BAB I

PENDAHULUAN

Schwannoma merupakan 6%-8% dari semua tumor primer otak. Frekuensi terbanyak
adalah Schwannoma akustik dengan persentase kejadian antara 85-90% dari schwannoma
syaraf intrakranial. Schwannoma trigeminal menempati urutan kedua dari schwannoma
syaraf kranial, yakni antara 2 – 4% saja.1

Schwannoma Trigeminal merupakan neopasma jinak dari sel schwann yang berasal
dari ganglion maupun akar syaraf trigeminal. Tumor ini menempati fossa media dan dapat
membentang sampai ke cerebellopontine angle, mengkompresi struktur di sekitarnya (sinus
cavernosus, mesencephalon, dan pons) juga dapat mengerosi apex dari tulang petrosus.2

Gejala klinis schwannoma trigeminal biasanya timbul perlahan, berupa nyeri pada
wajah, kesemutan dan kebas pada wajah. Sedangkan kompresi pada struktur di fossa
posterior dapat menyebabkan nystagmus, ataksia dan hemiparesis.2

Pilihan terapinya tergantung pada ukuran, lokasi, dan gejala yang dialami. Klinisi
dapat mempertimbangkan terapi mulai dari konservatif dengan observasi, sampai dengan
terapi pembedahan maupun stereotactic radiosurgery.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 ANATOMI

II. 1.1. Cerebellopontine Angle 3,4,5

Cerebellopontine angle (CPA) adalah ruang yang dibatasi oleh cerebellum, pons dan
tulang temporal dan berisi saraf kranial kelima, tujuh dan delapan. Cerebellopontine angle
terdiri dari batang otak, cerebellum, dan dikelilingi oleh interpedunkular cisterna.
Cerebellum, pons, dan medulla oblongata merupakan dinding bagian dalam dari CPA.
Kanalis auditoris internal dan foramen jugularis terletak pada dinding lateral CPA.

Saraf kranialis besar di dalam CPA adalah saraf kranialis kelima (Trigeminal), saraf
kranialis ketujuh (facialis), saraf kranialis kedelapan (akustik) (gambar 1). Saraf kranialis
kelima memasuki bagian pertengahan dari pons, saraf keenam ada di persimpangan
pontomedullary, saraf kranial ketujuh dan kedelapan berada pada bagian bawah inferolateral
pons, melintang cerebellopontine cisterna dan masuk ke dalam canalis auditorius internus. Di
sana terdapat arteri melalui saraf, sebagai contoh arteri cerebellum anteroinferior melalui
ruang antara saraf ketujuh dan saraf kedelapan.

Gambar 1. Cerebellopontine Angle

2
 Saraf trigeminal (N. V) adalah saraf campuran (mengandung baik sensorik maupun
motorik) yang meninggalkan batang otak dalam dua akar. Akar motorik menginervasi otot-
otot pengunyah (masseter, temporalis, dan pterygoids) dan beberapa otot-otot langit-langit
mulut (tensor velli palatini), telinga bagian dalam (tensor tympani), dan leher bagian atas
(perut anterior dari otot digastric). Akar sensorik masuk ke dalam ganglion trigeminal, yang
terletak di dasar tengkorak di fossa cranial tengah, berdekatan dengan sella tursica.

Saraf kranial yang berkaitan dengan sensasi orbital dan gerakan mata (III, IV, VI dan
cabang opthalmic saraf trigeminal V1) berkumpul dalam sinus cavernosus, sepanjang tepi
lateral sella tursica, dan kemudian keluar dari tengkorak melalui fisura orbital superior,
berdekatan dengan foramen optik yang dilewati nervus optikus. Tumor yang terjadi di
wilayah ini, seperti yang timbul dari kelenjar pituitari, pertamakali keberadaaannya diketahui
oleh adanya tekanan pada saraf ini, atau kiasma optikus yang berdekatan.

Divisi opthalmik (V1) berjalan dengan saraf motorik okuler melalui fisura orbital
superior untuk menginervasi struktur dari orbita, hidung dan dahi dan kulit kepala. Beberapa
serat dari divisi opthalmik juga menginervasi selaput otak dan pembuluh darah dari fossa
anterior dan media. Divisi maksillaris berjalan melalui foramen pada tulang sphenoid untuk
memberikan sensasi dari kulit di atas pipi, dan bagian atas dari rongga mulut. Divisi
mandibulla meninggalkan tengkorak bersama dengan cabang motorik trigeminal melalui
foramen ovale os sphenoid. Ini memberikan sensasi dari kulit di rahang atas, daerah di atas
telinga, dan bagian bawah rongga mulut, termasuk lidah.

Nervus Facialis (N. VII) juga merupakan syaraf campuran. Cabang motoriknya
mensarafi otot-otot ekspresi wajah serta otot stapedius di telinga dalam, stylohyoid, dan
posterior m. digastic di leher bagian atas. Komponen sensorik berjalan sebagai sebuah berkas
yang terpisah yaitu nervus intermedius. Ganglion sensorik yaitu ganglion genikulatum,
terletak di dekat telinga tengah. Setellah ganglion genikulatum, serat sensorik berpisah dari
cabang motorik. Beberapa mensarafi kulit dari meatus auditori eksternal, sedangkkan yang
lain membentuk chorda tympani, yang bergabung dengan nervus lingual, meberi sensasi rasa
ke dua per tiga bagian depan lidah. Komponen otonom N. VII termasuk serat parasimpatis,
yang menginervasi lakrimal, dan kelenjar ludah (kecuali kelenjar parotis) dan pembuluh
darah otak.

Otot-otot bagian atas wajah mendapat persyarafan dari dua sisi, karena itu terdapat
perbedaan antara kelumpuhan N. VII tipe sentral dan perifer. Pada parese N. VII tipe sentral,

3
daerah sekitar mata dan dahi tidak mengalami kelumpuhan, hanya daerah wajah bagian
bawah saja. Sedangkan pada parese N. VII tipe perifer, (gangguan berada di inti atau di
serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh, dan mungkin termasuk cabang saraf
yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama saraf fasialis.

Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari
kortex motorik kontralateral, sedang yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan
dari kedua sisi kortex motorik (bilateral). Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor
neuron dari N. VII (lesi pada traktus piramidalis atau kortex motorik) akan mengakibatkan
kelumpuhan pada wajah bagian bawah sedangkan bagian atasnya tidak. Pada lesi lower
motor neuron, semua gerakan otot wajah sesisi akan lumpuh.

Saraf vestibuler (N. VIII), berisi dua bundel utama akson sensorik. Serat muncul dari
ganglion vestibuler, menyampaikan sensasi percepatan linear dan angular dari canalis us.
semisirkularis, utrikulus, dan sakulus di telinga bagian dalam. Serat pendengaran dari
ganglion koklea menyampaikan informasi dari koklea mengenai suara.

Nervus glossopharyngeal (N.IX) dan nervus vagus (N.X), merupakan saraf campuran,
namun otonomm lebih dominan. Nervus glossopharyngeal mengirimkan informasi visceral
dari leher (misalnya, informasi tentang oksigen darah dan tekanan dari sinus karotid),
sedangkan nervus vagus mentransmisikan sensasi visceral dari saluran pernafasan, jantung,
dan organ-organ pencernaan (turun ke colon transversum). Kedua saraf ini termasuk serabut
motorik parasimpatis; N. IX memberikan kontrol parasimpatis dari kelenjar ludah parotis
sedangkan saraf vagus menginervasi sisa organ internal dari leher, dada, dan perut.

Gambar 2. Ilustrasi batang otak dan Nn. Craniales

4
II.1.2 Anatomi Nervus Trigeminus6,7,8

Nervus Trigeminus dinamai nervus tiga serangkai karena terdiri dari 3 cabang (rami)
utama, yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah N. Opthalmicus
(N.V1), N. Maksillaris (N.V2), dan N. Mandibularis (N.V3). N. Trigeminus muncul dari
bagian lateral pons bagian belakang, ke arah superior dan anterolateral dari angulus
cerebellopontine. Nervus ini menembus dura dari fossa cranii media pada porus trigeminus,
di sebelah inferior sampai lateral dari perlekatan tentorium. Ganglion gasseri terdapat pada
celah terletak di sebelah anteromedial piramida petrosa yang dikenal sebagai Cavum
Meckelli. Ganglion dan cabang ketiga N. V berada ekstradural di dalam fossa cranii media.
Cabang pertama dan kedua N. V berjalan melalui dinding lateral pada sinus cavernosus.

Nervus Trigeminus bersifat campuran, bagian mayornya membawa serat sensorik dari
wajah dan bagian minornya membawa serat motorik untuk otot-otot pengunyah. Unsur
sensorik berasal dari ganglion trigeminalis (ganglion semilunaris Gasseri), membentuk tiga
bagian mayor (gambar 3) :

1. Nervus Opthalmicus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus
paranasalis, dan sebagian dari selaput lendir hidung.
Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior.
2. Nervus Maksillaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi geligi rahang atas, bibir
atas, pipi, palatum durum, sinus maksilaris, dan selaput lendir hidung.
Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum.
3. Nervus Mandibullaris, yang mensarafi rahang bawah, gigi geligi rahang bawah,
bibir bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus akustikus eksternus, meatus
akustikus internus, dan selaput otak.
Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.

Gambar 3. Distribusi sensorik nervus trigeminus 5

 Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare gasseri. Dalam ganglion
semilunare gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar. Juluran afferen dari sel-sel unipolar ini
lewat pada ketiga cabang utama dari nervus trigeminus itu. Juluran afferen sentral dari sel-sel
unipolar itu dari sel-sel unipolar itu lewat di dalam porsio mayor N. V, yang menuju ke pons.

Setelah masuk dalam pons (di perbatasan 1/3 depan dengan 2/3 belakang dari pons),
maka porsio mayor N. V itu bercabang dua, yaitu :

1. Rami asendens (pendek), yang bersinaps di nukleus sensibilis prinseps N. V

2. Rami desendens (panjang), yang menjulur ke distal dan membentuk traktus spinalis
nervi trigemini. Traktus ini menjulur ke kaudal, sampai di bagian atas dari medulla
spinalis servikalis. Dalam perjalanan ke kaudal ini serabut-serabut traktus spinalis N.
V ini melepaskan kolateral-kolateral untuk bersinaps dalam nuklei trakti spinalis nervi
trigemini. Serabut-serabut ini menghantarkan rasa peraba, nyeri dan suhu.

Akson neuron dalam nukleus prinsipal, nukleus spinalis dan nukleus mesencephalicus
menyilang bidang median dan anik sebagai lemniscus trigeminalis dan berakhir pada nukleus
ventroposteromedial thalamus. Akon dari sel-sel nukleus tersebut berjalan melalui crus
poterior kapsula interna menuju sepertiga gyrus postsentralis kortex cerebri.

Sel-sel unipolar yang mengantarkan peraba propioseptik terletak dalam nukleus

mesenfalikus nervi trigemini. Sel-sel unipoalr nuklei mesensefali N. V memiliki juluran
perifer dan juluran sentral. Juluran perifernya menuju ke otot-otot intrafusal muskulus
mastikator. Juluran perifer sel-sel unipolar nukleus mesenfalikus N.V ini lewat di porsio
minor nervi trigemini. Juluran sentralnya bersinaps di nukleus motorius nervi trigemini.

Dalam porsio mayor lewat serabut-serabut aferen sentral yang menghantarkan perasa
raba, nyeri dan suhu yanng datang dari n. Opthalmicus, N. Maksillaris, dan N. Mandibullaris.
Serabut-serabut menuju dan bersinaps di nukleus sensibilis prinseps N. V, dan
menghantarkan perasa raba, nyeri dan suhu.

Dalam porsio minor lewat serabut-serabut eferen motorik (serabut alfa dan gamma)
yang mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut afferen perifer, menghantarkan perasa
propioseptif yang datang dari otot-otot pengunyah (serabut anulospiral dan flower spray) ke
nukleus mesenfalikus N. V.

