Diretrizes Clinicas 2012

Diretrizes Clínicas
na Saúde Suplementar
2012
DIRETRIZES CLÍNICAS
NA SAÚDE SUPLEMENTAR
2012
Organização
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Av. Augusto Severo, 84, Glória

CEP: 20021-040, Rio de Janeiro – RJ
Tel.: +5521 2105 0000
Disque ANS: 0800 701 9656
http://www.ans.gov.br
ouvidoria@ans.gov.br
Diretoria Colegiada da ANS

Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
Diretoria de Fiscalização - DIFIS
Diretoria de Gestão - DIGES
Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO
Gerência-Geral de Regulação Assistencial - GGRAS/DIPRO

Gerência de Atenção à Saúde GEAS/GGRAS/DIPRO
Presidente da Associação Médica Brasileira – AMB

Dr. Florentino de Araujo Cardoso Filho
Sociedade Brasileira de Mastologia Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Dr. Carlos Alberto Ruiz Dr. Airton Golbert
Sociedade Brasileira de Cancerologia Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Dr. Roberto Porto Fonseca Dr. Marco Antonio Rey de Faria
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Associação Brasileira de Psiquiatria
Dr. José Marcus Rotta Dr. Antonio Geraldo da Silva
Colégio Brasileiro de Radiologia Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica
Dr. Manoel Aparecido Gomes Da Silva Dr. Paulo André Teixeira Kimaid
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Sociedade Brasileira de Urologia
Dr. Cleber Dario Pinto Kruel Dr. Aguinaldo Cesar Nar
Elaboração técnica ANS:

André Luiz Andrade, Bruna Alessandra Vale Delocco, Claudia Santos Silva, Francisco Edilberto
Gomes Bonfim, Jeane Regina de Oliveira Machado, Jorge Luiz Carvalho, Karla Santa Cruz
Coelho, Marcelo Gomes da Silva, Maria de Fátima Medeiros de Cerqueira, Maria Tereza
Pasinato, Martha Regina de Oliveira, Rochele Alberto Martins Santos
Elaboração técnica AMB:
Antonio Silvinato de Almeida, Felipe Toyama Aires, Ricardo dos Santos Simões, Wanderley
Marques Bernardo
Projeto gráfico:
Gerência de Comunicação Social - GCOMS/DICOL
Fotografia (capa)
Thinkstock photos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
APRESENTAÇÃO
A parceria entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e

Associação Médica Brasileira – AMB traz como inovação o alinhamento dos
processos de trabalho relacionados às práticas e princípios da medicina
baseada em evidência e avaliação de tecnologias em saúde, do raciocínio
crítico e analítico para a elaboração e implementação de uma política de
cobertura dotada de princípios e objetivos que viabilizem uma assistência
à saúde de qualidade.
O setor da saúde suplementar opera, portanto, num contexto de extrema

complexidade, e, consequentemente, tem que enfrentar enormes desafios
de gestão. Estes desafios requerem respostas organizacionais e soluções
técnicas inovadoras, que visem à eficiência no uso dos recursos, numa
lógica orientada a contínua melhoria da qualidade da atenção.
Nesta perspectiva, a estratégia da ANS de orientar o funcionamento do

sistema da saúde suplementar a partir de Diretrizes Clínicas baseadas na
evidência é absolutamente central. Este instrumento é fundamental para
orientar de forma racional as decisões clínicas, garantindo uma alocação
de recursos ética e tecnicamente correta, por ser baseada em evidências
científicas e no consenso das sociedades médicas de especialidades.
Ao mesmo tempo, é importante enfatizar que este livro nos confirma que
a estratégia das Diretrizes Clínicas baseadas na utilização está sendo
adotada e demonstra que a parceria entre a ANS e AMB está no caminho
certo, quando apóia e promove esta linha de trabalho entre as instituições.
Florentino de Araujo Cardoso Filho Mauricio Ceschin

Presidente AMB Diretor-Presidente ANS
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA – AMB AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMANTAR – ANS

SUMÁRIO
Siglas 5
Banda Gástrica no Tratamento da Obesidade Mórbida 7
BRCA1 E BRCA2 em Câncer de Mama 23
Embolização da Artéria Uterina 41
Escore de Cálcio Coronariano como Ferramenta Diagnóstica

na Doença Arterial Coronariana Obstrutiva 99
Fixação Pedicular Dinâmica na Doença Degenerativa

da Coluna Lombar 117
Mastectomia Profilática 129
Monitorização Intraoperatória dos Nervos Laríngeos 143
Neuroestimulação Medular na Dor Crônica 157
Oxigenioterapia Hiperbárica 159
Papel Diagnóstico e/ou Prognóstico do Oncogene HER-2 203
Papel Diagnóstico e/ou Prognóstico Do Oncogene KRAS 241
Papel Prognóstico do Receptor do Fator de Crescimento

