BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan

hubungan kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga, dan masyarakat untuk
mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat, 1991).

Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik

tersebut, yaitu proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu
perawat dalam melakukan praktik keperawatan, menyelesaikan masalah keperawatan
klien, atau memenuhi kebutuhan klien secara ilmiah, logis, sistematis, dan
terorganisasi. Pada dasarnya, proses keperawatan merupakan salah satu teknik
penyelesaian masalah.

Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai

dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi
optimal. Proses keperawatan memiliki ciri dinamis, siklik, saing bergantung, luwes,
dan terbuka. Setiap tahap dapat diperbarui jika keadaan klien berubah. Tahap demi
tahap merupakan siklus dan saling bergantung. Diagnosis keperawatan tidak mungkin
dapat dirumuskan jika data pengkajian belum ada.

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan

tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat
langsung, seperti pada masalah kesehatan fisik yang memperlihatkan berbagai macam
gejala dan disebabkan berbagai hal. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa
tidak dapat menceritakan masalahnya atau bahkan mungkin menceritakan hal yang
berbeda dan kontradiksi. Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien
merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan dalam gangguan jiwa.
Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah
membantu klien untuk menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang
dimilikinya .

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana Mendokumentasikan data pada tahap pengkajian ?

2. Bagaimana Mendokumentasikan data pada tahap diagnosa ?
3. Bagaimana Mendokumentasikan data pada tahap intervensi ?

1
 4. Bagaimana Mendokumentasikan data pada tahap implementasi ?
5. Bagaimana Mendokumentasikan data pada tahap evaluasi ?

1.3 Tujuan

1. Untuk Mendokumentasikan data pada tahap pengkajian.

2. Untuk Mendokumentasikan data pada tahap diagnosa.
3. Untuk Mendokumentasikan data pada tahap intervensi.
4. Untuk Mendokumentasikan data pada tahap implementasi.
5. Untuk Mendokumentasikan data pada tahap evaluas.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Keperawatan Gangguan Jiwa

2.1.1. Menurut American Nurses Associations (ANA)

Keperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktek keperawatan yang

menggunakan ilmu tingkah laku manusia sebagai dasar dan menggunakan diri
sendiri secara teraupetik dalam meningkatkan, mempertahankan, memulihkan
kesehatan mental klien dan kesehatan mental masyarakat dimana klien berada
(American Nurses Associations).

2.1.2. Menurut UU KES. JIWA NO 03 THN 1966

Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional didasarkan

pada ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus
kehidupan dengan respons psiko-sosial yang maladaptif yang disebabkan oleh
gangguan bio-psiko-sosial, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi
keperawatan jiwa ( komunikasi terapeutik dan terapi modalitas keperawatan
kesehatan jiwa ) melalui pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan,
mencegah, mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien
(individu, keluarga, kelompok komunitas ).

Prinsip keperawatan jiwa terdiri dari empat komponen yaitu manusia, lingkungan,
kesehatan dan keperawatan.

1.Manusia

Fungsi seseorang sebagai makhluk holistik yaitu bertindak, berinteraksi dan

bereaksi dengan lingkungan secara keseluruhan. Setiap individu mempunyai
kebutuhan dasar yang sama dan penting. Setiap individu mempunyai harga diri dan
martabat. Tujuan individu adalah untuk tumbuh, sehat, mandiri dan tercapai
aktualisasi diri.

2.Lingkungan

Manusia sebagai makhluk holistik dipengaruhi oleh lingkungan dari dalam

dirinya dan lingkungan luar, baik keluarga, kelompok, komunitas. Dalam
berhubungan dengan lingkungan, manusia harus mengembangkan strategi koping

3
yang efektif agar dapat beradaptasi. Hubungan interpersonal yang dikembangkan
dapat menghasilkan perubahan diri individu.

3.Kesehatan

Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang menunjukkan salah
satu segi kualitas hidup manusia, oleh karena itu, setiap individu mempunyai hak
untuk memperoleh kesehatan yang sama melalui perawatan yang adekuat.