6
 Nukleus motorik N. V yang terletak di dalam pons menerima serabut kortikonuklearis
dari kedua hemisferium cerebri. Selain itu juga menerima serabut dari formatio retikularis,
nukleus rubrum, tectum dan fasciculus longitudinalis medial, serta serabut dari nukleus
mesenfalikus. Sel-sel nukleus motorik mengeluarkan akson yang membentuk radix motorik
dan serabut-serabutnya melewati saraf mandibularis mensarafi otot-otot pengunyah, m.
Tensor tympani, m. Tensor velli palatini, m. Mylohyoideus, dan venter anterior m.
Digastricus.

Gambar 4. Serat motorik nervus trigeminus

7
II. 2 Schwannoma Trigeminal

II.2. 1. Epidemiologi1,2

Schwannoma adalah neoplasma jinak yang berasal dari selaput pembungkus saraf
perifer. Berasal dari sel-sel schwan yang secara normal berfungsi membungkus akson perifer,
dengan cara memproduksi suatu selubung yang dikenal sebagai selubung myelin. Nama
lainnya adalah neurinoma, neuroma, neurilemmomas.1

Schwannoma merupakan 6%-8% dari semua tumor primer intrakranial. Frekuensi

terbanyak adalah Schwannoma akustik dengan persentase kejadian antara 85-90% dari
schwannoma syaraf intrakranial. Schwannoma trigeminal menempati urutan kedua dari
schwannoma syaraf kranial, yakni antara 2 – 4% saja.

Dapat dialami oleh segala usia, dengan insiden puncak pada usia dekade keempat
sampai dekade keenam. Schwannoma dapat muncul pada anak-anak, namun jarang, kecuali
berkaitan dengan neurofibromatosis tipe 2. Tidak ada predileksi salah satu jenis kelamin.

II. 2. 2 Patologi Anatomi1

Gambaran mikroskopis schwannoma secara klasik terdiri dari dua regio :

1. Regio Antoni A : terdiri dari sel-sel padat yang mengalami elongasi, berbentuk seperti
kumparan disertai dengan hiperchromatic, nukleus yang berbentuk seperti rokok dan
sitoplasma yang eosinofilik. Nukleus-nukleus dari tiap-tiap sel ini berbaris rapi
membentuk barisan seperti pagar (palisade) berselang seling dengan daerah yang
tidak ada nukleusnya (nuclear free zone); struktur seperti ini disebut Badan Verocay.
2. Regio Antoni B disusun oleh sel-sel dengan vakuola berukuran besar, tidak tersusun
rapi, terkadang sel-selnya disertai dengan nukleus yang piknotik atau bentuk yang
iregular. Perubahan kistik, sama seperti yang terjadi pada hyalinisasi dinding
pembuluh darah dengan penimbunan tombosis dan hemosiderin perivaskular sering
terjadi. Daerah Antoni B menunjukkan adanya perubahan-perubahan degenerasi.
Schwannoma intrakranial biasanya hanya sedikit memiliki gambaran palisade dan
terdiri dari jaringan yang bersifat campuran.

8
 Yang khas pada schwannoma adalah ukuran sel nya yang memanjang, terdapat proses
pemilinan yang bersifat komplex yang membungkus stroma yang terinvensi, secara bentuk
memiliki kesamaan dengan susunan pembungkusan normal berupa struktur akson – sel
schwan – akson yang biasa tersusun (pseudo-akson).. Batas yang tegas di sepanjang
permukaan tumor membatasi pertumbuhan tumor yang terjadi dengan jaringan yang ada di
sekelilingnya. Perubahan schwannoma menjadi bentuk ganas sangat harang terjadi.

Gambar 5.
Panah A menunjukkan regio Antoni A
Panah B menunjukkan regio Antoni B

II. 2. 3 Klasifikasi1

Berdasarkan letaknya menurut Jefferson , terdiri atas 3 tipe, antar lain :

1. Tipe Fossa Media : terletak di fossa media, terkadang menekan sinus cavernosus,
2. Tipe Dumb bell : meluas ke fossa media dan fossa posterior, melalui porus
trigeminus,
3. Tipe Fossa Posterior : keluar melalui porus trigeminus dan terdapat komponen besar
pada fossa posterior, sedangkan hanya sebagian kecil di fossa media.

II. 2. 4 Manifestasi Klinis9,10

Gejala muncul bervariasi antara beberapa bulan sampai dengan lebih dari 15 tahun.
Gangguan yang sering dikeluhkan adalah perasaan kebas, nyeri ataupun parestesi pada daerah

9
distribusi dari salah satu cabang yang berhubungan, namun yang lebih sering terjadi adalah
keterlibatan dari ketiga cabang dengan tingkat yang berbeda-beda. Anestesia komplit yang
terjadi pada ketiga cabang biasanya jarang terjadi. Dan bila terjadi, dicuriggai adanya invasi
suatu bentuk keganasan pada gangliion gasseri. Nyeri pada schwannoma berbeda dengan
nyeri pada neuralgia trigeminal. Pada schwannoma durasi nyeri bersifat paroksismal
(biasanya berjam-jam), dan tidak ada pencetus (trigger zone). Gangguan sensorik biasanya
terjadi pada tumor yang letaknya di fossa media. Tumor pada lokasi ini menyebabkan
penekanan pada sinus cavernosus, yang menyebabkan terjadinya diplopia. Tumor yang
meluas sampai ke dalam apex orbita menyebabkan terjadinya eksofthalmus dan kehilangan
penglihatan. Tumor yang berada di fossa posterior lebih sering muncul, disertai kehilangan
pendengan, tinitus atau gangguan berjalan. Sedangkan tumor bentuk dumb bell muncul
dengan gejala kombinasi antara tipe fossa media dan fossa posterior. Keluhan lain dengan
angka kejadian lebih rendah, adalah sakit kepala, kejang, dan spasme hemifasial.