Epitelial – EGFR em Neoplasias 265
Sling e Esfíncter Urinário Artificial na Incontinência Urinária

Pós Prostatectomia 283
Tomografia de Coerência Óptica no Diagnóstico do Glaucoma 301

SIGLAS
Siglas Nomenclatura
AGIS Advanced Glaucoma Intervention Study

AMB Associação Médica Brasileira
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
ATA Atmosfera absoluta
AUS Esfíncter Urinário Artificial
BGAL Banda Gástrica Ajustável por via Laparoscópica
BRCA Breast cancer
CGRP Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
CIGTS Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
CPME Corno Posterior da Medula Espinal
DNA Ácido desoxirribonucleico
DP Desvio padrão
ECC Escore de Cálcio Coronariano
ECR Ensaio clínico randomizado
EGFR Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico
EMGT Early Manifest Glaucoma Trial
EMUT Embolização do Mioma Uterino Sintomático
FC Frequência cardíaca
FDA Federal Drug Administration
FISH Hibridização Fluorescente in Situ
FSH Hormônio folículo estimulante
g Grama
GABA Ácido gama-aminobutirico
GDx Glaucoma detection - Nerve Fiber Analyzer
GnHR Hormonio libertador das gonadotrofinas
GV Ghastroplastia Vertical
HER-2 Human Epidermal growth factor Receptor 2
HR Taxa de Risco
HRQol Health-Related Quality of Life
HRT Heidelberg retinal tomograph
IC Intervalo de confiança
IHC Imunoistoquímica
IMC Índice de Massa Corporal
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012 5

Siglas
ITT Análise de Intenção de Tratar

IU Incontinência urinária
Kg/m2 Kiolograma por metro quadrado
KRAS Kirsten rat sarcoma
mµ micrometro
MIT Massachusetts Institute of Technology
mmHg Milímetro de mercúrio
MMII Membros inferiores
NLR Nervos Laríngeos Recorrentes
NLS Nervo Laríngeo Superior
NNH Número necessário para causar dano
NNT Número Necessário para tratar
NSLC Câncer de pulmão não pequenas células
NTGS Normal Tension Glaucoma Study
OCT Tomografia de Coerência Óptica
ODI Oswestry. Disability Índex
OHB Oxigenoterapia Hiperbárica
OHTS Ocular Hypertension Treatment Study
OMS Organização Mundial de Saúde
p valor p,p-valor - nível descritivo - nível de significância
PCR Polymerase Chain Reaction
PICO P(Paciente); I(Intervenção); C(Comparação); O(“Outcome”)
PIO Pressão Intraocular
PSA Prostate-Specific Antigen
QALY Anos de vida ajustadopor qualidade
QUADAS Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
RM Ressonância Magnética
ROC Receiver Operating Characteristic curve analyses.
RR Risco Relativo
RRA Redução de risco absoluto
SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey
SNC Sistema Nervoso Central
SNP Sistema Nervoso Periférico
TCO Tomografia de Coerência Óptica
USG Ultrassonografia
USP Universidade de São Paulo
UTI Unidade de terapia intensiva
VAS Visual Analogue Scale

6 Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Avaliação do uso da Banda Gástrica no Tratamento da Obesidade Mórbida
BANDA GÁSTRICA NO TRATAMENTO

DA OBESIDADE MÓRBIDA

INTRODUÇÃO
Obesidade
A obesidade é uma doença crônica1 caracterizada pelo acúmulo excessivo
de gordura corporal e é considerada um grande problema de saúde pública,
principalmente em países desenvolvidos.
A doença está diretamente relacionada ao aumento da incidência de diabetes

tipo II, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrite, apnéia obstrutiva do
sono, doença do refluxo gastroesofágico e esteatose hepática2.
A OMS (Organização Mundial de Saúde) classifica a obesidade baseando-

se no Índice de Massa Corporal (IMC) e no risco de mortalidade associada.
Assim, considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30kg/
m². Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-
se entre 30 e 34,9 kg/m², obesidade grau II quando IMC está entre 35 e
39,9kg/m² e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m².
Cirurgia Bariátrica
Sendo a obesidade uma condição médica crônica de etiologia multifatorial, o
seu tratamento envolve várias abordagens (nutricional, uso de medicamentos
antiobesidade e prática de exercícios físicos)3. Entretanto, vários pacientes
não respondem a estas manobras terapêuticas, necessitando de uma
intervenção mais eficaz. A cirurgia bariátrica tem se mostrado uma técnica
de grande auxílio na condução clinica de alguns casos de obesidade. A
indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e baseia-se
numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente.
As diretrizes existentes recomendam a cirurgia bariátrica para pacientes

com IMC>40kg/m2 e para aqueles com IMC>35kg/m2 que apresentam
comorbidades relacionadas à obesidade4.
Foram propostos modelos de tratamento cirúrgico para a obesidade, através

da redução do reservatório gástrico, a gastroplastia vertical, as técnicas
disabsortivas como o bypass jejuno-ileal e a derivação bileo-pancreática,
e as técnicas restritivas /disabsortivas, a gastroplastia vertical com bypass
intestinal5.

