Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual
dan muntah, pembatasan diet
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan.
4. Ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pengobatan

C. Rencana Asuhan Keperawatan

No.D Tujuan Intervensi Rasional
x.
1. Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
asuhan keperawatan 1. Kaji TTV 1. Mengetahui keadaan
selama 1x sesi HD umum
diharapkan kelebihan
2. Kaji adanya edema 2. Menunjukan adanya
volume tanda-tanda letargi cairan
Tujuan yang
menambah keraja dari
cairan teratasi jantung dan menuju edema
dengan kriteria hasil: pulmoner dan gagal
a. Tidak ada edema jantung
b. BB dan TTV stabil 3. Ketentuan batas cairan
c. Elektrolit dalam jika terjai oliguria
batas normal 4. Fungsi ginjal diketahui
3. Kaji status cairan (balance dan peningkatan BUN
cairan) lebih dari 25 mg/dl dan
kreatinin lebih dari
4. Monitor BUN, kreatinin, 1,5mg/dl
asam urat (bila ada) 5. Pemasukan cairan yang
berlebiha dapat
mengakibat kan terjadinya
penumpukan cairan.
 5. Batasi pemasukan cairan

2. Setelah diberikan Mandiri: Mandiri:

asuhan keperawatan
1. Kaji anoreksia, nausea dan
1. Tanda dan gejala dari
selama 1x sesi HD muntah peningkatan azotemia.
diharapkan nutrisi 2. Protein ditentukan dengan
pasien terpenuhi
2. Batasi protein 20-60 gram kegagalan ginjal dan
dengan kriteria hasil: perhari, intake karbohidrat tingkat BUN: karbohidrat
a. tidak ada mual, 100 gram perhari 2000 kalori untuk mencegah lemak
muntah. perhari keseluruhan intake. untuk menghancurkan
b. mukosa mulut katabolisme
lembab.
Tujuan
jaringan.
c. IMT normal. 3. Hindari minum berkafein,
3. Iritasi stomatistik
juice makanan panas/berbau meningkatkan nausea
4. Berikan intake ayam, ikan
4. Protein komplek
sebagai sumber protein. mengandung seluruh asam
amino

Kolaborasi:
1. Bertugas untuk
mengurangi muntah
dengan menambah asam
Kolaborasi: gastrin
1. Kolaborasi pemberian obat
anti emetik (metociropmid)
3. Setelah diberikan Mandiri: Mandiri:
 asuhan keperawatan
1. Kaji gatal-gatal, pecah dalam
1. Gatal-gatal hasil dari
selama 1x sesi HD kulit, kemerahan pada titik kekeringan kulit
kerusakan tekanan kristalisasi urea pada kulit,
integritaskulit teratasi tekanan konstan pada kulit
dengan menunjukan penurunan
kriteria hasil: pada jaringan dan pecahan
a. Turgor kulit elastis. 2. Hasil dari peningkatan
b. Tidak ada urea dan amonia dari
kemerahan pada pecahan bakteri dan urea
kulit. 2. Kaji mukosa oral adanya
3. Hasil dari retensi urine
c. Pecah dan erosi kulit stomatitis dan pernafasan bau dan penurunan atau
tidak ada pada kulit amonia peningkatan
akibat garukan Rasional