Tumor pada fossa media dapat menyebabkan kurang pendengaran yang bersifat
konduktif, karena kerusakan yang terjadi pada tubba eustachii dan paresis fasialis yang
muncul sekunder karena penekanan N. VII. Tumor yang muncul pada bagian radix biasanya
menimbulkan sindroma angulus cerebellopontine, yang terdiri dari : kehilangan pendengaran
dan kelemahan pada otot-otot facial yang muncul sekunder akibat distorsi pada N. VII dan N.
VIII.

Tumor besar di fossa posterior yang meluas ke bagian bawah menyebabkan disfungsi
nervus cranialis yang terletak lebih rendah menyebabkan fonasi abnormal dan hilangnya
reflex palatal. Tumor bentuk dumb bell biasanya menunjukkan tanda dan gejala kombinasi
yang muncul karena adanya tumor pada fossa media dan fossa posterior.

II.2.5 Pemeriksaan Penunjang1,9,10

Beberapa pemeriksaan radiologis dapat membantu menegakkan diagnosis, antara lain:

1. Pada foto polos kepala adanya erosi pada apex petrosa adalah gambaran yang paling
sering ditemukan. Erosi pada aspek lateral clivus adalah tanda patognomonis pada
tumor yang meluas di fossa posterior. Tumor pada ganglion yang meluas sampai pada
bagian anterior menyebabkan erosi pada lateral dan bagian belakang dari sella dan

10
 processus clinoideus. Defek tulang dengan tepi tajam tampak jelas pada dasar fossa
media, juga terdapat pembesaran foramen rotundum dan ovale.
2. Perubahan yang terjadi pada tulang yang tidak tampak jelas pada foto polos dapat
terlihat dengan lebih jelas pada CT Bone Window. Massa yang merupakan jaringan
lunak terlihat isodens sampai hiperdens tergantung pada jaringan otak sekelilingnya.
Peruabahan-perunahan ksitik di dalam tumor juga dapat terlihat. Dengan penggunaan
kontras iodine, biasanya tumor akan mengalami peningkatan densitas secara homogen
dan intense; meskipun demikian, gambaran yang tampak seperti cincin atau
enhancement yang ireguler tidak jarang terjadi. Pada gambaran CT scan tampak
distorsi atau obliterasi dari cavum Meckel, dimana pada gambaran normalnya
seharusnya cukup konstan berbentuk ellipsoid.
3. Dengan pemeriksaan MRI, massa jaringan lunak biasanya tampak sebagai lesi yang
bersifat hipointense pada T1 dan hiperintense pada T2. Bila digunakan kontras
gadolinium, gambarannya akan tampak serupa dengan yang terlihat pada penggunaan
kontras pada CT – biasanya bersifat homogen dan intens. Pemeriksaan CT dan MRI
sangat diperlukan untuk menentukan batas-batas tumor, dan untuk merencanakan
suatu tindakan pembedahan.
4. Pada pemeriksaan angiografi cerebral menunjukkan abnormalitas, dimana trigeminal
schwannoma paling sering menginvasi cavum Meckel, sehingga a. Carotis interna di
segmen parasellar dan/atau juxtasellar sering teregang, tedorong ke medial, anterior
dan/atau ke inferior.

II. 2.6 Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding schwannoma trigeminal, antara lain :

1. Metastasis pada basis kranii dan tumor tulang primer seperti chondrosarcoma, dan
chordoma biasanya menyebabkan gambaran kerusakan tulang yang bersifat irregular,
tidak berupa kerusakan tuang yang nyata.
2. Meningioma, kelainan pada tulang yang disebabkan oleh meningioma lebih sering
berupa gambaran hiperostosis, dan bukan gambaran erosi, dan biasanya terdapat
kalsifikasi di dalam tumor, yang sangat jarang terjadi pada schwannoma.
3. Epidermoid, tulang yang mengalami kerusakan diakibatkan oleh epidermoid biasanya
menunjukkan adanya suatu batas sklerotik yang tidak ditemukan pada schwannoma.

11
4. Neuroma akustik. Pembesaran yang simetris di dalam canalis auditorius internus pada
neuroma akustik hampir selalu terjadi sehingga keluhan yang pertama kali muncul
pada neuroma akustik adalah kehilangan pendengaran.

II. 2. 7 Pengobatan

Pilihan pendekatan terapi bergantung pada lokasi, ekstensi tumor, dan gejala
yang dialami. Dapat berupa observasi dengan pemeriksaan radiologi serial tiap 6-12
bulan, terapi pembedahan microsurgery, maupun dengan pendekatan stereotactic
radiosurgery.

Pendekatan pembedahan tergantung dari lokasi, besar tumor, dan

perluasannya, ada beberapa tipe pendekatan, antara lain :

1. Tipe 1 : Pendekatan subtemporal : untuk lesi di cavum Meckel. Subtemporal

ekstradural : - lesi cavum Meckel + keterlibatan sinus cavernosus. Pendekatan dengan
mobilisasi dinding lateral sinus cavernosus.
2. Tipe 2 : Pendekatan subtemporal + anterior petrosectomy
3. Tipe 3 : Pendekatan transpetrosal

Pendekatan pembedahan paling sering dilakukan adalah pendekatan

subtemporal intradural melalui fossa kranii media, karena sebagian besar tumor ini
berasal dari ganglion dan sering paling terdapat pada fossa kranii media. Hal ini
dilakukan dengan cara menginsisi batas bebas tentorium dan meligasi sinus petrosus
superior. Berbeda dengan pendekatan yang dilakukan dari fossa media apabila
pendekatan dilakukan melalui suboccipital akses yang dimiliki terbatas untuk sampai
pada fossa media. Pendekatan suboccipital dilakukan untuk tumor yang terbatas pada
fossa posterior saja. Pembedahan kombinasi atau petrosal baru dilakukan pada tumor
yang besar yang meluas ke arah depan dari bagian bawah batang otak dan ke bagian
bawah dari meatus akustikus internus.