Banda Gástrica Laparoscópica

A banda gástrica é a menos invasiva, entre os procedimentos restritivos,
sendo uma das primeiras cirurgias bariátricas a serem realizadas por via
laparoscópica.
Nos Estados Unidos sua aprovação pelo Federal Drug Administration (FDA)
ocorreu em junho de 2001. No Brasil o uso da banda gástrica ocorreu em
1997, operação realizada por Libanori e Garrido.
• Procedimento cirúrgico
A banda é colocada horizontalmente em torno da
parte proximal do estômago, por baixo da junção
gastresofágica6. Um tubo liga o interior da banda gástrica
a um reservatório de localização subcutânea. A injeção de
soro fisiológico ao nível deste reservatório conduz a
uma insuflação da banda, diminuindo o seu diâmetro
e conseqüentemente o tamanho da câmara gástrica
pequena criada; a retirada de soro provoca o efeito
inverso. Com o passar do tempo, o nível de restrição,
dificultando a passagem do alimento, será alterado por
meio dos ajustes da banda (injetando ou retirando soro
fisiológico)7.
Fonte: American Society for Bariatric Surgery, Gainesville, Florida

OBJETIVO
Identificar a melhor evidência disponível na atualidade, relacionada ao uso

da Banda Gástrica Ajustável por via Laparoscópica (BGAL) em pacientes
adultos, 18 anos ou mais, e com obesidade mórbida, definida como IMC
maior do que 40 kg/m2 ou IMC maior que 35 kg/m2 tendo alguma morbidade
concomitante.
MATERIAL E MÉTODO
Dúvida Clínica
• O uso da Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica, em
pacientes adultos, 18 anos ou mais, e com obesidade
mórbida definida como IMC maior do que 40 kg/m2, ou
IMC maior que 35 kg/m2 tendo alguma morbidade
concomitante, oferece melhores resultados clínicos,
quando comparada com outra cirurgia bariátrica?
Pergunta Estruturada
• A dúvida clínica é estruturada através dos componentes
do P.I.C.O.
• (P (Paciente); I (Intervenção); C (Comparação);
O (“Outcome”)).
Bases de Informação Científica Consultadas

• Primária: PubMed-Medline, EMBASE, Scielo-Lilacs
• Secundária: Biblioteca Cochrane
Estratégias de Busca da Evidência

PubMed-Medline
• (Obesity OR Obesity, Morbid) AND ((Gastroplasty) OR
(gastric banding) OR (adjustable gastric band*)) AND
Random*
EMBASE
• (‘gastroplasty’/exp OR band OR banding OR banded
OR band* AND [randomized controlled trial]/lim AND
[embase]/lim) AND (‘video assisted’ AND ‘surgery’/exp OR
‘laparoscopy’/exp AND [randomized controlled trial]/lim

AND [embase]/lim)
COCHRANE
• (gastroplasty or band or banding or banded or band) and
(video and assisted and surgery or laparoscopy)
Trabalhos Recuperados
Base de Informação Número de Trabalhos
Primária
PubMed-Medline 236
EMBASE 59
Secundária
Biblioteca Cochrane 74
Tabela 1 – No de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica.
Critérios de Inclusão dos Trabalhos Recuperados
Segundo o desenho de estudo

• Só foram incluídos os trabalhos com desenho de Ensaio
Clínico Controlado Randomizado;
• A qualidade metodológica foi avaliada segundo o Escore
de Jadad8, porém não foi usada como critério de
exclusão, sendo considerada na avaliação da evidência,
analisada segundo a classificação de Oxford9 que
estabelece a força da evidência;
• Não foi utilizado o erro tipo II a seleção dos estudos, para
não produzir uma limitação ainda maior na seleção.
Segundo os componentes do P.I.C.O.

