Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG


Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA
KENDARAAN AMBULANCE

Pada hari ini, Rabu tanggal 05 April 2017, di UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung Kecamatan jati Agung Kabupaten Lampung Selatan,

kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :


1. Nama : Hartono, SKM, MM
NIP : 19720101 199403 1 009
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan Lama : Kepala. UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Lamsel

Yang selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Putra Harapan, M.Kes


NIP : 19710922 200904 1 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan Baru : Kepala. UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Lamsel
Yang selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa Pihak Pertama sudah menyerahterimakan 1 buah


Kendaraan Mobil Ambulance Suzuki APV, warna Abu-abu Metalik, BE 2043 DZ,
nomor rangka MHYGDN42VEJ-405833, nomor mesin G15AID-342025, tahun 2014
kepada Pihak Kedua terhitung sejak tanggal di tandatangani.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat agar menjadi perhatian dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


yang menyerahkan yang menerima

Hartono, SKM dr.Putra Harapan, M.Kes


NIP. 19720101 199403 1 009 NIP. 19710922 200904 1 001
DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA

Pada hari ini, Rabu tanggal 30 Desember 2015, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :
1. Nama : Hartono, SKM
NIP : 19720101 199403 1 009
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Lamsel
Yang Selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dwi Hendri Atmoko


NIP : 19760110 199502 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung Kecamatan Jati Agung Lamsel
Yang Selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa Pihak Pertama sudah menyerahterimakan 1 buah sepeda


motor Merk Yamaha/3SO Vega R 110 cc, warna putih, BE 5011 DZ, no. Rangka
MH33S000 16K073664, nomor mesin 350-071416, tahun 2011 kepada Pihak Kedua
Terhitung sejak tanggal di 30 Desember 2015

Demikianlah Berita Acara ini kami buat agar menjadi perhatian dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung

Hartono, SKM Dwi Hendri Atmoko


NIP. 19720101 199403 1 009 NIP. 19760110 199502 1 002
DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA
Nomor : 445/205/III.3/11/2017

Pada hari ini, Kamis tanggal 30 November 2017, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :
1. Nama : dr. Putra Harapan, M. Kes
NIP : 19710922 200904 1 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Lamsel
Yang selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Drs Hi. Khaerul Anwar


NIP : 19660313 199302 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : P2 Madya (Ketua Team Pengawas Tahunan Inspektorat
Kabupaten Lampung Selatan)
Yang selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa Pihak Pertama telah meminjamkan Dokumen SPJ BOK


dan JKN tahun 2016 dan tahun 2017 yang terdiri dari :
1. Dokumen BOK tahun 2016 sebanyak 9 Bundel dari bulan april sd Desember
2. Dokumen BOK tahun 2017 sebanyak 17 Bundel dari bulan Januari sd Agustus
3. Dokumen JKN tahun 2016 sebanyak 7 Bundel dari bulan Juni sd Desember
4. Dokumen JKN tahun 2017 sebanyak 10 Bundel dari bulan Januari sd Oktober
5. Dokumen bukti setoran Pajak JKN tahun 2016
6. Dokumen bukti setoran retribusi BOK tahun 2016
7. Dokumen Pajak RTK tahun 2016
8. Dokumen Pajak JKN tahun 2017
9. Dokumen Pajak BOK tahun 2017
10. Buku pembantu pajak DAU tahun 2016
Kepada Pihak Kedua terhitung sejak tanggal 30 November 2017
Demikianlah Berita Acara ini kami buat agar menjadi perhatian dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung

dr. Putra Harapan, M. Kes Drs Hi. Khaerul Anwar


NIP. 19710922 200904 1 001 NIP. 19660313 199302 1 001
DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJAR AGUNG
Alamat : Jalan Raya Desa Banjar Agung Kec. Jati Agung Lampung Selatan

BERITA ACARA
Nomor : 445/205/III.3/11/2017

Pada hari ini, Kamis tanggal Desember 2017, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :
2. Nama : dr. Putra Harapan, M. Kes
NIP : 19710922 200904 1 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
Kecamatan Jati Agung Lamsel
Yang selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : .......................................
NIP : .......................................
Pangkat / Golongan : .......................................
Jabatan : .......................................
Yang selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK KEDUA

Sebagai tindaklanjut HUT PGRI,HGN, dan KORPRI di Wilayah Kecamatan Jati


Agung Kabupaten Lampung Selatan yang beberapa kegiatannya melakukan Lomba Jalan
Sehat serta Pembagian Paket Sembako kepada Anak Yatim Piatu dan Panti Jompo. Maka
UPT Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung yang diwakili oleh PIHAK PERTAMA
memberikan Bantuan berupa Doorprize (1 buah Dispenser) dan Sumbangan Paket
Sembako yang berjumlah .........paket dari Staff Puskesmas Rawat Inap Banjar Agung
kepada PIHAK KEDUA
Demikianlah Berita Acara ini kami buat agar menjadi perhatian dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Banjar Agung

dr. Putra Harapan, M. Kes Drs Hi. Khaerul Anwar


NIP. 19710922 200904 1 001 NIP. 19660313 199302 1 001