Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategia de Prevención y Control

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)

Fecha
Zona __________________________________ Provincia_____________________________ Cantón__________________
Día Mes Año
Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento_____________________ Tipo de Establecimiento Com. Indigena_________

Nombre de la localidad o Institución__________________

Lugar de residencia 5
Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 9 años 15 años
habitual años

Edad en Meses y/o Añs

Número de Orden

Sexo

Segunda dosis

Segunda dosis
Primera dosis

Primera dosis
Establecimiento de Salud)

Establecimiento de Salud)

Quinta dosis
Cuarta dosis
No pertenece al

Dosis única

6ta dosis
Establecimiento
Apellidos y Nombres ó Nº de

No (pertenece al
Si (Pertenece al
Historia Clínica ó Cédula de Salud Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis
Ciudadanía

Parroquia
Localidad
Provincia
(Código)
(Código)
(Código)
Hombre

Cantón
Mujer

desde

Neumococ

Neumococ

Neumococ

pediátrica
Pentavale

Pentavale

Pentavale
de nacido
día
nacido

nacido

Rotavirus

Rotavirus

dT adulto

Dt adulto
primeras

primeras

hasta los

hombres
horas

24 horas

364 días

Varicela

mujeres
(Tardía)

OPV

OPV

OPV

HPV

HPV
BCG

DPT
SRP

SRP
IPV

nte

nte

nte
24 HB

DT
FA
el 2do

o
BCG
de

de
A B C D E F G H I J K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

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31
TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

* BCG vacunación a niños que se administra la vacuna > de 24 horas

NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________