 1dari 38

LAMPIRAN 1

Penatalaksanaan TB resisten obat selain TB MDR

1. Penatalaksanaan TB Monoresisten/ Poliresisten

Pasien TB mono resisten dan poli resisten akan ditemukan dalam upaya
penemuan kasus TB MDR. Beberapa penelitian menyatakan bahwa ada
hubungan antara pengobatan menggunakan paduan standar jangka pendek
(SCC: short course chemotherapy) yang diberikan kepada pasien TB
monoresisten atau poliresisten dengan peningkatan resiko terjadinya
kegagalan pengobatan maupun terjadinya kekebalan lebih lanjut terhadap
OAT (TB MDR/XDR). Penelitian tersebut juga menyatakan bahwa pengobatan
menggunakan paduan standar jangka pendek (SCC) terbukti masih efektif
pada beberapa varian monoresisten atau poliresisten yang ditunjukkan
dengan rendahnya angka kegagalan pengobatan dan mayoritas pasien
tersebut sembuh.

Pasien yang hanya memerlukan perubahan kecil dalam paduan obat yang
digunakan akan dicatat dalam Buku register TB reguler tanpa ada perubahan
apapun. Pasien ini tetap dianggap sebagai pasien TB kategori I dan kategori II
biasa. Pasien ini tidak dianggap sebagai pasien yang memerlukan paduan
khusus seperti halnya pada pasien TB MDR/ XDR. Perubahan paduan dan
lama pengobatan tersebut harus dicatat dalam kolom keterangan pada
register TB yang digunakan baik di fasyankes maupun kabupaten/ kota.

Pedoman dalam buku ini disusun berdasarkan rekomendasi WHO mengenai


pengobatan TB monoresisten dan poliresisten dengan penyesuaian terhadap
situasi dan kondisi di Indonesia serta pendapat para ahli dan klinisi yang telah
berpengalaman menangani pasien TB monoresisten dan poliresisten yang

1
kemudian disusun dalam sebuah tabel pengobatan untuk mempermudah
pelaksanaan sehari-hari.

Prinsip yang dipahami sebelum menggunakan tabel pengobatan TB ini :


a) Ketika melakukan perubahan paduan standar Kategori I maupun Kategori
II, maka jenis obat yang digunakan dalam paduan baru harus dipilih dari
OAT yang paling efektif sejak pertama kali mulai pengobatan untuk
meningkatkan kemungkinan kesembuhan. Penggunaan jenis OAT yang
efektif tidak boleh ditunda.
b) Sangat disarankan untuk melakukan kajian terhadap OAT yang akan
dipakai apakah sudah terjadi resistensi tambahan terhadap OAT tersebut
selama tenggang waktu antara kapan spesimen untuk uji kepekaan di
ambil dan kapan pengobatan dengan paduan yang disesuaikan akan
dilaksanakan. Resistensi tambahan harus dicurigai bila pasien secara
efektif hanya mendapatkan satu jenis OAT selama lebih dari satu bulan.
c) Pirazinamid tidak termasuk OAT yang mampu mencegah resistensi.
Sebagai contoh :
- Pasien terbukti resisten terhadap INH dan etambutol, pasien telah
terlanjur menjalani pengobatan dengan paduan standar kategori I
(HRZE) selama lebih dari satu bulan. Secara efektif pasien hanya
menjalani pengobatan dengan rifampisin, karena pirazinamid tidak
bisa mencegah resistensi. Resistensi terhadap Rifampisin
kemungkinan besar telah terjadi sehingga sekarang pasien dicurigai
sebagai pasien TB MDR
- Pasien terbukti resisten terhadap rifampisin, etambutol dan
streptomisin. Pasien telah menjalani pengobatan dengan kategori II
selama lebih dari satu bulan. Secara efektif pasien hanya menerima
INH dan pirazinamid selama pengobatan. Resistensi tambahan
terhadap INH kemungkinan besar telah terjadi.
d) Hasil uji kepekaan M.tuberculosis yang didapatkan menggambarkan
populasi kuman TB pada saat spesimen pemeriksaan diambil. Paduan

2
yang dipakai dalam tabel pengobatan dibuat dengan asumsi bahwa tidak
terjadi perubahan pola resistensi OAT selama interval tersebut. Untuk itu
tabel pengobatan yang ada tidak boleh digunakan bila sudah ada
kecurigaan yang tinggi telah terjadi resistensi terhadap OAT yang akan
digunakan.
e) Untuk meningkatkan efektifitas dari tabel pengobatan maka hanya hasil
laboratorium yang terjamin mutunya yang boleh dipakai sebagai dasar
pertimbangan. Untuk OAT yang tidak dilakukan uji kepekaan seperti
pirazinamid maka obat tersebut tidak dihitung sebagai OAT yang masih
efektif, meskipun masih bisa dimasukkan ke dalam paduan yang akan
diberikan.
f) Merancang paduan obat untuk pasien TB monoresisten atau poliresisten
sangat memerlukan keahlian dan infrastruktur yang memadai, untuk itu
hanya boleh dilakukan di fasyankes yang memiliki pengalaman
melaksanakan PMDT. Semua keputusan harus dilakukan oleh TAK
secara kolegial dengan mempertimbangkan semua faktor di atas.

3
Tabel Paduan OAT Sesuai Pola Resistensi
Pola Paduan yang Lama Catatan
Resistensi direkomendasikan Pengobatan
H REZ (Pasien baru) 6 Bulan Quinolon disarankan bila
9 Bulan sakit berat dan lama
pengobatan dapat
diperpanjang.
HS RQEZ 9 Bulan
HE 3 SRQZ / 6 RQZ 9 Bulan Pengobatan yang lebih
lama (maksimal 12 bulan)
diberikan bila sakit berat.
HES 3 KmRQZ / 9 RQZ 12 Bulan Obat injeksi bisa diberikan
sampai 6 bulan bila sakit
berat.
R 3 HQEZ / 9 HQE 12 Bulan
atau
3 SHEZ/ 9 HEZ
RS 3 KmHEZ / 15 HEZ 18 Bulan Injeksi Km bisa diberikan
sampai 6 bulan bila sakit
berat.
RE 3 SHQZ / 15 HQZ 18 Bulan Injeksi S bisa
diperpanjang sampai 6
bulan bila sakit berat.
RES 3 KmHQZ / 15 HQZ 18 Bulan Injeksi Km bisa
diperpanjang sampai 6
bulan bila sakit berat.
Ket :
H : INH R : Rifampisin Z : Pirazinamid E : Etambutol
Eto : Etionamid Q : Quinolon Km : Kanamisin S : Streptomisin

