Anda di halaman 1dari 3

1

KEMENTERIAN AGAMA RI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA FORM
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI 01.SH PKL .1
PROGRAM STUDI TEKNIK LINGKUNGAN
Jalan A. Yani No. 117 Surabaya, 60237 Telp. 031-8410298 Fax. 031-8413300 Website. www.uinsby.ac.id

FORM KESEDIAAN DOSEN PEMBIMBING PKL


Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan kesediaan sebagai dosen Pembimbing I selaku dosen Penguji I dan dosen Pembimbing II selaku dosen Penguji II dalam
seminar hasil PKL mahasiswa yang tersebut di bawah ini:

Nama :
NIM :

Dosen Pembimbing I

NAMA DOSEN WAKTU PELAKSANAAN SEMINAR HASIL PKL TANDA TANGAN


SENIN, - - SELASA, - - RABU, - - 2017 KAMIS, - - 2017 JUMAT, - - 2017
2017 2017
Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak
bersedia*) bersedia*) bersedia*) bersedia*) bersedia*)
Pukul : WIB Pukul : WIB Pukul : WIB Pukul : WIB Pukul : WIB

dengan ini saya menyatakan kesanggupan / tidak sanggup *) untuk menjadi dosen penguji I dalam seminar hasil PKL semester Gasal tahun akademik 2017/2018.
2
KEMENTERIAN AGAMA RI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
PROGRAM STUDI TEKNIK LINGKUNGAN
Jalan A. Yani No. 117 Surabaya, 60237 Telp. 031-8410298 Fax. 031-8413300 Website. www.uinsby.ac.id

Dosen Pembimbing II

NAMA DOSEN WAKTU PELAKSANAAN SEMINAR HASIL PKL TANDA TANGAN


SENIN, - - SELASA, - - RABU, - - 2017 KAMIS, - - 2017 JUMAT, - - 2017
2017 2017
Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak Bersedia/ Tidak
bersedia*) bersedia*) bersedia*) bersedia*) bersedia*)
Pukul : WIB Pukul : WIB Pukul : WIB Pukul : WIB Pukul : WIB

dengan ini saya menyatakan kesanggupan / tidak sanggup *) untuk menjadi dosen penguji II dalam seminar hasil PKL semester Gasal tahun akademik 2017/2018.

Surabaya, ___________________________ 2017


Ketua Program Studi Teknik Lingkungan,

Erry Ika Rhofita, M.P


NIP. 19870902 201403 2004

*) coret yang tidak perlu


3
KEMENTERIAN AGAMA RI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
PROGRAM STUDI TEKNIK LINGKUNGAN
Jalan A. Yani No. 117 Surabaya, 60237 Telp. 031-8410298 Fax. 031-8413300 Website. www.uinsby.ac.id