Anda di halaman 1dari 5

INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Menjadi Responden)

Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan Peserta Prolanis


Dalam Menjalani Pengobatan di Wilayah Kerja Puskesmas Muka
Kabupaten Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ..........................................................................................

Umur : ..........................................................................................

Alamat ......................................................................................... :

Telah mendapat penjelasan tentang tujuan, prosedur, manfaat, dan resiko


penelitian ini. Dengan keilhlasan hati, saya bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.

Cianjur, ................

Responden
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : .................................................................
2. Alamat : .................................................................
3. Umur : .................................................................
4. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
5. Pendidikan Terakhir :
1) Tidak Sekolah 4) Tamat SMP/MTs
2) Tidak Tamat SD 5) Tamat SMA/SMK
3) Tamat SD 6) Tamat Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan :
1) PNS 4) Petani/Buruh
2)Pegawai swasta 5) Tidak bekerja
3) Pedagang 6) Lain-lain, sebutkan ...........................
7. Sudah berapa lama mengikuti kegiatan PROLANIS?
a. <3 bulan c. >6 bulan
b. 3-6 bulan d. baru kali ini

B. PENGETAHUAN MENGENAI PROLANIS


Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Sekarang ini PROLANIS hanya ditujukan pada penderita
diabetes dan hipertensi saja
2 PROLANIS bertujuan untuk mencegah terjadinya
komplikasi pada penyakit diabetes melitus dan hipertensi
3 Pelayanan PROLANIS hanya pemberian obat rutin dan
pemeriksaan dokter
4 Dalam PROLANIS terdapat kegiatan Home Visit
5 Keikutsertaan dalam PROLANIS dapat diurus di Faskes
anda terdaftar
C. TINGKAT PENGETAHUAN PENYAKIT
a. Hipertensi
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
6 Hipertensi merupakan suatu penyakit dimana tekanan
darah mencapai ≥ 140/90 mmHg (Hasil Tensi)
7 Hipertensi merupakan penyakit keturunan (Genetik)
8 Gejala hipertensi terlihat dari penampilan fisik
9 Penyakit hipertensi selalu disertai keluhan dan gejala
seperti sakit kepala, jantung berdebar-debar, penglihatan
kabur dan mudah lelah
10 Faktor risiko hipertensi yang tidak dapat dicegah atau
tidak dapat diubah adalah umur dan jenis kelamin
11 Hipertensi mempengaruhi fungsi jantung dan ginjal
12 Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat-obatan dari
dokter
13 Obat antihipertensi diminum terus menerus dalam jangka
waktu panjang
14 Penderita hipertensi tidak diharuskan mengontrol
tekanan darahnya secara rutin
15 Aktifitas fisik seperti senam aerobik dan jalan cepat
secara rutin dapat membantu mengontrol tekanan darah.

b. Diabetes Melitus
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
16 Pola hidup yang tidak sehat merupakan salah satu faktor
risiko penyakit gula (diabetes)
17 Diabetes Melitus atau kencing manis adalah penyakit
yang menyebabkan kadar gula darah meningkat
18 Mata kabur, kaki kesemutan, luka tidak sembuh-sembuh
adalah komplikasi dari diabetes
19 Banyak makan dan banyak minum tetapi berat badan
turun, sering buang air kecil terutama di malam hari
adalah gejala pokok penyakit gula (diabetes)
20 Komplikasi dari diabetes dapat mengenai organ mata,
jantung dan ginjal
21 Penderita diabetes diperbolehkan makan makanan manis
dengan jumlah banyak
22 Kadar gula darah >200mg/dl sewaktu adalah normal
23 Pola makan yang sehat dan berolahraga rutin dapat
membantu mencegah diabetes
24 Obat diabetes hanya perlu diminum saat gula darah
tinggi atau saat ada gejala
25 Bila sudah terkena diabetes tidak perlu lagi berolahraga

C. MOTIVASI BEROBAT
Jawaban
No Pertanyaan Tidak
Setuju
Setuju
26 Saya merasa perlu untuk memeriksakan diri ke
Puskesmas dan ikut dalam Kegiatan rutin PROLANIS
27 Saya merasa lebih baik jika mematuhi anjuran dokter
28 Rutin berobat tidak akan membuat tekanan darah saya
stabil
29 Berobat ke Puskesmas atau mengikuti kegiatan
PROLANIS merepotkan bagi saya
30 Saya merasa perlu minum obat sesuai anjuran dokter
31 Saya merasa lebih baik jika mengkonsumsi obat dari
dokter
32 Saya merasa tidak perlu menghabiskan obat dari dokter
33 Saya merasa jika saya minum obat hanya memberikan
efek samping kepada saya
34 Dengan PROLANIS saya lebih mudah mendapatkan
obat
D. KUESIONER KEPATUHAN
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
35 Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan ulang ke
Puskesmas untuk kontrol setelah obat habis?
*Jika tidak sebutkan alasan: (lingkari jawaban)
a. Tidak merasa adanya keluhan yang dirasakan lagi
b. Lupa mengingat waktu kontrol
c. Memiliki kesibukan lain ex: Bekerja
d. Melakukan pengobatan alternatif / minum obat
tradisional
e. Takut bahaya efek samping obat
36 Apakah anda pernah merasa terganggu karena harus
menjalani pengobatan dan konsumsi obat secara rutin?
37 Saat anda melakukan perjalanan atau meninggalkan
rumah, apakah anda membawa serta obat?
38 Apakah anda terkadang lupa minum obat?
39 Ketika anda merasa kondisi tubuh mulai membaik, apakah
anda akan tetap meminum obat sampai habis?
40 Ketika anda merasa kondisi tubuh memburuk, apakah anda
akan tetap melanjutkan minum obat?
41 Apakah anda sering mengalami kesulitan dalam mengingat
penggunaan obat?
42 Apakah anda pernah mengurangi/menghentikan
penggunaan obat tanpa memberitahu dokter?
43 Apakah anda selalu hadir bila ada kegiatan PROLANIS
44 Apakah anda bersedia terus mengikuti kegiatan bila
diadakan rutin setiap bulan?