============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

KUESIONER
DI WILAYAH RW V PARNA INDAH KELURAHAN BINUANG
KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG

PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No.Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :
9. Apakah Kel Mempunyai Kartu Jamkesmas / Jamkesda/ Askes
Ya: Tidak

Status Imunisasi
Hub DPT Polio Hepatitis Bumil
Pendidikan

N B
Pekerjaan

Nama dg Ca 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 TT1 TT2 TT3 TT 4 TT

o C
Umur

KK mp 5
G
ak

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

PETUNJUK II
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar

B. KELUARGA DENGAN IBU HAMIL

(Jika dalam keluarga ada ibu hamil)
10. Berapa usia saat ibu hamil?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
11. Status Obstetrik : G P A H
12. Apakah ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi catin sebelum menikah?
a. Pernah
b. Tidak, alasan…….
13. Berapa usia kehamilan saat ini ?
a. 1 – 3 Bulan
b. 4 – 6 Bulan
c. 7 - 9 Bulan
14. Bila kehamilan lebih dari satu kali, berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 1 tahun c. 2 – 5 tahun
b.1 – 2 tahun d.5 tahun
15. Apakah ibu sudah ada memeriksakan kehamilan saat ini ?
a. Ada b.Tidak
16. Bila sudahberapa kali?
a. 3 bulan pertama … kali
b.3 bulan kedua …… kali
c. 3 bulan ketiga …… kali
17. Bila belum, apa alasan ibu belum memeriksakan kehamilan ?
a. Jauh d.Takut
b.Mahal e. Tidak perlu
c. Malas
18. Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
a. Posyandu c. Puskesmas e. Praktek Dokter
b.Rumah Sakit d.Bidan f. Dukun
19. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan........................?
20. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar darah ( Hb ) selama kehamilan ?
a. Ya, berapa nilai Hb terakhir ……....
b.Tidak
21. Sudahkah ibu mendapatkan pil penambah darah ( tablet Fe )?
a. Ya, diminum sesuai anjuran c. Ya, tidak diminum
b.Ya, diminum kadang-kadang d.Tidak dapat.
22. Apakah ibu pernah memiliki riwayat penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hipertensi
b.Jantung
c. Diabetes Mellitus
d.Lain-lain, Sebutkan ……......................
e. Tidak ada
23. Apa keluhan yang ibu rasakandengan kehamilan saat ini? (jawaban boleh lebih dari 1 )
a. Mual dan muntah terus menerus
b.Pusing terus menerus
c. Kurang nafsu makan.
d.Lain-lain, sebutkan……………….
e. Tidak ada
Fakultas Keperawatan Unand =====================================================
============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
24. Pada kelahiran anak sebelumnya, siapakah yang menolong persalinan ibu?
a. Dukun beranak c. Dokter
b.Bidan d.Sendiri
25. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk?
a. Ya, ( Sectio/Cunam/Forcep, dll, sebutkan............................... )
b.Tidak
26. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
b.Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk
d.Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan …….......................
27. Dimana ibu berencana melahirkan ?
a. Yankes (RS, Posyandu, Puskesmas, Praktek dokter, Praktek bidan)
b. Dukun
c. Lain-lain, Sebutkan……………………
28. Apakah ibu berencana untuk menyusui ?
a. Ya b.Tidak
29. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif sampai usia bayi berumur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, kenapa........
30. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil ?
a. Pernah b.Tidak pernah
c. Jika Pernah, berapa kali ……….. ?
31. Apakah dengan kehamilan ibu, hubungan suami istri terganggu?
a. Ya b.Tidak
32. Apakah ketika hamil ibu pernah melakukan perawatan payudara?
a. Pernah b.Tidak pernah
33. Jika pernah, berapa kali?
a. Rutin setiap hari
b. Kadang-kadang

C. KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI

(Jika dalam keluarga ada ibu menyusui)
34. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
35. Apakah ibu hanya memberikaASI saja sampai usia bayi 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
36. Jika ibu tidak menyusui, apa alasan ibu tidak menyusui?
a. ASI tidak lancar c. Kelainan puting
b. Budaya d. Lain-lain, sebutkan….
37. Berapa usia ibu?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
38. Berapa usia bayi saat ini?
a. 0 – 6 bulan
b. 7 bulan – 2 th
c. > 2 th
39. Apakah ibu bekerja?
a. Ya b.Tidak
40. Jika ya, apakah ibu membawa bayinya ke tempat kerja?
a. Ya b.Tidak

