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UNIVERSIDAD DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

ASIGNATURA :

SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II

TEMA :

CASO CLINICO

DOCENTE :

YOLI FERNANDEZ FERNANDEZ

CICLO :

IV

ALUMNA:

QUISPE HERNÁNDEZ KELY.

Chiclayo – 2011
CASO CLINICO

I. SITUACION PROBLEMA

Paciente adulto mayor de 69 años de edad, sexo masculino, con las iníciales
V.A.M que ingresa al servicio de Emergencia – Observación varones el 05-12-
11, se le encuentra en la cama Nº 3 del Hospital Regional Docente Las
Mercedes. Con diagnostico de síndrome confusional agudo – hematoma
subdural probable.

Al momento de la evaluación: Paciente despierto, comunicativo, LOTEP, en


REG, REH, en posición decúbito dorsal, ventilando espontáneamente,
mucosas orales secas, pálido, adelgazado con vía periférica permeable en
miembro superior izquierdo perfundiendo Dextrosa al 5 0/0 + (K) +H (1) amp a
20 gts X’

Signos vitales:

P/A = 120 /80 mm Hg

FC = 80x’

FR = 22x’

Tº = 36.2ºC.

II. FASE DE VALORACION

1. Datos de filiación
Nombre: Villoslada Astochado Modesto.
Sexo : Masculino
1.1 Etapa de vida :
Edad cronológica: 69 años.
Lugar de nacimiento: santa cruz.
Fecha de nacimiento: 12-01-93.
Procedencia: Cajamarca.
Domicilio: yauyucan (santa cruz).
Grado de Instrucción: Secundaria incompleta.
Ocupación: Comerciante.
Religión: Católica

1.2 Motivo de ingreso: Desorientación


1.3 Antecedentes patológicos: Niega alergia a fármacos.
1.4 Diagnóstico médico: síndrome confusional– hematoma sundural.

1.5 Tratamiento médico: Tratamiento medicamentoso

2. RECOLECCION DE DATOS.

2.1 Datos Subjetivos:

Paciente refiere:
Sentir un poco de dolor de cabeza y estar fastidiado, manifestó sentirse un
poco mejor y ya tener conocimiento o estar orientado, paciente manifestó
querer ir a casa para estar con su familia.

2.2 Datos Objetivos :

Cabeza: pupilas (pálidas)


Ojos: palidez
Nariz: Tabique nasal conservado e intacto
Oídos: Permeables, no secreciones
Boca: Mocosas orales secas
Cuello: normal

APARATO CARDIO VASCULAR; TORAX Y PULMONES


Inspección: Tórax simétrico no tirajes, no lesiones.
Auscultación: No soplos.
Arterias: Pulso dentro de los parámetros normales

ABDOMEN:
Inspección: Abdomen plano, no doloroso.
SISTEMA NERVIOSO
Despierto, lúcido, orientado, no signos meníngeos, no reflejos patológicos.

2.3 Documentos o medición


Exámenes de Laboratorio:
- Glóbulos blancos : 6.700xm
- Hematocrito: 39%
- Segmentados: 70%
- Recuento de plaquetas: 289,000mg
- Neutrofilos: 70%
- Linfocitos: 27%
3. ORGANIZACIÖN DE DATOS:
Fecha de la entrevista: 06-12-2011
Hora: 10:30 am (aproximadamente)
Diagnostico: síndrome confusional – hematoma subdural
probable.

3.1 Datos Subjetivos


- Dolor de cabeza
- Preocupación
3-2 Datos objetivos:
- Examen céfalo caudal

TRATAMIENTO.

 Dextrosa 5% +(K) + H (amp) 20 gts x’


 Solución salina 8% 30 gts x`
 Ranitidina 50 mg ev c/8 hrs
 Manitol 20 mg ev c/6hrs
III FISIOPATOLOGIA
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO _ HEMATOMA SUBDURAL PROBABLE.

El síndrome confusional agudo, llamado también delirio, consiste en una


alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. El
delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el anciano,
tanto por su prevalencia como por su implicación pronostica.

El desarrollo de un síndrome confusional agudo puede ser el primer signo de


fallo de la función cerebral, además de poder ser la forma clínica de
presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación
seria de una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnóstico y
tratamiento oportuno podría acarrear un daño cerebral permanente o incluso la
muerte.

