A. Pengkajian
Identitas klien
meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status
Keluhan utama
kelumpuhan dan kelemahan
Riwayat keperawatan
sejak kapan, semakin memburuknya kondisi / kelumpuhan, upaya yang
dilakukan selama menderita penyakit
B. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing)
Kesulitan bernafas / sesak, pernafasan abdomen, apneu, menurunnya
kapasitas vital / paru, reflek batuk turun, resiko akumulasi secret.
B2 (Bleeding)
Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi, wajah kemerahan.
B3 (Brain)
Kesemutan, kelemahan-kelumpuhan, ekstremitas sensasi nyeri turun,
perubahan ketajaman penglihatan, ganggua keseimbangan tubuh, afasis
(kemampuan bicara turun), fluktuasi suhu badan.
B4 (Bladder)
Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi
saat berkemih.
B5 ( Bowel)
Kesulitan menelan-mengunyah, kelemahan otot abdomen, peristaltic
usus turun, konstipasi sampai hilangnya sensasi anal.
B6 (Bone)
Gangguan mobilitas fisik-resiko cidera / injuri fraktur tulang,
hemiplegi, paraplegi.
C. Prinsip Penanganan
Pemeliharaan sistem pernapasan
Mencegah kontraktur
Pemeliharaan ROM
Pemeliharaan otot-otot besar yng denervated
Re-edukasi otot
Dilakukan sedini mungkin
Deep breathing Exercise
Mobilisasi ROM
Monitor Kekuatan Otot hingga latihan ktif dapat dimulai
Change position untuk mencegah terjadinya decubitus
Gerak pasif general ekstermitas sebatas toleransi nyeri untuk mencegah
kontraktur
Gentle massage untuk memperlancar sirkulasi darah
Edukasi terhadap keluarga
D. Diagnosa keperawatan
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
E. Rencana keperawatan
Diagnosa
Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan
reflek menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan
Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak
terjadi
Tindakan
Lakukan perawatan EET setiap 2 ja
Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan
suction
Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar
stridor atau SpO2 < 95 %
Monitor status hidrasi
Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Diagnosa
Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru
sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan
Setelah dirawat BGA dalam batas normal
Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan
Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
Monitor SpO2 setiap jam
Monitor respirasi dan cyanosis
Kolaborasi :
• Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
• Analisa hasil BGA