Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

Fixed drug eruption (FDE) disebabkan oleh obat khusus atau bahan kimia.
FDE merupakan salah satu erupsi kulit yang sering dijumpai. Kelainan inni umunya
berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular.
Kemudian meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama baru hilang, bahkan
sering menetap. Dari namanya dapat diambil kesimpulan bahwa kelainan akan
timbul berkali-kali pada tempat yang sama. Tempat predileksinya di sekitar mulut,
di daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki sehhingga sering disangka penyakit
kelamin karena berupa erosi yang kadang-kadang cukup luas disertai eritema dan
rasa panas setempat.1

Erupsi obat adalah efek samping obat yang paling sering ditemui. Studi
yang dilakukan Nandha R. dan kawan-kawan pada tahun 2011 menunjukkan bahwa
kejadian erupsi obat di negara maju sekitar 1-3%, sedangkan di negara berkembang
2-5%.Hal ini serupa dengan studi yang dilakukan Chatterjee S dan kawan-kawan di
India pada tahun 2006 bahwa erupsi 14 obat terjadi pada 2,66% pasien.Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa obat yang paling sering menimbulkan erupsi adalah
golongan antibiotik, 3,12,13,14 antikonvulsan, antiinflamasi nonsteroid.Studi yang
dilakukan oleh Lee HY dan kawan-kawan di Singapura pada tahun 2010
menunjukkan bahwa obat yang menimbulkan erupsi adalah antibiotik (50,5%),
antikonvulsan (11,3%), alopurinol (8,2%), obat 15 kemoterapi (7,2%),
antiinflamasi nonsteroid (7,2%).Tipe erupsi yang paling sering dilaporkan pada
beberapa studi adalah lesi makulopapular, sedangkan tipe erupsi lain insidensinya
bervariasi. Angka kejadian erupsi obat pada wanita cenderung lebih tinggi
dibandingkan dengan pria, disebabkan oleh perbedaan farmakokinetik dan
hormonal, sedangkan umur yang ekstrim meningkatkan risiko erupsi obat. Insidensi
erupsi pada pasien usia lanjut dihubungkan dengan terapi multifarmaka, penurunan
metabolisme obat, penurunan fungsi organ, sedangkan pada umur neonatus
insidensi erupsi obat dihubungkan dengan fungsi hepar dan ginjal yang masih

1
belum sempurna dan konsentrasi protein plasma yang sedikit.Tidak diketahuinya
penyebab pasti erupsi obat memungkinkan untuk berulangnya kejadian tersebut,
hal ini berpotensi mengakibatkan peningkatan morbiditas, mortalitas, serta
penurunan kualitas hidup pasien. Bervariasinya jenis erupsi obat yang timbul
menyebabkan penatalaksanaannya yang bermacam-macam, tetapi sampai saat ini
penelitian mengenai erupsi obat masih sangat terbatas.2
Sedangkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Dyah RA dan Cita RSP
(2015) di Instalasi Rawat Inap (IRNA) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr.
Soetomo Surabaya didapatkan Golongan obat yang diduga sebagai penyebab erupsi
terbesar pada pasien erupsi obat yang dirawat inap periode 2009-2011 adalah
antibiotik (99 orang), disusul oleh antiinflamasi nonsteroid (94 orang),
antikonvulsan (12 orang) seperti ditunjukkan pada Gambar 3. Satu orang bisa
didapatkan lebih dari satu obat yang dicurigai menyebabkan erupsi, tetapi
parasetamol merupakan obat terbanyak yang diduga sebagai penyebab erupsi (59
orang) seperti tampak pada Tabel 1.Diagnosis erupsi obat yang paling banyak
ditemui adalah SJS yaitu sebanyak 43 pasien (23,4%) diikuti drug eruption (tipe
erupsi tidak disebutkan di data) sebanyak 37 pasien (20,1%), Eritrodermi sebanyak
25 pasien (13,6%), sedangkan FDE menempati urutan keempat yaitu sebanyak 17
pasien (9,2%).2
Fixed Drug Eruption (FDE) juga merupakan reaksi abnormal kulit terhadap
obat yang dikonsumsi secara oral. Lesi biasanya muncul 1-2 minggu setelah
paparan pertama. Akan tetapi jika terjadi paparan susulan setelahnya, lesi dapat
muncul dalam kisaran 24 jam. FDE ditandai dengan pembentukan satu atau lebih
plak edema, bulla, atau erosi eritema yang menonjol & berbentuk melingkar. Lesi
biasa terjadi pada bibir, wajah, tangan, kaki dan alat kelamin. Jika pasien kembali
mengonsumsi obat pencetus, FDE akan muncul berulang di kulit pada lokasi yang
sama. Ia dapat menghilang setelah beberapa hari, dengan meninggalkan bekas
melepuh hiperpigmentasi. Ciri-ciri terpenting dari FDE adalah kembali munculnya
lesi kulit pada lokasi yang sama setiap kali obat penyebab dikonsumsi lagi.3
Obat yang sering menyebabkan fixed drug eruption adalah flukonazol,
ciprofloxacin, doxycycline, klaritromisin, NSAID, Trimethoprim, kotrimoksazol,