Tujuan 3. 4.
Kaji apakah rambut mudah Iritasi kulit dapat
rusak dan kuku pucat, serta
disebabkan karenakuku.
warna pada
5. Bahan kapas dapat
Intervensi
meningkatkan gatal-gatal
kulit.
Kolaborasi:
4. Ajari klien untuk menekan
1. Untuk menahan dingin
area yang gatal
sel,membentuk mikro
organisme
5. Anjurkan klien untuk
menghindari pemakaian dari
bahan kapas.
Kolaborasi:
1. Pemberian obat anti biotik
(ampicilin)
4. Setelah diberikan Mandiri: Mandiri:
asuhan keperawatan
1. Beri informasi alasan untuk
1. Informasi yang logis
selama 1xsesi HD pembatasan protein dan dapat menguranggi
diharapkan masalah bagaimana memantang keluhan pasien tentang
ketidakpatuhan makanan selama 24 jam. pengobatan dan
teratasi dengan mempercepat
kriteria hasil: penyembuhan
a. Pasien mematuhi
2. Berikan motivasi pada pasien2. Mengurangi kecemasan
perintah tim pada pasien
3. Berikan informasi
kesehatan. 3. Dukungan emosional
penerimaan tidak
b. Pasien dapat ketika mengungkapkan,
menyesuaikan/memutuskan
diarahkan klien mengontrol
sikap tanpa perasaan kecewa,
lingkungan.
ketidak sadaran atau
marah.
4. Jelaskan pada pasien dan
4. Pemahaman
keluarga tentang pembatasan
meningkatkan kerjasama
cairan
pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PADA TN. F DENGAN CKD ON HD DI RUANG HEMODIALISA
RS. HAJI JAKARTA

3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. F
b. Umur : 47 tahun
c. Agama : Islam
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Dosen
f. Suku/Bangsa : Indonesia
g. Status Per\kawinan : Menikah
h. Tanggal Masuk RS : 27 Desember 2016
i. Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2016
j. No. RM : 00457082
k. Diagnosa Medis : CKD on HD

2. Riwayat kesehatan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
Penampilan umum : Baik
Kesadaran GCS : M: 6 , V:5, E:4
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C
Respiration : 25x/menit
BB : 100 kg
TB : 167 cm
c. Sistem integument
Warna kulit coklat sawo matang, kebersihan bersih, tekstur kulit baik, turgor elastic, tidak ada
lesi, vaskularisasi tidak ada, kondisi rambut rapih, kuku tidak sianosis, tidak ada achymosis,
tidak ada massa, tidak ada petechiae, tidak ada pruritus.
d. Sistem penginderaan
Ketajaman penglihatan baik, gerakan bola mata cukup baik, lapang pandang cukup baik, reflek
mata cukup baik, ketajaman pendengaran baik, penciuman cukup baik, pengecapan baik,
perabaan baik.
e. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, kebersihan hidung cukup baik, tidak ada pernapasan cuping hidung,
kesemetrisan deformitas cukup baik, ekspansi paru, pola pernafasan vesikuler, irama pernafasan
regular, kedalaman dangkal, tidak menggunakan O2.
f. Sistem pencernaan
Inpeksi : bentuk mulut simetris, kebersihan mulut dan gigi, mukosanya lembab, jumlah
gigi lengkap, tidak ada karies, kebersihan lidah baik, kemampuan mengigit dan menguyah
cukup baik, kemampuan menelan baik, tidak ada hemoroid, frekuensi BAB 1x tiap pagi hari.
 Palpasi :tidak ada distensi abdomen, batas hepar normal
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 5-12x /menit
g. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, CRT dibawah 2, tidak ada pembesaran JVP.
h. Sistem perkemihan
Frekuensi BAK 1-2x/hari, pasien tidak merasakan ingin berkemih, tidak ada distensi abdomen,
i. Sistem persarafan
Fungsi serebral cukup baik, respon pasien dalam menerima instruksi perawat baik, fungsi cranial
NI cukup baik ditandai pasien dapat menyebutkan wangi aroma terapi yang diberikan, NII cukup
baikditandai pasien dapat membaca atau menyebutkan angka jarak 30cm – 1m, NIII, IV, VI
cukup baik ditandai pasien mampu mengikuti kesegala arah pada pergerakan bola mata, pupil
isokor, reflek cahaya dan reflek akomodasi cukup baik. NV sensori cukup baik ditandai pasien
dapat mampu merasakan rangsangan goresan tissue diwajah, motorik cukup baik ditandai dengan
pasien mampu mengigit dengan baik. NVII cukup baik ditandai dengan pasien mampu
tersenyum, meringis (memperlihatkan gigi depan). NVIII baik ditandai dengan pasien dapat
mendengar detik arlogi. NIX cukup baik ditandai dengan pasien mampu mengecap dengan baik.
NX baik ditandai pasien mampu menelan dengan baik. NXI dapat mengangkat bahu. NXII baik
pasien mampu menjulurkan lidah pada posisi lurus, reflek babinski normal.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar getah bening normal, tidak mengalami akromegali.
k. Sistem musculoskeletal

