KOP SURAT PERUSAHAAN

............. , tanggal....................
Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Lampiran : .......(.......) berkas Provinsi Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Ijin/Perpanjangan Ijin )* di -
Pengambilan dan Pemanfaatan Medan
Air Permukaan.-

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik/Direktur/ : ......................................................... ....................
Penanggung Jawab
Alamat Pemilik/Direktur/ : ......................................................... ....................
Penanggung Jawab
Nama Perusahaan/Perorangan : ......................................................... ....................
Bidang/Jenis Kegiatan Usaha : ......................................................... ....................
Alamat Perusahaan :
 Jalan : .............................................................................
 RT/RW : .............................................................................
 Desa/Kelurahan : .............................................................................
 Kecamatan : .............................................................................
 Kab/Kota : .............................................................................
 Provinsi : .............................................................................

Telepon/Faximile Kantor : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat memberikan (Ijin/Perpanjangan
Ijin)* Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan kepada kami dengan:
a. Sumber Pengambilan/Pemanfaatan Air : Sungai/Danau/Laut *) Sungai Sipare-pare
b. Lokasi Pengambilan/Pemanfaatan Air
- Desa/Kelurahan : Brohol
- Kecamatan : Sei Suka
- Kabupaten/Kota : Batubara
- Provinsi : Sumatera Utara
c. Data Teknis Pengambilan Air
- Jumlah debit air yang diambil : 267 m3/jam (=74,16 L/det)
- Jumlah Titik Pengambilan air : 1 (satu) titik
- Kapasitas Pompa Penghisap : 2,01 m3/menit)
- Diameter pipa penghisap : 5 Inchi
- Tujuan penggunaan air : Pengolahan Air bersih
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir disampaikan:
1. Fotocopy Surat Ijin Pemakaian/Pemanfaatan Air Permukaan yang lama (untuk permohonan
perpanjangan Ijin);
2. Fotocopy Akta Pendirian bagi Perusahaan yang berbadan hukum, badan usaha dan badan sosial tentang
Susunan Pengurus dan Pengesahannya;
3. Fotocopy KTP Direktur/Penanggung jawab Perusahaan;
4. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Kantor dan Pabrik;
5. Fotocopy Ho, dan TDP atau Ijin operasional Kegiatan Usaha (bagi perusahaan tertentu/khusus);
6. Fotocopy NPWP/PBB atas nama Perusahaan;
7. Fotocopy kwitansi pembayaran pemakaian air 3 (tiga) bulan terakhir untuk permohonan
perpanjangan ijin.
8. Dokumen UKL dan UPL untuk pengambilan air permukaan < 250 liter! detik, Untuk ≥ 250 liter!detik
wajib AMDAL;
9. Surat pernyataan kesanggupan memasang water meter (alat pengukur debit air dalam satuan M3);
10. Surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan membayar pajak Pengambilan dan Pemanfaatan Air
Permukaan;
11. Surat Pernyataan bahwa rumah pompa yang dipergunakan untuk pengambilan air tidak permanen berada
pada bantaran sungai (di dalam garis sempadan sungai);
12. Surat Pernyataan pipa pengisap yang masuk kedalam sungai diberi pengamanan dan tidak mengganggu
lingkungan sekitarnya;
13. Surat Pernyataan akan tunduk dan patuh pada ketentuan dan peraturan yang berlaku;
14. Peta situasi lokasi water intake beserta bangunan intake dengan skala 1:10.000 dan atau dengan skala
lebih besar.
Terlampir fotocopy diperkecil (dari A3 ke A4) peta Water Intake dari Drawing ASAHAN PROJECT, Water
Purify Equipment For Town (skala 1 : 200), Drawing no. P-002
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian serta bantuan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Tanda tangan dan
Materai Rp. 6.000,-

( )

)* pilih yang sesuai