M.

Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 2. Rencana Tindakan Keperawatan (Bulechek GM 2009, Bulechek GM 2012)
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan NIC (Bulechek GM,2009)
ketidakseimbangan keperawatan dalam waktu Newborn Care
suhu tubuh b.d 1x24 jam, suhu tubuh klien 1. Pengaturan suhu: mencapai 1. Mempertahankan
kegagalan tetap dalam kisaran normal dan atau mempertahankan lingkungan termonetral,
mempertahankan suhu tubuh dalam range membantu mencegah stress
suhu tubuh NOC normal karena dingin
1. Termoregulasi: Newborn 2. Pantau TD, nadi, dan 2. Membantu mengatahui
Definisi (Wiley, pernapasan dengan tepat secara dini perubahan TTV
Blackwell, 2009) Kriteria Hasil pada klien
Berisiko mengaami - Suhu kulit normal/stabil 3. Pantau warna dan suhu kulit 3. Suhu akral teraba dingin
kegagalan - Kaji terjadinya merupakan indkator klien
mempertahankan hypotermia mengalami hipotermi
suhu tubuh dalam - Kaji menghilangnya 4. Pantau dan laporkan tanda 4. Membantu mengetahui
kisaran normal panas tubuh dari dan gejalah ipotermi dan secara dini sehingga
hypertermi hipertemi mencegah kejang berkenaan
Faktor Risiko - Tidak menggigil dengan perubahan fungsi
- Pemajanan suhu SSP yang disebabkan
lingkungan hipertermi dan Hipotermia
- Usia ekstrem membuat bayi cenderung
- Berat badan merasa stress karena dingin
ekstrem 5. Gunakan selimut hangat 5. Selimut memberikan rasa
 yang disesuaikan dengan hangat sehingga mampu
kebutuhan dan bedong mempertahankan suhu tetap
setiap selimut terlepas serta stabil
ganti popok ketika bayi
BAB/BAK
6. Untuk terpeliharanya suhu
6. Program Kanguru Maternal
tubuh yang memadai oleh
Care (KMC)
bayi.

2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control

keperawatan selama 6 jam
Definisi diharapkan Klien tidak
Mengalami
mengalami infeksi
peningkatan resiko
terserang organisme NOC
patogenik. - Kontrol risiko
- Keamanan infeksi :
Faktor resiko newborn
Pertahanan tubuh
primer dan sekunder Kriteria hasil
yang tidak adekuat - Pasien bebas dari tanda
Imunologis tidak dan gejala infeksi.
adekuat - Jumlah leukosit dalam
Malnutrisi batas normal
- Temperatur suhu stabil
1. Batasi Pengunjung
2. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meningggalkan klien
3. Gunakan sabun tangan
antimikroba untuk
mencuci tangan
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan. Ikuti
standard precautions dan
1. Banyaknya pengunjung dapat
menggangu waktu istirahat
dari klien
2. Standard precaution harus
diterapkan pada semua pasien,
semua pasien diasumsikan
sebagai pembawa pathogen
3. Untuk mensterilkan tangan
dari bakteri
4. Pencegahan infeksi yang baik
dibutuhkan untuk mencegah
infeksi saat perawatan, dengan
hygiene tangan dan standard
 gunakan sarung tangan precautions
ketika bersentuhan dengan
darah, membrane
mukosa, kulit terbuka,
atau substansi tubuh
lainnya. Gunakan juga
goggle dan celemek
sesuai kebutuhan.
Kolaborasi 5. Studi surveillance prospective
5. Observasi dan laporkan tentang infeksi yang didapat
tanda infeksi seperti dari perawatan pada unit
kemerahan, hangat, pus, hamatologi terdapat demam
dan peningkatan suhu yang tidak diketahui asalnya
tubuh. sebagai tanda klinik yang
penting dan umum terjadi

6. Antibiotik mampu mencegah

terjadinya infeksi dengan cara
6. Berikan terapi antibiotik
membunuh mikroorganisme.
bila perlu