4
Prinsip dasar pengobatan pasien TB monoresisten dan poliresisten
a) Menggunakan strategi pengobatan individual yang sesuai dengan pola
resistensi dari masing-masing pasien.
b) OAT yang digunakan merupakan paduan OAT lini pertama dan beberapa
OAT lini kedua. Jenis-jenis paduan mengacu pada tabel pengobatan di
atas.
c) Pengobatan ini diberikan untuk pasien yang sudah memiliki hasil
pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis dari laboratorium yang sudah
tersertifikasi.
d) Pasien dan keluarga diberi konseling dan KIE sebelum mulai pengobatan
seperti pada pasien TB MDR/ XDR.
e) Dilakukan beberapa pemeriksaan data dasar yang penting sebelum
memulai pengobatan, terutama data dasar yang terkait dengan
pemakaian obat-obat injeksi (Streptomisin/ Kanamisin), kuinolon dan
etionamid
f) Penentuan kapan pasien mulai pengobatan, dosis dan lama pemberian
obat dilakukan oleh TAK.
g) Dosis OAT berdasarkan berat badan
h) Lama pengobatan berkisar antara 6-18 bulan tergantung pola resistensi
dan keparahan penyakit.
i) Pemeriksaan untuk memantau kemajuan pengobatan adalah pemeriksaan
apusan dan biakan dahak, dilakukan setiap 3 bulan sampai selesai masa
pengobatan.
j) Konversi tercapai bila pada pemeriksaan bulan ketiga pengobatan
menunjukkan hasil biakan sudah negatif.
k) Bila pemeriksaan bulan ketiga menunjukkan hasil biakan masih positif
maka dilaksanakan uji kepekaan M.tuberculosis ulang untuk OAT lini
pertama dan kedua. Pengobatan dihentikan sambil menunggu hasil
pemeriksaan laboratorium keluar.
l) Pemeriksaan penunjang lain mengikuti prinsip pemeriksaan penunjang
untuk pasien TB MDR.

5
m) Cara pemberian obat :
 Tahap awal: Bila mendapatkan suntikan maka diberikan 5 kali
seminggu, baik selama rawat inap dan rawat jalan. Obat per-oral
diminum/ditelan setiap hari 7 hari dalam seminggu didepan petugas
kesehatan.
 Tahap lanjutan: obat oral diberikan dan diminum/ditelan setiap hari 6
hari dalam seminggu didepan PMO.
Setiap pemberian suntikan harus dibawah pengawasan petugas
kesehatan, obat oral bisa dibawa pulang untuk diminum di rumah dibawah
pengawasan seorang PMO yang ditunjuk.
n) Pasien dinyatakan :
 Sembuh bila pemeriksaan biakan 3 bulan sebelum akhir pengobatan
dan akhir pengobatan menunjukkan bahwa hasil biakan sudah negatif.
 Pengobatan Lengkap : pasien menyelesaikan seluruh pengobatan
tetapi tidak memenuhi kriteria sembuh maupun gagal
 Gagal : bila pemeriksaan pada 3 bulan sebelum akhir pengobatan
atau pada akhir pengobatan biakan masih tetap positif.
 Pindah : Pasien yang pindah ke fasyankes di daerah lain, dibuktikan
dengan balasan TB 09.
 Meninggal : Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa
pengobatan.
 Default : Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-
turut atau lebih dengan alasan apapun.
o) Semua OAT sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal, kecuali jika terjadi
efek samping, OAT yang dapat diberikan dalam dosis terbagi adalah
etionamid.

6
Dosis OAT
Untuk menentukan dosis OAT yang akan diberikan kepada pasien monoresisten
dan poliresisten maka perhatikan beberapa ketentuan dibawah ini:
a) Penentuan dosis OAT oleh TAK yang dibuat berdasarkan kelompok berat
badan pasien.
b) Dosis yang diberikan adalah dosis maksimum, tetapi harus tetap
memperhatikan kondisi klinis pasien.
c) Perubahan dosis pada saat pengobatan sangatlah dimungkinkan apabila TAK
merekomendasikan hal tersebut.

Tabel Penentuan dosis OAT berdasarkan kelompok berat badan pasien :

OAT Berat Badan

< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg

Isoniazid 4-6 mg/kg/hari 200-300 mg 300 mg 300 mg

(Tablet, 100 mg)

Rifampisin 10-20 mg/kg/hari 450-600 mg 600 mg 600 mg

(Tablet 150 mg)

Pirazinamid 30-40 mg/kg/hari 1000-1750 mg 1750-2000 mg 2000-2500 mg

(Tablet, 500 mg)

Etambutol 25 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg

(Tablet, 400 mg)

Streptomisin 10-20 mg/ 500-750 mg 1000 mg 1000 mg


kg/hari
(Vial, 1000 mg)

Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

(Vial, 1000 mg)

Levofloksasin 750 mg per hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg

(Kaplet, 250 mg)

7
2. Penatalaksanaan TB XDR

Definisi kasus TB XDR adalah kasus TB MDR yang juga resisten terhadap
salah satu fluorokuinolon (Ofloksasin, Levofloksasin atau Moksifloksasin)
dan sekurangnya satu OAT suntik lini kedua (amikasin, kapreomisin atau
kanamisin).

Untuk melakukan diagnosis kasus TB XDR harus tersedia fasilitas


laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan uji kepekaan dan
tersertifikasi baik untuk OAT lini pertama dan lini kedua. Saat ini
laboratorium yang tersertifikasi di Indonesia mampu melaksanakan uji
kepekaan OAT lini pertama untuk isoniazid, rifampisin, streptomisin atau
etambutol dan OAT lini kedua untuk ofloksasin, kanamisin atau amikasin.

Suspek TB resisten OAT yang berasal dari fasilitas non DOTS, hasil
anamnesis diketahui mempunyai riwayat pernah mendapatkan pengobatan
TB dengan kuinolon dan atau suntikan dari lini kedua, harus dilakukan
pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis untuk OAT lini pertama dan
kedua sejak dari awal. Uji pendahuluan PMDT yang dilakukan di Jakarta
menunjukkan bahwa pasien terkonfirmasi TB XDR juga ditemukan dari
kriteria suspek kasus kronis maupun kambuh yang kemungkinan besar
terjadi karena anamnesis, pencatatan yang kurang lengkap dan kebiasaan
pasien untuk shopping pengobatan.

Dari seluruh kasus TB resisten obat yang saat ini diobati di Indonesia dalam
kerangka PMDT, ditemukan sekitar 4% kasus yang terdagnosis sebagai
pasien TB XDR. Mengingat jumlah kasus yang masih sedikit maka
penatalaksanaan pasien TB XDR untuk saat ini belum masuk secara
menyeluruh dalam kegiatan PMDT dan akan ditanggulangi menggunakan
pendekatan dan ketentuan khusus.

8
Prinsip pengobatan, aturan administrasi dan pendekatan yang dipakai
dalam pengobatan TB XDR sama dengan TB MDR.

Paduan ideal untuk pasien TB XDR adalah paduan individual yang


disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien serta berdasarkan hasil
uji kepekaan M.tuberculosis terhadap OAT lini 1 dan lini 2. Akan tetapi
paduan ini memerlukan sumber daya, biaya dan sarana yang besar.
Mengingat keterbatasan yang ada maka untuk pengobatan TB XDR dibuat
berdasarkan paduan standar TB MDR dengan penambahan ketentuan
sebagai berikut:
 Levofloksasin diganti dengan Moksifloksasin,
 Kanamycin diganti dengan Kapreomisin,
 Paduan harus ditambahkan PAS.

Sehingga paduan standar untuk TB XDR di Indonesia saat ini adalah:


Cm– Mfx– Eto – Cs – PAS – Z – (E) / Mfx– Eto – Cs – PAS – Z – (E)

Bila paduan dianggap masih kurang adekuat yang dibuktikan dengan


respon klinis yang jelek maka dapat dipertimbangkan untuk menambahkan
minimal 2 jenis OAT dari kelompok ke-5. Perlu diingat bahwa OAT
kelompok 5 ini masih belum terbukti efektifitasnya. OAT kelompok 5 terbukti
bekerja secara in vitro tetapi belum terbukti efeknya secara in vivo.
Plilihan untuk OAT kelompok 5 adalah: Klofazimin, Amoksilin- asam
klavulanat, Klaritromisin dan Linezolid

Prinsip pemberian obat untuk pasien TB XDR:


 Penggunaan minimal 4 OAT yang masih efektif selama 24 bulan.

 Memulai pengobatanTB XDR harus dengan pengawasan pengobatan


yang ketat, penyuluhan dan konseling yang efektif, pemantauan efek
samping pengobatan dan terutama menanggulangi tokisisitias obat.

9
 Sesuaikan pemantauan efek samping dengan obat yang digunakan.

 Bila memakai obat dari OAT kelompok 5 seperti amoksiklav atau


klaritromisin maka perlu ditambahkan antasida secara rutin dengan
memberi jarak dengan pemberian moksifloksasin.

 Obat yang terbukti gagal dalam pengobatan sebelumnya atau terbukti


sudah menjadi resisten tidak diberikan lagi. Berdasarkan data dari
National Jewish Medical and Research Center dilaporkan bahwa
terdapat penurunan efikasi obat yang pernah digunakan, sesudah 1
bulan pemberiannya walau uji kepekaan obat membuktikan masih
sensitif. Walaupun demikian, sebagian besar ahli merekomendasi obat
lini pertama tetap diberikan dengan catatan uji kepekaan obat
menunjukkan isolat masih sensitif terhadap OAT lini pertama.

 Pertimbangkan efek samping dalam pemilihan obat. Sebagai contoh


pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal, psikosis atau
gangguan perlaku pemakaian sikloserin sebaiknya dihindari.

 Pada keadaan yang mengharuskan salah satu OAT pada paduan


standar TB XDR tidak bisa diberikan lagi maka dapat diganti dengan 2
jenis obat dari OAT kelompok 5

Ketentuan Umum dalam pengobatan pasien TB XDR di Indonesia

1. Bila dtemukan Kasus TB XDR maka FASYANKES yang mengidentifikasi


kasus harus melaporkan hal tersebut kepada POKJA dan TAK Nasional.

2. POKJA akan melakukan kajian dan memberikan rekomendasi apakah


pasien akan diobati atau tidak. Fasyankes akan mendapat jawaban
maksimal 10 hari kerja.

3. Secara umum pasien akan diobati menggunakan paduan standar untuk


TB XDR.

10
4. Bila dengan paduan standar tersebut tidak memberikan respons yang
diharapkan maka rejimen akan diubah menjadi paduann individualistik.
Jenis OAT yang disediakan adalah OAT yang telah disebut di atas.

5. Keberhasilan pengobatan TB DR lebih rendah daripada pengobatan TB


MDR, sehingga perlu dilakukan proses inform consent ulangan yang
menerangkan hal tersebut kepada pasien dan keluarga.

11
Lampiran 2 :

Algoritma Penanganan Efek Samping OAT MDR

Hampir semua OAT yang dipakai dalam pengobatan pasien TB MDR saat ini
memiliki potensi untuk menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan pada sebagian
besar pasien. Tetapi karena pilihan OAT yang sudah terbatas dan pada
beberapa kondisi merupakan pilihan terakhir untuk menyembuhkan pasien maka
obat tersebut harus diberikan. Untuk menjamin kepatuhan pasien TB MDR agar
mau menjalani pengobatan sampai sembuh maka upaya dan dukungan
semaksimal mungkin harus diberikan, termasuk penanganan efek samping yang
tepat dan rasional.
Penanganan efek samping dilaksanakan secara sistematis, dimulai dari proses
pemberian KIE kepada pasien dan keluarganya. Pada awal pengobatan TB MDR
perlu dijelaskan mengenai manfaat dan resiko pengobatan yang akan dijalani
pasien. Petugas kesehatan harus memastikan bahwa pasien memahami
beberapa hal, antara lain :
 Bahwa pasien memerlukan pengobatan atas sakit yang diderita dan semua
jenis obat yang diberikan sangat penting untuk kesembuhan pasien.
 Bahwa akan ada kemungkinan efek samping yang akan muncul dan tidak bisa
dihindari, tetapi semua upaya yang memungkinkan akan diambil untuk
mempermudah jalannya pengobatan.
 Bagaimanapun pasien harus mempersiapkan mental agar dapat memberikan
toleransi terhadap beberapa ketidaknyamanan dan reaksi-reaksi ringan yang
mungkin muncul.

Sebagai prinsip dasar dalam penanganan efek samping OAT MDR adalah
segala upaya yang memungkinkan untuk penanganan efek samping tanpa
merubah paduan OAT MDR harus didahulukan. Prinsip tersebut yang
diterjemahkan dalam urutan algoritma yang ada di pedoman ini. Pengurangan
dosis, penghentian dan penggantian OAT MDR dilakukan sebagai langkah

12
terakhir karena pada kenyataan sudah tidak banyak pilihan OAT yang bisa
diberikan kepada pasien TB MDR.
Semua keputusan terapetik yang berkaitan dengan penanganan efek samping
dilakukan secara sistematis sesuai berat ringannya gejala. Untuk penanganan
efek samping berat direkomendasikan untuk dilaksanakan dalam sebuah tim
yang multi keahlian agar keputusan yang diambil bisa tepat sasaran. Anggota tim
tersebut selain memiliki keahlian dan kompetensi dasar keilmuan, juga
diharapkan mempunyai dasar pemahaman yang cukup mengenai prinsip-prinsip
pengobatan pasien TB MDR.