4.Keperawatan

Dalam keperawatan jiwa, perawat memandang manusia secara holistik dan

menggunakan diri sendiri secara terapeutik. Metodologi dalam keperawatan jiwa
adalah menggunakan diri sendiri secara terapeutik dan interaksinya interpersonal
dengan menyadari diri sendiri, lingkungan, dan interaksinya dengan lingkungan.
Kesadaran ini merupakan dasar untuk perubahan. Klien bertambah sadar akan diri
dan situasinya, sehingga lebih akurat mengidentifikasi kebutuhan dan masalah serta
memilih cara yang sehat untuk mengatasinya. Perawat memberi stimulus yang
konstruktif sehingga akhirnya klien belajar cara penanganan masalah yang
merupakan modal dasar dalam menghadapi berbagai masalah.

Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Pemberian asuhan keperawatan

merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara perawat
dengan klien, dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (
Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat,1991).

Berikut ini adalah dua tingkat praktik keperawatan klinis kesehatan jiwa yang
telah diidentifikasi.

1. Psychiatric-mental health registered nurse (RN) adalah perawat terdaftar

berlisensi yang menunjukkan keterampilan klinis dalam keperawatan
kesehatan jiwa melebihi keterampilan perawat baru di lapangan. Sertifikasi
adalah proses formal untuk mengakui bidang keahlian klinis perawat.
2. Advanced practice registered nurse ini psychiatric-mental health (APRN-
PMH)
adalah perawat terdaftar berlisensi yang minimal berpendidikan tingkat
master, memiliki pengetahuan mendalam tentang teori keperawatan jiwa,
membimbing praktik klinis, dan memiliki kompetensi keterampilan
keperawatan jiwa lanjutan. Perawat kesehatan jiwa pada praktik lanjutan

4
 dipersiapkan untuk memiliki gelar master dan doktor dalam bidang
keperawatan atau bidang lain yang berhubungan.
3. Rentang Asuhan Tatanan Tradisional Untuk perawat jiwa meliputi fasilitas
psikiatri, pusat kesehatan jiwa masyarakat, unit psikitari di rumah sakit
umum, fasilitas residential, dan praktik pribadi. Namun, dengan adanya
reformasi perawatan kesehatan, timbul suatu tatanan alternatif sepanjang
rentang asuhan bagi perawat jiwa.

Banyak rumah sakit secara spesifik berubah bentuk menjadi sistem klinis
terintegrasi yang memberikan asuhan rawat inap, hospitalisasi parsial atau terapi
harian, perawatan residetial, perawatan di rumah, dan asuhan rawat jalan.

Tatanan terapi di komunitas saat ini berkembang menjadi foster care atau group
home, hospice, lembaga kesehatan rumah, asosiasi perawat kunjungan, unit
kedaruratan, shelter, nursing home, klinik perawatan utama, sekolah, penjara,
industri, fasilitas managed care, dan organisasi pemeliharaan kesehatan.

Tiga domain praktik keperawatan jiwa kontemporer meliputi :

(1) Aktivitas asuhan langsung

(2) Aktivitas komunikasi

(3)Aktivitas penatalaksanaan

Fungsi penyuluhan, koordinasi, delegasi, dan kolaborasi pada peran perawat

ditunjukkan dalam domain praktik yang tumpang tindih ini.Berbagai aktivitas
perawat jiwa dalam tiap-tiap domain dijelaskan lebih lanjut. Aktivitas tersebut tetap
mencerminkan sifat dan lingkup terbaru dari asuhan yang kompeten oleh perawat
jiwa walaupun tidak semua perawat berperan serta pada semua aktivitas.

2.2 Tim Narasumber

Tim narasumber merupakan sumber informasi, arahan, dukungan, dan

fasilitator bagi peserta penerapan proses keperawatan. Anggota tim narasumber dapat
berasal dari tim komite keperawatan atau perawat yang mempunyai kemampuan
proses keperawatan yang optimal (sarjana keperawatan dengan spesialisasi
keperawatan jiwa). Tim narasumber disahkan dengan surat keputusan direktur rumah
sakit jiwa

5
2.3 Dokumen Proses Keperawatan

Dokumen keperawatan yang perlu disiapkan sebelum penerapan proses

keperawatan, adalah:

1. Standar, prosedur, dan pedoman asuhan keperawatan.

2. Semua petunjuk yang diperlukan dalam melakukan tindakan asuhan
keperawatan perlu didokumentasikan.
3. Standar yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI dapat digunakan,
tetapi perlu surat/SK pemberlakuannya di rumah sakit.
4. Tersedia petunjuk teknis penggunaan standar.
5. Prosedur tetap dan/atau pedoman tindakan keperawatan dapat dibuat oleh
perawat dan kemudian ditetapkan direktur untuk diberlakukan di rumah sakit.
6. Desiminasi standar, prosedur, dan pedoman asuhan keperawatan kepada
seluruh perawat melalui pertemuan rutin . Dokumentasi pertemuan(notulen)
dan absensi diarsipkan.
7. Formulir dokumentasi keperawatan

Formulir dokumentasi keperawatan belum seragam di setiap rumah sakit jiwa.