Tumor diangkat dengan prosedur intrakapsuler debulking menggunakan

kauter bipolar, laser atau aspirator ultrasonik. Setelah dilakukan debulking, secara hati-
hati kapsul diseksi dan dipisahkan dari struktur yang ada di sekitarnya. Pada tumor yang
berukuran besar, nervus trochlearis biasanya ditemukan pada polus superior kapsul.

12
Nervus auditorius dan nervus facialis ditemukan di sepanjang polus inferiornya. Nervus
occulomotorius dan nervus abducens biasanya daapt ditemukan di sepanjang sisi medial
bersama arteri carotis. Sebagian atau keseluruhan dari komplex trigeminal harus dieksisi
karena adanya keterlibatan tumor tersebut.

Dahulu kebanyakan dari tumor ini direseksi secara subtotal, di tempat dimana
ia melekat di sinus cavernosus, arteri carotis interna atau pada batang otak. Hasil jangka
panjang dari reseksi subtotal masih bersifat kontroversial, karena beberapa penulis
melaporkan munculnya gejala-gejala simptomatik berulang yang tidak menguntungkan
dalam waktu tiga tahun.

II. 2. 8 Prognosis

Hasil dari kombinasi pembedahan mikro dan stereotactic radiosurgery telah

diperlihatkan cukup menjanjikan dalam literatur-literatur bedah syaraf. Meski demikian,
hasil dari terapi pembedahan sendiri lebih sering dilaporkan karena belum lamanya
dicoba penggunaan stereotactic radiosurgery untuk schwannoma trigeminal.

Dahulu angka kematian akibat pembedahan cukup tinggi, yakni setinggi 25%.
Dengan teknik microsurgery modern, angka kematian telah turun drastis menjadi 2,2%.
Sedangkan angka kesakitan terdiri dari trauma nervus cranialis, kebocoran cairan
cerebrospinal, meningitis dan hidrocephalus. Banyak pasien tetap mengalami disfungsi
nervus trigeminus yang bersifat permanen dengan tingkatan berbeda-beda.

Disfungsi nervus kranialis yang muncul postoperasi seperti palsi N. VI dan N.

III dapat membaik dalam waktu 4 bulan. Beberapa defisit neurologis preoperatif seperti
sindrom kompresi cerebellum dan batang otak, diplopia, nyeri fasial dan kelemahan dan
kehilangan pendengaran dapat membaik setelah dilakukan operasi.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Osborn G.A. Osborn’s brain imaging, pathology, and anatomy. Canada : Amirsys;
2013.

2. Lindsay W.L. Bone Ian. Neurology and neurosurgery Illustrated. Philadelphia :

Elvesier; 2004.

3. Cross J, Coles A. The cerebellopontine angle in anatomy primer, ACNR; 2002.

4. Huang Li. MRI differentitation diagnosis of occupying lessions in cerebellopontine

angle area, in clinical oncology. 2006.

5. Saper CB. Brain stem, reflexive behavior, and the cranial nerves in principles of
neuroscience. McGrawhill; 1991.

6. Duus P. Otak dan Saraf Kranial; Suwono JW (editor), Diagnosis topik neurologi,
anatomi, fisiologi, tanda, gejala. Jakarta : EGC; 2007.

7. Ngoerah IGN. Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya : Airlangga University

Press; 1991.

8. Snell SR. Neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta : EGC, 2007.

9. Sindou M, Pellisou I. Trigeminal neurinomas. A special type of cavernous sinus

tumors. France.

10. Badie B. Surgical management of trigeminal neurinoma.s. In Neurosurgical operative

atlas neuro-oncology. New York : Thieme; 2006

14
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. T
No. CM : C479232
No. Reg : 7760628
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah
Alamat : Gang Nusa Indah, RT 002/ RW001, Pati
Pekerjaan : Petani
MRS : 27-8-2014
Tanggal Operasi : 02-09-2014

II. DATA SUBYEKTIF

II. 1 Riwayat Penyakit Sekarang

(autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri os)

Keluhan utama : Nyeri kepala

Onset : 3 tahun SMRS, makin lama makin berat
Lokasi : seluruh kepala
Kualitas : nyeri cekot-cekot
Kuantitas : ADL dibantu oleh keluarga

Kronologis :
+ 3 tahun SMRS os mulai merasakan nyeri kepala terutama sebelah kanan,
nyeri terasa cekot-cekot, hilang timbul. Timbul terutama saat aktivitas, hilang
saat istirahat. Os juga mengeluh nyeri hilang timbul seperti ditusuk-tusuk pada
wajah kanan, baik pada dahi, pipi maupun rahang. Mata kabur (-), penglihatan
dobel (-), muntah tanpa disertai mual (-), kejang (-). Os menganggap sakit
kepala biasa. Os hanya minum obat warung untuk meredakan sakit kepala
tersebut.
+ 2 tahun SMRS nyeri kepala semakin berat, semakin sering, disertai
pandangan mata kanan mulai kabur. Pandangan jadi buram, pandangan dobel
(+), kelopak mata kanan jadi sulit ditutup. Lama-kelamaan mata jadi sering
berair, merah, banyak kotoran, terasa mengganjal. Lama kelamaan timbul plak
putih pada bagian tengah bola mata, sehingga mata kanan os tidak bisa melihat
sama sekali. Pandangan mata kiri juga mulai kabur.
Selain itu os juga mengeluh sisi wajah sebelah kanan terasa kebas, mati rasa,
rahang kanan kaku, sulit menggigit di sisi rahang kanan, mulut perot (+), pelo

15
(+), pendengaran telinga kanan berkurang. Muntah tanpa diawali mual (+),
demam (-), Kejang (-), BAB/BAK tidak ada kelainan.

+1 tahun SMRS nyeri kepala semakin berat, cekot-cekot di seluruh bagian

kepala, muntah tanpa mual semakin sering, berjalan sempoyongan, tidak
mampu berjalan jauh, jalan harus pelan-pelan dipapah oleh keluarga, mata
kanan tidak dapat melihat sama sekali, mata kiri juga ikut kabur. Telinga
kanan tidak dapat mendengar sama sekali. Sulit mengunyah, sering tersedak
saat menelan/makan, air liur ngeces, berat badan menurun, tidak nafsu makan.

