Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN


Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari No. 51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

FORMULIR PENGIRIMAN ULANG/REVISI


(RESUBMISSION FORM)

No. Protokol :  Revisi Ke-1  Revisi Ke-2  Revisi Ke-3 


Revisi Ke-4

Judul Protokol :

Peneliti Utama : Telp. :

Email :

Revisi yang Disarankan: Revisi yang Telah Dilakukan sesuai Rekomendasi


(Sertakan halaman pada bagian yang telah direvisi):

Tanggal : Tanggal: Tanggal:


Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:

(Peneliti ) (Pembimbing I) (Pembimbing II)


HASIL PENILAIAN NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH:
(...) Diterima
(...) Diterima dengan revisi minor
(...) Diterima dengan revisi mayor
(...) Ditolak
Hal yang Direvisi (diisi oleh penelaah):

Penelaah untuk dokumen Informed Consent:


PERSETUJUAN:

Tanggal:…………………

Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNUSA