Anda di halaman 1dari 10

Artikel Original

Kefektifan Asiklovir Oral dan Topikal pada Virus Herpes Simpleks dengan
Keratitis Nekrosis Stroma

Surabhi Dutt, Manisha Acharya, Abha Ghour, Neelam Sapra, Lokesh


Chauhan, Uman Mathur1

Tujuan: Untuk mengevaluasi efektivitas terapi antivirus sistemik dan topikal


dalam pengobatan virus herpes simpleks aktif (HSV) keratitis nekrosis stroma
(NSK). Desain : prospective interventional case series. Metodologi : Pasien
dengan diagnosis HSV NSK berdasarkan catatan dan temuan klinis yang terdaftar
dalam penelitian ini. Sebuah protokol standar yang digunakan untuk investigasi
mikrobiologis. Sepuluh minggu asiklovir sistemik dan 2 minggu dari asiklovir
topikal diberikan. Pemeriksaan mata lengkap dilakukan pada setiap kunjungan.
Ukuran hasil adalah pengurangan area infiltrasi dan peningkatan ketajaman visual.
Hasil: Lima belas pasien yang terdaftar dalam penelitian. Usia rata-rata dari
presentasi adalah 51,53 tahun. Durasi gejala pada presentasi berkisar dari 2
sampai 8 minggu. HSV1 DNA polymerase chain reaction positif di 70 kasus%
dari yang diujikan. Daerah yang diinfiltarasi yang masuk dalam percobaan pada
akhir 2 minggu yang diberkan pengobatan antiviral berkurang secara signifikan (P
= 0,007). Semua pasien menunjukkan resolusi lengkap keratitis pada akhir studi.
Kesimpulan: asiklovir topikal dan sistemik untuk pengobatan NSK membantu
penyembuhan ulserasi. penggunaan steroid topikal setelah pemberian terapi
antiviral sebelumnya terbukti aman dan mengurangi peradangan dan
meningkatkan pemulihan penglihatan. Pemberian terapi lebih awal memiliki hasil
yang lebih baik dibandingkan dengan terlambat pemberiannya.

Kata kunci: Efektivitas, virus herpes simpleks, keratitis dengan stromal nekrosis,
asiklovir oral, asiklovir topikal

Herpes simplex virus (HSV) keratitis adalah salah satu penyebab utama
kebutaan menular di negara-negara maju. Diperkirakan hampir 500.000 orang di
[1]
Amerika Serikat mengalami gangguan pada mata dikarenakan HSV. Dampak
dari penyakit di negara-negara berkembang saat ini tidak diketahui, meskipun
penelitian yang dilakukan oleh Kaur et al. di India Utara diperkirakan kejadian
[2]
HSV1 33,3%. Lebih dari 95% dari herpes okular disebabkan oleh HSV1, dari
HSV dengan stroma keratitis yang terhitung hanya 2% yang menunjukkan
presentasi awal, tetapi stroma keratitis tersebut sekitar 20-61% menyebabkan
penyakit berulang.[3] HSV stroma keratitis dapat secara klinis bermanifestasi
sebagai nekrosis atau bertindak sebagai kekebalan - innekrosis keratitis. Diagnosis
keratitis nekrosis stroma (NSK) sering tertunda dan perforasi kornea, tetapi
meningkatkan kejadian kesakitan pada penglihatan.[3] Herpes Eye Disease Study
(HEDS) mengungkapkan kejadian NSK menjadi 7%, kekebalan-dimediasi
nonnecrotizing keratitis menjadi 88% dan tipe campuran menjadi 5% dari
[4]
penyakit stroma. Penelitian ini juga menyebutkan bahwa kurangnya jumlah
pasien dengan NSK dimasukkan untuk mengevaluasi efektivitas terapi untuk
penyakit NSK. Dua bentuk penyakit stroma memiliki etiologi yang berbeda
sebagai antigen DNA HSV1 dan bahkan virus hidup telah pulih dari NSK
sedangkan bentuk innekrosis dasarnya kekebalan tubuh yang dimediasi. [5]
Dibutuhan untuk mengetahui NSK sebagai penyakit yang jarang dijumpai,
namun berbeda dari HSV stroma keratitis dan untuk mengembangkan algoritma
pengobatan untuk pengelolaannya. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi
efektivitas terapi antivirus sistemik dan topikal dalam pengobatan aktif HSV NSK.