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
41. Bagaimana keadaan puting susu ibu? b. Kurang menonjol
a. Menonjol c. Tidak menonjol
42. Pernahkah puting susu ibu lecet?
a. Pernah b.Tidak pernah
43. Jika pernah, apakah puting lecet tersebut mengganggu ibu menyusukan bayinya?
a. Mengganggu b.Tidak
44. Apakah suami mendukung ibu menyusukan bayinya?
a. Mendukung b.Tidak
45. Seberapa sering ibu menyusukan bayi?
a. Setiap kali bayi membutuhkan
b. Setiap 2 jam
c. Kapan ibu sempat
46. Apakah setelah menyusui bayi disendawakan ?
a. Ya
b. Tidak
47. Bagaimana reaksi bayi setelah disusui?
a. Langsung tidur
b. Masih menangis
c. Tenang dan bermain lagi
48. Apakah bayi diberi susu tambahan?
a. Ya b.Tidak
49. Jika ya, berapa kali diberikan dalam sehari?
a. 1 kali d.4 kali
b. 2 kali e. 5 kali
c. 3 kali f. >5 kali
50. Apakah ibu mengetahui apa itu kolostrum?
a. Ya b. Tidak
51. Apakah ibu pernah memberikan kolostrum pada bayi?
a. Ya b. Tidak
52. Sejak usia berapa bayi diberikan susu tambahan?
a. < 6 bulan b. > 6 bulan
53. Apakah bayi memakai dot/kompeng?
a. Ya b.Tidak
54. Apakah bayi mendapat makanan tambahan ?
a. Ya c. Kadang-kadang
b. Tidak
55. Jika bayi sedang malas menyusui, apa yang ibu lakukan?
a. Berhenti menyusui/ membiarkan saja
b. Tetap mencoba menyusui
c. Memberikan susu formula / susu bantu
56. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum/setelah menyusukan bayi?
a. Selalu dibersihkan c. Tidak pernah
b. Kadang – kadang
57. Komposisi makan ibu dalam sehari?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur, dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Dll, sebutkan...............
58. Berapa kali ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d.>3 kali
59. Berapa banyak makanan yang ibu habiskan setiap kali makan ?

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
a. Setengah piring c. Lebih dari satu piring
b. Satu piring
60. Apakah ibu rutin minum susu setiap hari?
a. Ya, berapa kali...... b. Tidak

D. KELUARGA DENGAN BAYI (0-1 tahun)

(Jika dikeluarga ada bayi)
61. Apakah anak ibu memiliki buku KIA?
a. Ya b. Tidak
62. Status gizi bayi
a. Usia bayi .........................................
b. Berat Badan bayi ............................kg
c. Panjang Badan bayi .......................cm
Riwayat Kehamilan
63. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan ?
a. Ya b.Tidak
64. Apakah ibu pernah mengalami penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Penyakit jantung
b. Diabetes
c. Darah tinggi
d. Lain- lain, sebutkan…………...........
Riwayat persalinan
65. Anak keberapa……
66. Berapa berat badan lahir anak ibu………gram
67. Berapa panjang badan lahir anak ibu…….cm
68. Apakah ada komplikasi selama persalinan?
a. Ya, sebutkan.............. b.Tidak
69. Siapa yang menolong persalinan?
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter kandungan
d. Lain- lain, sebutkan……..
70. Apakah bayi langsung disusukan segera setelah lahir?
a. Iya b. Tidak
71. Jika anak ibu sakit, kemanakah biasanya ibu membaya bayinya berobat?
a. Praktek dukun c. Puskesmas
b. Praktek bidan / dokter d.Rumah Sakit
72. Apakah ibu mengunjungi Posyandu setiap bulannya?
a. Ya b.Tidak
73. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Jauh c. Malas
b. Sibuk d. Lain-lain, Sebutkan.....
74. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
a. Tempat menimbang bayi
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan makanan tambahan
e. Semua diatas benar
75. Apakah bayi diberi makanan tambahan?
a. Iya b. Tidak
76. Apakah jenis makanan tambahan yang pernah diberikan pada bayi? ...........................
77. Pada usia berapa bayi mulai diberi makanan tambahan?
a. < 6 bulan b. > 6 bulan
Fakultas Keperawatan Unand =====================================================
============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
78. Apakah riwayat imunisasi bayi ibu lengkap?
a. Lengkap b. Tidak
79. Menurut ibu apakah manfaat imunisasi ?
a. Untuk kekebalan terhadap penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada gunanya
80. Apakah ibu mendapat kartu KIA
a. Ada
b. Tidak
81. Apakah bayi ibu memiliki KIA?
a. Ya
b.Tidak
82. Apakah perkembangan anak ibu sesuai dengan KMS?
a. Ya b.Tidak
83. Apakah perkembangan bayisesuai dengan usianya?
a. Ya
b. Tidak
84. Apakah bayi pernah diare?
a. Pernah, berapa kali........
b. Tidak pernah
85. Jika bayi diare, bagaimana cara ibu mengatasinya?
a. Membawa ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Mengatasi sendiri di rumah dengan ramuan obat tradisional
c. Tidak dilakukan penanganan
86. Apakah anak anda mendapatkan vitamin A diusia 6 bulan?
a. Iya b. Tidak

