Anda di halaman 1dari 16

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KOLELITIASIS

A. PENDAHULUAN
1. Definisi
Batu empedu merupakan deposit kristal padat yang terbentuk
dikandung empedu dimana batu empedu dapat bermigrasi ke saluran
empedu sehingga dapat menimbulkan komplikasi dan dapat mengancam
jiwa (Sjamsuhidayat, 2010).
Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary
calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di
dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan
beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk
di dalam kandung empedu. Batu Empedu adalah timbunan kristal di dalam
kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di
dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam
saluran empedu disebut koledokolitiasis (Nucleus Precise Newsletter,
2011).
Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu
kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium,protein,asam lemak &
fosfolipid (Price & Wilson, 2010).
2. Etiologi
Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti,adapun
faktor predisposisi terpenting, yaitu : gangguan metabolisme yang
menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan
infeksi kandung empedu.
a. Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor
terpenting dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita
batu empedu kolesterol mengekresi empedu yang sangat jenuh
dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap
dalam kandung empedu (dengan cara yang belum diketahui
sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.
b. Statisempedudalamkandungempedudapatmengakibatkansupersatu
rasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-
insur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme
spingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor
hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin ) dapat dikaitkan
dengan keterlambatan pengosongan kandung empedu.
c. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam
pembentukan batu. Mukus meningkatakn viskositas empedu dan
unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat
presipitasi/pengendapan.Infeksi lebih timbul akibat dari
terbentuknya batu ,dibanding panyebab terbentuknya batu.
Adapun faktor resiko yang mempengaruhi kolelitiasis :
a. Jenis kelamin
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen
berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung
empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar esterogen juga
meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi
dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam
kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung
empedu.
b. Usia
Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung
untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang
lebih muda.
c. Berat Badan (BMI)
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai

resiko 
 lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan


tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun
tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/
pengosongan kandung empedu
d. Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat
(seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan
terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan

kontraksi kandung empedu. 


e. Aktifitas Fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan

resiko 
 terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung

empedu lebih sedikit berkontraksi


f. Penyakit Usus Halus
Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis
adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus
paralitik.
g. Nutrisi Intravena Jangka Lama
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu
tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi
yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu
menjadi meningkat dalam kandung empedu.
3. Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1)
pembentukan empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan
inti batu, dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan.
Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam
pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu
dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid
(terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. Secara
normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu
dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang
mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik
dari garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau
kadar asam empedu rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan
yang litogenik (Garden, 2011).
Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti
pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal
kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu
pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri,
fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain
diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan (Hunter, 2014).
4. Cara Mendiagnosis
Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral
sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat
dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita
disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak
membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan
hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya
sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi.
Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang
dipantulkan kembali. Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam
kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.
b. Radiografi: Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil
USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi
batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk
melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta
mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien
jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke
kandung empedu yang mengalami obstruksi. (Smeltzer and Bare, 2010).

c. Sonogram
Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah
dinding kandung empedu telah menebal. (Williams 2011)
d. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)
Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara
langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan
ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam
esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula
dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus,
kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk
menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi
serta evaluasi percabangan bilier.(Smeltzer dan Bare, 2010).
e. Pemeriksaan Laboratorium
1) Kenaikan serum kolesterol
2) Kenaikan fosfolipid
3) Penurunan ester kolesterol
4) Kenaikan protrombin serum time
5) Kenaikan bilirubin total, transaminase (Normal < 0,4 mg/dl)
6) Penurunan urobilirubin
7) Peningkatan sel darah putih: 12.000 - 15.000/iu (Normal : 5000 -
10.000/iu)
8) Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada
batu di duktus utama (Normal: 17 - 115 unit/100ml
5. Penatalaksanaan
Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu
penatalaksanaan non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi
berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu
penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang
asimptomatik.
a. Penatalaksanaan Non bedah
1) Penatalaksanaan pendukung dan diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut
kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus,
penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah
harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap
dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk
(Smeltzer and Bare 2010)
Manajemen terapi :
1. Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
2. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
3. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign
4. Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk
mengatasi syok.
5. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)