13
Algoritma 1 : Mual/ Muntah

Muntah ada darah Kirim ke fasyankes Pusat


atau coffee ground Rujukan mungkin
Mual/ Muntah Y material Y perdarahan lambung
dan dikelola sebagai
perdarahan GIT

Kirim ke fasyankes Pusat


Hanya mual Ikterus, Nyeri perut kanan Rujukan PMDT Tangani
Y
atas sebagai kasus
Hepatitis (Lihat
algoritma 14)
T

Tanda dehidrasi berat: Mulut kering, mata cekung,


hipotensi, nadi cepat dan lemah , lemas

T Y

Rawat Inap Rehidrasi:


TERAPI
Infus NaCl 0,9% 500 ml dalam 1 jam
pertama, 500 ml dalam 6 jam

- Bilai disertai muntah, cek elektrolit bila perlu, Penggantian elektrolit


- Pemberian OAT TB MDR dengan dosis terbagi (tetap mengacu pada DOT) t.u Eto dan atau PAS
Tahap 1 ( tergantung obat mana yang kemungkinan menjadi penyebab.
- Bila pasien di rawat inap atau bila DOT bisa diatur maka bisa diupayakan pemberian OAT TB MDR pada
malam hari
- bila mendapat PAS berikan 1 jam sebelum OAT yang lain.
 Berikan anti emetik : Promethazin 12.5-25 mg p.o, minimal 30 menit sebelum minum OAT TB MDR.
 Bila mual/ muntah menetap berikan Metoklopramid 10 mg/hari p.o yang bisa dinaikkan sampai 15mg 2x/hari.
Pantau munculnya gejala neurologist, hindari pemakaian bila ada gangguan neurologis.
Tahap 2  Bila mual/ muntah masih persisten, berikan Ondansetron 4 mg p.o 30 menit sebelum minum OAT dan diulang 8
jam setelah minum OAT. Dosis bisa dinaikkan sampai 24 mg p.o 30 menit sebelum minum OAT.

Tahap 3  Berikan anti emetik : Difenhidramin 10 mg i.m bila sangat diperlukan atau pasien tidak bisa minum
obat oral atau mual/muntah persisten.
 Berikan diazepam 2 mg p.o bila mual/ muntah tersebut terkait dengan kecemasan ( anticipatory
vomiting) Hindari bila status respirasi tidak stabil atau dengan risiko retensi CO2.

Tahap 4 Penyesuaian dosis OAT oleh TAK, misalnya dosis Eto dan atau PAS disesuaikan dengan memperhatikan
dosis tetap sesuai rekomendasi, hindari penurunan dosis lebih dari satu kelompok berat badan.

14
Tambahan :
1. Kehamilan bisa dipertimbangkan menjadi penyebab keluhan mual dan
muntah terutama pada pasien perempuan yang sebelumnya tidak muncul
gejala tersebut.
2. Mengidentifikasi OAT penyebab akan sangat membantu, suatu tes
sederhana untuk identifikasi bisa dilakukan, yaitu dengan tidak memberikan
etionamid selama 1-2 hari. Bila gejala mual/muntah tidak muncul maka
penyebabnya adalah etionamid, bila masih muncul teruskan dengan
menghentikan PAS untuk 1-2 hari. Berikan kembali etionamid dalam dosis
terbagi atau dengan diberi jarak 1 jam dari obat oral yang lain. Bisa pula
diberikan anti emetik 30 menit sebelum pasien minum etionamid.
3. Serpihan es batu mungkin akan membantu mengurangi rasa mual
4. Bila ada indikasi terjadi gastritis, tangani secara simultan sesuai algoritma 8.
5. Bila semua langkah telah dilakukan dan mual/ muntah masih persisten maka
pertimbangkan penggantian OAT penyebab bila syarat empat OAT yang
masih efektif bisa terpenuhi.

15
Algoritma 2 : Diare

Frekwensi > 3 kali sehari T  Observasi,


 konsumsi cairan lebih banyak

 Observasi,
Apakah feses lunak/  konsumsi cairan lebih banyak
lunak  cek elektrolit bila banyak
cair cairan yang hilang, lihat
algoritma 7.

Cair

 Ada darah / lendir?  Tangani kemungkinan


 Demam? Y Infeksi bakterial: C. difficile, giardia,
cholera, dysentery etc.

 Lakukan pemeriksaan feses dan


kultur
T
 Hindari obat anti motalitas

TERAPI TERAPI Kausatif

(bukan Efek samping)

- Rehidrasi oral (cairan rumah tangga, Oralit) atau i.v tergantung derajat
dehidrasi
Tahap 1 - Menambah Intake cairan
- Makanan: hindari makanan berlemak, perbanyak sayur,konsumsi buah.
- Penggantian elektrolit bila perlu (Algoritma 7)
Tahap 2 -Lactobacillus atau yogurt (2 jam setelah kuinolon)

Kaopektin / Atapulgit, Aluminium Hidroksida (2 jam setelah kuinolon), Norit


Tahap 3 Loperamid 2-4 mg p.o atau 1-2 mg p.o sehabis BAB, max 10-16 mg/hari

Tahap 4 Bila semua langkah tidak menghentikan diare, kurangi dosis obat yang dicurigai
selama masih memenuhi range terapi. Bila tidak berhasil pertimbangkan
penggantian OAT yang kelasnya sama bila ada.

16
Algoritma 3 : Athralgia

Nyeri atau radang pada


persendian

mungkin OA, AR maupun


Terjadi tiba-tiba atau pernah penyakit sendi kronis/
Kronis
ada keluhan sebelumnya degeneratif lain.

(Bukan efek samping obat)

Akut
Tangani sesuai penyebab

Periksa kenaikan kadar asam


T Pseudogout
urat serum

TERAPI

Tahap 1  Terapi dengan OAINS dosis rendah (Ibuprofen 200-400 mg TID prn ), atau
 Acetaminophen 325-600 mg PO setiap 4-6 jam prn
 Allupurinol 200-300 mg p.o satu kali/ hari,

Tahap 2 Bila keluhan menetap atau makin berat, konsultasi dan rawat bersama dengan ahli rematologi/
penyakit dalam

Tahap 3  Tirah baring sampai 24 jam setelah serangan menghilang.


 Turunkan dosis OAT penyebab (Z, Lfx). Penghentian adalah pilihan terakhir
 Pirazinamid bisa dihentikan tanpa diganti obat lain, selama 4 OAT yang efektif masih
diberikan.

17
Algoritma 4 : Vertigo

Gejala vertigo

 Intensitas vertigo berat


 Pasien merasa sakit berat dan lebih suka
diam tak bergerak
 Tidak ada gejala neurologis lain Vestibuler Sentral
T
 Pendengaran normal

Kelainan fosa posterior batang otak

(Bukan Efek Samping)


Y

Vestibuler Perifer

TERAPI

- Pemberian antihistamin-antivertigo : Betahistine Mesilat 6-8 mg 3x/hari


- Konsultasi dan rawat bersama dengan Ahli neurology, bila keluhan menetap
Tahap 1 - Bila disertai mual/muntah berat. Rujuk Algoritma 1.
- Berikan OAT suntik 1 jam setelah pemberian OAT oral.

 Obat anti vertigo diberikan dan tidak memberikan efek, tirah baring selama 1-2 hari
 Bila mual dan muntah berat maka cairan intravena diberikan untuk mencegah
Tahap 2 dehidrasi

Tahap 3 Merujuk ke Tim Ahli Klinis untuk latihan fiksasi visual dan latihan vestibular beberapa
hari setelah gejala mereda.