Metodologi
Desain Penelitian
Prospective interventional case series dilakukan di sebuah rumah sakit
perawatan khusus mata dari April 2013 hingga April 2014. Penelitian dilakukan
sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Penelitian disetujui oleh Komite Etika
Kelembagaan. Menginformasikan persetujuan diambil dari masing-masing subjek
yang terdaftar.
Pasien berusia lebih dari 18 tahun dengan diagnosis aktif HSV NSK yang
terdiagnosis. Ulkus berukuran lebih dari 2 mm dan melibatkan lebih dari sepertiga
dari stroma kornea dengan defek epitel atasnya dimasukkan.
Pasien diekslusikan jika mereka telah diobati dengan terapi antivirus dan /
atau steroid topikal atau sistemik dalam 6 pekan sebelumnya. Kultur bakteri,
jamur, atau infeksi parasit positif dan pasien dengan alergi diketahui asiklovir oral
atau topikal yang diekslusikakan dari penelitian. Wanita hamil dan menyusui dan
pasien dengan insufisiensi ginjal juga ddiekslusikakan dari penelitian. Pasien yang
telah menjalani operasi kornea atau operasi mata di sebelumnya 6 bulan juga
diekslusikakan.

Protokol Penelitian
Diagnosis HSV NSK didasarkan pada catatan dan temuan klinis. Profil
demografis, lateralitas dan durasi penyakit sebelum presentasi dicatat. Para pasien
diklasifikasikan sebagai presentasi awal ketika durasi penyakit kurang dari 6
minggu dan sebagai akhir presentasi ketika lebih dari 6 minggu durasi. Sejarah
pengobatan sebelumnya dan diagnosis dari keratitis itu direkam. Catatn episode
berulang keratitis, setiap memperburuk atau faktor pencetus, dan penyakit
sistemik terkait dicatat.
Diagnosis NSK secara klinis berdasarkan penampilan klinis yakni menipis,
ulserasi, dan infiltrasi padat stroma, disertai dengan cacat epitel atasnya dengan
debit minimal. penampakan bekas luka lama dan vaskularisasi dangkal atau
mendalam dicatat. gejala pasien, ketajaman penglihatan, injeksi konjungtiva,
edema stroma, ukuran infiltrasi, dan keparahan dari penipisan kornea dievaluasi
pada setiap kunjungan. Daerah infiltrasi stroma diukur sesuai dengan protokol
HEDS.[6] pemeriksaan mata lengkap dilakukan oleh spesialis mata subspesialis
kornea pada pertma kali, hari 3 dan setiap minggu setelahnya sampai 10 minggu.
foto dokumentasi dari setiap kasus dilakukan. Sebuah protokol standar yang
digunakan untuk investigasi mikrobiologis awal untuk semua pasien. kerokan
kornea dikirim untuk HSV polymerase chain reaction (PCR).[7] Pasien menerima
acyclovir 400 mg 5 kali / hari (Acivir, Cipla Ltd, India) selama 10 minggu dan
asiklovir topikal salep mata 5 kali / hari (Acivir, Cipla ™) selama 2 minggu.
prednisolon obat tetes mata topikal diencer dengan larutan isotonik (0,125%
Predforte ™, Allergan, Irvine, CA, USA) dimulai dengan dosis tapering (dosis
awal 4 kali / hari).
Parameter utama yang merupakan respon terhadap terapi yang secara
klinis dinilai dengan membandingkan ukuran infiltrasi pada awal percobaan dan
setelah 2 minggu pengobatan antiviral sistemik dan topikal. Data dianalisis
dengan menggunakan software SPSS versi 17 (IBM, USA). P ≤ 0,05 dianggap
signifikan secara statistik. parameter Sekunder Ukuran hasil perbaikan dikoreksi
dengan ketajaman penglihatan dari awal sampai akhir dari 10 minggu. Intervensi
bedah atau insiden yang merugikan terjadi selama terapi tercatat untuk menilai
keamanan pengobatan. Jaringan parut dengan epitel yang lengkap dianggap
sebagai penyembuhan keratitis.
Kegagalan pengobatan dipertimbangkan dalam kasus di mana ada
peningkatan di daerah infiltrat, penampilan infiltasri yang segar, <10% penurunan
dalam keratitis stroma atau perforasi kornea membutuhkan keratoplasty dalam 2
minggu pertama. TIndakan perekat jaringan cyanoacrylate untuk pengelolaan
penipisan ekstrim tercatat sebagai intervensi bedah. Namun, pasien ini terus tetap
dalam penelitian dan respon terhadap terapi tercatat.