+ 6 bulan SMRS aktivitas lebih banyak dilakukan di tempat tidur. Aktivitas

sehari-hari dibantu oleh keluarga. BAB/BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke
RSUD Pati. Karena keterbatasan fasilitas, os kemudian dirujuk ke RSDK. Os
berobat melalui poli rawat jalan RSDK selama 6 bulan terkahir. Diperiksa
darah, di CT scan kepala, dikatakan ada tumor di kepala. Os disarankan untuk
rawat inap untuk penanganan selanjutnya.

Faktor memperberat : saat beraktivitas

Faktor memperingan : obat pereda nyeri
Gejala penyerta : muntah, buta mata kanan, kelopak mata kanan tidak
dapat menutup, telinga kanan tidak dapat mendengar, ngeces, sulit menelan,
perot, jalan sempoyongan.

II. 2. Riwayat Penyakit Dahulu

-Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
-Riwayat hipertensi disangkal
-Riwayat alergi obat disangkal
-Riwayat merokok (-)
-Os bekerja sebagai petani selama 30 tahun, os menyemprot pestisida tidak
pernah memakai masker.

II. 3. Riwayat Penyakit Keluarga

-Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
-Riwayat tumor/keganasan dalam keluarga disangkal
-Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
-Riwayat Hipertensi disangkal

II. 4. Riwayat Sosial Ekonomi

Os dan istri os bekerja sebagai buruh tani dengan tiga orang anak. Dua orang
anak sudah mandiri, satu orang anak belum mandiri.
Biaya pengobatan ditanggung JamKesDa.
Kesan : sosial ekonomi kurang

16
III. DATA OBJEKTIF

III. 1. STATUS INTERNUS

Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 37o C
Tinggi : 165 cm BB : 55 kg
BMI : 19,83
Kepala : mesosefal
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : limfadenopathy -/-, JVP tidak meningkat
Dada :
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI, 2 cm lateral LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : SI-II murni, galloup (-), murmur (-)

Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : hepar, lien tidak teraba

Ekstremitas : superior inferior

Akral hangat +/+ +/+

Edema -/- -/-

17
 III. 2 STATUS NEUROLOGIS

a. Nn. Craniales :

N. I (N. Olfaktorius) : kanan kiri

Subjektif : + +
Dengan bahan : + +

N. II (N. Opticus) :
Tajam penglihatan : visus 0, NLP >3/20
Lapangan penglihatan : - sulit dinilai
Melihat warna : - +
Fundus Okuli : tidak dapat dinilai papil edema (+)
(lekoma (+))

N. III (N. Okulomotorius) :

Sela mata : 2,5cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus : - +
Strabismus : sulit dinilai -
Nystagmus : - -
Exopthalmus : - -
Pupil : tidak dapat dinilai
(lekoma (+)) bulat,uk.3 mm
Reflex cahaya : tidak dapat dinilai +
Reflex konvergensi : tidak dapat dinilai -
Refleks konsensual : tidak dapat dinilai -
Melihat kembar : tidak dapat dinilai -

N. IV (N. Trochlearis) :
Pergerakan mata : - +
(bawah, dalam)
Sikap bulbus : sulit dinilai sentral
Melihat kembar : sulit dinilai -

N. V (N. Trigeminus) :
Membuka mulut : - +
Mengunyah : - +
Mengigit : - +
Refleks kornea : - +
Sensibilitas muka : - +

18
 kanan kiri
N. VI (N. Abducens) :
Pergerakan mata : - -
(ke lateral)
Sikap bulbus : tidak dapat dinilai sentral
Melihat kembar : tidak dapat dinilai -

N. VII (N. Facialis) :

Memperlihatkan gigi : - +
Bersiul : - +
Menutup mata : - +
Mengerutkan dahi : - +
Perasaan lidah : - +
(2/3 bagian depan)

N.VIII (N. Oktavus) :

Suara berbisik : - +
Gesek jari : - +
Tes Weber : - +
Tes Rinne : + +
Tes Schwabah : diperpendek sama dengan pemeriksa

N. IX (N. Glossofaringeus) :
Perasaan lidah : + +
(1/3 bagian belakang)
Sensibilitas faring : + +

N. X (N. Vagus) :
Arcus Faring : simetris simetris
Uvula : simetris simetris
Berbicara : disfoni (-) disfoni (-)
Menelan : + +

N. XI (N. Aksesorius) :
Mengangkat bahu : + +
Memalingkan kepala : + +

N. XII (N. Hipoglossus) :

Posisi lidah : tengah
Tremorlidah : -
Papil Atrofi : -

b. Leher : kaku kuduk (-)

19
c. Motorik : kanan kiri
Extremitas superior :
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Reflex Biseps : +2 +2
Reflex Triseps : +2 +2
R. Hoffman/ Tromner : - -
Extremitas inferior :
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi
R. Patella : +4 +4
R. Achilles : +2 +2
R. Babinski : - -
R. Chaddok : - -
R. Oppenheim : - -
R. Gordon : - -
R. Schaefer : - -
R. Bing : - -
R. Gonda : - -
R. Mendel Bechterew : - -
R. Rossolimo : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : + +

d. Sensibilitas :
extremitas superior :
sensibilitas protopatik : + +
sensibilitas propiospetif : + +
extremitas inferior :
sensibilitas protopatik : + +
sensibilitas propiospetif : + +

e. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :

Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg : (+)
Disdiadokokinesis : (+)
Ataksia : (+)
Rebound Phenomen : -
Dismetri : (+)

20
f. Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada kelaianan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1 Foto Thorax :

Kesan :
 Cor tak membesar
 Elongatio arcus aorta
 Infiltrat parakardial kanan, perihiller kiri
 Tak tampak gambaran metastasis

IV.2 MRI Kepala :

