B.

Tinjauan Teoritis Asuhan keperwatan Cedera Kepala Sedang

1. Diagnosis Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
a. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan
atau vena terputus.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
c. Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak)
d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
e. Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
afektif, dan motorik)
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
motorik, dan afektif.
g. Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan
nyeri.
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan
afektif.
i. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.
j. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.
k. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala
l. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual, muntah.
m. PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di
dalam otak.

2. Rencana Perawatan
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Perfusi jaringan tak NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial
efektif (spesifik 1. Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien
sere-bral) b.d aliran 2. Perfusi jaringan serebral terhadap stimu-lus / rangsangan
arteri dan atau vena Setelah dilakukan 2. Monitor TIK klien dan respon
terputus, dengan tindakan keperawatan neurologis terhadap aktivitas
batasan karak- selama ….x 24 jam, klien 3. Monitor intake dan output
teristik: mampu men-capai : 4. Pasang restrain, jika perlu
 Perubahan 1. Status sirkulasi dengan 5. Monitor suhu dan angka leukosit
 respon motorik indikator: 6. Kaji adanya kaku kuduk
 Perubahan  Tekanan darah sis- 7. Kelola pemberian antibiotik
status mental tolik dan diastolik 8. Berikan posisi dengan kepala
 Perubahan dalam rentang yang elevasi 30-40O dengan leher
respon pupil diharapkan dalam posisi netral
 - Amnesia  Tidak ada ortostatik 9. Minimalkan stimulus dari
retrograde hipotensi lingkungan
(gang-guan  Tidak ada tanda tan- 10. Beri jarak antar tindakan
 da PTIK keperawatan untuk
 memori) 2. Perfusi jaringan meminimalkan peningkatan TIK
serebral, dengan 11. Kelola obat obat untuk
indicator : mempertahankan TIK dalam
 Klien mampu berko- batas spesifik
munikasi dengan je-
las dan sesuai ke- Monitoring Neurologis (2620)
mampuan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan,
 Klien menunjukkan reaksi dan bentuk pupil
perhatian, konsen- 2. Monitor tingkat kesadaran klien
trasi, dan orientasi 3. Monitor tanda-tanda vital
 Klien mampu mem- 4. Monitor keluhan nyeri kepala,
proses informasi mual, dan muntah
 Klien mampu mem- 5. Monitor respon klien terhadap
buat keputusan de- pengobatan
ngan benar 6. Hindari aktivitas jika TIK
 Tingkat kesadaran meningkat
klien membaik 7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen sesuai instruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen, dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8. 8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur
2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)
dengan agen injuri1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
fisik, dengan2. Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi,
batasan 3. Tingkat kenyamanan frekuensi, kualitas, dan beratnya
karakteristik: nyeri.
o Laporan nyeri Setelah dilakukan asuhan 2. Observasi respon
ke-pala secara keperawatan selama …. x ketidaknyamanan secara verbal
verbal atau non 24 jam, klien dapat : dan non verbal.
verbal 1. Mengontrol nyeri, de- 3. Pastikan klien menerima
o Respon ngan indikator: perawatan analgetik dg tepat.
autonom o Mengenal faktor- 4. Gunakan strategi komunikasi
(perubahan vital faktor penyebab yang efektif untuk mengetahui
sign, dilatasi o Mengenal onset respon penerimaan klien terhadap
pupil) nyeri nyeri.
o Tingkah laku o Tindakan pertolong- 5. Evaluasi keefektifan penggunaan
eks-presif an non farmakologi kontrol nyeri
(gelisah, me- o Menggunakan anal- 6. Monitoring perubahan nyeri baik
nangis, getik aktual maupun potensial.
merintih) o Melaporkan gejala- 7. Sediakan lingkungan yang
o Fakta dari gejala nyeri kepada nyaman.
observasi tim kesehatan. 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat
 - o Nyeri terkontrol menambah ungkapan nyeri.
Gangguan tidur 9. Ajarkan penggunaan tehnik
(mata sayu, 2. Menunjukkan tingkat relaksasi sebelum atau sesudah
menye-ringai, nyeri, dengan nyeri berlangsung.
dll) indikator: 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan
o Melaporkan nyeri lain untuk memilih tindakan