E. KELUARGA DENGAN BALITA (1-5 TH)

(Jika dalam keluarga ada balita)
87. Apakah balita ibu memiliki buku KIA atau KMS ?
a. Ya b. Tidak
88. Apakah ibu tahu apa itu ISPA?
a. Iya b. Tidak
89. Apakah anak pernah menderita ISPA dalam 1 bulan terakhir ?
a. Pernah b. Tidak Pernah
90. Menurut anda ISPA dapat menular lewat apa?
a. Udara
b. Ludah
c. Air mengalir
d. Semua benar
91. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?
a. Iya b. Tidak
92. Apasikapandauntukmencegahpenularanpenyakit ISPA?
a. Menutuphidungdanmulutsaatbersindanbatuk
b. Menjauhisumber (orang yang sakit ISPA)
c. Menghindariminumandingin
d. Semuajawabanbenar
93. Dalam 1 bulan terakhir apakah anak pernah sakit di bawah ini? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. ISPA d.Campak
b. Cacingan e. Lain-lain,sebutkan...……........
c. Diare f. Tidak ada
94. Apakah balita rutin dibawa ke posyandu?
a. Ya b. Tidak,

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

95. Jika tidak,kenapa ?

a. Sibuk/tidak ada waktu
b. Jarak dengan posyandu jauh
c. Malas
d. Kurang informasi
96. Berapa kali dalam sehari anak makan?
a. 1 kali sehari c. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari d. >3 kali sehari
97. Apa saja jenis makanan yang biasa dimakan anak setiap hari:
a. Nasi saja d. Nasi, sayur, dan lauk
b. Nasi dan sayur e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
c. Nasi dan lauk f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
98. Apakah anak ibu mempunyai pantangan makanan?
a. Ya b.Tidak
99. Jika ya kenapa?
a. Alergi
b. Tidak suka
c. Lain-lain, sebutkan.............................
100. Apakah anak balita sudah mendapatkan vitamin A?
a. Iya b. Tidak

G. KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TH)

(Jika dalam keluarga ada anak usia sekolah)
101. Berapa kali anak makandalam satu hari?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. >3 kali
102. Apa saja jenis makanan yang biasa dimakan anak setiap hari?
a. Nasi saja d. Nasi, sayur, dan lauk
b. Nasi dan sayur e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
c. Nasi dan lauk f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
103. Apa saja jenis makanan kecil yang disukai anak?
a. Dipanggang c. Digoreng
b. Direbus d. Lain-lain, sebutkan………….
104. Siapakah yang menyiapkan makanan anak?
a. Ibu
b. Anggota keluarga lain
c. Lain-lain, sebutkan ...............
105.Apakah anak minum susu?
a. Ya b. Tidak
106. Jika anak minum susu, jenis susu apa yang yang diminum anak?
a. Susu murni (dadih) c. Susu bubuk
b. Susu kental manis d. Lain-lain, sebutkan……………
107. Bagaimana nafsu makan anak saat ini?
a. Baik c. Buruk
b. Sedang d. Lain-lain, sebutkan…………..
108. Apa saja masalah kesehatan yang sering dialami oleh anak?
a. Demam d. Lain-lain, sebutkan……………..
b. Pilek e. Tidak ada
c. Caries dentis (gigi berlobang)
109. Apakah anak memiliki riwayat alergi?
a. Ya b. Tidak