Paciente
• Pacientes adultos (≥18 anos) com IMC>40kg/m2 ou
com IMC>35kg/m2 que apresentam comorbidades

relacionadas à obesidade.
Intervenção
• Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica (BGAL)
Comparação
• Outra cirurgia bariátrica laparoscópica
“Outcome” (Desfecho)
• Desfechos clínicos.
Segundo o idioma
• Só foram incluídos trabalhos disponíveis na língua
portuguesa, inglesa ou espanhola.
Segundo a publicação
• Somente os trabalhos cujos textos completos estavam
disponíveis foram considerados para avaliação crítica.
Trabalhos Selecionados na Primeira Avaliação

• Todos os trabalhos recuperados nas bases de informação
primária e secundária foram avaliados;
• Nas bases primárias, após a primeira avaliação crítica,
foram selecionados: PubMed-Medline (9), EMBASE (zero)
e Cochrane (zero). A Tabela 2 expõe o número de
trabalhos avaliados por situação clínica;
• Na base secundária não foram selecionados trabalhos;
• Na busca manual não foram selecionados trabalhos;
Número
Indicação Clínica
de Trabalhos
BGAL vs Gastroplastia Vertical com Anel Laparoscópica 5
BGAL vs Bypass Gástrico em Y de Roux Laparoscópica 3
BGAL vs Gastrectomia Vertical Laparoscópica (Gastric Sleeve) 1
Total 9
Tabela 2 – No de trabalhos selecionados para avaliação crítica segundo a indicação clínica

Evidência Selecionada na Avaliação Crítica

• Os trabalhos considerados para sua leitura em texto
completo foram avaliados criticamente segundo os
critérios de inclusão e exclusão, por Desenho de estudo,
PICO, língua e disponibilidade do texto completo.
• De 9 trabalhos considerados para avaliação crítica,
nenhum foi excluído por indisponibilidade de texto
completo.
• Foram incluídos na avaliação trabalhos do período entre
1981 e 2012.
• Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e
exclusão, a evidência selecionada na busca, era definida
como Ensaio Clínico Controlado Randomizado (ECR), e
submetida a um Check-list apropriado de avaliação
crítica (Tabela 3).
• A avaliação crítica do ECR permite classificá-lo segundo
o escore JADAD, considerando os Ensaios JADAD < três
(3) como inconsistentes, e aqueles com escore ≥ três (3),
consistentes.
Roteiro de Avaliação Crítica de Ensaios Clínicos Controlados

Randomizados (Check-list)
Análise crítica da evidência selecionada
Dados do estudo Cálculo da amostra

Referência, Desenho de estudo, Diferenças estimadas, poder, nível
JADAD, força da evidência de significância, total de pacientes
Pacientes
Seleção dos pacientes
Recrutados, randomizados,
Critérios de inclusão e exclusão
diferenças prognósticas
Randomização Seguimento dos pacientes

Descrição e alocação vendada Tempo, perdas, migração

Análise
Protocolo de tratamento
Intenção de tratamento, analisados
Intervenção, controle e cegamento
intervenção e controle
Desfechos considerados Resultado

Principal, secundário, instrumento Benefício ou dano em dados
de medida do desfecho de absolutos
interesse Benefício ou dano em média
Exposição dos Resultados da Evidência Selecionada

• Os resultados referentes às diferentes situações clínicas
consideradas serão expostos individualmente, através
dos seguintes itens: questão clínica, número de trabalhos
selecionados (segundo os critérios de inclusão), motivos
principais de exclusão, e síntese da evidência disponível;
• As referências relacionadas aos trabalhos incluídos e
excluídos estarão dispostas no item referências
bibliográficas;
• Para resultados com evidência disponível serão definidos
de maneira específica, sempre que possível: a população,
a intervenção, os desfechos, a presença ou ausência de
benefício e/ou dano, e as controvérsias;
• Não será incluído nos resultados, questões relacionadas
a custo;
• Os desfechos considerados serão limitados à eficácia e
segurança das intervenções;
• Os resultados serão expostos preferencialmente em
dados absolutos, risco absoluto, redução do risco
absoluto e número necessário para tratar (NNT).

RESULTADOS
Questão Clínica
Qual a eficácia da Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica (BGAL)
quando comparada com a Gastroplastia Vertical com Anel Laparoscópica
(BVAL)? (Cirurgia de Mason modificada)
Evidências Selecionadas
Rebecchi F, Rocchietto S, Giaccone C, Talha A, Morino M.
Gastroesophageal reflux disease and esophageal motility in morbidly
obese patients submitted to laparoscopic adjustable silicone gastric
banding or laparoscopic vertical banded gastroplasty. Surg Endosc. 2011
Mar;25(3):795-803. Epub2010 Jul 30.10
JADAD 3 FORÇA DE EVIDÊNCIA 2B
Scozzari G, Farinella E, Bonnet G, Toppino M, Morino M. Laparoscopic
adjustable silicone gastric banding vs laparoscopic vertical banded
gastroplasty in morbidly obese patients: long-term results of a prospective
randomized controlled clinical trial. Obes Surg. 2009 Aug;19(8):1108-15.
Epub 2009 Jun 10.11
Morino M, Toppino M, Bonnet G, delGenio G. Laparoscopic adjustable
silicone gastric banding versus vertical banded gastroplasty in morbidly
obese patients: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg.
2003 Dec;238(6):835-41; discussion 841-2.12
Pacientes adultos (18 – 60 anos); com história de obesidade mórbida

há mais de 5 anos; que não responderam a outras terapias para perda
de peso; IMC 40-50Kg/m2; sem hérnia hiatal grande, cirurgia gástrica
anterior e doença do refluxo gastroesofágico sintomático.
A Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica comparada com a