2
fenitoin dll. Pada obat anti-protozoa, metronidazole dan tinidazol telah dilaporkan
bersama dengan sensitivitas silang satu sama lain menyebabkan FDE. Jumlah kasus
yang lebih sedikit dilaporkan untuk ornidazole. Ornidazole dianggap sebagai
antibakteri dan antiprotozoal.4
Ornidazole adalah turunan 5-Nitroimidazole sintetik yang umumnya
diresepkan untuk disentri amuba di negara-negara berkembang karena memiliki
aktivitas yang sangat baik terhadap protozoa dan mikroorganisme anaerobik. Hanya
Metronidazole dan Tinidazol yang dilaporkan telah menyebabkan FDE dengan
sensitivitas silang satu sama lain. Sementara Ofloxacin adalah antibiotik sintetis
yang masuk dalam golongan Fluoroquinolone generasi kedua dan digunakan untuk
mengobati berbagai infeksi bakteri. Menurut Asosiasi Makanan dan Obat (FDA),
kombinasi Ofloxacin dan Ornidazole sebenarnya tidak rasional tetapi masih
diresepkan dan digunakan secara luas untuk pengobatan infeksi gastrointestinal
akut. Baik Ornidazole dan Ofloxacin diketahui dapat menyebabkan FDE secara
sendiri-sendiri ataupun dari kombinasi keduanya.3
FDE bullosa karena fluoroquinolones harus dimasukkan dalam diagnosis
banding ketika diduga FDE. Kasus menggambarkan sensitivitas silang antara dua
fluoroquinolones ciprofloxacin dan ofloxacin yang digunakan dalam interval waktu
1 tahun. Oleh karena itu, penyedia layanan kesehatan harus menyadari diagnosis
dan pengelolaan yang baik dari FDE. Pasien harus diperingatkan terhadap
penggunaan anti-mikroba tanpa saran dokter.5

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Defenisi
Fixed Drug Eruptions (FDE) merupakan jenis dermatosis obat yang
memiliki karakteristik perulangan pada jaringan kulit atau mukosa yang sama
setelah pemberian obat yang sama berulang kali. Lokasi predileksi meliputi : bibir,
kaki/tangan dan alat kelamin. Lesi berbentuk bulat ataupun lonjong, berbatas tegas,
dengan diameter beberapa sentimeter. Sebagian besar lesi kulit adalah eritematosa
makula kehitaman. FDE muncul menyendiri ataupun berkelompok, biasanya
terlokalisasi. Namun, kejadian yang berulang dapat meningkatkan jumlah dan
ukuran lesi. Pruritus dan sensasi terbakar dapat menjadi gejala yang berhubungan.4,6

II. Epidemiologi
Rentang usia pasien adalah 17 sampai 60 tahun dengan rata-rata ± deviasi
standar 36.1 ± 10.9 tahun. Interval waktu antara paparan obat dengan
pengembangan FDE genital berkisar antara 1 sampai 7 hari dengan rata-rata 2.85 ±
2.1 hari. Sebelas pasien (30.6%) memiliki riwayat lesi yang sama sebelumnya.
Delapan belas pasien (50%) memiliki eritema di daerah genital serta 18 pasien
(50%) memiliki eritema dan erosi di daerah genital. Obat pencetus yang paling
umum adalah cotrimoxazole pada 33 pasien (91.7%), diikuti oleh aspirin,
norfloxacin, dan erythromycin, masing-masing pada 1 pasien (2.8%). Di daerah
genital, daerah yang paling sering terjangkit adalah glans penis pada 22 pasien
(61.1%), diikuti oleh batang penis pada 11 pasien (30.6%) dan skrotum pada 2
pasien (5.6%). Satu pasien (2.8%) memiliki lesi pada batang penis dan skrotum
secara bersamaan. Terkait dengan terjangkitnya daerah kulit lain bersamaan dengan
munculnya lesi genital, 27 pasien (75%) tidak memiliki lesi di tempat lain, 5 pasien
(13.9%) memiliki lesi pada lengan, 2 pasien (5.6%) memiliki lesi pada tungkai, dan
satu pasien (2.8%) memiliki lesi pada bibir secara bersamaan.7

4
III. Etiologi
Hampir secara eksklusif merupakan pengobatan dengan resep. Pada
kesempatan yang jarang terjadi, faktor makanan ikut berperan menghasilkan
“reaksi makanan yang tetap”. Ada beberapa daftar zat yang menjadi pemicu
terjadinya reaksi. Berikut ini merupakan yang umum ditemukan, tetapi tidak
tetap.8
Pengobatan :
*• Acetaminophen • Mefenamic acid
• Acetylsalicylic acid • Meprobamate
• Atropine • Methaqualone
*• Barbiturates • Metronidazole
• Bisacodyl • Naproxen
• Carbamazepine • Nystatin
• Chloralhydrate *• Paracetamol
• Chlordiazepoxide • Penicillins
• Ciprofloxacin • P. aminosalicylic acid
• Codeine *• Phenacetin
• Cyclizine †*• Phenolphthalein
• Dapsone • Pipemidic acid
• Diflunisal • Piroxicam
• Diphenhydramine • Prochlorperazine
• Disulfiram *• Pyrazolon derivatives
• Erythromycin • Quinine derivatives
• Griseofulvin • Quinidine
• Guanethidine *• Sulfonamides
• Hydralazine • Sulindac
• Hydrocodone *• Tetracyclines
• Hydroxyurea • Tinidazole
• Ibuprofen • Trimethoprim
• Ketoconazole