2) Disolusi medis
Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu
dengan pemberian obat-obatan oral. Ursodeoxycholic acid lebih
dipilih dalam pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek
samping yang lebih banyak pada penggunaan chenodeoxycholic
seperti terjadinya diare, peningkatan aminotransfrase dan
hiperkolesterolemia sedang.
3) Disolusi kontak
Terapi contact dissolution adalah suatu cara untuk
menghancurkan batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan
pelarut ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus
melalui hepar atau alternatif lain melalui kateter nasobilier. Larutan
yang dipakai adalah methyl terbutyl eter. Larutan ini dimasukkan
dengan suatu alat khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya
mampu menghancurkan batu kandung empedu dalam 24 jam.
4) Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
Prosedur non invasive ini menggunakan gelombang kejut
berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu
didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud
memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.
(Smeltzer and Bare, 2010).
5) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut,
kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras
radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang
di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak
lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan
berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil
dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000
penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi,
sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut.
b. Penatalaksanaan Bedah
1) Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan
pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling
bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang
terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk
prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis
akut.
2) Kolesistektomi laparaskopi
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada
tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan
secara laparoskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan
cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi
normal (0,1-0,5% untuk operasi normal) dengan mengurangi
komplikasi pada jantung dan paru. Kandung empedu diangkat
melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding
perut.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data
a) Identitas klien/pasien 
 Meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, status perkawinan, pendidikan, agama, suku, alamat,
tanggal Masuk Rumah Sakit, nomor register dan ruangan, serta orang
yang bertanggung jawab. 

b) Keluhan Utama
 Pada pasien kolelitiasis biasanya akan megalami
nyeri perut kanan atas atau dapat juga kolik bilien disertai dengan
demam dan ikterus. 

c) Riwayat Penyakit Sekarang
 Pada pasien kolelitiasis biasanya akan
terdapat gejala seperti perasaan penuh pada epigastrium kadang-
kadang mual dan muntah.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
 Umumnya pasien kolelitiasis mempunyai
riwayat nyeri perut kanan atas dalam jangka waktu yang lama. 

e) Riwayat Penyakit Keluarga
 Pada pasien kolelitiasis tidak
terpengaruh pada riwayat penyakit keluarga, karena kolelitiasis bukan
merupakan penyakit turunan atau kelainan bawaan atau kongenital.
f) Pola-pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat 

Pada umumnya pasien kolelitiasis dapat memenuhi
sebagian besar dari tata laksana kesehatannya karena kolelitiasis
tidak mengganggu persepsi dan tata laksana hidup sehat.
2) Pola nutrisi dan metabolisme

Terdapatnya gangguan dan penurunan absorbsi lemak
menyebabkan pasien kolelitiasis mengalami gangguan
gastrointestinal ringan seperti perasaan mual, kadang-kadang
disertai muntah
3) Pola eliminasi

Pada umumnya pasien kolelitiasis tidak mengalami
gangguan eliminasi, tetapi warna alvi dan urin berubah warna (alvi
menjadi warna pucat urin menjadi warna gelap). 

4) Pola istirahat dan tidur
Akibat dari nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba muncul
dapat mengganggu pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur.
5) Pola aktivitas dan latihan 

Akibat dari nyeri, mual, muntah, demam, perasaan penuh di
daerah epigastrium dapat mengganggu aktifitas dan latihan pasien,
karena pasien butuh istirahat. 

6) Pola persepsi dan konsep diri

Pada umumnya akan terjadi kecemasan terhadap keadaan
penyakitnya baik oleh pasien itu sendiri maupun keluarga pasien.
7) Pola hubungan peran

Pada umum peran pasien terhadap keluarga ataupun respon
keluarga terhadap keadaan penyakitnya pasien tidak ada gangguan.
8) Pola reproduksi seksual

Pada umumnya pola reproduksi seksual berpengaruh karena
keadaan penyakit pasien. 