Gastroplastia Vertical com Anel de polipropileno (cirurgia de Mason
modificada):
• Tempo cirúrgico
Reduz o tempo cirúrgico. (p<0,05)
• Tempo de hospitalização
Reduz o tempo de hospitalização pós-operatória. (p<0,05)
• Complicação pós-operatória precoce

Não houve diferença na ocorrência de complicação no

pós-operatório precoce. p > 0.05
• Complicações cirúrgicas (precoces + tardias)
Aumenta o risco de complicações até 3 anos. NNH = 5;
IC95%= -24 a -3
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) –
(12 meses)
Não aumenta o risco de DRGE até 12 meses. NNH=20;
IC95%=NS
• Reoperação
Aumenta o risco de reoperação até 12 meses. (NNH = 7;
IC95% -67 a -4)
Aumenta o risco de reoperação até 3 anos. (NNH=4;
IC95%= -7 a -2)
Aumenta o risco de reoperação até 7 anos. NNH=3;
IC95%= -4 a -2
• Perda do excesso de peso
É menor nos pacientes com BGAL nas avaliações de 3, 5
e 7 anos. (p<0.001)
Questão Clínica
Qual a eficácia da Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica quando
comparada com a cirurgia de Bypass Gástrico em Y de Roux
Laparoscópica (BGYRL)?
Nguyen NT, Slone JA, Nguyen XM, Hartman JS, Hoyt DB. A prospective
randomized trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic adjustable
gastric banding for the treatment of morbid obesity: outcomes,quality of
life,and costs. Ann Surg. 2009 Oct;250(4):631-41.
Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V. Laparoscopic adjustable gastric banding
versus Roux-en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective randomized
trial. Surg Obes Relat Dis. 2007 Mar-Apr;3(2):127-32; discussion 132-3.
Epub 2007 Feb 27.
Pacientes adultos, 18 a 60 anos, com IMC 40-60 Kg/m2 ou IMC>35

Kg/m2 com co-morbidades; sem hérnia ventral grande, hérnia hiatal,
cirurgia gástrica ou bariátrica prévia.
A Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica comparada com o Bypass

Gástrico em Y de Roux por laparoscopia:
• Tempo cirúrgico
Reduz o tempo cirúrgico. (p<0,05)
• Tempo de hospitalização
o tempo de hospitalização pós-operatória. (p<0,05)
• Peso e IMC
Aumenta o risco de “falha de tratamento”
(redução < 20% do excesso de peso ou IMC > 35 kg/m2)
até 5 anos. NNH = 3;
IC95% -10 a -2
• Reoperação
Não aumentou o número de reoperações até 5 anos.
NNH = NS
• Complicações
Reduziu o número de complicações até 30 dias
(7% - 21%; p<0.05)
• Morte
Não houve diferença no número de morte até 1 ano
Questão Clínica
Qual a eficácia da Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica comparada
com Gastrectomia Vertical Laparoscópica (Gastric Sleeve)?
Himpens J, Dapri G, Cadière GB. A prospective randomized study between
laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy
results after 1 and 3 years. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1450-6.
Pacientes adultos com idade entre 20 e 65 anos, com IMC mediana de

37 para a banda gástrica e 39 para a gastrectomia vertical (sleeve).
A Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica comparada com a

Gastrectomia vertical Laparoscópica (Gastric Sleeve):
• IMC
Reduziu menos o IMC até 3 anos. p = 0.0004

• Excesso de peso
Reduziu menos o excesso de peso até 3 anos. p < 0.0025
• DRGE
Aumentou a DRGE até 3 anos. NNH = 7 IC95% = -44 a -4
• Complicações
Aumenta complicações que não precisam de reoperação
até 3 anos.
NNH = 3; IC95% = -6 a -2
• Reoperação
Não aumenta reoperação por complicação ou falha no
tratamento (IMC > 35) até 3 anos.
NNH = NS
DISCUSSÃO
O julgamento das cirurgias bariátricas se faz pela sua eficiência, isto é:
perda de peso, especialmente manutenção desta perda durante os anos;
segurança, mortalidade, morbidade imediata e complicações a longo prazo;
dificuldade técnica do procedimento levando em consideração a curva de
aprendizagem e a reversibilidade. A banda gástrica ajustável laparoscópica
pode evoluir com complicações pré e pós-operatórias.
Os estudos incluídos nesta diretriz fizeram referência a três tipos de

complicações:
1)- relacionadas com o reservatório (port-a-cath): desconexão ou extrusão
do tubo 2)- relacionadas com o procedimento cirúrgico: implante distópico e
3)- relacionadas com a banda: extrusão, perfuração e migração14.
Houve também referência a complicações clínicas decorrentes da cirurgia:

dilatação esofagiana e a dilatação precoce da bolsa gástrica14.
Foi realizada leitura crítica de cada um dos estudos para busca de vieses
que pudessem comprometer a validade interna dos estudos.
Vieses importantes encontrados durante análise crítica dos estudos incluídos

nesta Diretriz da banda gástrica ajustável correspondem a:
• Pequeno valor amostral na maioria dos trabalhos
perfazendo erro tipo II considerável;