El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico


y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal
sanitario, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen
ingresos hospitalarios más prolongados. El enfermo agitado es de difícil manejo
y tiene un mayor riesgo de caídas y fracturas.

El delirio aparece en personas con enfermedades graves, por lo que no debe


extrañar que se asocie a una alta mortalidad. Además, la morbilidad a corto
plazo es también mayor, se aumenta la probabilidad de ingreso hospitalario y
hay una mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de
institucionalización. Es muy importante hacer un diagnóstico precoz, porque
con un tratamiento adecuado la mayoría de los pacientes logran recuperarse
satisfactoriamente. La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad
empeoran el pronóstico, llegando a una mortalidad de hasta el 30%.
Por definición, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o
hasta 3 meses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día
(muchas veces están tranquilos durante el día, pero al anochecer se agitan).

Epidemiología

Diversos reportes reflejan que este síndrome es infrecuente en personas


jóvenes o de mediana edad y cuando sucede generalmente se asocia con el
uso del alcohol o drogas ilícitas. Su incidencia se incrementa progresivamente
con cada década de la vida después de los 40 años. Las estadísticas
generalmente coinciden en que se encuentra presente del 11 al 24 % de los
ancianos al ingreso en el hospital y se desarrolla hasta en el 35 % de los
ancianos hospitalizados. En los intervenidos quirúrgicamente la prevalencia es
del 61 %.

Más del 30 % de los enfermos con estado confusional agudo fallece.4,5 Más
del 50 % de estos pacientes tienen una demencia previa y hasta el 25 % puede
desarrollarla posterior a la regresión del cuadro
Fisiopatología

La conciencia se mantiene por la actividad del sistema activador reticular


ascendente, situado en el tronco encefálico y en las regiones talámicas.
Cuando su alteración es por procesos neurológicos locales, tales como tumor
cerebral o hematoma subdural, la disminución del nivel de conciencia se
establece por compresión del tronco encefálico o el tálamo o por la producción
de hidrocefalia. También puede originarlo la alteración difusa consecutiva a
metástasis cerebrales o a infartos cerebrales múltiples; cuando la localización
del proceso produce varios déficits separados de la función cognitiva con
alteración del nivel de atención, lo habitual es que las lesiones existan en
ambos hemisferios. Sin embargo, una lesión ubicada en el hemisferio no
dominante, tal como un infarto parietal, puede generar un delirium, pues este
hemisferio controla la atención.

Los trastornos sistemáticos producen confusión a causa de la alteración difusa


de la función neuronal, en unos casos por déficit de sustratos: oxígeno,
glucosa, o déficit de otros factores necesarios como vitaminas y hormonas. La
existencia de toxinas endógenas como las generadas en la insuficiencia
hepática o renal, así como las creadas en las infecciones sistemáticas, son
otras de las posibilidades causales. El equilibrio ácido-base y los severos
trastornos electrolíticos alteran la funcionalidad neuronal.

SINTOMAS:

Es frecuente que se presente con unos síntomas previos caracterizados por


intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión
del ritmo sueño-vigilia, así como insomnio y pesadillas.

Las características principales son:

 Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente


empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar
a familiares y cuidadores).
 Inversión del ritmo sueño-vigilia.
 Desorientación en tiempo y espacio.
 Oscurecimiento de la conciencia y alteración de la atención.
Presentan incapacidad para mantener la atención ante un estímulo
externo; se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
 Deterioro de la memoria a corto plazo.
 Alteración del nivel de actividad, con agitación, vagabundeo o
intranquilidad que se alterna con somnolencia y letargo; repiten
actividades ocupacionales previas.
 Alteraciones del lenguaje, que se torna vago e incoherente.
 Pensamiento desorganizado, fragmentado y distorsionado.
 Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la
realidad.
 Existen periodos de lucidez.
 Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Las principales causas de síndrome confusional agudo son:

Neurológicas: traumatismo cerebral, accidente vascular cerebral, epilepsia,


hematoma subdural, absceso cerebral, tumor cerebral, hemorragia
subaracnoidea.