Kesan :
 Massa padat lobulated ekstraaksial pada regio preponine sampai CPA
kanan meluas ke paracella kanan, sinus cavernosa kanan (uk. CC 6,31
x 4,22 x 5,46 cm), yang mendesak pons ke posterior, A. Basillaris ke
kiri, sinus sphenoidalis kanan ke cranial serta penyempitan ventrikel
IV dan meng-encase A.carotis communis kanan. Yang pada injeksi
kontras enhancement inhomogen  cenderung gambaran neurogenic
tumor dd/ trigeminal schwannoma
 Hidrocephalus non communicans

V. RESUME

Seorang pasien laki-laki usia 52 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 tahun
SMRS, disertai rasa baal dan nyeri pada wajah sebelah kanan. Nyeri kepala makin lama
makin berat disertai pandangan kabur kedua mata, terutama mata kanan, mata kanan tidak
dapat menutup, gangguan pendengaran sebelah kanan,
Kesadaran baik, GCS : E4M6V5 = 15, TD : 120/70 mmHg, HR : 72x/menit, RR : 18x/menit,
t : 370 celcius. Status internus : tidak ada kelainan. Status neurologis ditemukan : Disfungsi
N. II ODS, Paresis III dextra, Paresis N. IV dextra, Paresis N. V dextra, Paresis N.VI dextra,
Paresis N. VII dextra tipe perifer, Paresis N. VIII dextra, gangguan kordinasi

MRI Kepala : Massa padat lobulated ekstraaksial pada regio prepontine sampai CPA kanan,
cenderung gambaran neurogenic tumor dd/ trigeminal schwannoma.

21
VI. DIAGNOSIS

 Diagnosa Klinis :
-Disfungsi N. II ODS,
-Paresis III dextra,
-Paresis N. IV dextra,
-Paresis N. V dextra,
-Paresis N.VI dextra,
-Paresis N. VII dextra tipe perifer,
-Paresis N. VIII dextra,
-Gangguan koordinasi

 Diagnosis Topis :
Cerebellopontine Angle

 Diagnosis Etiologi :
SOL dd/ Schwannoma Trigeminal

VII. PENATALAKSANAAN

- Rencana Operasi craniotomy untuk evakuasi tumor

- Informed consent penderita dan keluarga untuk operasi mengangkat tumor
 keluarga setuju  rencana operasi tanggal 02 September 2014.
- Persiapan operasi : EKG, Cek laboratorium darah : Darah rutin, elektrolit,
GDS, Ur/Cr, PPT/APTT, Konsul Anestesi

Instruksi Pre Operasi :

1. Informed consent
2. Infus RL 20 tpm
3. Profilaksis : AB Cefazolin 1 gr  1 jam pre op
4. Bawa MRI ke OK
5. Konfirmasi Anestesi : tempat & ventilator di ICU
6. Persiapan darah : 2 kantong WB, 2 kantong PRC
7. Monitoring GCS, Tanda vital, dan defisit neurologis

22
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

28-08-2014
S : nyeri kepala (+)
O : K/U : baik, Kes : CM, GCS : E4M6V5
TD : 120/70, HR : 72x/mnt, RR : 18x/mnt, t : 370, VAS : 4
Defisit Neurologis : Multiple cranial nerves palsy
Hemiparesis sinistra spastik

A : SOL CPA dextra susp. Schwannoma Trigeminal

P:
Periksa Laboratorium persiapan operasi : Darah rutin, GDS, Elektrolit, Ur/Cr,
PPT/PTTK
Periksa EKG
Konsul Anestesi
Tx :
Infus RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 5 mg/ 8jam i.v
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12jma i.v
Inj. Asam Mefenamat 500 mg/ 8 jam p.o

 Hasil Laboratorium tanggal 31-08-2014

Laboratorium Nilai Nilai normal

Hb 13,3 gr% 12-15
Ht 37,0 % 35-47
Eritrosit 4,1 juta/mmk 3,9-5,6 juta
MCH 32,8 pg 27-33
MCV 91,3 fl 76-96
MCHC 36 g/dl 29-36
Leukosit 16.400 /mmk 4000-11000
Trombosit 268.400/mmk 150-400ribu
GDS 197 mg/dl 80-110
Ureum 23 mg/dl 15-39
Creatinine 0,63 0,60-1,30
Natrium 136,8 136-145
Kalium 3,5 3,5-5,1
Chlorida 103,7 98-107
PPT 10,1 9.4 – 11,3
PPT Kontrol : 9,8
PTTK 29,0 23,4-36,8
APTT Kontrol : 33,2

23
 02-09-2014
S:-
O : tetap
A : tetap
P : Tindakan Operasi Craniotomy Micro Tumor Dasar Tengkorak

Laporan Operasi :

- Posisi Lateral kanan atas

- Insisi \__ di retromastoid dextra
- Borrhole 5  craniectomy 3 x 4 cm sampai tampak tepi sinus transverse-
sigmoid
- Incisi dura bentuk _|_ ; buat flap dura sammpai telihat tepi sinus transverse-
sigmoid
- Mikroskop masuk
- Diseksi cisterna CPA sampai terlihat tumor berkapsul, rapuh, amat vaskulair
- Angkat tumor yang di fossa posterior dan sebagian kecil yang di fossa
media
- Perdarahan dirawat
- Jahit dura watertight/tambah dengan fascia
- Jahit otot, subkutis,, kulit
- Selesai

Instruksi Post. Op :
- Rawat ICU untuk pengawasan selama 24 jam
- Posisi kepala lebih tinggi 300
- Boleh duduk/ setengah duduk
- Sadar 3 jam : minum/ makan biasa
- DC stop
- AB : Ceftriaxone 2 gr/ 24jam i.v (selama 5 hari), skin test dulu.
- Terapi lain lanjut

03-09-2014
S : penurunan kesadaran, demam (-), muntah (-)
O : K/U : lemah, masih terpasang ventilator dengan mode CPAP; terpasang NGT, DC
Kes : GCS : E1M5Vet (pengaruh obat)
TD : 144/87 mmHg; HR : 63x/menit; RR : 16x/menit; t : 36,80; Sat : 100%
Mata : OD : proptosis (+), tertutup kassa
OS : pupil bulat uk.3mm, Rf.cahaya (+)
Defisit neurologis lain : tetap
Luka operasi kering, baik.