Forum Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia ( sekelompok perawat
yang berminat tentang keperawatan jiwa ) menyusun dokumen keperawatan yang
dapat menjadi alternatif pilihan.

1. Tersedia formulir dokumentasi proses keperawatan, yaitu Unit Rawat

Jalan/UGD = Unit Gawat Darurat/ Rehabilitasi / Elektromedik:

 Satu lembar formulir proses keperawatan.

 Formulir bersatu dengan rekam medik.

Unit Rawat Inap :

 Satu lembar formulir pengkajian.

 Satu lembar rencana keperawatan, dapat pula berupa standar sehingga perawat
tidak perlu menulis lagi
 Satu lembar implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan.

a Ada surat keputusan pemberlakuan formulir dokumentasi keperawatan.

b Tersedia petunjuk pengisian dokumentasi proses keperawatan.
c Desiminasi dokumentasi proses keperawatan kepada seluruh perawat
melalui pertemuan rutin. Dokumentasi pertemuan (notulen) dan absensi
diarsipkan.

6
 d Pengkajian keperawatan. Selalu ada data sejak klien masuk sampai
pulang. Ada perumusan masalah keperawatan yang sesuai dengan data
yang ada.
e Diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan dirumuskan berdasarkan
masalah keperawatan. Rumusan diagnosis keperawatan berupa P.E. atau
P.E.S.
f Rencana keperawatan. Rencana keperawatan terdiri dari diagnosis
keperawatan, tujuan tindakan keperawatan, dan tindakan keperawatan
untuk setiap tujuan. Dapat pula berupa standar sehingga perawat tidak
perlu lagi menulis rencana keperawatan.
g Implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan. Tertulis tanggal dan
waktu pelaksanaan tindakan. Tertulis semua tindakan keperawatan yang
disertai analisis dan rencana lanjutan (SOAP). Rencana (P) dibuat untuk
klien dan perawat.
h Resume keperawatan. Tertulis resume asuhan keperawatan pada saat
pulang, pindah / meninggal yang dapat digunakan untuk klien, rujukan,
dan tindak lanjut.
i Semua dokumentasi ditandatangani oleh perawat dengan nama jelas.

3. Evaluasi Proses Keperawatan

4. Program evaluasi dokumentasi proses keperawatan diberlakukan dengan SK
direktur.
5. Hasil evaluasi dokumentasi proses keperawatan secara periodik (1 tahun)
diarsipkan.
6. Hasil evaluasi berguna untuk tindak lanjut peningkatan melalui program
pendidikan berkelanjutan.

2.4 Pengorganisasian Peserta

Semua perawat yang bekerja di unit pelayanan wajib mengikuti pelatihan.

Perawat baru yang sedang menjalani orientasi juga disertakan pelatihan. Pelatihan
dilakukan secara bertahap, tidak mengganggu pelayanan dan dimulai dari perawat
mengambil keputusan. Kelompok pertama terdiri dari kepala bidang, kepala seksi,
pengawas, dan kepala ruangan. Kelompok kedua terdiri dari wakil kepala ruangan
atau tim ketua. Kelompok berikutnya adalah perawat pelaksana.Bertujuan agar
kelompok pertama dapt menjadi fasilitator bagi kelompok berikutnya, tanpa
menimbulkan konflik peran.

Pelatihan dilaksanakan dua jam dalam seminggu selama dua belas minggu,
didalam kelas yang dibimbing oleh narasumber, dan penerapannya di ruang masing-
masing sesuai dengan jadwal dinas. Semua perawat yang mengikuti pelatihan harus
menandatangani perjanjian untuk menghindari masalah yang mungkin terjadi. Jika

7
ada calon peserta yang tidak bersedia menjadi peserta, ia harus menandatangani
perjanjian dan menyebutkan alasannya.