18
Algoritma 5 : Nyeri Kepala

Nyeri kepala

Nyeri kepala dengan kaku kuduk, Rujuk ke fasyankes Pusat


fotofobia, demam, penurunan Y Rujukan PMDT
kesadaran Kemungkinan Meningitis

 Nyeri kepala berdenyut disertai


mual, muntah dan anoreksia. Y Mungkin Migren
 Aura, fotofobia dan fonofobia
 Keluhan mereda bila tidur atau
suasana gelap
Terapi empirik migren :

Analgesik, Ergotamin,
Sumatriptan
T

TERAPI

- Pemberian analgesik bila perlu (aspirin, parasetamol, ibuprofen).


- Hindari OAINS pada pasien dengan gastritis berat dan hemoptysis.
Tahap 1 - Tingkatkan pemberian Piridoksin menjadi 300 mg bila pasien mendapat Cs.

 Dukungan psikososial untuk mengurangi pengaruh emosi yang mungkin berpengaruh


terhadap nyeri kepala bila dengan obat tidak berkurang.
Tahap 2  Paduan analgesic dengan obat anti inflamasi : Parasetamol 500 mg dan kodein 30 mg p.o
3x/hari bila nyeri kepala menetap. (perhatian: hati-hati terhadap adiksi obat ini)

Tahap 3 Amitriptilin 100 – 150 mg pada malam hari.

Tahap 4  Turunkan dosis tetapi masih dalam rentang dosis yang direkomendasikan.
 Konsultasi dan rawat bersama dengan ahli neurologi.

19
Algoritma 6 : Insomnia/ Gangguan Tidur

Gangguan Tidur

Berapa lama mengalami


gangguan tidur

< 1 minggu 1-3 minggu > 3 minggu

Transient Short Term Long Term

Insomnia Insomnia Insomnia

Biasanya berhubungan dengan


Biasanya berhubungan dengan stres yang gangguan tidur primer, gangguan
akut, perubahan kehidupan sosial, faktor psikis dan gangguan kesehatan
lingkungan dan efek samping obat kronis yang berat

TERAPI
Rujuk ke Ahli Jiwa

- Berikan OAT yang dicurigai pada pagi hari, jauh sebelum waktu tidur pasien.
- Pemberian dukungan psikososial pada pasien,e .g., reassurance.
Tahap 1 - Lakukan konseling.
- Lakukan pola tidur yang baik.
1. Tidur dan bangun secara reguler, hindari tidur pada siang hari.
2. Hindari konsumsi minuman berkafein (teh, kopi, softdrink), rokok dan obat
dekongestan.
3. Lakukan kegiatan ringan sebelum tidur, min 20 menit.Hindari langsung tidur
setelah makan atau tidur dengan perut kosong.
4. Hindari perasaan cemas dan frustasi

Tahap 2  Pemberian Diazepam 2 – 5 mg p.o, lama pengobatan dibatasi sd 3 hari untuk transient
insomnia dan sd 2 minggu untuk short term insomnia
20
Algoritma 7 : Gangguan Elektrolit

 Pasien muntah atau diare ?


 Merasa letih atau kram otot?
 Lemas atau paralisis

Cek Elektrolit (K, Mg, Ca)

Hipokalemia Hipomagnesemia Hipokalsemia

(<3.5 meq/L ) (< 1.5- 2 mg/dL)

Gejala Tetani
Gejala Berat: Gejala Ringan : Gejala :

Gangguan Konstipasi, kram, Aritmia, kram,  Rawat di fasyankes Pusat


jantung, kejang, lelah, kelemahan lelah, kelemahan rujukan PMDT. Pemberian
ileus otot, penurunan otot Kalsium glukonas 10%
reflek dalam cairan NaCl 0,9%
Hipokalsemia sering
disebabkan oleh
hipoalbuminemia. Periksa
Rawat Inap albumin dan kalsium bebas.
TERAPI

 Bila ada muntah atau diare lakukan tatalaksana sesuai bagian lain pedoman ini,
 Sementara hentikan kuinolon bila ada gangguan jantung.
Tahap 1  Periksa EKG. Bila terjadi prolonged QT interval, hentikan kuinolon terutama Mfx dan Ofx, dan
haloperidol bila ada.
 Untuk hipokalemia, berikan tambahan makanan yang banyak mengandung K seperti pisang,
jeruk, tomat dan jus anggur.
 Lakukan penggantian elektrolit sesuai dengan pedoman dengan mempertimbangkan berat
ringan gejala yang ada (lihat Juknis tatalaksana TB MDR, pastikan fungsi ginjal normal
sebelum penggantian elektrolit.
 Hipomagnesemia sering disebabkan oleh hipokalemia dan hipokalsemia, terapi keduanya
terlebih dahulu.
 Pemberian Kalium oral dapat menimbulkan mual muntah yang signifikan, pemberian Mg oral
dapat menimbulkan diare, sehingga hati-hati pemberian oral pada pasien dengan keluhan
tersebut.

Mengurangi sekresi ion Kalium dan Magnesium :

Tahap 2  Pemberian Amiloride 5-10 mg 1x/hari, atau


 Pemberian Spironolakton 25 mg 1x/hari 21
Algoritma 8 : Gastritis
Sindrom dispepsia : nyeri epigastrium, mual, muntah, kembung

Ada tanda perdarahan Rujuk ke RS


Y
(Hematemesis, Melena)

Nyeri bertambah bila makan

Y T

Gastritis Tipe Ulkus Gastritis tipe dismotilitas

TERAPI Bukan efek samping

- Berikan OAT dengan dengan makanan yang tidak terlalu berat atau setelah makan
- Hindari kafein (kopi, teh, atau soda) dan merokok.
Tahap 1 - Pemberian OAT TB MDR dengan dosis terbagi dengan tetap mengacu pada DOT ( untuk Eto dan atau PAS,
tergantung OAT mana yang dicurigai sebagai penyebab)
- Bila pasien di rawat inap atau DOT bisa diatur maka dimungkinkan pemberian OAT TB MDR pada malam
hari, bila mendapat PAS berikan 1 jam sebelum OAT yang lain.

 Dilakukan rawat bersama dengan ahli gastrenterologi/ ahli penyakit dalam.


 Pemberian terapi empirik untuk gastritis selama 2 minggu , yaitu salah satu dari :
Tahap 2 1. PPI : Omeprazol 20 mg p.o 1x/ hari, setiap pagi, atau
2. Antagonis H2 : Ranitidin 2x150 mg p.o, malam hari.
 Bila tidak ada perbaikan maka berikan antacid dengan jarak 2 jam sebelum atau 3 jam setelah pemberian
kuinolon. Beberapa catatan :
1. Al (OH) mungkin memperingan gejala diare.
2. Mg(OH) mungkin menimbulkan konstipasi.
 Prokinetik : metoclopramide 10 mg p.o bila ada refluks esofagitis.