444444 444444
33333 33333

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan
pasien HD sudah 1 tahun, oliguria, RR 26x/menit, BB pre HD mengalami kenaikan dari
sebelumnya 95 kg menjadi 100 kg.
2. Resiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu (kursi roda ditandai dengan pasien
mengatakan lemas, klien kesulitan bangun dari kursi dan tempat tidur.

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1) Kelebihan Setelah dilakukan
1. Ukur BB pre dan
1. Pengukuran BB dapat
volume cairan tindakan post HD menentukan program
berhubungan keperawatan HD dan untuk
dengan gangguan selama 1x sesi mengevaluasi
mekanisme HD diharapkan pengeluaran cairan.
masalah
regulasi ditandai kelebihan volume
dengan pasien cairan dapat 2. Dialisis UFG sebagai
HD sudah 1 teratasi dengan penentuan penarikan
tahun, oliguria, kriteria hasil : 2. Lakukan dialisis cairan berlebih dalam
RR 26x/menit,
a. RR normal (12- UFG tubuh.
BB pre HD 20x/menit) 3. Hipertensi atau
mengalami b. BB sesuai BB takikardia antara
kenaikan dari kering hemodialisis dapat
sebelumnya 95 kg
c. Balance cairan
3. Observasi TTV dan diakibatkan oleh
menjadi 100 kg. seimbang. mesin HD. kelebihan cairan dan
atau gagal jantung.
4. Membantu ekspansi
dada atau paru.
5. Membantu
mengevaluasi status
4. Atur posisi semi cairan klien.
fowler. 6. Neurobion untuk
memperbaiki
5. Monitor intake dan metabolisme tubuh
 Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
output cairan dan memenuhi
kebutuhan vit B
6. Kolaborasi kompleks. Lapibal
pemberian obat untuk memperbaiki
Neurobion dan pengaruh negatif asam
Lapibal sesuai nukleat.
indikasi.
2) Resiko jatuh Setelah dilakukan1. Bantu aktivitas klien
1. Dengan dibantu
berhubungan tindakan selama proses aktivitas, klien dapat
dengan keperawatan HD. mudah beraktivitas
penggunaan alat selama 1x sesi dan tehindar dari
bantu (kursi roda) HD diharapkan resiko jatuh.
ditandai masalah resiko 2. Restain
dengan pasien jatuh dapat 2. Pasang restrain sebagaipenyanggah
mengatakan dihindari dengan pada tempat tidur pasien saat istirahat di
lemas, klien kriteria hasil : selama proses HD. bed selama HD
kesulitan bangun
a. Pasien tidak berlangsung.
dari kursi dan lemas 3. Kursi roda adalah
tempat tidur. Hb –
b. Hb normal (13 3. Anjurkan klien salah alat bantu yang
7.8 g/dl, Ht 25 % 16 g/dl ) berjalan digunakan untuk
c. Ht normal (40- menggunakan kursi berjalan.
48 %) roda saat selesai dari
HD.

3.4Implementasi
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon Paraf dan
Nama
Selasa, 06.30 Dx. 1 1. Mengkur BB pre dan post Asep
27-12-2016 HD. Gunawan
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon Paraf dan
Nama
DS: Pasien mengatakan BB
lalu 96 kg.
DO: BB pre HD= 100 kg, BB
kering= 95 kg.

06.40 Dx. 1 Mengobservasi TTV,

melakukan dialisis UFG dan Asep
mengobservasi mesin. Gunawan
DS: pasien mengeluh sesak.

