Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Malikussaleh - UniversitasAbulyatama
Banda Aceh

Oleh:

Andi Fri Nanda

Siti Rizka Zahrina
Ori Janu Perma

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Mr. J

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 32 Tahun

Alamat : Kelurahan Air Dingin, Kec. Simeuelu

Timur, Kab. Simeulu

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak Ada

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 25 April2017

Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis : 11.06.006407

2. Autoanamnesis : 05 juni 2017

3. Alloanamnesis : 05 juni 2017

A. Keluhan Utama

Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Pasien mengaku dibawa keluarga ke RSJ Banda Aceh oleh kakak iparnya.

Pasien tidak mengetahui apa alasan dia dibawa oleh kakak iparnya ke RSJ,

sebab pasien merasakan dirinya tidak sakit melainkan Cuma merasakan

nyeri perut kiri dan sakit kepala akibat benturan aspal pada saat

kecelakaan. Pada saat ini pasien mengatakan sulit tidur malam karena ada

bisikan di telinga pasien dengan bisikan seperti “ ku cekik kau” , dan

pasien pada saat bisikan pasien mengatakan ada penampakan bayangan

perempuan yang sangat mengerikan. Pasien mengaku bahwa dirinya

sehari-hari membantu berjualan diwarung makan dan tidak pernah marah-

marah.

Alloanamnesis:

Wawancara dilakukan terhadap abang kandung pasien.

Pasien rujukan dari RS Semeulu diantar oleh perawat dan keluarganya ke

RSJ Aceh dengan keluhan mengamuk sejak 1 minggu yang lalu. sering

marah-marah yang terjadi 2 minggu belakangan ini tetapi memberat 1

minggu belakangan. keluarga pasien menyatakan ia mengamuk dan

memukul ayah dan keluarganya.Pasien sering keluyuran, merusak barang-

barang yang ada di rumah, mengganggu dan mengancam orang lain.

Keluarga pasien menyatakan selama 2 minggu belakangan ini pasien tidak

 bisa tidur pada malam hari, dan pasien sering bicara sendiri. Sebelumnya

pasien sudah pernah dirawat di RSJ setahun yang lalu dengan keluhan

yang sama.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik

Tidak ada

2. Riwayat penyakit medis umum

Tidak ada

3. Riwayat merokok dan penggunaan napza

Pasien merokok, riwayat menggunakan napza tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

E. Riwayat Pengobatan

Ada, pernah berobat ke RSJ banda aceh kurang lebih setahun yang lalu

dengan keluhan yang sama.

F. Riwayat Sosial

Pasien tinggal dirumah orangtuanya. Pasien merupakan anak ke - 8 dari 8

bersaudara. Pasien bekerja di warung makan..

G. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SD

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Normal

2. Riwayat masa bayi : Normal

3. Riwayat masa anak : Normal

4. Riwayat masa remaja : Normal

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : compos mentis

2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 86 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :acites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan pada

semua regio (-)

6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

 4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+), Ø

3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+),

ektotropia os (+)

5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : laki- laki, sesuai usia

2. Kebersihan : Kurang bersih

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Tenang dan normoaktif

5. Sikap terhadap Pemeriksa : kurang Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Hipotimia

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian Afek : inappropriate

C. Pembicaraan

Kuantitatif : dalam batas normal

Kualitatif : kurang baik

D. Pikiran

1. Proses pikir

 Koheren :(+)

 Inkoheren : (-)

 Neologisme : (-)

 Sirkumstansia : (-)

 Tangensial : (-)

 Assosiasi longgar : (+)

 Flight of idea : (-)

 Blocking : (-)

2. Isi pikir

 Cukup ide : miskin ide

 Waham

1. waham bizzare : (-)

2. waham somatik :(-)

3. waham kebesaran :(-)

4. waham erotomania :(-)

5. waham paranoid :(-)

 waham persekutor : (-)

 waham kebesaran : (-)

 waham refrensi : (-)

6. waham nihilistik : (-)

  Thought

1. thought withdrawal : (-)

2. thought insertion : (-)

3. thought broadcasting : (-)

4. thought echo :(-)

 delusion

1. delusion of control : (-)

2. delusion of influence : (-)

3. delusion of passivity :(-)

4. delusion of perception :(-)

E. Persepsi

1. Halusinasi :

 Auditorik : (+)

 Visual : (+)

 Olfaktorius : (-)

 Taktil : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Intelektual

1. intelektual : terganggu

2. daya konsentrasi : terganggu

3. orientasi

 Diri : kurang baik

 Tempat : baik
  Waktu : baik

4 Daya ingat

 Seketika : tidak terganggu

 Jangka pendek : terganggu

 Jangka panjang : terganggu

5 Pikiran abstrak : terganggu

H. Daya nilai

 Normo sosial : terganggu

 Uji daya nilai : terganggu

 Penilaian realitas : terganggu

I. Pengendalian Impuls : Baik

J. Tilikan : T2

K. Taraf kepercayaan : Tidak Dapat dipercaya

V. RESUME

Pasien rujukan dari RS Simeulu diantar oleh perawat dan keluarganya ke

RSJ Aceh dengan keluhan mengamuk sejak 1 minggu yang lalu. sering

marah-marah yang terjadi 2 minggu belakangan ini tetapi memberat 1

minggu belakangan. keluarga pasien menyatakan ia mengamuk dan

memukul ayah dan keluarganya. Pasien sering keluyuran, merusak barang-

barang yang ada di rumah, mengganggu dan mengancam orang lain.

