FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Nn. F
b. Umur : 16 tahun
c. Jenis kelamin :P
d. Status : Pelajar
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Alamat : Blugu
h. RM : xxxxxx
i. Diagnosa Medis : Fraktur Femur Sinistra
j. Tanggal masuk : 17 Oktober 2016 jam : 09.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Kaki kiri sulit untuk digerakkan

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 3 Agustus 2016.

Pasien langsung dibawa ke RS. Pasien dilakukan operasi Hib screw pada
femur sinistra pada tanggal 4 Agustus 2016. Pasien datang ke poli untuk
rawat luka dan terapi mobilisasi

c. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Pemeriksaan fisik ekstrimitas:

I : terlihat bekas luka jahitan pada femur pasien
P : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah femur sinistra

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
Pasien mengatakan terbatas aktivitas dan lemas pada bagian kaki kiri
O (Objektif):
Kaki sebelah kiri terlihat lemas

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur femur sinistra

P(Perencanaan):
1) Rawat luka jahitan
2) HE tentang nutrisi
3) Ajarkan ROM

I (Implementasi):
1) Merawat luka jahitan
2) Memberikan edukasi tentang nutrisi penyembuhan luka
3) Mengajarkan ROM

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
pasien mengatakan kaki sulit digerakkan
O (Objektif):
Pasien tampak lemas
A (analisa) :
Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan:
Lanjutkan intervensi