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
Jika Ya, Sebutkan :……………….
Usaha yang dilakukan :………………..
110. Apakah anak memiliki kebiasaan tidur siang?
a. Ya b. Tidak
111. Siapa yang membantu anak belajar di rumah?
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan…………………
112. Apa saja masalah yang dialami anak dalam belajar?
a. Sulit untuk berkonsentrasi d. Malas sekolah
b. Penglihatan kabur e. Tidak ada
c. Sering mengantuk
113. Gangguan belajar seperti apa yang di alami anak? ............................
114. Kegiatan anak diwaktu luang? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengaji d. Nonton TV
b. Bermain e. Lain-lain, sebutkan……………..
c. Tidur
115. Olah raga yang disukai anak? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sepak bola
b. Renang
c. Bulu tangkis
d. Lain-lain, sebutkan……………
e. Tidak ada
116. Apakah anak biasa menyikat gigi?
a. Selalu c. Jarang
b. Kadang-kadang d. Lain-lain, sebutkan……………
117. Apakah terdapat masalah makan pada anak, seperti: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kesulitan menelan
b. Sakit gigi
c. Dimuntahkan
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e. Tidak ada
118. Apakah anak pernah menderita diare/ mencret dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah b. Tidak pernah
119. Cara memperoleh pengobatan jika sakit:
a. Dokter c. Obat bebas
b. Obat tradisional d. Berobat ke dukun
120. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak?
a. Berlubang dan hitam c. Gusi bengkak dan berdarah
b. Sariawan d. Bersih dan sehat
121. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak
122. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
123. Apakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah (saat bermain)?
a. Ya b. Tidak
124. Bagaimana kondisi anak saat ini?
a. Sehat
b. Sakit, apa keluahan anak saat ini?...............................................................

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

H. KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA

(Jika dalam keluarga ada anak remaja)
125. Apakah saat ini remaja bersekolah?
a. Ya b. Tidak
126. Kegiatan remaja di waktu luang?
a. Tidur/ nonton TV c. Mengikuti organisasi
b. Olah raga d. Berkumpul dengan teman-teman
127. Untuk remaja wanita, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a. Tumbuh payudara d. Benar semua
b. Terjadi menstruasi e. Tidak tahu
c. Panggul membesar
128. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a. Ya b. Tidak
129. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
130. Untuk remaja laki-laki, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a. Suara berubah menjadi berat d.Benar semua
b. Tumbuh jakun e.Tidak tahu
c. Penis dan buah zakar membesar
131. Bila Anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?
a. Diam
b. Merokok
c. Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat Adiktif seperti minuman alkohol, obat-obatan
penenang)
d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang terdekat)
e. Marah-marah/berkelahi/merusak
132. Menurut Anda, penyebab remaja menggunakan NAPZA adalah?
a. Coba-coba
b. Menghindari masalah tertentu
c. Pengaruh lingkungan
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
133. Menurut Anda, efek samping NAPZA adalah?
a. Meningkatkan semangat d. Pemarah
b. Malas beraktifitas e. Ketergantungan
c. Susah tidur f. Menurunkan kecerdasan
134. Apakah Anda pernah menggunakan NAPZA?
a. Ya b. Tidak
135. Apakah Anda perokok?
a. Ya b. Tidak
136. Berapa batang Anda menghabiskan rokok dalam sehari?
a. < 10 batang/hari b. >10 batang/hari
137. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?
a. Ya b. Tidak
138. Apakah Anda pernah melakukan sex bebas (free sex)?
a. Ya b. Tidak
139. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?
a. Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
b. Tertutup, jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah
140. Apa yang dimaksud dengan perilaku seksual?
a. Pengetahuan bagaimana cara berhubungan kelamin antara laki-laki dan perempuan

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
b. Tindakan yang dilakukan oleh remaja berhubungan dengan dorongan seksual baik itu
berpegangan tangan, berpelukan, berciuman, dan sampai berhubungan seksual
c. Tidak tahu
141. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?
a. Ya b. Tidak
141. Menurut anda apakah laki-laki / perempuan harus menjaga keperjakaan / keerawanannya?
a. Ya b. Tidak
142. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di sekolah –
sekolah ?
a. Ya b. tidak
143.Hal yang menyebabkan remaja terjerumus kedalam berbagai persoalan seksual pranikah?
a. Pengaruh teman sebaya, kurang informasi tentang seks, kurang pengawasan dari orang tua
dan pendidikan agama
b. Rasa gengsi dengan teman dan adanya kesempatan untuk melakukan seksual pranikah
c. Tidak tahu

