ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

KASUS GASTROENTERITIS

1.1 PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny. M
Umur : 50 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia, Jawa
Agama : Islam
Pendidikaan : SMP
Alamat : Rt. 2 Rw. 2 Cangaan, Kanor
MRS tanggal : 21 – 07 – 2012 Jam :12.30
Pengkajian : 21 – 07– 2012 Jam :12.35
Diagnose : Gastroenteritis

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. Imam Syafi’i

Umur : 25 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia , Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dengan klien : Anak Kandung

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien Mengatakan mengalami BAB cair lebih dari 3x sehari dengan volume ± 1
gelas setiap BAB
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
P: klien mengatakan bahwa sebelum mengalami BAB cair klien makan makanan
berkuah dan pedas
Q: BAB cair lebih dari 3x sehari dan nyeri pada abdomen
R: Nyeri abdomen kiri bawah
 S: Nyeri abdomen dan BAB cair dalam kategori sedang jika di ukur atau di nilai
dengan skala ukur
T: Gejala di rasakan pasien tiga hari sebelum masuk rumah sakit
c. Riwayat penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami gejala yang dirasakan saat ini tetapi tidak
sampai masuk rumah sakit
d. Riwayat penyakit Keluarga
Dari riwayat keluarga klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit
menurun dan menahun.
e. Riwayat Elergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Klien lemah
b. Tanda-tanda vital
T = 160/90 mmHg
S = 38 0C
N = 68x/mnt
R = 20x/mnt
c. Kesadaran = composmetis
5. Pemeriksaan Cepalo Caudal
a. Kepala dan rambut
I : pertumbuhan rambut merata,tidak terdapat uban
P: tidak ada benjolan pada kepala.
b. Hidung
I: bentuk hidung Simetris, penciuman normal dan tidak ada cuping hidung.
c. Telinga
I: tidak ada serumen dan lesi. Fungsi : pendengaran baik
d. Mata
I : sclera Putih, konjungtiva merah. Fungi : penglihatan baik.
e. Mulut dan gigi
I: lidah kotor , tidak ada lesi
f. Gigi
I: tidak dada caries Gigi
g. Leher
I: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P: tidak ada nyeri tekan
h. Dada
I: bentuk dada simetris pernafasan 20x permenit
P: tidak ada nyeri tekan
 A: terdengar suara sonor
i. Pemeriksaan abdomen
I: bentuk agak cembung , tidak ada Acites
A: bising Usus terdengar 40x/menit
P: tidak Nyeri tekan
P: tidak terdapat pekak abdomen
j. Ekstermitas, kuku, dan integument
I: Kuku bersih tidak ada tanda – tanda sianosis. Fungsi : kekuatan otot normal

6. Pola Fungsional Kesehatan

a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk
pauk , minum kurang lebih 7-8 gelas/hari.
Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit tidak makan sama sekali karena tidak nafsu
makan,.minum air putih kurang lebih 4-6 setengah gelas/hari
b. Pola eliminasi
BAB sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum mengalami gejala BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat, warna kuning bau khas feces
BAB saat sakit
Klien mengatakan saat sakit BAB 3x sehari dengan konsistensi cair warna
kuning,bau khas feces
BAK sebelum Sakit
Klien mengatakan saat sehat BAK sebanyak 3-4x perhari dengan warna
kuning dan bau khas
BAK saat sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK lebih sering ± 5-6x perhari dan bau khas
c. Pola Kebersihan diri
Sebelum sakit
Klien mengtakan saat sehat mandi 2x sehari menggunakan sabun, gosok gigi,
kramas 1xseminggu ganti pakaian bila sudah kotor.
Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit hanya dibasuh dengan air hangat serta gosok gigi
1x sehari.
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat bisa beraktifitas dengan baik,
Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit tidak bisa aktifitas seperti biasa
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat tidur kurang lebih selama 7-8 jam perhari
Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit tidurnya terganggu dan tidak bisa tidur dengan
baik