Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Nyoman Bagus Aji Kresnapati

Tempat dan tanggal lahir : 16 September 1994

Agama : Hindu

Alamat : Jalan Ahmad Yani No. 68 Narmada, Lombok Barat,


NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri, TNI, POLRI;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian
barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia

7. Tidak merokok;

8. Bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5
(lima) tahun sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Narmada, 6 September 2017


Yang membuat pernyataan,

I Nyoman Bagus Aji Kresnapati