9) Pola penanggulangan stress

Pada umumnya pasien kolelitiasis cemas terhadap
penyakitnya keadaan penyakitnya.
10) Pola sensori dan kognitif

Pada umumnya pasien dengan batu empedu tidak terdapat
gangguan pada sensori dan kognitifnya. 

11) Pola tata nilai dan kepercayaan

Menggambarkan tentang agama dan kepercayaan yang dianut
pasien tentang norma dan aturan yang di jalankan. 

g) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum 

Didapatkan saat klien waktu pengkajian k/u lemah, suhu
tubuh tinggi (jika ada infeksi), mual, muntah, nyeri perut kanan atas,
ikterus, distensi abdomen.
2) Pemeriksaan tanda-tanda Vital
 Suhu tubuh
 Denyut nadi
 Tingkat kesadaran
 Tekanan darah 


C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.dobstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi.
2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual/muntah dan
anoreksia 

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d Kehilangan melalui
penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi, dan 
 hipermotilitas
gaster. 

4. Cemas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi, 
 prognosis dan
pengobatan.

D. PERENCANAAN

Diagnosa Tujuan dan Rasional


No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri berhubungan Tujuan: 1. Lakukan pendekatan 1. Dengan komunikasi
dengan obstruksi / kepada klien dan yang baik diharapkan
Nyeri berkurang
spasmeduktus, keluarga klien dan
setelah dilakukan
proses inflamasi. 2. Jelaskan pada klien keluarganya akan
tindakan dalam tentang sebab lebih kooperatif
waktu 3 x 24 jam. akibat terjadinya dalam tindakan
nyeri dan cara perawatan.
KH :
mengatasi 2. Diharapkan klien
 Pasien nyeri.
 
 mengerti tentang
mengatakan nyeri yang dialamiya
3. Observasi dan catat
nyeri
lokasi nyeri dan dan 
 bagaimana
berkurang
 Pasien lebih karakter nyeri. 
 mengatasinya. 

tenang dan 4. Tingkatkan 3. Dengan mengetahui
merasa mobilisasi biarkan kualitas dan kuantitas
nyaman pasien melakukan akan dapat
 Tanda-tanda posisi yang mempermudah dalam
vital dalam nyaman. 
 melakukan tindakan
batas normal
5. Berikan kompres selanjutnya. 


hangat didaerah 4. Rasional: Mobilisasi
nyeri. 
 pada posisi fowler
6. Kolaborasi dengan rendah menurunkan
tim dokter dalam tekanan intra
pemberian terapi. Abdomen pasien

 akan melakukan
posisi yang
menghilangkan
5. Untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Diharapkan dapat
menghindari
kesalahan dalam
pemberian terapi
obat/infus.

2 Resiko tinggi nutrisi Tujuan: 1. Jelaskan pada klien 1. Meningkatkan


kurang dari Pasien dapat dampak dari nutrisi pengetahuan dan
kebutuhan tubuh b.d memenuhi intake kurang dari memotivasi klien
mual/muntah dan sesuai dengan kebutuhan tubuh. untuk makan. 

anoreksia. kebutuhan. 
 2. Meningkatkan
KH : 2. Jelaskan pada klien motivasi klien untuk
 Pasien tidak mual faktor-faktor yang melakukan tindakan
dan muntah dapat mengatasi mengetahui mual
 Nafsu makan mual. 3. Untuk menambah
meningkat 3. Anjurkan pada klien nafsu makan pasien
 Berat badan pasien untuk makan 4. Untuk mencegah
normal 
 makanan selagi mual dan aspirasi
hangat. 
 5. Untuk mengatasi kata
4. Anjurkan pada posisi mual dan
semi fowler saat meningkatkan proses
makan. 
 penyembuhan
5. Kolaborasi dengan pasien
tim dokter dalam
pemberian obat dan
kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian diit
yang tepat.

.