5
Tabel 1 : Agen Penyebab Fixed Derug Eruption pada pasien yang akurat
digambarkan dalam grafik medis.9
Makanan/Minuman:
• Anggur Merah
• Buah Anggur Segar
• Kismis
• Strawberry
• Crisps Keju
• Saccharin

6
IV. PATOFISIOLOGI
Sel T intraepidermal CD8+ terdapat di lesi FDE secara jelas memiliki peran

kontributor utama dalam terjadinya kerusakan jaringan lokal. Lesi FDE beristirahat,

lama setelah resolusi klinis yang ditandai dengan sejumlah besar sel T CD8+ dengan

fenotipe efektor memori yang menyelaraskan sepanjang sisi epidermal dari

dermoepidermal junction. Sel T ini terdiri dari populasi fenotip homogen yang

mengekspresikan TCR-ab, CD3, CD8, CD45RA, dan CD11b tapi tidak CD27 dan

CD56. Fenotip sel T ini paling dekat menyerupai memori efektor sel T. Sel T ini

juga ditemukan di epidermis yang intak pada tingkat yang sangat rendah dan aslinya

secara fenotip lebih heterogen. Akumulasi sel T dengan fenotip efektor-memori

juga telah ditemukan di tempat masuk patogen yang berulang, seperti paru-paru,

menunjukkan bahwa sel-sel T ini dapat memberikan imunitas protektif. Sel T ini

juga konsisten ditemukan pada tingkat signifikan yang lebih tinggi setelah infeksi

pada jaringan seperti ini. Untuk mendukung fungsi protektif imunitas efektor nya,

sel T dengan fenotip efektor memori secara istimewa bermigrasi ke tempat infeksi,

seperti tempat mukosa, dan bertahan untuk jangka waktu yang lama setelah infeksi,

sebuah temuan yang konsisten dengan lesi FDE awalnya muncul di kulit yang

sebelumnya mengalami trauma, seperti bekas luka bakar dan gigitan serangga.

Dengan demikian, imun fungsi sel T CD8+ intraepidermal ditemukan di lesi FDE

yang dapat melindungi dan tidak selalu merusak. Temuan ini memperkuat gagasan

bahwa sel T intraepidermal CD8+ tinggal di lesi FDE sangat penting dalam inisiasi

respon imun yang merusak sekaligus melindungi epidermis dari infeksi yang

berulang.10

7
Dalam hal ini, bahwa sebagian besar pasien dengan FDE adalah individu

HSV-seropositif asimtomatik tanpa riwayat lesi herpes klinis. Mengingat temuan

titer anti-HSV IgG jauh lebih tinggi pada pasien FDE ini dibandingkan dengan

riwayat rekurensi HSV, sel-sel T intraepidermal CD8+ ini yang tinggal di lesi FDE

dapat mewakili sel T efektor memori yang direkrut dari sirkulasi ke tempat infeksi

berulang untuk memediasi imunitas protektif. Sel T intraepidermal CD8+ tidak

cytolytic secara konstitutif tapi, sekali diaktifkan melalui kompleks CD3-TCR,

menampilkan aktivitas sitolitik terhadap natural killer (NK) - sel tumor yang sensitif

atau NK resisten dan Keratinosit yang di kultur. Mereka menghasilkan sejumlah

besar IFNg tanpa proliferasi, ketika diaktifkan in vivo dan in vitro. Kurangnya

respon proliferatif yang di induksi antigen oleh sel T ini membuatnya sulit untuk

menunjukan spesifisitas antigennya, meskipun beberapa dari sel T ini mungkin self-

reaktif. Meskipun analisis kuantitatif PCR kami dari sel T CD8+ intraepidermal

yang diisolasi dari lesi FDE yang tenang menunjukkan bahwa mereka

menggunakan rentang yang sangat terbatas TCR Va dan Vb gen famili

dibandingkan dengan sel T darah perifer yang diperoleh dari pasien yang sama,

tidak memiliki antigen spesifik dari sel T CD8+ ini juga memiliki sifat self-antigen

unmasked setelah pemberian obat yang telah ditentukan. Kerusakan jaringan terjadi

ketika sel-sel T CD8+ intraepidermal diaktifkan untuk langsung membunuh

keratinosit sekitar dan melepaskan sejumlah besar sitokin seperti IFNg ke

lingkungan mikro lokal tersebut. Fungsi efektor utama sel T CD8+ intraepidermal

dimediasi oleh IFNg, meskipun fungsi efektor juga melibatkan sitolisis langsung

oleh perforin atau Fas L. Mungkin, aktivasi sel T intraepidermal adalah cukupi

8
untuk memicu lesi tapi tidak cukup untuk menyebabkan kerusakan jaringan yang

luas yang diamati pada lesi berkembang sepenuhnya. Sitokin atau rekrutmen non

spesifik yang dimediasi oleh adhesi molekul dari sel T CD4+, CD8+ dan neutrofil

ke tempat jaringan yang spesifik tanpa pengenalan dari antigen serumpunnya akan

meningkatkan kerusakan jaringan, sehingga berkontribusi ke tahap akhir dari

perkembangan lesi FDE .10

Sel-sel T CD8+ intraepidermal ini berpartisipasi dalam dalam fase awal

inflamasi mungkin telah diencerkan dengan influks dari perekrutan sel T CD4+ dan

CD8+ non spesifik. Oleh karena itu, sulit untuk membedakan efek dari sel T

intraepidermal dari yang secara sekunder direkrut dari sirkulasi dalam spesimen

biopsi yang diperoleh pada waktu tertentu.10

Meskipun bentuk parah dari FDE secara klinis dan secara histologi

menyerupai TEN, evolusi berikutnya dari dua penyakit sangat berbeda. Yang

pertama sembuh secara spontan atas penghentian obat penyebab, sedangkan yang

terakhir sering menghasilkan hasil yang berpotensi fatal bahkan setelah penarikan

