I.

Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Analisa Situasi (kondisi sosiodemografis, fakta-fakta yang ada, data sekunder)
C. Permasalahan –permasalahan yang ditemukan
D. Penetapan prioritas masalah (FGD/ NGT/ USG/ MCUA, dll), pilih salah satu
E. Membuat alat ukur untuk mengambil data primer (questioner, check list, dll)

Hari/Tanggal :
Alamat :
RT/RW :
Lingkunga :
Kelurahan :
Kabupaten :

DATA RESPONDEN

No. Responden :
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
- Perguruan Tinggi
- SLTA
- SLTP
- SD
- Tidak Sekolah
Jumlah Keluarga :
- L:
- P:
Pekerjaan Kepala Keluarga :
- PNS
 - Swasta
- Petani
- Peternak
- Buruh

A. Penyediaan air Bersih

1. Sarana air apakah yang Anda gunakan?
- € PAM
- € Air Sumur Gali
- € Air Bor
- € Air Sungai
2. Sarana air bersih yang ada, apakah mempunyai bak penampungan?
- € Ya
- € Tidak
3. Jika ada, berapa kali dalam seminggu dilakukan pengurasan?
- € Sekali seminggu
- € 3 kali seminggu
- € Setiap hari
4. Penampungan yang ada, apakah menggunakan penutup?
- € Ya
- € Tidak

B. Pengetahuan Tentang Penyakit DBD

1. Apakah Anda atau keluarga Anda pernah menderita penyakit DBD?
- € Ya
- € Tidak
2. Kapan terakhir kali anda atau keluarga anda mengalaminya?
- € Sebulan terakhir
- € Setahun terakhir
- € Sebutkan …………………
3. Tindakan apa yang anda lakukan?
 - € Bawa ke Puskesmas
- € Bawa ke dokter umum
- € Biarkan dirumah
4. Apakah anda pernah mengikuti seminar/penyuluhan tentang penyakit
DBD?
- € Ya
- € Tidak
5. Jika ya, dimana anda mengikutinya?
- € Di Puskesmas
- € Di kelurahan
- € Sebutkan………………….
6. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
- € Ya
- € Tidak
7. Apakah anda tahu cirri-ciri penyakit DBD?
- € Ya
- € Tidak
8. Bagaimana gejalah penyakit DBD?
- € Panas disertai bintik merah
- € Batuk
- € Flu
9. Apakah anda tahu penyebab penyakit DBD?
- € Ya
- € Tidak
10. Jika ya, apa penyebab penyakit DBD?
- € Sebutkan…………………
11. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
- € Ya
- € Tidak
12. Bagaimana cara penularan penyakit DBD?
- € Sebutkan……………………
C. Pencegahan Penyakit DBD
1. Apakah dirumah anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging?
- € Pernah
- € Tidak pernah
2. Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan?
- € Tahun lalu
- € Bulan lalu
- € Minggu lalu
- € Sebutkan………………………….
3. Apakah anda pernah melakukan abatesasi?
- € Ya
- € Tidak
4. Apakah anda tahu tujuan/fungsi dari abatesasi tersebut?
- € Ya
- € Tidak
5. Jika ya, sebutkan…………………………
- € Ya
- € Tidak
6. Apakah anda dan keluarga anda menggunakan anti nyamuk?
- € Ya
- € Tidak
7. Jika ya, anti nyamuk apa yang anda gunakan?
- € Anti nyamuk bakar
- € Semprot
- € Lotion
8. Apakah anda suka menggantung pakaian di dalam kamar anda?
- € Ya
- € Tidak
9. Apakah didalam rumah terdapat pot bunga yang berisi air?
- € Ya
 - € Tidak
10. Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengganti airnya?
- € Sekali seminggu
- € 3 kali seminggu
- € Setiap hari
11. Apakah terdapat Jintik pada pot bunga tersebut?
- € Ya
- € Tidak
II. Landasan Teori
Teori yang terkait dengan masalah yang telah ditetapkan menjadi prioritas

III. Analisa Data Primer

Menganalisa data primer yang telah didapat, sebagai dasar dalam menentukan akar
penyebab masalah

IV. Penentuan akar penyebab permasalahan

Menggunakan fishbone atau problem tree

V. Penetapan prioritas penyebab permasalah

Menetapkan satu penyebab masalah yang paling urgent untuk diselesaikan dan
membawa daya ungkit yang besar ( FGD/ NGT/ USG/ MCUA, dll)

VI. Pemecahan penyebab masalah dan alternatifnya

Menetapkan beberapa solusi untuk mengatasi /menyelesaikan penyebab masalah
Pemecahan penyebab masalah DBD:
1. Menjaga kebersihan lingkungan.
2. Melakukan gerakan 3 M – Plus, yaitu:
- Menguras
Bersihkan (kuras) tempat penyimpanan air seperti tempayan, bak kamar
mandi/WC, ember, gentong dll. Sekurang-kurangnya seminggu sekali
dilakukan.
 - Menutup
Tutup rapat-rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, ember,
gentong dan lain sebagainya, agar nyamuk tidak bisa masuk dan berkembang
biak di tempat itu.
- Mengubur
Kubur atau timbunlah barang-barang bekas, seperti kaleng bekas, ban bekas,
botol-botol pecah dan lain-lain yang dapat menampung air hujan, agar tidak
menjadi tempat berkembang biak nyamuk.

PLUS:
Tindakan memberantas jentik nyamuk dan menghindari gigitan nyamuk,
melalui cara:
1. Membunuh jentik nyamuk Demam Berdarah di tempat-tempat
penampungan air yang sulit dikuras dengan menaburkan bubuk
Temephos (abate), atau Altosid, 2-3 bulan sekali dengan takaran 1
gram abate untuk 10 liter air, atau 2,5 gram Altosid untuk 100 liter
air. Dalam jangka waktu 3 bulan, bubuk Abate mampu membunuh
jentik Aides Aegypti. Air minum yang telh dibubuhi Abate tetap
aman diminum asal dengan takaran yang benar.
2. Melakukan penyemprotan atau pengasapan (fogging) secara
bersama dalam di satu wilayah (serempak).
3. Memelihara ikan pemakan jentik nyamuk.
4. Mengusir nyamuk dengan obat nyamuk.
5. Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai obat nyamuk gosok
(lotion anti nyamuk).
6. Memasang kawat kasa (kawat nyamuk) pada ventilasi atau jendela.
7. Memakai kelambu.
8. Tidak membiasakan menggantung pakaian di kamar.

VII. Rencana kegiatan jangka pendek

 Menyusun langkah-langkah konkrit dari solusi yang telah disepakati untuk dilakukan
pada tahap promosi kesehatan
a. Rencana kegiatan
b. Tujuan kegiatan
c. Tempat/lokasi kegiatan
d. Waktu
e. Sasaran
f. Target
g. Metode yang digunakan
h. Indikator keberhasilan
i. Metode evaluasi
j. Penanggung jawab kegiatan
k. Anggaran yang dibutuhkan

VIII. Rencana kegiatan jangka panjang

Menyusun langkah-langkah yang bersifat jangka panjang dan berkelanjutan (dalam
bentuk table)
a. Rencana kegiatan
b. Tujuan kegiatan
c. Tempat/lokasi kegiatan
d. Waktu
e. Sasaran
f. Target
g. Metode yang digunakan
h. Indikator keberhasilan
i. Metode evaluasi
j. Penanggung jawab kegiatan
k. Anggaran yang dibutuhkan

IX. Penutup