2.5 Evaluasi Dokumentasi Keperawatan

Sebelum melaksanakan pelatihan penerapan proses keperawatan, perlu

dilakukan evaluasi dokumentasi keperawatan untuk mendapatkan data dasar. Oleh
karena itu, digunakan Instrumen A: Studi dokumentasi (Dep. Kes. RI, 1995). Rekam
medik klien diambil secara acak 5-10 buah dari setiap ruangan, kemudian dinilai
sesuai instrumen. Penilai atau evaluator adalah tim narasumber. Kemudian dilakukan
analisis data yang ditampilkan dalam bentuk tabel di tingkat ruangan serta tingkat
rumah sakit. Hasil analisis digunakan sebagai data dasar (pre-test).

2.6 Evaluasi dan Tindak Lanjut

Dalam melakukan evaluasi dokumentasi keperawatan, peserta menggunakan

rekam medik klien sebagai latihan. Evaluastor adalah tim narasumber yang
menggunakan instrumen A. Hasil analisis dipaparkan melalui tabel yang sama dengan
pre-test. Hasil post-test (setelah latihan) dibandingkan dengan pre-test (data dasar).

Rencana tindak lanjut dibuat untuk kelompok yang baru selesai dan untuk
kelompok berikutnya. Kelompok yang baru selesai difokuskan pada penerapan proses
keperawatan dengan jumlah yang lebih banyak secara terus-menerus, dan menjadi
fasilitator diruangan untuk perawat yang akan mengikuti pelatihan atau perawat yang
belum mengikuti pelatihan.

Semua rencana kegiatan (POA) dan jadwal kegiatan ditulis secara rinci dan
jelas karena akan berguna sebagai alat pemantau proses kegiatan.

8
 BAB III

DOKUMENTASI KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

3.1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan
spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap sensor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart & Larai, 2001), cara ini yang dipakai
pada uraian berikut. Cara pengkajian lain berfokus pada 5 (lima) dimensi, yaitu fisik,
emosional, intelektual, sosial, dan spiritual.Formulir pengkajian yang dianjurkan bagi
perawat di rumah sakit jiwa dan mahasiswa keperawatan.

Isi pengkajian meliputi :

1. Identitas klien
2. Keluhan utama / alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik/biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik

Data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam, seperti berikut
ini.

1. Data objektif yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
2. Data subjektif data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga.
Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga.

Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan
data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain disebut
sebagai data sekunder.

9
 Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari
kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai
berikut.

1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan.

2. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindakan lanjut (follow up) secara
periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan
untuk antisipasi masalah.
3. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan
promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah.
4. Ada masalah dengan kemungkinan.
5. Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan
masalah.
6. Aktual terjadi masalah disertai data pendukung.

Umumnya, sejumlah masalah klien saling berhubungan serta dapat

digambarkan sebagai pohon masalah (FASID,1983 & INJF, 1996). Agar masalah
dapat dipahami dengan jelas, dapat memerhatikan tiga komponen yaitu penyebab
(causa), masalah utama (core problem), dan akibat (effect).

 Akibat

Masalah utama

Keluhan utama : diare

10 kali/hari

Penyebab

Contoh masalah aspek fisik

 Akibat
Resiko prilaku kekerasan terhadap diri sendiri

Masalah utama Keluhan utama

Dengar suara tanpa stimulus

Penyebab

Contoh pohon masalah aspek jiwa

10
 Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang
dimiliki klien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau
keluhan utama.

Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan
penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah
yang lain, demikian seterusnya.

Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan
efek/akibat dari masalah utama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek yang lain,
demikian seterusnya. Contoh, seorang klien dibawa ke rumah sakit jiwa dengan
alasan utama klien marah, memukul dan dan mengancam lingkungan. Hal ini terjadi
setelah klien dihina dan dipermalukan oleh kakaknya. Dari kasus ini dapat
diidentifikasikan beberapa masalah, yaitu : Perilaku Kekerasan, Risiko Perilaku
Kekerasan Terhadap Orang Lain, Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
sebagai penyebab dan Risiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain sebagi
akibat/efek.

Pohon masalah tersebut diharapkan dapat memudahkan perawat dalam

menyusun diagnosis keperwatan. Kemampuan perawat yang diharapkan dalam
melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran/tilik diri (self-awareness),
kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan komunikasi teraeputik dan
senantiasa mampu berespons secara efektif (Stuart & Laraia, 2001).

3.2. Diagnosis

Pengertian diagnosis keperawatan yang dikemukan oleh beberapa ahli

adalah sebagai berikut.