o Frekuensi nyeri selain obat untuk meringankan
o Lamanya episode nyeri.
nyeri 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
o Ekspresi nyeri; wa- untuk meringankan nyeri.
jah
o Perubahan respirasi Manajemen pengobatan (2380)
rate 1. Tentukan obat yang dibutuhkan
o Perubahan tekanan klien dan cara mengelola sesuai
darah dengan anjuran/ dosis.
o Kehilangan nafsu 2. Monitor efek teraupetik dari
makan pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan efek
3. Tingkat kenyamanan, samping obat.
dengan indicator : 4. Monitor interaksi obat.
o Klien melaporkan 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara
kebutuhan tidur dan mengatasi efek samping
istirahat tercukupi pengobatan.
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg
dapat mempengaruhi gaya hidup
klien.
 Pengelolaan analgetik
1. Periksa perintah medis tentang
obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM
untuk pengobatan, jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5
benar
11. 11. Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
3 Defisit self care b.d NOC: NIC: Membantu perawatan diri
de-ngan kelelahan, Perawatan diri : klien Mandi dan toiletting
nyeri (mandi, Makan Toiletting,
berpakaian) Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat mandi di
Setelah diberi motivasi tempat yang mudah dikenali dan
perawatan selama ….x24 mudah dijangkau klien
jam, ps mengerti cara 2. Libatkan klien dan dampingi
memenuhi ADL secara 3. Berikan bantuan selama klien
bertahap sesuai kemam- masih mampu mengerjakan
puan, dengan kriteria : sendiri
o Mengerti secara seder-
hana cara mandi,
makan, toileting, dan
berpakaian serta mau
mencoba se-cara aman
 tanpa cemas
 ·Klien mau NIC: ADL Berpakaian
berpartisipasi dengan
senang hati tanpa Aktifitas:
keluhan dalam 1. Informasikan pada klien dalam
memenuhi ADL memilih pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang
mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu
dan beri contoh
4. 4. Beri rasa nyaman saat makan
4 PK: peningkatan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala
tekan-an tindakan keperawatan peningkatan TIK
intrakranial b.d pro- selama ....x 24 jam dapat  Kaji respon membuka mata,
ses desak ruang mencegah atau respon motorik, dan verbal,
akibat penumpukan meminimalkan komplikasi (GCS)
cairan / darah di dari peningkatan TIK,  Kaji perubahan tanda-tanda
dalam otak dengan kriteria : vital
(Carpenito, 1999) o Kesadaran stabil (orien-  Kaji respon pupil
asi baik)  Catat gejala dan tanda-tanda:
Batasan o Pupil isokor, diameter muntah, sakit kepala,
karakteristik : 1mm lethargi, gelisah, nafas keras,
o Penurunan o Reflek baik gerakan tak bertujuan,
kesadar-an o Tidak mual perubahan mental
(gelisah, disori- o Tidak muntah 2. Tinggikan kepala 30-40O jika
entasi) tidak ada kontra indikasi
o Perubahan 3. Hindarkan situasi atau manuver
motorik dan sebagai berikut:
persepsi sensasi  Masase karotis
o Perubahan tanda  Fleksi dan rotasi leher
vi-tal (TD berlebihan
meningkat, nadi  Stimulasi anal dengan jari,
kuat dan lambat) menahan nafas, dan
o Pupil melebar, mengejan
re-flek pupil  Perubahan posisi yang cepat
menurun 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi
o Muntah selama perubahan posisi
o Klien mengeluh 5. Konsul dengan dokter untuk
mual pemberian pe-lunak faeces, jika
o Klien mengeluh perlu
pandangan 6. Pertahankan lingkungan yang
kabur dan tenang
diplopia 7. Hindarkan pelaksanaan urutan
aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal: batuk,
penghisapan, pengubahan posisi,
meman-dikan)
8. Batasi waktu penghisapan pada
tiap waktu hingga 10 detik
9. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi klien se-belum dan
sesudah penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter tentang
pemberian lidokain profilaktik
sebelum penghisapan
11. Pertahankan ventilasi optimal
melalui posisi yang sesuai dan
penghisapan yang teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan
protokol atau kolaborasi dengan
dokter untuk terapi obat yang
mungkin termasuk sebagai
berikut:
13. Sedasi, barbiturat (menurunkan
laju meta-bolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik (menurunkan
edema serebral)
16. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema serebral)
17. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler, membatasi
edema serebral)
18. Pantau status hidrasi, evaluasi
cairan masuk dan keluar)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
Mosby.

NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American
Nursing Diagnosis Association.