Hasil
Lima belas pasien yang terdaftar dalam penelitian ini. Sebelas (74%)
adalah laki-laki dan empat (26%) adalah perempuan. Dua pasien dikeluarkan
karena tidak terawasi. Usia rata-rata pasien adalah 51,53 tahun (kisaran: 30-80
tahun). Sepuluh pasien menunjukkan kecenderungan untuk mata kiri (72,92%)
dan tiga pasien untuk mata kanan (23,08%). Durasi gejala pada presentasi berkisar
dari 2 sampai 8 minggu. Delapan pasien (61,5%) diklasifikasikan sebagai
presentasi awal dan lima pasien (38,5%) sebagai akhir presentasi.
Sembilan (69,23%) dari 13 pasien memiliki riwayat kekambuhan. Stres
adalah faktor risiko yang paling umum (61,54%). penyakit sistemik seperti
demam dan infeksi pernapasan tercatat di 15,39%. Tiga pasien (23,0%) tidak
memiliki hubungan untuk setiap faktor risiko.
Semua pasien dilakukan pemeriksaan mikrobiologi secara steril. Tiga mata
memiliki kokus Gram-positif pada pemeriksaan smear. HSV1 DNA PCR
dilakukan untuk semua kasus dari yang 11 positif (74%).
Daerah yang terjadi infiltrasi pada mata pada presentasi berkisar 2-31
mm2 dengan rata-rata 8,52 mm2 (standar deviasi [SD] = 8.19 mm2). Tiga pasien
(23,08%) memiliki sepertiga penipisan stroma kornea dan lima pasien (38,46%)
telah menipis hingga dua pertiga stroma kornea dan lima pasien (38,46%)
memiliki penipisan yang beratyakni lebih dari dua pertiga stroma kornea.
Setelah 2 minggu terapi antiviral, daerah yang mengalami infiltrasi
berukuran berkisar dari 1 sampai 16 mm2, dengan rata-rata 5,12 mm2 (SD = 4.62
mm2). Daerah yang mengalami infiltrasi pada awal percobaan dan pada akhir 2
minggu pengobatan antivirus adalah signifikan secara statistik (P = 0,007).
Sepuluh pasien (76,9%) menunjukkan resolusi lengkap dari epitel yang cacat pada
2 minggu. [Gambar 1], [Gambar 2], [Gambar 3] menggambarkan fotografi respon
terhadap terapi dalam tiga pasien.
Tiga mata (23,08%) yang mengalami perforasi spontan dalam 2 minggu
pertama. Pasien-pasien ini disarankan tindakan perekat jaringan cyanoacrylate
dengan lensa kontak perban. Ketiganya telah memperpanjang durasi presentasi
(lebih dari 6 minggu), penipisan kornea lebih dari dua-tiga dan lebih dari 8,1 mm
pada 2 daerah infiltrasi. Pasien-pasien ini berespon baik terhadap terapi antiviral
setelah dilakukan tindakan perekat jaringan. Pada tindakan pelpasan perekat
jaringan di minggu ke 6, ketiga kasus menunjukkan respon terhadap terapi.
Ketajaman visual (logMAR) pada presentasi berkisar 2,20-0,48 dengan
rata-rata 1,75 (SD = 0.508). Pada akhir 2 minggu, ketajaman visual berkisar 0,78-
2,20 logMAR dengan rata-rata 1,44 (SD = 0.41). Pada akhir 10 minggu,
ketajaman visual berkisar 1,40-0,48 dengan rata-rata 1,087 (SD = 0.387).
Peningkatan ketajaman visual dari presentasi awal hingga 2 minggu secara
statistik menunjukkan hasil tidak signifikan (P = 0,06); Namun, pada data statistik
menunjukkan hasil signifikan pada akhir 10 minggu (P = 0,003).
Gambar 1. (a) Pasien pada awal penelitian(9 mm2), (b) Pasien dalam terapi pada
akhir minggu kedua (5 mm2), (c) Gambar menunjukkan resolusi komplit pada
minggu kesepuluh.