1. Diagnosis keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari

pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1996).
2. Diagnosis keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial yang
mampu diatasi oleh perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamannya
(Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1996)
3. Diagnosis keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola
respons klien baik aktual maupun potensial (Stuart dan Laraia, 2001)

Perbedaan Tipe-Tipe Diagnosis

Pernyataan Tujuan Keperawatan atau Fokus

Diagnostik Hasil yang Berhubungan Intervensi
Diagnosis Aktual

11
Pernyataan tiga-bagian Perubahan perilaku klien beralih Mengurangi atau
meliputi label diagnosis ke arah resolusi diagnosis atau menghilangkan masalah
keperawatan, etiologi, perbaikan status
dan tanda/gejala

Diagnosis Risiko-
Pemeliharaan kondisi yang ada
Tinggi
Mengurangi faktor
risiko untuk mencegah
Pernyataan dua-bagian
terjadinya masalah
meliputi label diagnosis
aktua
keperawatan dan faktor
risiko

Diagnosis Tidak ditentukan kecuali

kemungkinan masalah divalidasi
Mengumpulkan data
Pernyataan dua-bagian
tambahan untuk
meliputi label diagnosis
menguatkan atau
keperawatan dan
menetapkan
etiologi yang tidak
tanda/gejala atau faktor
dikuatkan atau batasan
risiko
karakteristik yang tidak
dikuatkan

Tujuan keperawatan
Masalah Kolaboratif

Komplikasi fisiologis Menentukan awitan

aktual atau potensial atau status masalah
penatalaksanaan
perubahan status

*Sumber: Carpenito: Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan:

Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. ke-2, EGC, Jakarta 1997.

12
 Rumusan diagnosis dapat berupa PE, yaitu permasalahan (P) yang
berhubungan dengan etiologi (E) dan keduanya memiliki hubungan sebab akibat
secara ilmiah. Rumusan PES sama dengan PE hanya ditambah simtom (S) atau gejala
sebagai data penunjang.

Contoh diagnosis keperawatan sebagai berikut :

1. Risiko Gangguan Suhu Tubuh :Hipertemia berhubungan dengan defisit

volume cairan.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan diare.
3. Risiko Perilaku Kekerasan terhadap Diri Sendiri berhubungan dengan
halusinasi pendengaran.
4. Perubahan Sensori/Persepsi: Halusinasi Pendengaran berhubungan dengan
menarik diri.
5. Isolasi Sosial: Menarik Diri berhubungan dengan harga diri rendah kronis.

Kemampuan perawat yang diperlukan dalam merumuskan diagnosis adalah

kemampuan pengambilan keputusan yang logis, pengetahuan tentang batasan adaptif
atau ukuran normal, kemampuan memberi justifikasi atau pembenaran, kepekaan
sosial budaya (Stuart & Laraia, 2001). Kegiatan atau perilaku perawat yang
dibutuhkan dalam merumuskan diagnosis adalah mengidentifikasi pola data,
membandingkan data dengan keadaan adaptif, menganalisis dan mensintesis data,
mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien, memvalidasi dan menyusun masalah
dengan klien, membuat pohon masalah, merumuskan diagnosis keperawatan, dan
menyusun perioritas diagnosis keperawata.

3.3 Intervensi

Perencanaan keperawatan terdiri dari tiga aspek, yaitu tujuan umum, tujuan
khusus, dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada
penyelesaian permasalahan (P) dari diagnosis tertentu. Tujuan umum dapat dicapai
jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.

Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosis tertentu.
Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan yang perlu dicapai atau dimiliki
klien. Umumnya, kemampuan klien pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga
aspek (Stuart & Laraia, 2001), yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk
menyelesaikan etiologi dari diagnosis keperawatan, kemampuan psikomotor yang

13
diperlukan agar etiologi dapat teratasi, dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki
agar klien percaya pada kemampuan menyelesaikan masalah.

Kata Kerja Untuk Tujuan

Aspek/Dominan Kata Kerja yang Dipakai

1. Kognitif Jelaskan, hubungkan, uraikan,

identifikasikan, bandingkan, diskusikan,
membuat daftar, menyebut

Menerima, mengakui, menyadari,

menilai, mngungkapkan, mempercayai
2. Afektif

Menempatkan, meniru, menyiapkan,

mengulang, mengubah,

3. Psikomotor mendemonstrasikan, menampilkan,

memberi

Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien.
Pertama, kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif yang terkait langsung dengan
kemampuan klien terhadap diri sendiri. Kedua, kemampuan kognitif, psikomotor, dan
afektif terkait dengan kemampuan klien dalam menggunakan sumber daya yang
tersedia (sistem pendukung sosial yang tersedia).

Untuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki
kemampuan berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan
keluarganya. Tujuan akan sukar dicapai tanpa kerja sama yang baik antara perawat,
klien, dan keluarganya.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa

Indonesia atau standar keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan
menjadi : tindakan konseling/psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan
mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan
berkelanjutan (continuity-care), tindakan kolaborasi (terapi somatik dan
psikofarmatik). Pada dasarnya, tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi
dan pemantauan (monitoring), terapi keperawatan, pendidikan kesehatan, dan
tindakan kolaborasi.

14
 3.4 Implementasi

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Pada situasi nyata, implementasi sering kali jauh berbeda dengan
rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis
dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa dilakukan perawat adalah
menggunakan rencana tidak tertulis, yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang
dilaksanakan. Hal itu sangat membahayakan klien dan perawat jika tindakan
berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu

memvalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
oleh klien saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah
mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, dan teknikal yang diperlukan
untuk melaksanakan tindakan. Perawat juga menilai kembali apakah tindakan aman
bagi klien. Setelah tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan, perawat
membuat kontrak dengan klien yang isinya menjelaskan apa yang akan dikerjakan
dan peran serta yang diharapkan dari klien. Dokumentasikan semua tindakan yang
telah dilaksanakan beserta respons klien.

3.5 Evaluasi

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-menerus pada respons klien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dibagi dua, yaitu
evaluasi proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan,
evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan antara respons
klien dan tujuan khusus serta umum yang telah ditentukan.

EVALUASI DAPAT DILAKUKAN DENGAN MENGGUNAKAN

PENDEKATAN SOAP, SEBAGAI POLA PIKIR
S : Respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Dapat diukur dengan menanyakan : “Bagaiamana perasaan Ibu setelah latihan
napas dalam?”

O : Respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan,
atau menanyakan kembali apa yang telah diajarkan atau memberi umpan balik sesuai

15
dengan hasil observasi.

A : Analisis ulang atas adata subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi
dengan masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respons klien yang
terdiri dari tindak lanjut klien (PR) dan tindak lanjut oleh perawat.

Rencana tindak lanjut dapat berupa:

1. Rencana diteruskan jika masalah tidak berubah

2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap dan semua tindakan sudah
dijalankan, tetapi hasil belum memuaskan.
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang
dengan masalah yang ada; diagnosis lama juga dibatalkan.
4. Rencana atau diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan
adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat adanya
perubahan, serta berupaya mempertahankan dan memelihara perubahan tersebut.

16
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Identitas Klien

1. Nama :……………………………………………………
2. Umur :……………………………………………….......
3. Agama :………………………………………...................
4. Pekerjaan :…………………………………………………...
5. Alamat :…………………………………………………...
6. Status :…………………………………………………..
7. Tgl Pengkajian :……………………………………………………
8. No Register :……………………………………………………
9. Informan :………………………………………………….

Alasan Masuk

……………………………………………………………………………

Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu □ ya □ tidak

2. Pengobatan sebelumnya □ berhasil □ belum berhasil □ tidak
berhasil
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? □ ya
□ tidak

Hubungan keluarga :………………………..…….,

Gejala : ……………………………..

Riwayat Pengobatan:…………………………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan:........................................

MasalahKeperawatan:…………………………………………

1) Pemeriksaan Fisik
0
(1) Tanda Vital : TD : / mmHg; HR : x/mnt; S : C; RR :
x/mnt
(2) Ukur : TB : cm; BB : kg; □ naik □ turun
(3) Keluhan fisik : □ ya □ tidak

Bentuknya : ……………………………………………………………………………

17
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………….

2) Psikososial
 Genogram

Keterangan :....................................................................................................................

MasalahKeperawatan : …………………………………………………………………

3) Konsep Diri
(1) Citra Rubuh : …………………………………………………………...
(2) Identitas : …………………………………………………………...
(3) Peran : ……………………………………………………………
(4) Ideal Diri : …………………………………………………………....
(5) Harga Diri : ………………………………………………....................

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

4) Hubungan Sosial
(1) Orang Terdekat :
.…………………………………………………………….......................
(2) Peran serta dalam kegiatan kelompok :
…………………………………………………………………...................

Masalah keperawatan : ……………………………………..........................

