RUMAH SAKIT RIZANI

JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo

Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor : ………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………..
Jabatan : …………..
Pemegang KTP Nomor : …………..
Alamat : …………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT ……………… selaku Direktur Utama
Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Paiton, selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut
sebagai “Pemberi Kuasa”.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : …………..
Nama Ibu Kandung : …………..
Jabatan : …………..
Pemegang KTP Nomor : …………..
Alamat : …………..
selanjutnya disebut sebagai “penerima kuasa”
----khusus---
untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berwenang melakukan segala tindakan yang diperlukan
sehubungan dengan pembukaan rekening bank atas nama Pemberi Kuasa di Bank Central
Asia (BCA) yang beralamat di Kraksaan.

Penerima Kuasa berwenang untuk melakukan segala tindakan yang diperlukan guna
terlaksananya dengan baik keperluan tersebut diatas, termasuk namun tidak terbatas untuk
menghadap dimana diperlukan, kepada segala pejabat dan/atau petugas dari Bank termasuk
kantor-kantor cabang dari Bank tersebut; membuat dan/atau minta dibuatkan,
menandatangani, menyerahkan dan/atau menerima segala bentuk surat-surat ataupun
dokumen-dokumen dan dalam bentuk lainnya yang terkait dan diperlukan sehubungan dengan
keperluan tersebut diatas; dan atau melakukan segala tindakan yang diperlukan dan diangap
baik oleh Penerima Kuasa guna terlaksananya dengan baik keperluan tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk sebagiamana mestinya.

 RUMAH SAKIT RIZANI
JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

Paiton, 20 September 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……………… ………………..