Gambar 2. (a) Pasien pada awal penelitian(31 mm2), (b) Pasien dalam terapi pada
akhir minggu kedua (16 mm2), (c) Gambar menunjukkan resolusi komplit pada
minggu kesepuluh.
Gambar 3. (a) Pasien pada awal penelitian(19,5 mm2), (b) Pasien dalam terapi
pada akhir minggu kedua (13,5 mm2), (c) Gambar menunjukkan resolusi komplit
pada minggu kesepuluh.

Setelah memulai terapi steroid topikal pada akhir minggu ke 2, semua


pasien menunjukkan perbaikan gejala. Ada penurunan injeksi konjungtiva, nyeri,
dan edema. Tidak ada pasien yang memburuk setelah inisiasi terapi steroid
topikal. Pada akhir minggu ke 10, semua pasien menunjukkan bekas luka kornea
vascularized menunjukkan resolusi lengkap dari keratitis dan respon terhadap
terapi.

Pembahasan
Penelitian ini menunjukkan bahwa asiklovir topikal dan sistemik untuk
pengobatan NSK dengan penyembuhan ulserasi. Hal ini secara klinis ditunjukkan
oleh penyembuhan epitel yang cacat dan pengurangan infiltrasi pada stroma.
penambahan steroid topikal setelah terapi antiviral awal memberikan hasil
penurunan peradangan dan meningkatkan pemulihan penglihatan. presentasi awal
dan memulai terapi memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
presentasi akhir.
The HEDS tidak memberikan rekomendasi yang jelas untuk pengobatan
NSK.[4] NSK, berbeda dengan kekebalan yang dimediasi keratitis stroma dan
edema stroma karena HSV endotheliitis pada dasarnya adalah sebuah penyakit
infeksi dengan demonstrasi virus hidup dalam stroma kornea.[5],[8] Penelitian ini
mengkonfirmasikan adanya virus hidup dalam entitas penyakit ini dengan 74%
dari sampel menunjukkan DNA HSV1 di PCR melaui kerokan kornea.
Alasan untuk menggunakan acyclovir sistemik untuk pengobatan NSK
didasarkan pada bukti-bukti dalam literatur bahwa konsentrasi terapeutik obat
yang hadir dalam plasma setelah pemberian oral.[9] Studi HEDS juga
menunjukkan respon bermanfaat untuk asiklovir sistemik dalam pengobatan
uveitis herpes, kondisi lain di mana virus hidup telah dibuktikan.[10] Penelitian ini
menunjukkan bahwa asiklovir sistemik ditmbahkan terapi antivirus topikal efektif
dalam pengobatan NSK. Terdapat resolusi yang signifikan dari infiltrasi stroma
dalam waktu 2 minggu peberian terapi.
Pemberian steroid topikal saja dapat menyebabkan imunosupresi lokal dan
menyebabkan replikasi virus.[8] Namun, steroid memiliki peran bermanfaat dalam
mengurangi keseluruhan peradangan, rasa tidak nyaman, dan rasa sakit pasien.
Hal Ini juga telah ditunjukkan dalam penelitian ini di mana setelah inisiasi steroid
topikal semua pasien menunjukkan perbaikan gejala selama penelitian.
Penyembuhan kornea membaik dan peningkatan ketajaman penglihatan.
Penelitian ini, timbulnya rata-rata gejala untuk diagnosis adalah 2,5
minggu dan 8 dari 13 pasien yang diperlakukan sebagai keratitis supuratif.
Penelitian ini menunjukkan bahwa diagnosis dini dan memulai pengobatan lebih
awal mengarah ke hasil yang lebih baik. Tiga kasus berakhir dengan perforasi
kornea dalam 2 minggu pertama penelitian. Ketiga pasien tersebut terlambat
terdiagnosis, dan dengan stroma lebih dari dua pertiga penipisan pada saat masuk