5) Spiritual
(1) Nilai dan Keyakinan : ........................................................................
(2) Kegiatan Ibadah : …………………………………...................

Masalah Keperawatan : …………………………………....................................

6) Status Mental
(1) Penampilan : …………………………………
(2) Pembicaraan : ………………………………......
(3) Aktivitas Motorik : ………………………………......
(4) Alam Perasaan : …………………………………..
(5) Afek : ………………………………..
(6) Interaksi slm wawancara : …………………………………
(7) Persepsi : …………………………………
(8) Proses Pikir : ……………………………….....
(9) Isi Pikir : …………………………………
7) Tingkat Kesadaran : …………………………….....
8) Memori : ………………………………

18
 9) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : ………………………………
10) Kemampuan Penilaian : ………………………………
11) Daya Tilik Diri : ………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………

Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan :……………………………………………………
2. BAB/BAK :…………………………………………................
3. Mandi :……………………………………………………
4. Berpakaian/berhias :…………………………………………………
5. Istirahat tidur :……………………………………………………
6. Penggunaan obat :……………………………………………………
7. Pemeliharaan kesehatan:…………………………………………………
8. Aktivitas di dalam rumah:………………………………………………
9. Aktivitas di luar rumah :…………………………………………………

Masalah Keperawatan …………..................................................................

1. Mekanisme Koping

Adaptif MALADAPTIF

□ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol

□ Mampu menyelesaikan masalah □ Reaksi lambat

□ Teknik relokasi □ Bekerja berlebih

□ Aktivitas konstruktif □ Menghindar

□ Olah raga □ Mencederai diri

□ Lainnya □ Lainnya

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
………..

2. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

□ Masalah dengan dukungan kelompok………………………………………

□ Masalah dengan lingkungan………………………………………………….

19
□ Masalah dengan pendidikan …………………………………………………

□ Masalah dengan pekerjaan…………………………………………………….

□ Masalah dengan perumahan………………………………………..............…

□ Masalah dengan ekonomi…………………………………………………….

□ Masalah dengan pelayanan kesehatan……………………………………….

Masalah Keperawatan :………………………………………………………………..

3. Kurang Pengetahuan Tentang :

□ Penyakit Jiwa

□ Faktor Predisposisi

□ Koping

□ Sistem Pendukung

□ Penyakit Fisik

□ Obat-obatan

□ Lainnya

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………

1. Aspek Penunjang

Diagnosa Medis : ………………………………………………………….

Terapi Medis :…………………………………………………………

Laboratorium : …………………………………………………………

1. Analisa Data

Data Maladaptif Masalah Keperawatan

20
2. Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………

3. Pohon Masalah

1. Tahap Penanganan Klien

1. Skor Kategori Pasien
2. Tahap Penanganan Fase
3. Tujuan Pengobatan
4. Pengkajian Keperawatan
5. Intervensi Keperawatan
:…………………………………….
: ………………….………………….
: ……...……..………………………
: ………..………..………………….
: ...……….…………………………

6. Hasil yang Diharapkan :

………………………………
Yogyakarta, September 2006
……

Pelaksana Pengkajian,

21
RENCANA
TINDAKANKEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT
INAP RUMAH SAKIT JIWA …

Nama : Ruangan:
No. Rekam Medik:

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

Sumber : Forum Komunikasi Keperawatan Jiwa Indonesia (1997)

22
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA …

Nama : Ruangan: No. Rekam

Medik:

IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN

Sumber : Forum Komunikasi Keperawatan Jiwa Indonesia (1997)

23
FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT
RAWAT JALAN/GAWAT DARURAT/REHABILITASI/ELEKTROMEDIK
RUMAH SAKIT JIWA …

Nama : Ruangan: No. Rekam

Medik:

RENCANA IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS TINDAKAN TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Sumber : Forum Komunikasi Keperawatan Jiwa Indonesia (1997)

24
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN DAN PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SERTA ANALISIS
EVALUASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PERIODE : …………….s.d. ……………….. (DUA BULAN)

Aspek yang Dinilai Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

Pengkajian

Mencatat data yang

dikaji sesuai dengan
1
pedoman
pengkajian

Data
dikelompokkan
2
(bio-psikososial-
spritual)
Data dikaji sejak
3 pasien masuk
sampai pulang.
Masalah
dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan antara
4
status kesehatan
dan norma serta
pola fugsi
kehidupan