Alteraciones metabólicas: hipoxia, hiperglucemia, hipo glicemia,


insuficiencia renal, alteraciones tiroideas.

Enfermedades cardio respiratorias: insuficiencia cardiaca, infarto de


miocardio, embolia pulmonar.

Infecciones: infección urinaria, neumonía, colecistitis.

Fármacos: efecto colateral de anti colinérgicos, hipnóticos, sedantes,


tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, l-dopa, sobredosis o privación
de alcohol o benzodiacepinas, antihipertensivos, anti arrítmicos.

Alteraciones ambientales: cambio de residencia (de casa, traslado a un


hospital, etc.), cambio de cuidadores.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención,
tratamiento de la enfermedad de base y manejo sintomático del síndrome
confusional agudo (general y farmacológico).
Respecto a la prevención, en todo enfermo, especialmente en aquellos con
factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el
uso de fármacos anti colinérgicos, sedantes y narcóticos, mantener una buena
hidratación y oxigenación, y tratar precozmente cualquier complicación médica.
Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y
con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj,
calendario, etc.).

El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del síndrome confusional agudo.


Se recomienda tratar enérgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el
delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino
que tarda más en resolverse.
El tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentación e
hidratación. Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas
farmacológicas como neurolépticos y otros fármacos psicoactivos, en la menor
dosis posible.

HEMATOMA SUBDURAL
Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre que
es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las
meninges. Un hematoma así constituido se debe a la rotura traumática de
vasos venosos que atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una
separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los hematomas
subdurales pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y
daño del tejido cerebral. Un hematoma subdural agudo tiene una mortalidad
elevada, por lo que se considera una emergencia médica

Etiología

La causa más frecuente de la aparición de un hematoma subdural es una


lesión cerebral cambiando de velocidad del movimiento de la cabeza, lo cual
estira y rompe los vasos subdurales. Los hematomas subdurales son más
frecuentes que los hematomas epidurales, los cuales tienden a ser causadas
por fracturas y fuerzas lineales traumáticas.

Algunos hematomas subdurales pueden aparecer espontáneamente, sin causa


aparente. Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma
subdural:

 Traumatismo craneal
 Ser muy joven o de avanzada edad
 Medicamentos anticoagulantes
 Consumo de alcohol durante mucho tiempo

Causas, incidencia y factores de riesgo

Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el resultado de un


traumatismo craneal grave. Cuando uno ocurre de esta manera, se le
denomina hematoma subdural "agudo". Los hematomas subdurales agudos
están entre los más letales de todos los traumatismos craneales. El sangrado
llena el área cerebral rápidamente, comprimiendo el tejido del cerebro. Esto a
menudo ocasiona lesión cerebral y puede llevar a la muerte.

Los hematomas subdurales también se pueden presentar después de un


traumatismo craneal menor, especialmente en las personas de edad avanzada.
Estos hematomas pueden pasar inadvertidos por períodos de muchos días a
semanas y se les denomina hematomas subdurales "crónicos". Con cualquier
hematoma subdural, las pequeñas venas que están entre la superficie del
cerebro y su cubierta externa (la duramadre) se estiran y se rompen,
permitiendo que la sangre se acumule. En las personas de edad avanzada, las
venas a menudo ya se han estirado debido a la atrofia cerebral (encogimiento)
y se lesionan más fácilmente.

Síntomas

 Lenguaje confuso
 Dificultad con el equilibrio o la marcha
 Dolor de cabeza
 Letargo o confusión
 Pérdida del conocimiento
 Náuseas y vómitos
 Entumecimiento
 Crisis epilépticas
 Problemas del habla
 Alteraciones visuales
 Debilidad

Signos y exámenes

Siempre consiga ayuda médica después de un traumatismo craneal. Las


personas mayores deben recibir atención médica si muestran signos de
problemas de memoria o deterioro mental. Un examen debe incluir una
evaluación neurológica completa.

El médico puede ordenar un estudio imagen ecológico del cerebro si usted


presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

 Lenguaje confuso
 Dificultad con el equilibrio o la marcha
 Dolor de cabeza
 Incapacidad para hablar
 Letargo o confusión
 Pérdida del conocimiento
 Náuseas y vómitos
 Entumecimiento

TRATAMIENTO

¡Un hematoma subdural es una situación de emergencia!

