GOBIERNO REGIONAL PIURA

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

SOLICITA: CONFORMIDAD DE EXPEDIENTE

SERUMS EQUIVALENTE 2017-2

Doctor Hernán García Cabrera.

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD PIURA

YO Joaquín Manuel Vílchez Navarro, identificado con DNI Nº 7385457, de

profesión Licenciado en Psicología, domicilio legal en Calle Máncora N° 899
AA.HH. 9 de Octubre, distrito de Sullana, provincia de Sullana, departamento de
Piura, ante Usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que, habiendo adjudicado una plaza de SERUMS modalidad equivalente, en el
proceso SERUMS EQUIVALENTE 2017-2, en el Establecimiento de salud
Sanidad FAP Grupo Aéreo N° 7, distrito de Castilla, Provincia de Piura, U.E de su
Red/Diresa Sanidad FAP.

Solicito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la

elaboración del contrato respectivo para la cual presento los documentos
requeridos en original y copia de acuerdo a normatividad vigente.

Por lo expuesto, solicito a Usted por ser de justicia.

………………………………………………………
Firma.

DNI Nº 73854571

N°.Colegiatura 29397
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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DIRESA – PIURA

CONSOLIDADO DE DATOS PERSONALES

 APELLIDOS Y NOMBRES: Vílchez Navarro Joaquín Manuel.

 DIRECCION: Calle Máncora N° 899 AA.HH. 9 de Octubre, distrito de

Sullana, provincia de Sullana, departamento de Piura.

 Telf. Celular.: 935898042.

 CORREO ELECTRONICO: manoloanavarro@gmail.com

 LUGAR DE NACIMIENTO: Sullana, Piura, Perú.

 FECHA DE NACIMIENTO: 03-12-1993. ESTADO CIVIL: Soltero.

 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 73854571.

 LUGAR DE PROCEDENCIA: Piura. Perú.

 UNIVERSIDAD: Universidad Cesar Vallejo.

 PROFESION: Licenciado en Psicología.

 FECHA DE TITULACION: 17 de Marzo de 2017.

 NUMERO DE COLEGIATURA: 29397

 E.S. A QUE ADJUDICO: Sanidad FAP Grupo Aéreo N° 7. POVEIDO:………

 INSTITUCION A LA QUE ADJUDICO:

MINSA ESSALUD MARINA

EJERCITO PNP FAP X

CASOS ESPECIALES:

GESTANTES
FIRMA
MADRES CON HIJOS MENOR A 1 AÑO
HUELLA DIGITAL
ENFERMEDAD DISCAPACITANTE
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“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO SERUMS

YO, Joaquín Manuel Vílchez Navarro, de Profesión Licenciado en

Psicología, egresado De la Universidad Cesar Vallejo, con colegiatura Nº

29397 Identificado(a) con DNI Nº 73854571, Domiciliado en Calle Máncora N°

899 AA.HH. 9 de Octubre, de la ciudad de Piura, distrito de Sullana, provincia

de Sullana, departamento de Piura.

Declaro bajo juramento NO HABER REALIZADO, NI ESTAR

REALIZANDO EL SERVICIO RURAL Y URBANO MARGINAL DE SALUD
(SERUMS) en ningún establecimiento del Ministerio de Salud, ESSALUD,
SALUD DE FUERZAS ARMADAS o institución alguna.

Declaro que soy conocedor(a) de las responsabilidades en que incurra

en el supuesto que mi declaración no sea cierta, Art. IV (I.7) de la Ley 2744.

Piura, 06 de noviembre de 2017.

…..…………………………………………………….
FIRMA

DNI Nº 73854571

HUELLA DIGITAL
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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

DECLARACION JURADA DE NO ESTAR LABORANDO EN LA

ADMINISTRACION PUBLICA

YO, Joaquín Manuel Vílchez Navarro, de Profesión Licenciado en

Psicología, egresado De la Universidad Cesar Vallejo, con colegiatura Nº

29397 Identificado(a) con DNI Nº 73854571, Domiciliado en Calle Máncora N°

899 AA.HH. 9 de Octubre, de la ciudad de Piura, distrito de Sullana, provincia

de Sullana, departamento de Piura.

Declaro bajo juramento NO ESTAR LABORANDO EN NINGUNA

ENTIDAD DE LA ADMINISTRACION PÚBLICA.

Declaro bajo juramento que soy conocedor(a) de las

responsabilidades en que incurra en el supuesto que mi declaración no sea
cierta, Art. IV (I.7) de la Ley 2744. Ley 23330 Servicio Rural Urbano Marginal
SERUMS.

Piura, 06 de noviembre de 2017.

…………………………………………
FIRMA

DNI Nº 73854571

HUELLA DIGITAL