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC

Nutrition Management
nutrisi kurang dari keperawatan dalam waktu
1x24 jam, nutrisi klien dapat 1. Kaji adanya alergi 1. Mengidentifikasi adanya
kebutuhan tubuh b.d makanan
terpenuhi alergi terhadap suatu
faktor biologi, makanan, mencegah
ketidakmampuan NOC terjadinya alergi makanan
Nutritional Status 2. Kolaborasi dengan ahli 2. Kebutuhan nutrisi harus
untuk mengaborpsi Indikator : gizi untuk menentukan sesuai dengan yang
 Intake nutrisi (1-5) jumlah dan nutrisi yang diperlukan, agar tercapai
nutrien, mencerna
 Ratio BB (1-5) dibutuhkan klien gizi yang seimbang
makanan.
KriteriaHasil Nutrition Monitoring
1. Monitor adanya 1. Penurunan BB merupakan
Definisi - Adanya penigkatan berat
penurunan berat badan salah satu indicator tidak
badan sesuai dengan
Asupan nutrisi tidak tercukupinya kebutuhan
tujuan
metabolisme
cukup memenuhi - Tidak ada tanda
malnutrisi
kebutuhan 2. Monitor mual dan muntah 2. Adanya perasaan mual dan
- Menunjukkan
muntah dapat menurunkan
metabolik. peningkatan fungsi
nafsu makan
pengecapan menelan
3. Monitor pertumbuhan dan 3. Adanya peningkata
perkembangan npertumbuhan dan
Batasan
perkembangan merupakan
Karakteristik salah satu indicator
- Berat badan 20% tercukupinya kebutuhan
metabolisme
atau lebih kurang 4. Monitor kalori dan intake 4. Memberikan iformasi tentang
dari ideal nutrisi masukan actual dalam
hubungannya dengan
- Ketidakmampuan perkiraan kebutuhan untuk
memakan makanan digunakan dalam penyesuaian
diet.
- Kelemahan otot
untuk menelan
4. Diskontinuitas Setelah dilakukan tindakan Bottle Feeding
pemberian ASI b.d keperawatan selama 3 x 24 1. Posisikan bayi semi fowler 1. Memudahkan bayi menelan
jam diharapkan klien dapat dan mencegah terjadinya
prematuritas,
menerima ASI secara teratur aspirasi jika terjadi refluks
pemisahan ruangan 2. Letakkan pentil dot diatas 2. Mengetahui kesiapan bayi
ibu dan anak. NOC lidah bayi untuk memulai menyusu
Breastfeding maintenance 3. Monitor atau evaluasi reflex 3. Menentukan metode
menelan sebelum pemberian makanan yang tepat
Definisi: Kriteria hasil: memberikan susu dan cegah bayi tersedak
Penghentian - Pertumbuhan dan 4. Instruksikan dan 4. Kebersihan mulut penting
kontinuitas proses perkembangan bayi dalam untuk mencegah bakteri
demostrasikan kepada
pemberian ASI keadaan normal berkembangbiak di area mulut
orang tua teknik
akibat - Tetap mempertahankan membersihkan mulut bayi
ketidakmampuan laktasi setelah diberikan susu
atau kesalahan - Kemampuan penyedia
dalam mengubah perawatan untuk
posisi bayi pada mencairkan,
payudara untuk menghangatkan,
menyusui menyimpan ASI
secaraaman

Batasan
Karakteristik:
- Bayi tidak
mendapat nutrisi
 dari payudara
untuk beberapaa
tausemuapemberi
anmakanan
- Keinginan ibu
untuk
memberikan ASI
guna memenuhi
kebutuhan nutrisi
anaknya

Faktor Yang
Berhubungan
- Prematuritas
- Perpisahan
ibu dan anak

5. Ketidakefektifan Setelahdilakukantindakankep Airway management (Ackley, 2011)

pola nafas b.d erawatanselama 1x 24 jam 1. Monitor respiratory rate, 1. Ketika respiratory rate
imaturitas neurologis diharapkanpolanafaspasienefe kedalaman, kenyamanan meningkat lebih 30x/mnt,
ktif. bernapas. dilanjutkan dengan
Definisi pengukuran fisiologis lain,
Inspirasi dan/ atau NOC studi menunjukkan bahwa
ekspirasi yang tidak - Respiratory status: perubahan fisiologi
member ventilasi. ventilation ssignifikan terjadi
 - respiratory status: 2. Tentukanjikapenyebab, 2. Studi menunjukkan penyebab
Batasan airway patency apakahfisiologisataupsikolo dispneu psikologis
karakteritik - vital sign status gis. berhubungan dengan
- Perubahan kecemasan, sedangkan dispneu
kedalaman Kriteriahasil: fisiologis berhubungan dengan
pernapasan - Menunjukkanjalannafas 3. Baringkanpasiendalamposis batuk, sputum, danpalpitasi
- Dispneu yang paten (iramanafas, i yang nyaman, 3. Penelitian menunjukkan duduk
- Penurunan frekuensipernafasandala dalamposisiduduk, tegak menghasilkan volume
kapasitas vital mrentang normal, tidak dengankepalatempattidurdit tidal dan menit ventilasi lebih
- Pernapasancupin ada suara nafas inggikan 60-90 derajat. tinggi <45%
ghidung abnormal). 4. Ada gejala yang menjadi
- Penggunaanotota - Tanda-tanda vital dalam 4. Catatpenggunaanototnafasta signal meningkatny akesulitan
ksesoriusuntukbe rentang normal (tekanan mbahan yang digunakan, bernafas dan hipoksia
rnafas darah, nadi, pernafasan). retraksi, konfusi, 5. Suara nafas abnormal dapat
atauletargy.
mengindikasikan patologi
5. Auskultasisuaranapas,
catatpenurunandanhilangny respiratori yang berhubungan
asuaranafas, crackles atau dengan perubahan pola nafas
wheezing
6. Saturasi oksigen kurang dari
Kolaborasi 90% mengindikasikan
6. Monitor saturasi oksigen masalaho ksigenasi yang
secara berkesinambungan
signifikan.
dengan menggunakan pulse
oximetry. 7. Pemberian oksigen dapat
7. Berikan oksigen sesuai mengatasi hipoksia
resep.