Para reducir la presión dentro del cerebro, se puede requerir una cirugía de
emergencia. Esto puede comprender la perforación de un pequeño agujero en
el cráneo, el cual permite drenar la sangre y alivia la presión en el cerebro. De
igual manera, puede ser necesario extraer los hematomas grandes o los
coágulos sólidos de sangre a través de un procedimiento llamado craneotomía,
con el cual se crea una abertura más grande en el cráneo.
IV COMPARACION CON LA LITERATURA

Paciente Literatura

 Paciente refiere sentir dolor de  Dentro de los síntomas del


cabeza hematoma subdural se
encuentra.

 Paciente refiere que en un  Otro de los síntomas del


primer momento estaba síndrome confusional es la
confuso y desorientado. desorientación.

 Familiares del paciente refieren  Dentro de la literatura nos


que se encontraba menciona que la persona llega
desorientado hasta olvidar su a estar desorientado en tiempo
nombre. y espacio.

V DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno r/c problema de salud


m/p desorientación constante.

2. Confusión aguda m/p lenguaje incoherente, rptas inadecuadas r/c golpe.

3. Alteración de la memoria r/c trastornos neurológicos m/p incapacidad para


recordar información sobre los hechos.

1. Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno r/c demencia m/p


desorientación constante.
Objetivo. Lograr que el paciente o la persona se encuentren orientados

Criterio de resultado. Mantener la orientación del paciente en el espacio,


tiempo y persona.

INTRVENCION DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

Mantener al paciente en un estado El mantener orientado a la persona


comunicativo y orientado. es muy importante para que la
persona o individuo pueda desarrollar
Restablecer el nivel de conciencia del sus propias actividades en el entorno.
paciente como también el
conocimiento y la percepción del
individuo. Científicamente cada individuo tiene
la capacidad de emplear sus propios
Tratar de restablecer el conocimiento conocimientos, habilidades en el
mediante la comunicación verbal de medio ambiente.
enfermera a paciente.

Indicar al familiar que debe estar en Para poder desarrollar estos


constante comunicación con el conocimientos se necesita estar bien
paciente para que poco a poco baya de salud.
restableciendo la memoria.

2. Confusión aguda r/c fluctuaciones en el ciclo de sueño- vigilia m/p fluctuación


en el conocimiento.
Objetivo. Lograr que el paciente restablezca su nivel de conciencia dentro de
lo normal.

Criterio de resultado. Paciente logro restablecer sus conocimientos, el nivel


de conciencia como la percepción.

INTRVENCION DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

El paciente vuelve a restablecer sus Principalmente el centro de


conocimientos actitudes normales en conocimientos es el cerebro por el
un corto periodo de tiempo. cual en este caso se encuentra
alterado por la pérdida de conciencia.

Mediante la percepción el ser humano


Paciente se encuentra comunicativo
cumple diferentes actitudes ya que
al momento del interrogatorio, se
está basado en conocimiento de algo
encuentra ansioso para regresar a su
por medio de los sentidos o la
casa y ver a su familia.
inteligencia.

3. Riesgo de confusión aguda r/c demencia.

Objetivo. Lograr que el paciente supere la demencia y su estado de conciencia


Criterio de resultado. Se logra mejorar el estado de demencia de la persona.

INTRVENCION DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

Paciente se logra recuperar en un Al estar orientado la persona puede


periodo de tiempo rápido con la realizare con normalidad sus
satisfacción de su familia se logra actividades cotidianas ya que es el
restablecer del conocimiento y sustento de su familia.
perdida de la memoria.

Con el apoyo del personal de Se debe valorar el estado de


enfermería se ha logrado restablecer conciencia de la persona para que
el estado de conciencia del paciente. este pueda desarrollar sus
conocimientos óptimos que sirven de
base para sus hijos y familiares.

LINKOGRAFIA
G:\Síndrome confusional en el anciano - Editorial Elsevier.mht

G:\Hematoma subdural MedlinePlus enciclopedia médica.mht

G:\Hematoma subdural - Wiki pedía, la enciclopedia libre.mht

G:\Estado confusional agudo, delirios – Canal Salud Mapfre.mht