24
 Lab : Hb : 10,5 / Ht : 29,23/ Lekosit 23,15ribu/ Trombosit 293ribu
Elektrolit : Na 139,8/ K 3,9/ Cl 107/ Ca 1,80/ Mg 0,63
Albumin 2,5/ Ur 25/ Cr 0,54/ GDS : 150
A : Post craniotomy mikro tumor dasar tengkorak ec. Schwannoma Trigeminal hari
ke 1
Anemia ( Hb : 10,5)
Hipokalsemia (Ca : 1,8)
Hipoalbumin (Alb : 2,5)

P: IVFD RL 1000 cc/ 24 jam, NaCl 1000 cc/24jam

Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam iv hari I (skin test)
Koreksi Kalsium Ca Glukonas 10% 25 cc fl. – bolus pelan 30 menit
Drip Morfin 1 mg/ jam iv siryngie pump
Drip Midazolam 1 mg/ jam iv syringe pump
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam iv
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 jam jika t > 37,50 C

04-09-2014

S : kesadaran mulai pulih

O : K/U : lemah, masih terpasang ventilator dengan mode SIMV;
Kes : GCS : E3M6Vet
TD : 118/77 mmHg; HR : 74x/menit; RR : 16x/menit; t : 36,80; Sat : 100%
Mata : OD : proptosis (+), tertutup kassa
OS : pupil bulat uk.3mm, Rf.cahaya (+)
Defisit neurologis lain : tetap
Luka operasi kering, baik.
Balance cairan/ 24 jam : + 175 cc
Produksi urin : 1 cc/ kgBB/ jam

Laboratorium :
Darah rutin : Hb 9,6/ Ht 26,7/ Leuko 20,4 ribu/ Tromb 214,9 ribu
Elektrolit (post koreksi) : Ca : 2, 01
A:
Post craniotomy mikro tumor dasar tengkorak ec. Schwannoma Trigeminal hari ke2
Anemia ( Hb : 9,6)

P: Inj. Phenytoin 200 mg/ 24jam iv

Transfusi PRC 1 kantong
Terapi lain lanjutkan

25
05-09-2014

S : demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-)

O : K/U : lemah, masih terpasang ventilator dengan mode CPAP;
Kes : GCS : E3M6Vet
TD : 156/72 mmHg; HR : 89x/menit; RR : 14x/menit; t : 37,20; Sat : 100%
Mata : OD : proptosis (+), tertutup kassa
OS : pupil bulat uk.3mm, Rf.cahaya (+)
Defisit neurologis lain : tetap
Luka operasi kering, baik.
Balance cairan/ 24 jam : - 1281 cc
Lab : Hb 10, 1 (pasca transfusi) / Ht 27,,8/ leuko 19,1/ Trombo 187, 8 ribu
Elektrolit : Mg 0,74/ Ca 2,09/ Na 135/ K 3,1/ Cl 100,8

A:
Post craniotomy mikro tumor dasar tengkorak ec. Schwannoma Trigeminal hari ke2
Anemia post transfusi ( Hb : 10,1)

P: Diet cair Nutren Optimum 200 cc/ 4jam

IVFD RL 500 cc/ 24 jam, NaCl 1000 cc/24jam

Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam iv hari 3
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam iv
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 jam jika t > 37,50 C
Inhalasi / 6 jam

06-09-2014

S : demam (-), sesak (-), mual (-), muntah (-)

O : K/U : lemah, terpasang oksigen masker 8 lpm;
Kes : GCS : E4M6V2
TD : 158/101 mmHg; HR : 90x/menit; RR : 18x/menit; t : 36,20; Sat : 100%
Mata : OD : proptosis (+), tertutup kassa
OS : pupil bulat uk.3mm, Rf.cahaya (+)
Defisit neurologis lain : tetap
Luka operasi kering, baik.
Balance cairan/ 24 jam : -1106 cc

Lab : Hb 10, 1 (pasca transfusi) / Ht 27,,8/ leuko 19,1/ Trombo 187, 8 ribu
Elektrolit : Mg 0,74/ Ca 2,09/ Na 135/ K 3,1/ Cl 100,8

26
 A:
Post craniotomy mikro tumor dasar tengkorak ec. Schwannoma Trigeminal hari ke2
Anemia post transfusi ( Hb : 10,1)

P: oksigen masker ganti nasal canule 3 lpm

Diet cair Nutren Optimum 200 cc/ 4jam

IVFD RL 500 cc/ 24 jam, NaCl 1000 cc/24jam

Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam iv hari ke 4
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam iv
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 jam jika t > 37,50 C
Inhalasi / 6 jam
Pindah ruang biasa

07-09-2014

07. 00 S: batuk, slem (+)

O: K/ U : lemah, Kes : E4M6V4 : 14
Luka operasi tenang
A: tetap

P: Nebulizer Berotec : Bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1

Suction berkala
Post craniotomy hari ke 5
Terapi lain tetap

12. 00 S: batuk, slem (+)

O: K/ U : lemah, Kes : E4M6V4 : 14
Luka operasi tenang
A: tetap

P: Nebulizer Berotec : Bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1

Suction berkala

14. 00 S: batuk, nyeri luka psot op

O: K/ U : lemah, Kes : E4M6V4 : 14
VAS : 3
Luka operasi tenang
A: tetap

P:
Suction berkala

27
15. 40 S: pasien mengalami henti jantung
O: apnea (+), nadi (-)
A: cardiac arrest

P : Melakukan RJP, rekam EKG

16. 00 Menghubungi code blue (6000) – dikatakan alat rusak,

dimohon menghubungi 8050

16. 10 dr. Ais (anestesi) datang ke ruangan : pasien mengalami henti

jantung, henti nafas, pupil midriasis maksimal, EKG asystole

16. 15 Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga

28
LAMPIRAN

Foto Pasien pre operasi

MRI ( 08 JULI 2014)

29
30
31
DURANTE OPERASI

32
HASIL P.A

33
34