• Diferenças dos IMC e dos perfis metabólicos pré-estudo.
Não houve análise de subgrupo, a qual aumenta a possibilidade de

associações ao acaso.
Como acontece com qualquer técnica cirúrgica, resultados terapêuticos do

uso da banda gástrica ajustável laparoscópica no tratamento da obesidade
mórbida podem variar ao longo do tempo, conforme a tecnologia é
modificada.
SÍNTESE GLOBAL DA EVIDÊNCIA

Existem poucos ensaios clínicos controlados e randomizados avaliando a
eficácia e segurança da banda gástrica ajustável laparoscópica e, além
disso, há considerável heterogeneidade clínica entre eles, o que compromete
a generalização dos resultados.
Avaliando apenas os desfechos comuns para todas as comparações temos:

• A banda gástrica ajustável laparoscópica quando
comparada com as outras cirurgias laparoscópicas para
obesidade mórbida (gastroplastia vertical com anel
de polipropileno, bypass gástrico em Y de Roux e
a gastrectomia vertical), reduz significativamente menos
o peso, na análise a longo prazo (> 2 anos).
• Reduziu complicações pós-operatórias precoces,
porém aumentou as complicações até 3 anos quando
comparada com a GVAL e a GV.
Aumentou reoperações, até 7 anos, quando comparada com a GVAL, porém

não aumentou quando comparada com o BGYRL e a GV.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA
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medical and lifestyle management. J Am Diet Assoc 1998;98(10 Suppl
2):S9-15.
2. Caballero B. The global epidemic of obesity: an overview. Epidemiol Rev
2007;29:1-5.
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Tramiento Quirúrgico de La obesidad mórbida. 2003
4. Gastrointestinal surgery for severe obesity. 1991 National Institutes of
Health Consensus Development Conference Statement. March 25- 27,
1991. http://consensus.nih.gov/1991/1991GISurgeryObesity084html.
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morbid obesity. J Am Coll Nutr. 2002;21:365-71
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7. Endocrinol 2008;158:135-45.
8. Dixon AF, Dixon JB, O’Brien PE. Laparoscopic adjustable gastric banding
induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J Clin
Endocrinol Metab. 2005eb;90:813-9.
9. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan
DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is
blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
10. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March
2009). Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
11. Rebecchi F, Rocchietto S, Giaccone C, Talha A, Morino M.
Gastroesophageal reflux disease and esophageal motility in morbidly
obese patients submitted to laparoscopic adjustable silicone gastric
banding or laparoscopic vertical banded gastroplasty. Surg Endosc
2011;25:795-803.
12. Scozzari G, Farinella E, Bonnet G, Toppino M, Morino M. Laparoscopic
adjustable silicone gastric banding vs laparoscopic vertical banded
gastroplasty in morbidly obese patients: long-term results of a prospective
randomized controlled clinical trial. Obes Surg 2009;19:1108-15.
13. Morino M, Toppino M, Bonnet G, del Genio G. Laparoscopic adjustable
silicone gastric banding versus vertical banded gastroplasty in morbidly
obese patients: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann
Surg 2003;238:835-41.
14. Nguyen NT, Slone JA, Nguyen XM, Hartman JS, Hoyt DB. A prospective
randomized trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic
adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity:
outcomes,quality of life, and costs. Ann Surg 2009;250:631-41.
15. Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V. Laparoscopic adjustable gastric
banding versus Roux-en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective
randomized trial. Surg Obes Relat Dis 2007;3:127-32.
16. Himpens J, Dapri G, Cadière GB. A prospective randomized study

between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve

gastrectomy results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006;16:1450-6.

BRCA1 e BRCA2 em Câncer de Mama
BRCA1 E BRCA2 EM CÂNCER DE MAMA

INTRODUÇÃO
É o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum

entre as mulheres, sendo que no Brasil, a cada ano, cerca de 20% dos
casos novos de câncer em mulheres são de mama. No Brasil, as taxas de
mortalidade por esta neoplasia continuam elevadas, muito provavelmente
porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados 1.
Os fatores relacionados ao risco para o desenvolvimento do câncer de mama

incluem, com relação à vida reprodutiva da mulher,a menarca precoce,
nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos e
menopausa tardia 2. Outros fatores a serem considerados fazem referência
às doenças mamárias benignas, aos fatores dietéticos e endócrinos 3,4,5.
Enquanto a grande maioria dos casos de câncer de mama é esporádico

(isto é, surgem em indivíduos sem história familiar prévia positiva para esta
neoplasia), pequena fração corresponde a formas hereditárias, causados
predominantemente por uma alteração genética herdada. Estima-se que 5
a 10% dos casos de câncer de mama são identificados em indivíduos que
apresentam mutações herdadas de maneira autossômica dominante, sendo
que uma parcela destas está associada a mutações nos genes supressores
tumorais BRCA1 e BRCA2 (BReast CAncer type 1 and 2) 6,7. Outros genes
também relacionados ao câncer de mama são o TP53, PTEN, CHK2, ATM e
STK11 8,9,10. Da mesma forma, os genes BRCA parecem ser responsáveis
por uma parte (cerca de 5%) das formas hereditárias de câncer de ovário,
que são menos frequentes e muitas vezes assintomática6.
O gene BRCA1, identificado no braço longo do cromossomo 17 (17q12-q21)

é composto por 24 exons e codifica uma proteína nuclear de 1.863
aminoácidos que participa da regulação do ciclo celular das células
epiteliais da glândula mamária. Este gene, herdado de maneira autossômica
dominante, tem papel na regulação da expressão gênica interagindo com
inúmeros outros genes (BARD1, BRCA2, CHK1 e RAD51) atuando como
supressor tumoral importante na transcrição do DNA, estando, portanto
envolvido na manutenção da integridade dos genes 11,12.
O gene BRCA2 encontra-se no cromossomo 13 (13q12-q13) e codifica uma

proteína de 3.418 aminoácidos. Assim como o BRCA1 apresenta papel na
regulação da transcrição. As células com BRCA1 e BRCA2 funcionantes
entram em apoptose após os pontos de checagem (checkpoints), mas

células com BRCA1 e 2 defeituosas não interrompem o ciclo celular,
não estimulam o ciclo de reparo e apoptose, determinando instabilidade
genômica e favorecendo a tumorigênese.
Os principais mecanismos que inativam a função desses genes são a

perda da heterozigosidade (deleções e duplicações, mutações de ponto),
metilação, alterações cromossômicas, e ganho de função auto-inibitória,
Inúmeras mutações têm sido descritas para os genes BRCA1 e BRCA2 sendo
que algumas alterações da sequência normal são variantes sem significado
funcional sobre a proteina, chamados polimorfismos e outras são variantes
de significado incerto (na literatura internacional correspondem a 5-10%).
Indicações clínicas em avaliação nesta diretriz

Risco de câncer de mama e teste genético para
BRCA1 e BRCA2
Mutações nos genes supressores tumorais BRCA1 e BRCA2 são herdados
de maneira autossômica dominante com elevada penetrância. Sendo assim,
várias gerações de famílias afetadas estão sob risco de desenvolvimento
da neoplasia de mama. Todavia, história familiar positiva para o câncer de
mama, não representa sinônimo de herança de mutação, na medida em que
muitos casos de câncer familiar podem estar associados a outros genes de
predisposição hereditária ou a neoplasias esporádicas, incluindo aquelas
originárias de genes de baixa penetrância. Além do mais, o desenvolvimento
do câncer de mama em portadores de mutação nos genes BRCA1 e/ou 2 é
variável e dependente de interações genéticas (tipos de mutação existente)
e também de fatores ambientais bem como individuais nos quais estão
incluídos a idade os fatores reprodutivos e hormonais. Desta maneira, na
presença de história familiar positiva para câncer de mama, com familiares
de primeiro e/ou segundo grau acometidos o teste deve ser indicado ? O
primeiro passo é uma avaliação genética por profissional habilitado no
diagnóstico diferencial do câncer de mama hereditário, para verificar se há
indicação de teste de mutações em genes BRCA1 e BRCA2 (aconselhamento
genético). Quando indicado, por critérios bem definidos, o teste deve
ser realizado pois mulheres e homens reconhecidamente portadores de
mutação nos genes supressores tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 apresentam
risco cumulativo vital superior para câncer de mama e outras neoplasias do
que a população geral.