SUBTOTAL

TOTAL

PERSENTASE

25
 Diagnosis
Diagnosis
keperawatan
3 berdasarkan
masalah yang telah
dirumuskan
Diagnosis
keperawatan
4
mencerminkan
PE/PS
Merumuskan
diagnosis
5
keperawatan
aktual/risiko
Masalah
dirumuskan
6
berdasar dan norma
serta pola fugsi

SUBTOTAL

TOTAL

PERSENTASE

Perencanaan

Rencana tindakan
berdasarkan
1
diagnosis
keperawatan
Rencana tindakan
2 disusun menurut
urutan prioritas
Rumusan tujuan
mengandung
komponen
3 pasien/subjek,
perubahan perilaku,
kondisi pasien, dan
atau kriteria

26
 Rencana tindakan
mengacu pada
tujuan dengan
kalimat perintah,
terici, dan jelas
Rencana tindakan
menggambarkan
keterlibatan
pasien/keluarga
Rencana tindakan
menggambarkan
kerja sama dengan
tim kesehatan lain

SUBTOTAL

TOTAL

PERSENTASE

Tindakan

Tindakan yang
dilaksanakan
1 mengacu pada
rencana
keperawatan

Perawat
mengobservasi
2 respons pasien
terhadap tindakan
keperawatan

Revisi tindakan
3 berdasarkan hasil
evaluasi

Semua tindakan
yang telah
4 dilaksanakan
dicatat ringkas dan
jelas

SUBTOTAL

27
 TOTAL

PERSENTASE

Evaluasi

Evaluasi mengacu
1
pada tujuan

Hasil evaluasi
2
dicata

SUBTOTAL

TOTAL

PERSENTASE

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN- Lanjutan

PERIODE : …………. s.d. ………………………. (DUA BULAN)

Aspek yang
Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan
Dinilai

Catatan asuhan
keperawatan

Ditulis pada
format yang baku
Pencatatan
dilakukan sesuai
dengan tindakan
yang dilaksanakan
Pencatatan ditulis
dengan jelas,
ringkas, istilah
yang baku dan
benar

Setiap melakukan

28
tindakan/kegiatan,
perawat
mencantumkan
nama
jelas/paraf,tanggal,
dan jam tindakan

Berkas catatan
keperawatan
disimpan sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku

SUBTOTAL

TOTAL

PERSENTASE

29
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya,
untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan
lebih lanjut.

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan
spiritual.

Pengertian diagnosis keperawatan yang dikemukan oleh beberapa ahli adalah

penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian sebagai masalah kesehatan
aktual atau potensial yang mampu diatasi oleh perawat berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya dalam identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien baik
aktual maupun potensial.

Perencanaan keperawatan terdiri dari tiga aspek, yaitu tujuan umum, tujuan
khusus, dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada
penyelesaian permasalahan (P) dari diagnosis tertentu.tujuan khusus berfokus pada
penyelesaian etiologi (E) dari diagnosis tertentu. Untuk menetapkan tujuan umum
dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berpikir kritis dan
kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan keluarganya. Tujuan akan
sukar dicapai tanpa kerja sama yang baik antara perawat, klien, dan
keluarganya.Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa
Indonesia atau standar keperawatan Amerika

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Yang biasa dilakukan perawat adalah menggunakan rencana tidak
tertulis, yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal itu sangat
membahayakan klien dan perawat jika tindakan berakibat fatal, dan juga tidak
memenuhi aspek legal.

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien.Evaluasi dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dan
evaluasi hasil atau sumatif.

30
4.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan jiwa sehingga dapat dikembangkan dalam
tatanan layanan keperawatan jiwa
Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan jiwa sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit Jiwa dalam ruang lingkup keperawatan.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1996). Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinik, ed. ke-
6.
Jakarta, EGC Penerbit Buku Kedokteran.

Carpenito, L.J. (1996).Buku Saku: Diagnosa Keperawatan. ed. ke-6. Jakarta, EGC
Penerbit Buku Kedokteran.

Fortinash, K. M., dan Holoday – Warret, P.A. (1995). Psychiatric Nursing Care
Plans. Ed. ke-2. St. Louis, Mosby Year Book.

Derektorat Rumah Sakit Umum dan Pendidikan, DEP. Kes. RI. (1995). Instrumen
Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta,
Dep.Kes. RI.

Keliat, B. A. Dkk. (1997). Dokumentasi Proses Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit

Jiwa.Jakarta, tidak dipublikasikan.

32