obat. Penelitian terbaru memiliki implikasi penting bagi populasi yang berfungsi

untuk mencegah perkembangan penyakit menjadi TEN; CD4+FoxP3+ sel

regulatory T (Treg) berlimpah yang terdeteksi di lesi FDE yang sepenuhnya

berevolusi (lesi berusia 24 jam), yang akhirnya sembuh. Influks ke dalam epidermis

sel T CD4+, khususnya sel Treg, selama evolusi dari reaksi obat bisa mencerminkan

respon yang tepat yang dapat berkontribusi untuk kontrol homeostasis reaksi

imunitas yang berpotensi berbahaya yang dimediasi oleh sel T CD8+

intraepidermal. Temuan ini menunjukkan bahwa FDE adalah bentuk klasik

9
hipersensitivitas tipe lambat (deladed type hipersensitivity) (DTH) dimediasi oleh

sel T CD8+. Namun, lesi FDE biasanya muncul dalam waktu 2 jam dari challenge

klinis dengan obat penyebab, tidak konsisten dengan reaksi DTH yang khas. Dalam

hal ini, kami sebelumnya menunjukkan bahwa sel-sel mast terlokalisasi di sekitar

epidermis pada lesi FDE dapat segera diaktifkan setelah kulit terpapar obat

penyebab. Selama fase awal reaksi FDE, sel mast diperkirakan berkontribusi untuk

aktivasi dari sel T CD8+ intraepidermal melalui induksi molekul adhesi sel pada

keratinosit. Selanjutnya, penelitian tentang model in-vitro menunjukkan bahwa sel

mast, yang menumpuk di lokasi lesi FDE sebelumnya, bisa menyelesaikan tugas ini

dengan memproduksi TNFa. Penelitian tentang terjadinya lesi FDE telah

menunjukkan bahwa reaksi mirip urtikaria diikuti dengan aktivasi sel T CD8+

intraepidermal.10

V. Manifestasi Klinik
FDE biasanya muncul sebagai makula eritematosa yang berkembang
menjadi plak edema yang soliter atau sejumlah kecil pruritus. Lesi ini biasanya
sembuh setelah penghentian obat, meninggalkan hiperpigmentasi di lokasi lesi.
Munculnya lesi ini sering didahului dan bersamaan dengan sensasi terbakar.
Meskipun FDE dapat terjadi di mana saja pada kulit atau mukosa, lokasi yang
paling umum adalah bibir, telapak tangan, telapak kaki, glans penis, dan daerah
pangkal paha. Lesi diskrit sering muncul di daerah bilateral simetris yang sama dari
kulit, terutama di perut dan aspek dalam dari lengan dan kaki.11

Kebanyakan lesi FDE terjadi dengan pemberian obat oral daripada injeksi.
Pada beberapa pasien lesi FDE dapat disebabkan setelah hubungan seksual dengan
pasangan mereka yang menggunakan obat penyebab. Walaupun obat menyebabkan
FDE berbeda di negara-negara tergantung pada ketersediaan berbagai obat, obat
yang paling sering dihubungkan dengan FDE adalah sulfonamid, tetrasiklin, asam

10
mefenamat, dan terbinafine. Meskipun kejadian FDE umumnya dianggap menurun,
terutama di dunia barat dengan penggunaan obat yang jauh lebih rendah dari obat
yang sering diasosiasikan dengan bentuk klasik, bentuk-bentuk yang tidak biasa
yang dijelaskan di bawah tampaknya meningkat ketimbang penurunan frekuensi,
mungkin karena ketidaksadaran dari presentasi yang tidak biasa.11

Diagnosis FDE tidak sulit untuk dermatologis bahkan setelah resolusi klinis,
ketika ada satu atau beberapa hiperpigmentasi yang bulat atau oval, yang berbatas
jelas. Jumlah tempat yang terlibat dan ukuran lesi sering meningkat dengan paparan
yang berulang. Provokasi sistemik aman dan masih merupakan metode yang paling
dapat diandalkan untuk menentukan agen etiologi pada FDE. Namun hasil yang
meyakinkan dapat juga dicapai dengan profokasi topikal obat-obatan tertentu bila
diberikan ke tempat lesi FDE sebelumnya. Reaksi positif biasanya diperoleh di
tempat FDE sebelumnya tapi tidak ada reaksi yang terjadi pada tempat kulit yang
sebelumnya tidak terpengaruh. Namun hasil negatif palsu telah dilaporkan, dan
telah dikaitkan dengan baik penetrasi transepidermal yang tidak adekuat dari obat
atau kebutuhan metabolit dari obat yang tidak hadir dalam pengujian material:
vehikulum dan obat-obatan yang dapat digunakan untuk provokasi topikal masih
cukup terbatas. Dengan demikian, reaksi kulit negatif tidak memberikan informasi
yang dapat dipercaya.11

Meskipun obat tunggal biasanya bertanggung jawab untuk FDE, pada


beberapa pasien lesi FDE muncul setelah menelan beberapa obat. Hal ini biasanya
terjadi ketika obat penyebab memiliki struktur kimia yang umum. Namun dalam
beberapa kasus, obat-obatan atau agen lainnya dengan struktur kimia yang sama
sekali berbeda dapat menyebabkan eksaserbasi yang mirip dengan yang disebabkan
oleh obat yang menginduksi, sebuah fenomena yang dikenal sebagai
polysensitivitas. Fenomena ini jauh lebih sering daripada yang sebenarnya
dilaporkan, karena lesi flared oleh agen ini tidak bisa secara umum dikenal sebagai
FDE dan sebagai akibatnya, kasus ini akan kurang terdiagnosis. Memang, bukti
terakumulasi untuk menunjukkan bahwa lesi FDE dapat memerah tidak hanya
dengan obat yang dapat menyebabkan tapi juga oleh stimulus yang tidak spesifik,

11
termasuk makanan tertentu dan menekan dengan pensil. Setelah masing-masing
eksaserbasi, beberapa pasien dengan FDE menunjukkan periode refrakter, di mana
obat penyebab gagal untuk mengaktifkan lesi. Durasi periode ini bervariasi, yang
berlangsung dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Erupsi tampaknya
terlihat ketika tempat yang terlibat selama satu flare tidak terlibat selama flare
berikutnya adalah karena periode refrakter yang berkepanjangan. Menariknya,
meskipun pemberian lanjutan dari obat penyebab, beberapa lesi mungkin
menunjukkan penurunan bertahap dalam intensitas dari flare dan mungkin bahkan
menghilang. Prosedur desensitisasi yang sama dapat berhasil diterapkan dalam
kasus pasien yang tidak dapat menghindari obat penyebab untuk pengobatan.
Dengan demikian, diagnosis FDE dibuat lebih kompleks dengan pengenalan bahwa
eksaserbasi justru mirip dengan yang disebabkan oleh obat yang menginduksi dapat
terjadi di lokasi yang sama tidak hanya dengan obat-obatan atau agen dengan
struktur kimia yang benar-benar berbeda tetapi juga oleh stimulus non spesifik lain
seperti kombinasi dari sitokin. Pada beberapa pasien, erupsi hanya dapat
direproduksi ketika beberapa obat-obatan yang diberikan dalam kombinasi tetapi
tidak secara terpisah. Hal ini menunjukkan bahwa hasil negatif palsu dapat dilihat
saat tes provokasi sistemik yang dilakukan secara terpisah dengan masing-masing
konstituen untuk mengidentifikasi struktur kimia yang bertanggung jawab untuk
FDE, bukan sediaan gabungan, dan menunjukkan bahwa interaksi kombinatorial
dari masing-masing konstituen dengan sifat imunomodulator yang unik mungkin
dibutuhkan untuk ekspresi penuh penyakit. Beberapa jenis klinis yang kurang
umum dari FDE telah dilaporkan dan akan dijelaskan di bagian berikutnya.11

Gambar 1 : Reaksi Inflamasi karena kombinasi dosis tetap.3

12
Gambar 2 : Lesi Bullosa di punggung kaki dari kaki kiri.5

Gambar 3 : Lesi Bullosa di bagian dorsal kaki kanan.5

Gambar 4 : Fixed Drug Eruption : Lingkaran plak eritematosa dengan warna merah
kehitaman dibagian pusat dan hiperpigmentasi dengan warna keabu-abuan.12

Gambar 5 : Bullosa umum pada FDE : Daerah besar lecet atau erosi yang
melibatkan bagian abdomen, paha dan glans penis.12

13
Gambar 6 : Lesi FDE pada siku.6

Gambar 7 : Lesi FDE pada penis.6

Gambar 8 : Tampak Patch Mukosa FDE.6

VI. Diagnosis

Fixed Drug Eruptions biasanya muncul sebagai lesi soliter, eritematosa,


makula merah terang atau merah kehitaman yang dapat berkembang menjadi plak
edema; Jenis lesi bulosa dapat hadir, lesi luas mungkin sulit untuk membedakan
dari TEN. FDEs biasanya ditemukan pada alat kelamin dan daerah perianal,
meskipun dapat terjadi di mana saja pada permukaan kulit. Beberapa pasien
mungkin mengeluh rasa terbakar atau tersengat. Gejala lainnya antara lain demam,
malaise, dan gejala gangguan pencernaan. Pada kejadian berulang, lesi tidak hanya
kambuh di lokasi yang sama, tetapi dapat pula muncul lesi baru. Lebih dari 100
obat diketahui telah terlibat dalam menyebabkan FDEs, termasuk ibuprofen,
sulfonamid, naproxen, dan tetrasiklin. Obat-obatan yang berhubungan halotype
dengan trimetoprim-sulfametoksazol- diketahui dapat menyebabkan FDE. Patch

14
test atau uji provokasi dengan obat yang diduga merupakan etiologi mungkin dapat
berguna dalam menegakkan diagnosis. Patch test di lokasi lesi sebelumnya
menghasilkan respon positif pada sampai dengan 43% dari keselurahan pasien.
Hasil prick test pada kulit intradermal didapatkan positif pada 24% dan 67% dari
pasien masing-masing.13
Diagnosis FDE umumnya dianggap mudah bagi banyak ahli kulit bahkan
setelah resolusi klinis. Akan tetapi, karena spektrum klinis sangat bervariasi,
diagnosis FDE tidak sesederhana yang dipikirkan. FDE sering muncul dengan
spektrum manifestasi klinis yang luas dan tidak bisa dibedakan dari penyakit kulit
lainnya, seperti eritema multiforme, SJS atau TEN, selulitis, paronychia, dermatosis
neutrophilic, lichen planus, dan parapsoriasis en plaques. Bentuk yang tidak biasa
FDE ini dapat dengan mudah diabaikan kecuali dokter berhati-hati untuk mengenali
kehadiran varian tersebut. Seperti pembentukan bulla sering terjadi pada stadium
lanjut dari reaksi FDE dalam hubungan dengan gejala sistemik seperti demam,
dokter sering menemukan banyak kesulitan untuk membedakan antara varian
bullous multipel FDE dan TEN, terutama bila lesi bulosa menjadi lebih luas dengan
manifestasi sistemik.10

Selain itu, varian ini tidak meninggalkan hiperpigmentasi yang khas setelah
resolusi klinis seperti yang biasanya terlihat di nonpigmenting FDE, sehingga
sering menimbulkan misdiagnosis sebagai TEN atau pemfigoid bulosa. Anamnesis
secara hati hati tentang asupan obat dan riwayat lesi berulang di tempat yang sama
sangat penting untuk diagnosis yang tepat dari FDE.10

Beberapa temuan adalah khas dari erupsi obat pada umumnya. Beberapa
dari mereka mungkin muncul dangkal. Namun demikian ketika ditemui dalam
hubungan dengan pola tertentu, mereka dapat membantu untuk menyingkirkan
penyakit lain yang berhubungan dengan pola itu.14

Tanda-tanda akut : erupsi obat, biasanya akut, erupsi penyakit yang muncul
tiba-tiba dan berkembang pesat baik ekstensi dan intensitasnya. Akibatnya, mereka
biasanya dibiopsi di awal perjalanan penyakitnya.14

15
Bukti histopatologis dari penyakit erupsi yang dibiopsi di awal dalam
perjalanannya meliputi :
• lapisan normal dari basket-woven cornified meskipun spongiosis atau hydrops dari
keratosit di basal atau zona spinosus (alasan adalah bahwa interval waktu antara
onset dari erupsi dan biopsi itu terlalu kecil untuk memungkinkan perubahan dalam
epidermis yang lebih rendah untuk mempengaruhi pada lapisan korneum),
• edema papila dermis,
• angiectases kapiler dan venula dalam dermis superfisial,
• banyak neutrofil di lumina dari venula yang berdilatasi,
• ekstravasasi eritrosit.
Sebaliknya, tanda-tanda kronis bertentangan dengan erupsi obat, yaitu,
• hiperplasia epitel,
• hiperkeratosis,
• bundel kolagen kasar di papila dermis yang elongasi,
• fibrosis dari papiler dan superfisialn retikularis dermis,
• banyak melanophages atau siderophages di superfisial dermis

Lesi Primer8
1. Sebuah makula eritem atau plak, pada awalnya warna merah muda tetapi dengan
cepat menjadi dusky violet atau ungu coklat keemasan.
2. Vesikel atau bulla.
Lesi Sekunder8
1. Erosi lembab sebagai bulla
2. Hyperpigmentation yang terus terjadi.
Distribusi8
Microdistribution: Tidak Ada.
Macrodistribution: FDE terjadi pada kulit atau membran mukosa. Yang lebih umum
termasuk periorbital dan wilayah perioral wajah, alat kelamin, dan area perianal.
Configuration8
Plak biasanya berbentuk bulat atau bentuk lonjong

16
VII. Differential Diagnosis
Differential Diagnosis dari Fixed Drug Eruption : 15
 Acute Urticaria

 Dermatologic Manifestations
of Stevens-Johnson Syndrome
and Toxic Epidermal
Necrolysis
 Bullous Pemphigoid

