(kota), (tanggal) September 2017

Yth. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi
di
Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Kode dan Nama Formasi :
Jabatan yang dilamar
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian PANRB Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Menteri PANRB di Jakarta dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotokopi Surat Keterangan Telah
Melakukan Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Disdukcapil;
3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa (apabila domisili pelamar
tidak sesuai dengan alamat KTP);
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir, bukti akreditasi program studi
terkait, dan surat penyetaraan ijazah yang telah dilegalisir yang dikeluarkan oleh
Kemenristekdikti apabila ijazah dikeluarkan dari Universitas Luar Negeri;
5. Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang telah ditandatangani di atas materai;
6. Pasfoto terbaru berlatar belakang merah berukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
7. Fotokopi sertifikat ITP paper-based TOEFL;
8. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya
lamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
PANRB Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal) September 2017

Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap)