FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. H
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin :L
d. Status : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Tanggul
h. RM : xxxxxx
i. Diagnosa Medis : Spondilolistesis
j. Tanggal masuk : 18 Oktober 2016 jam : 09.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Nyeri pada daerah luka operasi tulang belakang

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tiba-tiba merasakan sakit di

punggung saat berkerja sehingga langsung dibawa ke RS oleh keluarga.
Setelah dilakukan operasi pasien hanya tiduran saja karena takut untuk
melakukan aktivitas sehingga ekstrimitas bawah kaku

c. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Pemeriksaan fisik ekstrimitas:

I : terlihat bekas luka jahitan pada punggung pasien
P : terjadi penurunan tonus otot pada daerah ekstrimitas

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
Pasien mengatakan kaki lemas

O (Objektif):
Kaki pasien nampak lemas dan kekuatan tonus otot menurun

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada bagian tulang
belakang ditandai dengan kaki pasien lemas

P(Perencanaan):
1) Rawat luka jahitan
2) HE tentang nutrisi
3) Ajarkan teknik anckle pump
4) Ajarkan breathing exercise
5) Ajarkan cara posisi duduk dan bangun dari tempat tidur
I (Implementasi):
1) Merawat luka jahitan
2) Memberikan edukasi tentang nutrisi penyembuhan luka
3) Mengajarkan anckle pump
4) Mengajarkan teknik nafas dalam
5) Mengajarkan cara posisi duduk dan bangun dari tempat tidur

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
pasien mengatakan lebih rileks setelah diajarkan exercise
O (Objektif):
Pasien tampak lebih senang setelah diajari
A (analisa) :
Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan:
Lanjutkan intervensi