dalam penelitian. Pemberian terapi asiklovir sistemik dan topikal tidak efektif
dalam menghentikan perkembangan untuk perforasi dalam kasus-kasus dengan
penipisan ekstrim. Semua pasien menjalani tindakan perekat jaringan
cyanoacrylate untuk dukungan tektonik di grup ini, sementara asiklovir sistemik
diberikan untuk pemberantasan infeksi.
NSK adalah penyebab tersering penurunan penglihatan pada keratitis HSV.
Peningkatan signifikan ketajaman penglihatan tercatat dalam kebanyakan kasus
dalam penelitian ini. Namun, peningkatan yang signifikan pada penelitian ini
tampak pada minggu ke 10, selama periode ini, steroid topikal juga diberikan.
Dosis rendah terapi steroid topikal tidak memiliki efek samping dalam penelitian
kami. masih belum jelas berdasarkan penelitian ini apakah hanya terapi antivirus
saja akan mengakibatkan hasil yang serupa. Penelitian ini menunjukkan efek
menguntungkan dari terapi kombinasi asiklovir topikal dan sistemik dalam
pengobatan NSK. Sebuah uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk
menentukan efek menguntungkan dari asiklovir topikal atau asiklovir oral saja.
Kesimpulan
NSK merupakan keadaan klinis jarang namun berbeda dalam presentasi
bervariasi dari HSV pada mata. Penyakit ini telah menambah periode morbiditas
dan jika tidak ditangani dapat memiliki hasil penglihatan yang buruk. penelitian
ini telah menunjukkan algoritma pengobatan untuk pengelolaan NSK.
Daftar Pustaka
1. Lairson DR, Begley CE, Reynolds TF, Wilhelmus KR. Prevention of herpes
simplex virus eye disease: A cost-effectiveness analysis. Arch Ophthalmol
2003;121:108-12.
2. Kaur R, Gupta N, Baveja UK. Seroprevalence of HSV1 and HSV2 infections
in family planning clinic attenders. J Commun Dis 2005;37:307-9.
3. Knickelbein JE, Hendricks RL, Charukamnoetkanok P. Management of
herpes simplex virus stromal keratitis: An evidence-based review. Surv
Ophthalmol 2009;54:226-34.
4. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et
al.Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes
simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994;101:1871-82.
5. Holbach LM, Font RL, Naumann GO. Herpes simplex stromal and endothelial
keratitis. Granulomatous cell reactions at the level of Descemet’s membrane,
the stroma, and Bowman’s layer. Ophthalmology 1990;97:722-8.
6. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et
al.Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for
herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994;101:1883-95.
7. Sugita S, Ogawa M, Shimizu N, Morio T, Ohguro N, Nakai K, et al.Use of a
comprehensive polymerase chain reaction system for diagnosis of ocular
infectious diseases. Ophthalmology 2013;120:1761-8.
8. McGill J. The enigma of herpes stromal disease. Br J Ophthalmol
1987;71:118-25.
9. Hung SO, Patterson A, Rees PJ. Pharmacokinetics of oral acyclovir (Zovirax)
in the eye. Br J Ophthalmol 1984;68:192-5.
10. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CRJones DB, et al. A
controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex
virus. Arch Ophthalmol 1996;114:1065-72