 Drug Eruptions
 Cellulitis

 Drug-Induced Bullous
 Discoid Lupus Erythematosus
Disorders

17
 Drug-Induced Pemphigus
 Erythema Multiforme

 Eczema
 Herpes Simplex

 Erythema Annulare
Cetrifugum
 Insect Bites

 Erythema Dyschromicum
Perstans  Lichen Planus

18
 Pityriasis Rosea

 Lichen Planus Actinicus


 Postinflammatory
Hyperpigmentation

 Melasma

 Psoriasis

 Pemphigus Vulgaris

19
VIII. Penatalaksanaan
Lini pertama pengobatan untuk FDE adalah pencegahan dari serangan dan
rekuren, yang dilakukan dengan hanya menghindari obat-obatan tertentu. Biasanya
satu-satunya perawatan yang diperlukan adalah kortikosteroid local yang mungkin
efektif dalam regresi lesi.6
Pengobatan Sistemik
Pemberian kortikosteroid sistemik biasanya tidak diperlukan. Untuk keluhan rasa
gatal pada malam hari yang kadang menggaggu istirahat pasien dan orang tuanya
dapat diberikan antihistamin generasi lama yang mempunyai efek sedasi.16
Pengobatan Topikal
Pengobatan Topikal bergantung pada keadaan kelainan kulit apakah kering atau
basah
a. Jika lesi basah dapat diberi kompres secara terbuka. Tujuannya adalah untuk
mengeringkan eksudat, membersihkan debris dan krusta serta memberikan
efek menyejukkan. Pengompresan dilakukan cukup 2-3 kali sehari, biarkan
basah (tetapi tidak sampai menetes) selama + 15-30 menit. Eksudat akan
ikut mongering bersama penguapan. Biasanya pengompresan cukup
dilakukan 2-3 hari pertama saja. Cairan kompres yang dapat dipilih antara
lain larutan NaCl 0,9% atau dengan larutan antiseptik ringan misalnya
larutan Permanganas Kalikus 1:10.000 atau asam salisilat 1:1000.16
b. Jika lesi kering dapat diberi krim kortikosteroid misalnya krim
hidrokortison 1 % atau 2,5%. Lesi hiperpigmentasi tidak perlu diobat karena
akan menghilang dalam jangka waktu yang lama.16

20
Gambar 9 :
Pangobatan untuk FDE yang paling sering diresepkan yaitu steroid topical, diikuti
oleh agen topical lainnya, anti histamine oral dan steroid sistemik.9

Perawatan Medis
Tujuan utama pengobatan adalah untuk mencari tahu zat pencetus dan
menghindarinya. Pengobatan Fixed Drug Eruptions (FDE) sendiri brsifat
simtomatis. Antihistamin sistemik dan kortikosteroid topikal dapat menjadi solusi.
Pada kasus di mana infeksi dicurigai terjadi, antibiotik dan perawatan luka yang
tepat disarankan untuk diberikan. Desensitisasi pengobatan telah disebutkan dalam
literatur sebagai salah satu solusi juga, tetapi harus dihindari kecuali sudah tidak
terdapat penggantinya.15

Konsultasi
Konsultasi dengan ahli dermatologi dimungkinkan jika terdapat keraguan
diagnosis. Jika Tes Tempel Obat (TTO) diperlukan untuk menentukan obat mana
yang berpengaruh, peran dermatologis ahli dibutuhkan di sini. Jika sindrom
Stevens-Johnson atau necrolisis epidermal dicurigai, perawatan atau rujukan ke
ICU ataupun unit perawatan luka bakar mungkin saja diperlukan.15

Diet
Diet teratur biasanya dibutuhkan. Namun mungkin saja dari makanan ada faktor
yang dapat memperburuk seperti kacang mete, akar manis, kacang lentil, dan
stroberi dilaporkan dapat memicu FDE.15

21
Aktivitas
Umumnya, tidak ada batasan dalam beraktivitas. Beberapa hasil studi menunjukkan
pria mengalami lesi pada alat kelaminnya setelah berhubungan seksual dengan
pasangan wanita yang sedang mengonsumsi trimetoprim-sulfametoksazol. Oleh
karena itu, pasien mungkin dapat mempertimbangkan untuk menghindari aktivitas
seksual sementara pasangannya sedang mengonsumsi obat yang memicu FDE. Jika
lesi terbuka terjadi, maka tindakan perawatan luka disarankan untuk dilakukan.15

Pengobatan
Ringkasan Pengobatan
Lesi akibat FDE akan sembuh dengan sendirinya setelah konsumsi terhadap obat
pencetus dihindari. Tetapi engobatan tambahan harus dilakukan untuk meredakan
gejala yang berhubungan. Umumnya, antihistamin oral (hydroxyzine) dan
kortikosteroid topikal sudah memadai. Penggunaan kortikosteroid dapat
mengganggu tes provokasi diagnostik yang mungkin dilakukan setelahnya.
Hiperpigmentasi mungkin saja baru dapat sembuh setelah jangka waktu bulanan.
Pigmen inkontinen dalam dermis merespon secara buruk zat pemutih topikal seperti
hydroquinon.15

IX. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis
adalah dengan melakukan Biopsi kulit. Pemeriksaan ini membantu untuk
memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.15
Erupsi Obat biasanya menyerang trunkus dan ekstremitas. Telapak tangan

dan kaki jarang terlibat, dan jika itu terjadi biasanya ada juga lesi pada tempat lain

yang dipilih untuk dilakukan biopsi. Sebagai akibat dari erupsi obat, kecuali fixed

drug eruption, pemeriksaan biopsi jarang dilakukan pada telapak tangan dan telapak

kaki. Hal yang sama berlaku untuk wajah dan kulit kepala. Oleh karena itu, ketika

22
seseorang melihat spesimen biopsi dari permukaan wajah, kulit kepala, atau palmar

dan plantar, biasanya bukan merupakan erupsi obat.14

Erupsi obat paling umum terjadi pada pasien usia lanjut. Pertimbangan usia

pasien termasuk indikator histopatologisnya, seperti solar elastosis dapat

memudahkan untuk membedakan antara erupsi obat dengan exanthemata virus.

Erupsi obat dapat berkaitan dengan atypia dari keratosit. Sel-sel yang terkena erupsi

obat kemudian membesar pa da inti sel, terjadi pada nukleolus yang menonjol

ataupun kromatin yang tersebar tidak teratur. Inti sel juga mungkin menjadi

hiperkromatik. Berbeda dengan neoplasma epitel, keratocytes atipikal biasanya

dibatasi pada diskrit focus dan tidak menumpuk secara berdekatan. Keratocytes

atypical telah dijelaskan terutama dalam reaksi terhadap obat-obat kemoterapi.