Bila keadaaan bertambah berat di rujuk ke RS rujukan, TAK bisa mempertimbangkan :

Tahap 3  Penghentian sementara OAT TB MDR, selama 1-7 hari bila keluhan tidak terkendali.
 Penurunan dosis within the recommended range. 22
 Penghentian OAT penyebab selama masih tersedia 4 OAT yang masih efektif.
Algoritma 9 : Anoreksia

Asupan makanan berkurang T Observasi

Mudah merasa kenyang Makan dengan porsi kecil


Y
dengan frekwensi lebih sering

Intoleransi terhadap beberapa


bahan makanan (Susu/ makanan Y Hindari makanan pemicu
berlemak)

Anoreksia dengan simptom lain :


Tangani Depresi
Insomnia, letih, kehilangan minat,
Y
konsentrasi, kelambanan motorik Lihat Algoritma 12.

Anoreksia dengan mual, muntah,  Tangani Hepatitis. Lihat


Y Algoritma 14.
diare, letih, lesu
 Tangani symptom lain

 Perbaikan gizi, pemberian PMT


 Anoreksia mungkin adalah gejala depresi.
Lakukan konseling dan berikan dukungan  Penambah nafsu makan
sosial bila diperlukan.  Nutrisi enteral/ parenteralbila terjadi
 Pemantauan BB, pengaturan diet. malnutrisi berat.
 Edukasi mengenai gizi dan kualitas makanan
 Anjurkan pasien untuk cukup istirahat dan
olah raga teratur.
23
Algoritma 10 : Psikosis/ Gangguan perilaku
 Halusinasi pendengaran/
penglihatan  Observasi
 Pikiran dirasuki pikiran orang lain T  Bila tanpa perilaku aneh
 Mulai berperilaku aneh mungkin depresi ringan

Y Mungkin Psikosis

 Cenderung melukai diri sendiri/ orang lain Rujuk ke RS


 Mengutarakan keinginan bunuh diri
 Rawat inap
 Keamanan pasien/ lingkungan

Apakah pasien minum obat lain? Y

T  Yakinkan tidak ada penyebab lain termasuk


pemakaian obat lain non OAT, kejang, kecanduan
alkohol, dll. Jika ada penyebab lain diterapi
TERAPI penyebabnya.

Tahap 1 - Konsulkan ke Psikiater


- Evaluasi kemungkinan Cs menjadi penyebab, hentikan pemberian Cs untuk sementara

- Berikan Haloperidol 5 mg IV atau IM, ulangi bilamana respon tidak ada, bila ada respon
berikan Haloperidol 2 mg p.o/ hari. Bila gejala muncul kembali dosis naik 2 mg/ hari
Tahap 2 maksimal 10 mg/ hari.
- Diazepam 2-5 mg dapat pula diberikan bila ada gejala kecemasan/ansietas.
- Tingkatkan dosis B6 sampai 300 mg/ hari

Tahap 3 - Bila respon belum memadai terapi psikosis dilanjutkan dengan supervisi oleh psikiater.
- Difenhidramin 25 mg untuk mencegah gejala ekstra piramidal.

Tahap 4 - Kurangi dosis Cs


- Beri dukungan Psikososial, lanjutkan terapi antipsikotik bila ada kecemasan/ depresi

24
Algoritma 11 : Dermatitis
Dermatitis

Singkirkan penyebab lain

Tidak ada kemungkinan penyebab


lain

Ruam berat Ruam ringan

Hentikan pengobatan sampai ruam Lakukan penanganan simptomatik


hilang

Terapi simptomatik :
Perkenalkan kembali OAT melalui
trial selama 3 hari* Antihistamin :

CTM 3 x 2 mg, Cetirizin 1x 10 mg

Topikal :

Hidrokortison Krim 1 % 2-3x/ hari


Hentikan pemberian OAT penyebab
dermatitis, re-evaluasi kekuatan paduan
OAT TB MDR

Catatan :

 Bila reaksi kulit berat mulai dengan dosis 1/10 dari dosis awal
 Urutan OAT TB MDR yang menyebabkan reaksi kulit dari yang paling kuat:
a. Pirazinamid
b. Ethionamid
c. Sikloserin
d. Etambutol
e. PAS
f. Kanamisin

25
Algoritma 12 : Depresi
 > 2 mg mengalami perasaan sedih menetap, hilang
konsentrasi dan minat, penurunan nafsu makan, T Observasi
perasaan tak berguna/ bersalah, memikirkan
kematian

 Cenderung melukai diri sendiri/ orang lain  Rujuk ke RS untuk Rawat inap
Y
 Mengutarakan keinginan bunuh diri  Keamanan pasien/ lingkungan

Delusi, halusinasi, Pemikiran inkoheren, bicara aneh, Psikosis


Y
perilaku katatonik

 Konstipasi, intoleransi, kram otot, kenaikan BB


 Menstrual bleeding meningkat, pembesaran Tiroid Y Hipotiroidisme
 Kulit kering, rambut rontok

 Mungkin efek samping OAT (Cs,Lfx,Eto) atau obat lain


 Pertimbangkan ulang kepentingan pemberian obat tersebut

Tahap 1 - Konseling pada pasien dan keluarga, dukungan psikososial untuk mengurangi dampak
stresor.
- Terapi dalam kelompok pelalui diskusi peer group/ FGD
- Pengobatan TB MDR diteruskan
- Bila tidak ada perbaikan dengan dukungan psikososial, berikan :
Tahap 2 1. Kenaikan dosis Piridoksin sd 300mg /hari
2. Anti depresan : (hati-hati pada pasien dengan konvulsi)
 Trisiklik : Amitriptilin, atau
 Serotonin selective re-uptake inhibitor : Fluoxetin
- Pertimbangkan pemberian anti psikotik dan benzodiazepin dibawah supervisi psikiater

26
Algoritma 13 : Nefrotoksis
Muncul gejala :
Lakukan pemantauan rutin fungsi ginjal
sesuai pedoman Penurunan produksi urin, Edema atau anasarka,
Lemah, Muntah, Kesulitan bernafas

Pemeriksaan BUN dan atau Kreatinin Observasi/Monitoring


T
(Cek urinalisis bila ada tanda bahaya)

Kenaikan BUN dan atau Kreatinin dibandingkan baseline/


pemeriksaan sebelumnya

TERAPI

Tahap 1 - Monitoring BUN dan Kreatinin mingguan.


- Pertimbangkan untuk rawat inap bila gejala berat
- Bila ada perbaikan, kurangi frekwensi monitoring BUN dan kreatinine 2 minggu sekali kemudian sebulan
sekali bila perbaikan berlanjut. Pantau perkembangan dan normalisasi kadar BUN dan Kreatinin bila
pengobatan TB-MDR dimulai lagi
- Bila ada gangguan elektrolit, lihat algoritma 7.

Tahap 2 - Bila kondisi pasien membaik maka lakukan penggantian Km dengan Cm, direkomendasikan untuk
memberikan secara intermiten sesuai pedoman.
- Bila BUN dan kreatinin tidak turun maka hentikan pemberian OAT suntikan dang anti dengan OAT lain
yang tidak atau relatif lebih tidak nefrotoksik, sesuai rekomendasi dari ahli nefrologi/ penyakit dalam.