I. KELUARGA DENGAN ORANG DEWASA

(Jika dalam keluarga ada orang dewasa)
144. Apa aktivitas yang anda lakukan diwaktu senggang?
1. Berkumpul bersama keluarga
2. Berkumpul bersama teman
3. Membaca Koran
4. Dll, sebutkan ………………………………………….
145. Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan terakhir?
1. Hipertensi
2. Strok
3. Penyakit jantung
4. Kanker
5. Dll, sebutkan…………………………………………..
6. Tidak ada
146. Apakah anda alergi makanan?
1. Ya b. Tidak
Jika ya,apa jenisnya?
147. Apakah anda tahu tentang Pap Smear?
1. Tahu b. Tidak
148. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan Pap Smear?
1. Pernah, berapa kali dalam setahun?...............
2. Tidak, jika tidak kenapa?.................................
149. Apakah anda tahu tentang SADARI?
1. Ya b. Tidak
150. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
1. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
2. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
151. Bagaimana komposisi makanan anda sehari-hari
1. Nasi dan sayur
2. Nasi, sayur dan lauk
3. Nasi dan lauk
4. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
5. Lain-lain, Sebutkan …….......................
152. Olah raga apa yang paling anda sukai?
1. Sepakbola
2. Badminton
3. Berenang
Fakultas Keperawatan Unand =====================================================
============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
4. Lainnya,sebutkan……………………………
5. Tidak ada
Berapa kali anda lakukan dalam seminggu?............................................
153. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam keluarga?
1. Ya 2. Tidak
Jika ya,bagaimana cara anda mengatasinya?
3. Mengkomunikasikannya dengan orang lain
4. Disimpan saja
5. Dll, sebutkan……………………………….
154. Apa yang anda lakukan saat stress?
1. Makan
2. Tidur
3. Cari pertolongan
4. Minum obat
5. Dll, sebutkan………………………………

J. KELUARGA DENGAN LANSIA (UMUR >55 TH)

(Jika dalam keluarga ada lansia)
155. Apakah ada riwayat penyakit?
1. Ya 2. Tidak
156. Jika ya, riwayat penyakit yang di derita
1. Hipertensi
2. Rematik
3. DM (sakit gula)
4. Dll, sebutkan...........................................
157. Apakah ada mengalami masalah gangguantidur?
1. Ya 2. Tidak
158. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?
1. Ya 2. Tidak
Berapa kali seminggu? …………
Jenis olahraga apa yang anda lakukan? ……………….
159. Apakah anda mengikuti senam lansia?
1. Ya 2. Tidak
160. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?
1. Ya 2. Tidak
Berapa kali dalam setahun? ………….kali/tahun
161. Apakah anda memiliki KMS lansia?
1. Ya 2. Tidak
162. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap bulannya?
1. Ya 2. Tidak
163. Apakah anda merokok?
1. Ya, berapa banyak............. 2. Tidak
164. Apakah ada gangguan dalam pergerakan tubuh?
1. Ya 2. Tidak
165. Bagaimana anda mandi?
1. Dibantu sepenuhnya oleh orang lain
2. Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh
3. Mandi sendiri
166. Bagaimanakah cara Anda berpakaian?
1. Menerima bantuan mengenakan pakaian lengkap
2. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan kecuali bantuan mengikat tali sepatu
3. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
167. Bagaimana cara buang air besar/ kecil anda?
1. Menggunakan kateter atau tampon
2. Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB atau BAK
3. Dapat mengontrol BAB/ BAK secara keseluruhan sendiri
168. Bagaimana makan anda?
1. Menerima bantuan sepenuhnya dari orang lain
2. Makan sendiri dan mendapat bantuan dalam menyiapkan makanan yang akan dimakan
3. Makan sendiri tanpa bantuan orang lain
169. Apakah anda menjalani diit tertentu?
1. Ya, sebutkan 2. Tidak
170. Bagaimana dengan pergerakan anda?
1. Tidak dapat bangun dari tempat tidur
2. Berpindah dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
3. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
171. Bagaimana dengan komunikasi anda?
1. Tidak dapat berkomunikasi
2. Berkomunikasi dengan menggunakan alat bantu
3. Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
172. Bagaimana dengan perawatan diri anda?
1. Mendapat bantuan sepenuhnya
2. Melakukan perawatan diri dengan bantuan minimal
3. Melakukan perawatan diri sepenuhnya
173. Apakah anda berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan dalam lingkungan tempat
tinggal anda?
1. Ya, sebutkan 2. Tidak
174. Apakah anda tinggal di rumah milik sendiri?
1. Ya 2. Tidak
175. Apakah anda tinggal serumah dengan anak atau menantu?
1. Ya 2. Tidak
176. Apakah anda memegang peran sebagai pencari nafkah keluarga?
1. Ya 2. Tidak
177. Adakah anak yang menjadi tanggungan anda saat ini?
1. Ada, …….....orang 2. Tidak ada
178. Apakah anda dan anak anda saling bertemu dan berkumpul bersama?
1. Ya, seberapa sering................
2. Tidak
179. Apakah anda melakukan tugas rumah tangga?
1. Tidak
2. Ya, dengan bantuan anggota keluarga lain
3. Ya, tanpa bantuan
180. Apakah anda hidup bersama pasangan?
1. Ya 2. Tidak
181. Bagaimana pola komunikasi anda dengan pasangan?
1. Tidak berkomunikasi sama sekali
2. Berkomunikasi seperlunya saja
3. Berkomunikasi terbuka dan saling bertukar pikiran
182. Bagaimana pola hubungan seksual dengan pasangan?
1. Tidak melakukan hubungan seksual
2. Kadang-kadang
3. Lebih 2 kali seminggu
183. Apakah anda mengikuti kegiatan keagamaan dalam lingkungan tempat tinggal anda?
1. Ya 2. Tidak
Sebutkan …………….