Namun keratocytes atypical dapat terjadi sebagai respon penggunaan berbagai obat-

obatan dan dapat dilihat pada perubahan permukaan kulit, karena juga terjadi secara

episodik berupa dermatitis lain seperti liken sclerosus dan lupus erythematosus.

Singkatnya, atipikal keratosit bukanlah temuan sensitif atau spesifik. Karena lebih

sering terjadi pada erupsi obat daripada penyakit kulit inflamasi lainnya,

keratocytes atypical dapat berfungsi sebagai petunjuk untuk mendiagnosis secara

histopatologis dari erupsi obat.14

X. Komplikasi
Hiperpigmentasi merupakan komplikasi yang paling mungkin terjadi akibat
FDE. Potensi infeksi ini muncul dari kumpulan lesi yang terkikis. Erupsi secara
umum dilaporkan terjadi pada pengujian provokasi topikal dan oral.15

23
XI. Prognosis
Prognosis sangat baik dan penyembuhan tanpa kemajuan berarti biasanya
terjadi. Tidak ada kematian akibat FDE yang pernah dilaporkan. Hanya
hiperpigmentasi residual yang merupakan efek paling sering terjadi, itupun untuk
jenis yang nonpigmenting.15
Lesi meluas awalnya mungkin meniru nekrolisis epidermal toksik, tetapi
mereka memiliki perjalanan klinis yang tidak berbahaya. Sekali lagi,
hiperpigmentasi lokal adalah komplikasi umum, tapi rasa sakit, infeksi dan jarang.15

XII. Pencegahan
Pasien harus diberi konseling mengenai pencegahan terhadap pengobatan
dan kemungkinan reaksi silang dari pengobatan yang sama. Pasien harus
memberitahukan semua alergi obat yang pernah dialami saat berkonsultasi dengan
dokter.15

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi, dkk. 2013. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi keenam.
Jakarta: Bagian Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin FKUI. Hal: 156
2. Dyah RA, Cita RSP. 2015. Penatalaksanaan Pasien Erupsi Obat di
Instalasi Rawat Inap (IRNA) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr.
Soetomo Surabaya: Studi Retrospektif. Departemen/Staf Medik
Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya.
Hal: 2-4
3. Dr. C. Dinesh M Naidu dkk. 2014. FDE with Fixed Dose Combination of
Ofloxacin and Ordinazole with Cross-Sensitivity to Metronidazole.
International Journal of Information Research and Review (IJIRR) Vol. 1,
Issue, 11, pp. 159-161
4. Dr. Devarsi Choudhury, Dr. Pinaky Chakravaty. 2016. Fixed Drug
Eruption Due to Ornidazole. Shcholars Journal of Applied Medical
Sciences (SJAMS); 4(4B) : 1183-1186
5. P. Deepa Kameswari dkk. 2014. Fixed Drug Eruptions Caused By Cross
Reactive Quinolones. Journal of Basic and Clinical Pharmacy Vol. 5, Issue
2, pp 54-55
6. Milan Bjekic, Milica Markovic and Sandra Sipetic. 2013. Fixed Drug
Eruption Caused by Tadalafil. Anais Brasileiros de Dermatologia; 88(4):
617-9
7. Mohammad Javad Yazdanpanah, MD. 2015. Fixed Drug Eruption in Male
Genitalia : A Cross-Sectional study from Iran. Iranian Journal of
Dermatology; 18: 116-118
8. Daniel J. Trozak, MD dkk. 2006. Fixed Drug Eruption. Dermatology
Skills for Primary Care. Humana Press Totowa, New Jersey; 16; pp.147-
151

25
9. Jae Woo Jung dkk. 2014. Clinical Features of Fixed drug Eruption at a
Tertiary Hospital in Korea. Original Article : Allergy Asthma Et
Immunology Research (AAIR), 6(5):415-420
10. Tetsuo Shiohara, Yoshiko Mizukawa. 2007. Fixed Drug Eruption : a
disease mediated by self-inflicted responses of intraepidermal T-cells. Eur
J Dermatol; 17(3): 201-8
11. Tetsuo Shiohara. 2009. Fixed Drug Eruption : Pathogenesis and
diagnostic test. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunolog,
9:316-321
12. Cheng-Han Lee, Yi-Chun Chen dkk. 2012. Fixed Drug Eruption : A
retrospective study in a single referral center in northern Taiwan. Elsevier
: Dermatologica Sinica
Journal homepage : http://www.derm-sinica.com
13. Harting M, dkk. Dermal hypertrophies. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,editor. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill;
2012. h.662-663
14. Wolfgang Weyers, MD., Dieter Metze. MD. 2011. Histopathology of drug

eruptions – general criteria, common patterns, and differential diagnosis.

Dermatology Practical and Conceptual; 1 (1):9


15. David F Butler, MD. 2016. Fixed drug Eruptions. Emedicine Medscape
article
16. Dr. Donna Partogi, Sp.KK. 2009. Fixed Drug Eruption. Departemen Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin. FK.USU/RSP H. Adam Malik/
Rs.Dr.Pirngadi

26