Tahap 3 Lanjutkan pengobatan dengan :

- Monitor rutin BUN dan Kreatinin setiap bulan selama sisa masa pengobatan
- Pengawasan lebih ketat untuk kemungkinan gagal pengobatan atau penguatan resistensi bila terjadi
ketidakteraturan akibat penanganan gangguan ginjal akut.

27
Algoritma 14 : Hepatotoksis

Pasien dengan gejala ikterik, mual/muntah berat, urin berwarna coklat


tua, BAB seperti depul, Nyeri perut kanan atas dan pruritus

Periksa LFT

LFT naik LFT normal

Terapi Simptomatik
<3x >3x

Lanjutkan terapi OAT

kecuali bila pasien mengalami Ikterus

Periksa LFT rutin mingguan

LFT normal TERAPI

Tahap 1  Hentikan semua OAT


 Singkirkan kemungkinan penyebab lain seperti : Hepatitis A, B, C, infeksi viral lain, alkohol, konsumsi
obat lain (asetaminofen, anti konvulsan, golongan sulfa, dll.) Lakukan terapi sesuai penyebabnya.
 Lakukan rawat inap bila perlu sampai kondisi pasien stabil dan LFT turun.

Tahap 3  Lakukan pemeriksaan LFT mingguan sampai kondisi benar-benar stabil.


 Mulai kembali pemberian OAT sesuai protokol dosis uji dimulai dari OAT yang paling hepatotoksik
 Lakukan monitoring LFT 2 x seminggu, kemudian sekali seminggu, setiap 2 minggu dan sebulan
sekali sampai kondisi stabil dengan OAT dosis penuh.
 Hentikan pemberian OAT yang terbukti menyebabkan DIH secara permanen.
 Tambahkan OAT Group 4 dan Group 5 untuk memastikan pemberian OAT yang efektif bila ada OAT
hepatotoksik yang harus diganti.

28
Algoritma 15 : Hipotiroidisme

Evaluasi :

Kelelahan, pembesaran tiroid, letih, lesu,


N Observasi
depresi, konstipasi, tidak tahan dingin,
sulit konsentrasi, hilang nafsu makan,
BB naik, kulit kering, rambut rontok

Periksa TSH, bila tersedia

TSH > 10mU/L N Pertimbangkan


Depresi

Terapi

Pemberian terapi sulih hormon : Levotiroksin/ Natrium tiroksin

- Pasien < 60 tahun tanpa riwayat gangguan jantung, mulai dengan dosis 50 - 100 mcg
- Dosis terapi antara 100 - 200 mcg
Tahap 1 - Monitor dengan pemeriksaan TSH setiap bulan sampai dosis efektif Tiroksin
diketahui, kenaikan bertahap 12,5 – 25 mcg.
- Setelah stabil lakukan monitoring setiap 4 bulan.

Setelah pengobatan TB MDR selesai

- Levotiroksin tetap diberikan.


- Lakukan monitoring TSH 3 bulan setelah pengobatan selesai, bila TSH sudah normal
Tahap 2 maka hentikan pemberian Levotiroksin
- Bila tidak tersedia pemeriksaan TSH lakukan monitoring gejala. Bila tidak ada gejala
hipotiroid yang muncul maka hentikan pemberian Levotiroksin.

29
Algoritma 16 : Gangguan Pendengaran

Riwayat paparan aminoglikosida (Sm,


Km, Am) dan/atau Cm

Lakukan pemeriksaan baseline Audiometri

dan perkuatan KIE

==

Normal Tuli Ringan Tuli Sedang 41-60 dB sampai

0-25 dB 26-40 dB Tuli Berat 41-80 dB

Gunakan Km  Gunakan Cm  Gunakan Cm 3X seminggu.


 Rawat bersama ahli THT  Rawat bersama ahli THT dan
. lakukan risk assessment potensi
pemberian alat bantu dengar

Audiometri setiap bulan Hasil Follow up :

 Perubahan >20 dB
frekwensi berapapun
Hasil Follow up :  Perubahan >10 dB
pada 2 frekwensi
 Perubahan >20 dB
frekwensi berapapun
 Perubahan >10 dB
pada 2 frekwensi
Kurangi frekwensi
suntikan menjadi 3X
seminggu
Ikuti algoritma untuk
Tuli Ringan dan Berat

30
LAMPIRAN 3
FORMULARIUM OBAT EFEK SAMPING OAT MDR
No Kelas Terapi Nama Generik Sediaan
1. Analgetik,Antipiretik,an Asam Mefenamat Tab 250 mg
ti inflamasi Non Steroid Tab salut 500 mg
Ibuprofen Tab 200 mg, 400 mg
Ketoprofen Tab 100 mg
Inj 100 mg
Na Diklofenak Tab 25 mg, 50 mg
Meloksikam Tab 7,5 mg, 15 mg
Suppositoria
Piroksikam Tab 10 mg, 20 mg
Kap 20 mg
Cap 10 mg
Parasetamol Tab 100 mg, 500 mg
Syr 120 mg/ 5 ml
Sup 120 mg/ 240 mg
Tramadol Tab 50 mg, Cap 50 mg
Injeksi 50mg/ml
2. Anti Pirai Allopurinol Tab 100 mg, 300 mg
Probenesid Tab 500 mg
3. Anti Alergi Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg
Inj 5 mg
Cetirizine Tab 10 mg
Deksametason Tab 0,5 mg
Inj.iv 5 mg/ ml
Prednison Tab 5 mg
Metilprednisolon Tab 4 mg, 8 mg, 16 mg
Inj 500 mg
Hidrokortison Krim 1%; 2,5%

31
Difenhidramin Inj.im 10 mg/ml
4. Anti Anafilaksis Epinefrin Inj.sk/im 0,1%
5. Anti Epilepsi-Anti Diazepam Tab 2 mg, 5 mg
konvulsi Inj 5 mg
Fenitoin Tab 30 mg, 100 mg
Inj 50 mg
Fenobarbital Tab 30 mg, 100 mg
Asam Valproat Tab 150 mg, 300 mg
6. Antasida – Anti ulkus Antisida DOEN I Tablet kunyah
Antasida DOEN II Susp 60 ml
Ranitidin Hidroklorida Tab 150 mg
Inj 25 mg/ 2 ml
Omeprazol Cap 20 mg
Lansoprazol Tab 30 mg
Sukralfat Tab 500 mg
Susp 500 mg/5 ml
7. Anti emetik Metoklopramid Tab 5 mg, 10 mg
Syr 5 mg/ml
Inj 5 mg/ml
Prometazin Tab 25 mg
Difenhidramin Inj 10 mg/ml
Ondansetron Tab 4 mg
Domperidon Tab 10 mg
Susp 5 mg/ 5 ml
8. Diare Garam oralit Sachet
Loperamide Tab 2 mg
Norit Tablet
9. Anti spasmodik Atropin Tab 1 mg
Inj im/iv/sk 0,25 mg/ 1
mg