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
Seberapa sering …………
184. Seberapa penting agama menurut anda?
1. Sangat penting
2. Biasa saja
3. Tidak penting
185. Apakah agama sangat membantu ketika anda menghadapi masalah?
1. Ya
2. Tidak

1. KELUARGA BERENCANA
186. Menurut ibu/bapak apa manfaat KB?
1. Untuk menjarangkan kehamilan
2. Membatasi jumlah anak
3. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
4. Lain-lain, sebutkan…………………………
187. Menurut ibu/bapak apa efek samping pemakaian alat KB? (jawaban boleh lebih dari 1)
1. Kegemukan 5. Flek hitam pada wajah
2. Perdarahan 6. Lain-lain,sebutkan......…………
3. Mengurangi kesuburan 7. Tidak tahu
4. Keputihan
188. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
1. Ya 2. Tidak
189. Kalau ya, alat KB apa?
1. Suntik 3. Spiral
2. Pil 4. Kondom
5. Lain-lain, sebutkan……………..
190. Kalau tidak, apa alasan ibu/bapak?
1. Dilarang suami, jelaskan……………..
2. Tidak cocok dengan alat KB
3. Ingin mendapatkan anak lagi
4. Lain-lain, sebutkan……………………….
191. Apakah ibu merasa perlu untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap mengenai KB?
1. Ya
2. Tidak
192. Darimana bapak/ibu mendapatkan informasi mengenai KB?
1. Petugas kesehatan
2. Media elektronik
3. Orang lain
4. Media massa

L.KESEHATAN LINGKUNGAN
193. Status Rumah
1. Milik Sendiri
2. Sewa/Kontrak
3. Lain-lain, sebutkan…..
194. Jenis bangunan :
1. Permanen
2. Semi Permanen
195. Apakah ruangan di bawah ini mempunyai jendela/ventilasi?
Kamar tidur a. Ya b. Tidak
Ruang tamu a. Ya b. Tidak
Dapur a. Ya b. Tidak
Kamar mandi a. Ya b. Tidak