Keluarga pasien menyatakan selama 2 minggu belakangan ini pasien tidak

 bisa tidur pada malam hari, dan pasien sering bicara sendiri. Sebelumnya

pasien sudah pernah dirawat di RSJ setahun yang lalu dengan keluhan

yang sama.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran compos mentis,

Tekanan Darah 110/70 mmHg, Frekuensi Nadi 86 x/ menit, Frekuensi

Napas 20 x/ menit, Temperatur Afebris. Status mental mulai dari

Penampilan laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut, tidak rapi Perilaku &

Psikomotor: tenang, Normoaktif, Sikap terhadap Pemeriksa: kurang

Kooperatif, Mood : Hipotimia, Afek: Terbatas, Keserasian Afek: tidak

sesuai, Pembicaraan : Bicara tidak Spontan, gaya bicara lambat, Logorhea

(-), Pikiran dimana Proses pikir Koheren (+), Isi pikir : miskin ide , waham

bizzare : (-), waham kebesaran : (-), waham erotomania : (-), waham

paranoid (-), Halusinasi Auditorik (+), Visual (+), Olfaktorius

(-)Taktil (-), Tilikan: T2, Taraf kepercayaan : tidak Dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Sizofrenia Paranoid

2. F25.1 skizoafektif tipe depresif

3. F.20.3 skizofrenia tak terinci

VII. DIAGNOSIS KERJA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Gangguan kepribadian paranoid

 Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah Keluarga

Axis V : GAF Scale 70-61 (Gejala Ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Risperidon Tab 2mg (2x1)

TrihexyPhenidil Tab 2 mg (prn)

Diazepam Tab 2 mg (1x1) (malam)

Clozapin 100 mg (1x1)

B. Psikoedukasi

1. Memberikan ketenangan kepada pasien melalui komunikasi yang baik

dan menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialaminya sekarang, apa

saja penyebabnya dan meyakinkan kondisinya tersebut dapat membaik dengan

mengonsumsi obat secara teratur dan menahan diri dari perilaku buruk yang dapat

merugikan dirinya maupun orang lain. Dan mengingatkan pasien agar tetap selalu

beribadah kepada Allah dan meyakinkan kepadanya bahwa semua penyakit dapat

disembuhkan olehNya.

2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan meyakinkan

mereka untuk selalu memberi dukungan kepada pasien agar proses

penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

14/09/2017 S/ Pasien kurang kooperatif, -Risperidon Tab 2mg

tenang (+) komunikasi (+) sulit (2x1)
tidur (+) gelisah (-) minum obat -TrihexyPhenidil Tab 2
(+) kebersihan diri kurang. mg (prn)
O/ penampilan : laki-laki, sesuai -Diazepam Tab 2 mg
usia, tidak rapi (1x1) (malam)
Kesadaran : berubah Clozapin 100 mg (1x1)
Sikap : kurang kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : tidak spontan,
gaya bicara lambat
Proses pikir : assosiasi longgar
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(-)
waham persekutor : (-)
mood : hipotimia
persepsi
 halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(+)
tilikan : T2
A/ Skizofrenia Paranoid
07/09/2017 S/ Pasien kurang kooperatif, -Risperidon Tab 2mg
tenang (+) komunikasi (+) sulit (2x1)
tidur (+) gelisah (-) minum obat -TrihexyPhenidil Tab 2
(+) kebersihan diri kurang. mg (prn)
O/ penampilan : laki-laki, sesuai -Diazepam Tab 2 mg
usia, tidak rapi (1x1) (malam)
Kesadaran : berubah Clozapin 100 mg (1x1)
Sikap : kurang kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : tidak spontan,
gaya bicara lambat
Proses pikir : assosiasi longgar
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(-)
waham persekutor : (-)
mood : hipotimia
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(+)
tilikan : T2
 A/ Skizofrenia Paranoid

15 september 2017 S/ Pasien kurang kooperatif, Risperidon Tab 2mg

tenang (+) komunikasi (+) sulit (2x1)
tidur (+) gelisah (-) minum obat TrihexyPhenidil Tab 2
(+) kebersihan diri kurang. mg (prn)
O/ penampilan : laki-laki, sesuai Diazepam Tab 2 mg
usia, tidak rapi (1x1) (malam)
Kesadaran : berubah Clozapin 100 mg (1x1)
Sikap : kurang kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : tidak spontan,
gaya bicara lambat
Proses pikir : assosiasi longgar
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(-)
waham persekutor : (-)
mood : hipotimia
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(+)
tilikan : T2
A/ Skizofrenia Paranoid