32
Ekstrak Belladona Tab 10 mg
10. Katartik Bisacodil Sup 5 mg/ 10 mg
Gliserin Susp 100 ml
11. Anti tusif Dekstrometorfan Tab 15 mg
Syrup 10 mg/ 5 ml
Kodein Tab 10 mg
12. Ekspektoran Gliseril guaiakolat Syr 25 mg/ 5 ml
Tab 100 mg
OBH Cairan 100 ml, 200 ml
13. Mukolitik Ambroxol Tab 30 mg
Syr 15 mg/ml
14. Anti ansietas – anti Diazepam Tab 2 mg, 5 mg
insomnia Inj im 5 mg/ml
Alprozolam Tab 0,25 mg; 0,5 mg; 1
mg
15. Anti depresi Amitriptilin Tab 25 mg
Fluoksetin Cap 10 mg, 20 mg
16. Anti psikosis Haloperidol Tab 0,5 mg, 1,5 mg, 2
mg, 5 mg
Klorpromazin Tab salut 25 mg, 100 mg
Inj im 25 mg/ ml
17. Gejala Ekstrapiramidal Triheksifenidil Tab 2 mg
18. Anti Vertigo Betahistin mesilat Tab 6 mg
19 Diuretik Furosemid Tab 40 mg
Inj 10 mg
Sprironolakton Tab 25 mg, 100 mg
HCT Tab 25 mg
20. Vitamin dan Mineral Asam askorbat Tab 50 mg
Kalsium glukonas Inj 100 mg/ml
Kalsium laktat Tab 500 mg

33
Nikotinamid
Piridoksin
Retinol

Anti hipotiroid Na Tiroksin Tab 0,1 mg


Syok
Anti Migren

34
LAMPIRAN 4
PELAKSANAAN RAMPING OBAT (DOSIS INCREMENTAL)
Metode ramping adalah salah satu metode memulai pengobatan TB MDR yang
bertujuan untuk meminimalkan efek samping yang dialami pasien yang
menggunakan OAT lini kedua (Etionamid, Sikloserin dan PAS) yaitu keluhan
gastrointestinal berupa mual, muntah dan nyeri lambung.
Ramping obat yang direkomendasikan dilaksanakan maksimal 1 minggu.
Pengobatan dimulai dan mulai dicatat ketika pasien sudah menerima dosis
penuh obat.

Tabel. Ramping OAT Lini kedua

OAT Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7


(DP) (DP)
Eto 250 mg/tab 1 1 1 2 2 2 3
Cs 250 mg/cap 1 1 1 2 2 2 3
PAS 4 g/sachet 1 1 1 2 2 2 3
DP: Dosis Penuh

Langkah-langkah ramping obat :


1. Hari pertama dan kedua
- Pastikan pasien telah makan sebelumnya.
- Pertama kali berikanlah Levofloksasin dan Pirazinamid dosis penuh
disertai pemberian minum yang banyak.
- Kemudian berikanlah injeksi Kanamisin.
- Setelah satu jam berikanlah satu tablet sikloserin, satu tablet
etionamid dan 1 sachet PAS (bila perlu).

35
2. Hari ketiga
- Berikanlah dosis penuh Levofloksasin dan Pirazinamid, serta satu
tablet sikloserin, satu tablet etionamid dan satu sachet PAS secara
bersamaan.
- Setelah itu baru injeksi kanamisin diberikan.

3. Hari keempat
- Lakukan langkah seperti pada hari ketiga.
- Setelah satu jam berikanlah sisa dosis sikloserin, ethionamid dan
PAS.
- Bila pasien mendapatkan dosis etionamid dan sikloserin sebanyak
2 tablet maka dosis penuh sudah tercapai.

4. Hari kelima dan keenam


- Berikan dosis penuh Levofloksasin dan pirazinamid serta dua tablet
etionamid, dua tablet sikloserin dan dua sachet PAS.
- Berikan suntikan kanamisin

5. Hari ketujuh
- Lakukan langkah seperti pada hari keenam.
- Setelah satu jam berikanlah sisa dosis sikloserin, ethionamid dan
PAS.
- Bila pasien mendapatkan dosis etionamid dan sikloserin sebanyak
3 tablet maka dosis penuh sudah tercapai.

36
Langkah menangani keluhan gastrointestinal :
Bila pada hari tersebut pasien mengalami mual, nyeri lambung, kehilangan nafsu
makan lakukan langkah-langkah sebagai berikut:
- Mintalah pasien untuk menghindari makanan yang terlalu pedas,
berbumbu dan berbau tajam. Hindari merokok dan minum the/ kopi
di pagi hari.
- Mintalah pasien untuk duduk ketika minum obat, terkadang posisi
duduk setengah tiduran sangat membantu mengurangi mual.
Minum banyak cairan (sekitar 3 cangkir penuh) akan sangat
membantu.
- Mintalah pasien untuk mengkonsumsi puding atau agar yang
mengandung susu sesaat sebelum minum obat.
- Berikan ranitidin 2 tablet pada pagi hari bangun tidur dan perut
kosong. Bisa pula ranitidin ini diminum malam hari sebelum tidur.
- Bila langkah-langkah di atas tidak mengurangi gejala dalam 2 hari
atau gejala mual dan muntah sangat berat maka berikan
Domperidone (10mg) setengah jam sebelum minum OAT hari
selanjutnya.

37
DAFTAR RUJUKAN

1. Dewan, P., Kluge, H., Jensen, P. Preventing Institutional Transmission of


multiple drug resistant TB. Presentation during Faridabad MDR TB Workshop,
August 2007.
2. Harkins, T.J. and Condos, Ram. Management of MDR. Rom, W.N. and
Garay, S.N. Tuberculosis. 2nd Edition. Lippincot, Williams & Wilkins: 729.
3. Komunikasi Pribadi: PMDT Training, Manila November-December 2008.
4. Leibert, Eric. And Rom, W.N. Principles of TB Management. Rom, W.N. and
Garay, S.N. Tuberculosis. 2nd Edition. Lippincot, Williams & Wilkins: 713.
5. PIH
6. PIH
7. TB Infection Control in the Era of Expanding HI V Care and Treatment. WHO:
Addendum to Guidelines for the prevention of TB in Health Care Facilities in
Resources Limited Setting.
8. WHO. Guidelines for the Programmatic Management of Drug Resistance
Tuberculosis. Emergency Update. WHO/HTM/TB/2008.402.
9. WHO. Anti Tuberculosis Drug Resistance in the World. Report no-4.
WHO/HTM/TB/2008.394.
10. WHO. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary
and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. WHO
/HIV/2007.01 - WHO /HTM /TB /2007.379.
11. WHO. Anti Tuberculosis Drug Resistance in the World. Report no-3.
WHO/HTM/TB/2004.343.
12. Wilson D et al. Diagnosing smear-negative tuberculosis using case definitions
and treatment response in HIV-infected adults. International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, 2006, 10(1):31–38.

38