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
196.Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kesetiap ruangan didalam rumah?
1. Dapat 2. Tidak
197.Darimana sumber air minum dan air untuk mandi, mencuci dan kakus?
1. Sumur gali pakai cincin 4. PDAM
2. Sumur gali tidak pakai cincin 5. Sungai
3. Sumur bor 6. Sumur tadah hujan
198.Apakah memiliki septik tank ?
1. Ya 2. tidak
199.Berapa jarak sumur gali dari septik tank?
1. < 10 meter 2. >10 meter
200.Berapa jarak septik tank dari WC ?
1. < 10 meter 2. > 10 meter
201.Bagaimana keadaan air yang digunakan?
1. Berbau 4. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak
2. Berasa berwarna
3. Berwarna 5. Lain-lain, sebutkan……
202.Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat penampungan air?
1. Ya 2. Tidak
203.Bagaimana keadaan tempat penampungan air tersebut?
1. Tertutup 2. Tidak tertutup
204.Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
1. Setiap hari 3. Kapan perlu
2. 1 kali seminggu 4. Tidak pernah
205.Dimana anggota keluarga buang air besar?
1. WC keluarga 3. Sungai
2. WC umum 4. Lainnya, sebutkan…….
206.Bagaimana kondisi lantai WC?
a. Licin b. Tidak licin
207.Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu?
1. Dibakar 3. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas
2. Dibuang ke tanah kosong kebersihan
4. Dibuang sembarangan
208.Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaimana kondisinya?
1. Terbuka 2. Tertutup
209.Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah, apa yang dilakukan?
1. Ditimbun 4. Dibiarkan saja
2. Dimanfaatkan 5. Dibuang bersama sampah
3. Dibuang sembarangan
210.Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
211.Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
212.Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
213.Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
214.Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
215.Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
216.Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
217.Kemana air limbah (SPAL) rumah bapak/ibu dibuang?
1. Got 3. Sungai
2. Tanah terbuka
218.Bagaimana keadaan sarana air limbah tersebut?
1. Terbuka mengalir 4. Terbuka tergenang
2. Tertutup mengalir 5. Tertutup tergenang
3. Tidak ada got 6. Tidak berfungsi
219.Berapa kali sarana air limbah dibersihkan?
1. 1 kali seminggu 4. Tidak pernah
2. 1 kali sebulan 5. Lain-lain, sebutkan………………..
3. Bila tersumbat
220.Apakah rumah bapak/ibu mempunyai pekarangan?
1. Ya 2. Tidak
221.Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan tersebut?
1. Ditanami tanaman obat-obatan
2. Ditanami bunga
3. Ditanami pohon pelindung
4. Dibiarkan saja
222.Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
1. Sekali seminggu
2. Sekali 2 minggu
3. Sekali sebulan
4. Tidak pernah
223.Pemilikan kandang ternak, jarak rumah dengan kandang ternak…………
a. Ada, Jenis hewan ternaknya adalah……… b. Tidak
224.Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
1. Diluar rumah c. Didalam rumah
2. Menempel rumah
225.Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
1. Ditampung b. Dibuang sembarang tempat
c. Ditimbun d. Lain - lain, sebutkan :

M. KEBUTUHAN NUTRISI
226.Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
227.Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
228.Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

N. KEBUTUHAN OLAHRAGA
229.Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya, Berapa kali seminggu…..? b. Tidak
230.Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

O. EKONOMI
231.Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? UMR=Rp. 1.350.000,-
a. < Rp. 1.350.000
b. >Rp. 1.350.000
232.Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
233.Jaminan kesehatan yang dimiliki keluarga?
a. ASKES
b. Tidak ada
c. Jamkesmas
d. Jamkesda
e. Lain-lain,sebutkan...............
f. Surat Keterangan Tidak
Mampu/SKTM
234.Apakah penghasilan keluarga dapat
mencukupi untuk biaya hidup?
a. Ya b. Tidak
235.Siapa yang mengelola keuangan,
sebutkan.........................

P. SOSIAL
236.Bagaimana hubungan antar anggota
keluarga ?
a. Dekat b. Kurang dekat
c. Lain – lain.............
237.Bagaimana hubungan antar anggota
keluarga dengan tetangga?
a. Dekat b. Kurang dekat
c. Lain – lain.............
238.Apakah anggota keluarga terlibat aktif
dalam kegiatan di masyarakat?
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Q. PENDIDIKAN
239.Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
240.Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
241.Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
242.Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
243.Adakah anak yang tidak sekolah?
a. Ada
b. Tidak
244. Jika ada, alasannya……………………………………………………….

R. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
245.Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
246.Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
247.Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri
b. Minta bantuan orang lain
c. Bersama-sama
d. Lain-lain, sebutkan.........................
248.Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar
b. Acuh tak acuh
c. Lain-lain, sebutkan.................

S. SPIRITUAL
249.Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
250.Jika tidak, mengapa…….
251.Tempat kegiatan ibadah yang ada di lingkungan keluarga adalah ……

T. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

252.Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
253.Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
254.Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
255.Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
256.Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
257.Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
258.Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
259.Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
260.Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
261.Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita g. Lain-lain, sebutkan…….
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
262.Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================