Anda di halaman 1dari 2

Monitoring &Evaluasi

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN Tim PPI


RSIA Putri Surabaya
Tim PPI
Bulan : Ruang : PJ :
NO JENIS KEGIATAN Minggu I II III IV Ket
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah
1.
sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station/ unit
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
Cara Perhitungan: Surabaya, ………………..
IPCLN
HasilPerhitungan :

( ……………………… )
Monev 2