3 Resiko tinggi Tujuan : 1. Pertahankan 1. Memberikan


kehilangan volume masukan dan informasi tentang
Pasien dapat
cairan b.d haluaran akurat, status cairan/volume
memenuhi
kehilangan melalui perhatikan kurang sirkulasi dan
kebutuhan
penghisapan gaster dari masukan, kebutuhan
keseimbangan
berlebihan; muntah, peningkatan berat penggantian
cairan yang
distensi, dan jenis urin. 2. Aspirasi gaster dan
adekuat.
hipermotilitas gaster Observasi pembatasan
KH : membrane mukosa pemasukan oral dapat
 Membran
atau kulit, nadi menimbulkan deficit
mukosa
perifer dan natrium, kalium dan
lembab
 Keseimbangan pengisian kapiler. klorida.
cairan kembali 2. Observasi tanda 3. Menurunkan
adekuat dan gejala rangsangan pada
 Turgor kulit peningkatan atau pusat muntah 

baik berlanjutnya mual 4. Membantu dalam
 Tidak muntah atau muntah, kram evaluasi volume
abdomen, sirkulasi,
kelemahan, kejang, mengidentifikasi
tidak adanya defisit. 

bisisng usus. 5. Mempertahankan
3. Hindari dari volume sirkulasi dan
lingkungan yang memperbaiki
berbau 
 ketidakseimbangan
4. Observasi ulang
pemeriksaan lab,
Hematokrit atau
hemoglobin. 

5. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat dan
kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian diit
yang tepat.

4 Cemas b.d kurang Tujuan: 1. Jelaskan pada pasien 1. Informasi


pengetahuan tentang  Klien mengerti mengenai prosedur menurunkan cemas
kondisi, prognosis tentang awal dan persiapan 2. Mencegah/membatasi
penyakitnya
dan pengobatan. yang 
 dilakukan. kambuhnya serangan
 Cemas pasien

 kandung empedu
berkurang 

2. Anjurkan klien untuk 3. Keterbukaan dan
KH : 
 pengertian tentang
menghindari
 Ekspresi wajah persepsi diri adalah
makanan dan
pasien lebih
minuman tinggi syarat 
 untuk
tenang (rileks)
 Pasien lemak. berubah.
menyetujui 3. Bantu pasien untuk 4. Dengan memberikan
dilakukannya menetapkan support diharapkan
tindakan masalahnya secara harga diri pasien
pengobatan 
 jelas.
 akan merasa
4. Tingkatkan harga hidupnya berguna
diri pasien dan dan dengan
berikan support meningkatkan harga
diri mempunyai
semangat untuk
berobat sampai
penyakitnya sembuh.

E. DISCHARGE PLANNING
1. Perawat memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang potensi
terjadinya komplikasi berupa kolangitis
2. Berikan instruksi ke klien atau anggota keluarga, termasuk perawatan
lanjutan, infeksi, rawat jalan dan jadwal perawatan berikutnya.
3. Ajarkan klien tentang manajemen nyeri, terapi diet, pembatasan aktivitas
dan perawatan kesehatan tindak lanjut.
4. Ingatkan pasien untuk meminum obat-obatan harian yang diperlukan
untuk proses penyembuhan meliputi nama obat, tujuan, dosis, jadwal,
tindakan pencegahan, interaksi obat dengan dan potensial efek samping.
5. Beri tahu klien untuk melakukan diet rendah lemak dan menghindari
makanan berlemak tinggi seperti susu, gorengan, alpukat, mentega dan
cokelat. Anjurkan minum cairan yang adekuat sedikitnya 2-3 L/hari.
6. Ajarkan klien cara perawatan diri di rumah dan semua hal yang diperlukan
untuk perawatan di rumah
DAFTAR PUSTAKA

Bare & Smeltzer. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddart (Alih bahasa Agung Waluyo) Edisi 8 vol 3. Jakarta :EGC

Nucleus Precise Newsletter. (2011). Batu Empedu. Jakarta : PT.Nucleus Precise


Odd, S.M. & Hunter, J.G. (2014). Gallbladder and Extra Hepatic Biliary System.
Schwartz’s Principles of Surgery ;10.16
Osman LM, Douglas JG, Garden C (2011). Indoor air quality in homes of patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. p.
17
Price, SA, Wilson, LM.(2010). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II. Jakarta : EGC