F/II/Gizi

LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

LAPORAN BULAN : APRIL 2017
Nama Desa/Kelurahan : Sukalarang
Nama Puskesmas : Sukalarang
Nama Kecamatan : Sukalarang
I.UMUM
a. Jumlah kelompok penimbangan yang ada : 10
b. Jumlah kelompok penimbangan yang melapor bulan ini : 10
c. Jumlah kader : ………………orang , Aktif=..............................orang
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-5 6-11 12-23 24-59 GAKIN

Bulan Bulan Bulan Bulan

L P L P L P L P
01 Jumlah semua balita yang ada
dikelompok penimbanga bulan ini (S) 40 35 42 38 96 107 263 260
02 Jumlah balita yang terdaftar dan
mempunyai KMS bulan ini (K) 40 35 42 38 96 107 263 260
03 Jumlah balita yang naik berat badan
bulan ini (N) 32 25 38 30 86 80 194 165
04 Jumlah balita yang tidak naik berat
badan bulan ini (T) 1 3 5 20 51 79
05 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 1 5 1 12 10
06 Jumlah balita yang baru pertama kali
hadir di penimbangan bulan ini (B) 8 9
07 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini 40 35 38 34 96 101 257 254
(03+04+05+06)= (D)
08 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini mencapai umur 36 bulan S.36=□ 2
09 Jumlah balita yang mencapai umur 36
bulan pada bulan ini dengan berat 2
badan 11,5 kg atau lebih L.36=(L)
10 Jumlah balita yang tidak hadir di
penimbangan pada bulan ini (02-07)= (-) 4 4 6 8 6
11 Jumlah balita yang ada dibawah garis
titik – titik dan diatas garis merah 3 1
bulan ini (R)
12 Jumlah balita yang ada dibawah garis
merah bulan ini (∆)
13 Jumlah balita yang menerima vitamin
A bulan ini (sama dengan III.3
kolom”Dikeluarkan bulan ini”) (A)
14 Jumlah Balita Tidak Naik BB 2 x
bulan ini 2 1 2 4 3
(2T)
III. PERSEDIAAN BAHAN – BAHAN
No Bahan – Bahan Sisa akhir bulan Diterima bulan Dikeluarkan Sisa akhir
ini ini bulan ini bulan ini
1 KMS baru (lembar )
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A (Kapsul) 100.000 UI
4 Vitamin A ( kapsul ) 200.000 UI
5 Tablet Tambah Darah (Biji)

IV.ASI EKSLUSIF
ASI EKSLUSIF UMUR 0-1 2-3 4-5 TOTAL ASI EKSLUSIF
(BULAN ) BULAN BULAN BULAN BINAAN
L P L P L P L P
BINAAN 0-5 6 4 4 4 3 2 13 10
BULAN INI TOTAL YANG LULUS ASI EKSLUSIF BULAN
LULUS 6 2 2 INI :4 ORANG

IV. Keterangan lain yang perlu dilaporkan :

………………………………………...................................................................................................................................
………………………………………….....................................................................................................................................
Mengetahui, Nama Petugas
Kepala Desa/ Kelurahan
 (…………………….) ( …………………..)
. F/II/Gizi
LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN
LAPORAN BULAN : ………………………
Nama Desa/Kelurahan : …………………………..
Nama Puskesmas : …………………………..
Nama Kecamatan : ………………………….
I.UMUM
a. Jumlah kelompok penimbangan yang ada : ……………………………
b. Jumlah kelompok penimbangan yang melapor bulan ini : ……………………………
c. Jumlah kader : ………………orang , Aktif=..............................orang
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-5 6-11 12-23 24-59 GAKIN

Bulan Bulan Bulan Bulan

L P L P L P L P
01 Jumlah semua balita yang ada
dikelompok penimbanga bulan ini (S)
02 Jumlah balita yang terdaftar dan
mempunyai KMS bulan ini (K)
03 Jumlah balita yang naik berat badan
bulan ini (N)
04 Jumlah balita yang tidak naik berat
badan bulan ini (T)
05 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
06 Jumlah balita yang baru pertama kali
hadir di penimbangan bulan ini (B)
07 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini
(03+04+05+06)= (D)
08 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini mencapai umur 36 bulan S.36=□
09 Jumlah balita yang mencapai umur 36
bulan pada bulan ini dengan berat
badan 11,5 kg atau lebih L.36=(L)
10 Jumlah balita yang tidak hadir di
penimbangan pada bulan ini (02-07)= (-)
11 Jumlah balita yang ada dibawah garis
titik – titik dan diatas garis merah
bulan ini (R)
12 Jumlah balita yang ada dibawah garis
merah bulan ini (∆)
13 Jumlah balita yang menerima vitamin
A bulan ini (sama dengan III.3
kolom”Dikeluarkan bulan ini”) (A)
14 Jumlah Balita Tidak Naik BB 2 x
bulan ini
(2T)
III. PERSEDIAAN BAHAN – BAHAN
No Bahan – Bahan Sisa akhir bulan Diterima bulan Dikeluarkan Sisa akhir
ini ini bulan ini bulan ini
1 KMS baru (lembar )
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A (Kapsul) 100.000 UI
4 Vitamin A ( kapsul ) 200.000 UI
5 Tablet Tambah Darah (Biji)

IV.ASI EKSLUSIF
ASI EKSLUSIF UMUR 0-1 2-3 4-5 TOTAL ASI EKSLUSIF
(BULAN ) BULAN BULAN BULAN BINAAN
L P L P L P L P
BINAAN 0-5
BULAN INI TOTAL YANG LULUS ASI EKSLUSIF BULAN
LULUS 6 INI :................................ ORANG

IV. Keterangan lain yang perlu dilaporkan :

………………………………………...................................................................................................................................
………………………………………….....................................................................................................................................
Mengetahui, Nama Petugas
Kepala Desa/ Kelurahan
(…………………….) ( …………………..)