DO: TD= 130/90 mmHg, N=

80x/menit irama regular, RR=
26x/menit irama regular, S=36
derajat
Celcius, QB= 250 ml/mnt,
QD= 500ml/mnt, UFGoal=
5000ml, T= 37 derajat
Celcius.

3. Atur posisi semi fowler.

06.45 Dx. 1 DS: pasien megatakan posisi Alieffia Nur
nyaman. Afifah
DO: RR=25x/menit.

4. Mengukur kembali TTV dan

07.00 Dx. 1 mesin HD. Ace Ahmad
DS: - Pirdaus
DO: QB= 150, UFG= 5000,
UFR= 1112, UF= 143, Cum.
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon Paraf dan
Nama
BV= 1,4, TD= 140/100
mmHg, N= 82x/mnt, RR=
25x/mnt.

5. Mengobservasi TTV dan

09.00 Dx. 1 mesin HD. Dianatul
DS: - Azhimah
DO: QB= 270, UFG= 5000,
UFR= 1180, UF= 2766, Cum.
BV= 31, 7, ost. Tidur.

6. Mengobservasi TTV dan

mesin.
11.00 Dx. 1 DS: - Affin
DO: QB= 270, UFG= 5000, Aknatikharin
UFR= 980, UF= 3907, Cum.
BV= 47,7, TD= 120/80
mmHg, N=
80x/mnt, S= 37 derajat
Celcius, RR= 24 x/mnt.

7. Mengobservasi TTV dan

mesin.
11.30 Dx. 1 DS: - Asep Saepul
DO: QB= 270, UFG= 5000, Millah
UFR= 1319, UF= 5073, Cum.
BV= 62,0, TD= 140/90
mmHg, N= 80x/mnt, S= 36
derajat Celcius, RR= 23
Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon Paraf dan
Nama
x/mnt.

8. Monitor intake dan output

cairan.
11.45 Dx. 1 DS: pasien mengatakan Asep
minum 2 gelas selama HD. Gunawan
DO: minum= 400cc, priming=
95, washout= 135,
ultrafiltrasi= 5000. Jumlah:
intake= 530, output= 5000,
Total Jumlah Balance Cairan:
-4470 cc.

9. Kolaborasi pemberian obat

injeksi Neurobion dan Lapibal
12.10 Dx. 2 sesuai indikasi. Asep
DS: - Gunawan
DO: obat injeksi sudah
diberikan.

10. Membantu pasien berjalan

menggunakan kursi roda saat
12.15 Dx. 1 selesai dari HD. Affin
DS: Pasien mengatakan lemas, Aknatikharin
minta tolong dibantu naik ke
kursi roda.
DO: ROM
55555 55555
 Hari/Tanggal Waktu No. DP Tindakan/Respon Paraf dan
Nama
33333 33333

11. Mengukur kembali BB post

HD.
DS: - Affin
DO: BB= 97 kg. Aknatikharin

3.5 Evaluasi
Hari/Tanggal Waktu No. DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
Nama
Selasa, 12.15 Dx. 1 S: Pasien mengatakan minum 2 Asep
27-12-2016 gelas selama HD, BB kering= Gunawan,
95 kg. Ace Ahmad
O: Balance cairan= -4470 cc. BB Pirdaus, Asep
post HD= 97 kg. saepul Millah
A: masalah kelebihan volume
cairan teratasi sebagian.
P: Intervensi dihentikan. DP:
anjurkan batasi minum, minum
hanya boleh 3 gelas per hari
(kurang lebih 597ml).

12.10 Dx. 2 S: Pasien mengatakan lemas, Affin

minta tolong dibantu naik ke Aknatikharin,
kursi roda. Alieffia Nur
O: Aktivitas dibantu, ROM Afifah,
55555 55555 Dianatul
Hari/Tanggal Waktu No. DP Evaluasi (SOAP) Paraf dan
Nama
33333 33333 Azhimah
A: masalah resiko jatuh belum
dapat dihindari.
P: intervensi dihentikan. Pasien
pulang, DP: anjurkan kepada
keluarga untuk membantu
aktivitas pasien selama di
rumah.