Anda di halaman 1dari 4

Nama :

-Khairatun Nikmah -Mahdi Yusuf

P.O.M.R
Nama : Tn. I Agama : Islam
Umur : 60 thn Alamat : Kediri
Jenis Kelamin : ♂ Tanggal MRS : 20/10/2017

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem Initial Diagnose Planning
List Diagnose Therapy Monitoring Education
Identitas:  Chest pain Penyakit Old Miokard  Foto - MRS  Keluhan Menjelaska
 ♂ Tn. I,60 thn  RPD : jantung jantung Infark Thoraks - RL 20 tpm Pasien n kepada
Anamnesis (+) Koroner  Biomar - furosemid 1.0.0  VS pasien
Keluhan utama:  EKG : sinus ker - ISDN 1.0.1 tentang:
 Nyeri dada rhytem, HR jantung -miniaspi 1.0.0
105x/m, ST  Lipid - Penyakit
RPS: nyeri dada sejak hari kamis depresi V3-V6 profil yang
sore pulang dari rumah sakit. diderita
Nyeri dirasakan semakin pasien
bertambah pada hari jumat. - Rencana
Nyeri di dada tengah dan bagian pemeriks
kanan, Nyeri dada tembus ke aan yang
belakang (-) sesak (-), pusing (-  Riwayat DM Diabetes Diabetes Melitus  GDP Metformin 3x1 GDP akan
), mual (-) muntah(-), batuk (-). sudah 1 tahun Melitus Tipe 2  GD2PP dilakukan
Bab hitam ±6 hari ini. Post krs tgl tapi tidak  HbA1C - Terapi
19/10.2017 (dx melena). pernah minum yang
Bak dbN. obat akan
Satu tahun yang lalu pernah seperti diberikan
ini lalu di rawat oleh dr hanafi. - Istirahat
RPD: yang
DM (+) cukup.
endosk 
HT(-)  Perdarahan Melena ec Ulsidex 3x1
BAB hitam 
Alergi (-) sudah 6 hari Saluran gastric ulcer
opi  Lansoprazole
Gastritis (+)  Post MRS cerna 1.0.0
Riw. Jantung (+) dengan bagian atas
diagnosis
RPK: (-) Melena
R.Sos:
 Jamu (-)
 Sering makan gorengan (+)
 Merokok (-)
Riwayat obat :
 Kompolax
 Ulsidex
 Ursodeoxycholic
 CPG
 Lanzoprazol
 ISDN
 furosemide
Pemeriksaan Fisik:
Status generalisata
KU: Compos Mentis
GCS: 4-5-6
Vital sign
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/mnt
t: 36,5 C
RR: 20x/mnt

Kepala/leher :
A/I/C/D -/-/-/-
THORAX
 Pulmo
I: Bentuk simetris, gerak
paru simetris, retraksi (-)
P: ekspansi dinding dada
dBn.
P: Sonor +/+
A: suara paru vesikuler
(+/+), ronchi(-/-), wheezing
(-/-).

 Cor :
I: bentuk dbn.
P: ictus cordis tidak kuat
angkat, thrill (-)
P: batas jantung dbN.
A: S1S2 tunggal, gallops (-
), murmur (-)

 Abdomen
- I : bentuk perut normal,
ascites (-), caput medusa
(-). massa (-),
- A : Bising Usus (+) dBn
- P : Timpani (+)
- P :supel, distensi(-),
massa(-), nyeri tekan (-).

 Ekstremitas: Hangat (+)


oedem (-), CRT <2 detik.

Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Lengkap
RBC: 1.90x106/ul
HGB: 5,9 g/dl
Hct 17,9 %
MCV 94 fl
MCH 30,8 pg
MCHC 32,7 %
Trombosit: 318.000 uL
WBC :8.900 uL
Neu: 65,4 %
Lym: 27,6%
Mon: 5,3%
Eos: 1,3%
Bas: 0,4%
LED: 70/jam

EKG:
Irama sunis 105x/mnt, ST depresi
V3-V6.