Redução no risco de câncer de mama e teste genético para

BRCA1 e BRCA2
Os avanços na área de biologia molecular e da genética nas últimas
décadas permitiram o estabelecimento de uma correlação entre presença
de mutação germinativa em genes de suscetibilidade e predisposição para
o desenvolvimento do tumor. Desta maneira, o reconhecimento da presença
de mutação nos genes supressores tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 pode
alterar ou contribuir na conduta de rastreamento ou de prevenção a ser
seguida ?
OBJETIVO
Identificar a melhor evidência disponível relacionada às principais indicações

do teste genético para reconhecimento de mutações deletérias nos genes
supressores tumorais BRCA1 e BRCA2 a fim de possibilitar uma abordagem
preventiva (intervenções cirúrgicas profiláticas – mastectomia/salpingo-
ooforectomia profilática bilateral) e de detecção precoce do tumor.
MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para sustentar a solicitação do teste

genético para reconhecimento de mutação nos genes supressores tumorais
BRCA1 e BRCA2 seguiu os passos de: elaboração da questão clínica,
estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e seleção
da evidência.
Dúvida clínica
• O reconhecimento da presença de mutação nos genes
supressores tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 pode alterar ou
contribuir na conduta de rastreamento ou prevenção,
através de intervenções cirúrgicas profiláticas, a ser
seguida?
do P.I.C.O.

O (“Outcome”)).
• Primária: PubMed-Medline, EMBASE.
• Secundária: Biblioteca Cochrane.
Estratégia de Busca da Evidência

• PubMed-Medline
(Diagnosis/Narrow[filter]) AND (Breast Neo plasms OR
Carcinoma, Human Mammary OR Neoplasm, Human
Mammary OR Breast Tumors OR Breast Cancer) AND
(BRCA1 OR BRCA2) OR (Prognosis/Narrow[filter])
AND (Breast Neoplasms OR Carcinoma, Human
Mammary OR Neoplasm, Human Mammary OR Breast
Tumors OR Breast Cancer) AND (BRCA1 OR BRCA2).
• EMBASE
‘breast cancer’/exp AND ‘tumor suppressor
gene’/mj.
• Biblioteca Cochrane
Breast Neoplasm AND BRCA
Base De Informação Número De Trabalhos
Primária
PubMed-Medline 860
EMBASE 1.066
Secundária
Tabela – No de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica.

• Foram incluídos estudos observacionais que incluíam
grupo controle.

Segundo os componentes do P.I.C.O

Paciente
• Mulheres assintomáticas sem diagnóstico para câncer
de mama e/ou ovário, mas com elevado risco para
estas neoplasias (reconhecidamente portadoras de
mutação para os genes supressores tumorais BRCA1 e/
ou BRCA2; familiar de primeiro grau reconhecidamente
portador de mutação para BRCA1 e/ou BRCA2; história
familiar positiva para câncer de mama e/ou ovário).
Intervenção
• Inclusão da ressonância magnética no programa de
rastreamento de câncer de mama (análise da detecção
precoce do tumor);
• Mastectomia profilática bilateral;
• Salpingo-ooforectomia profilática bilateral.
Comparação
• Programa de rastreamento ginecológico convencional
(mamografia e exame clínico).
Outcome” (desfecho)
• Detecção precoce do câncer de mama;
• Incidência de câncer de mama e/ou ovário;
• Mortalidade.
Segundo o idioma
Trabalhos Selecionados
foram selecionados: PubMed-Medline (13), EMBASE (02).
• Na base secundária foram selecionados dois trabalhos.

RESULTADOS
Teste genético (BRCA1 e BRCA2) e rastreamento

A prevalência das mutações nos genes supressores tumorais BRCA1 ou
BRCA2 varia amplamente entre os diferentes estudos de acordo com os
grupos étnicos e áreas geográficas analisadas, sendo que a identificação
de ancestralidade judaica Ashkenazi é particularmente importante uma vez
que mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 são altamente frequentes nesta
população13,14,15,16.
Indivíduos portadores de mutação nos genes BRCA1 e/ou BRCA2 encontram-

se sob elevado risco para o desenvolvimento do câncer de mama, sendo que
nas mulheres com esta neoplasia (considerando-se a população em geral),
mutações são encontradas em aproximadamente 0,3%, enquanto que nas
mulheres judias Ashkenazi, as mutações ocorrem em 2% 17,18,19.Geralmente
assume-se que o risco da ocorrência de neoplasia (tanto de mama quanto
de ovário), entre mulheres portadoras da mutação nos genes BRCA1 e/
ou BRCA2, são atribuídas primariamente à mutação “per se”, todavia,
identificou-se que, para cada familiar de primeiro grau acometido por esta
neoplasia em idade inferior aos 50 anos, o risco de câncer de mama (risco
cumulativo de câncer em 10 anos) aumentou, sobretudo nos portadores de
mutação isolada no gene BRCA2 e nos portadores da associação BRCA1 e
BRCA2 20.
Diferentemente do câncer de mama esporádico, mulheres portadoras de

mutações nos genes BRCA1 e/ou BRCA2 desenvolvem o câncer de mama
em idade precoce, apresentando maior risco para o desenvolvimento
subsequente de câncer de mama contralateral (risco relativo de diagnóstico
de câncer de mama diminui conforme o passar do tempo sendo que
para mulheres BRCA1 positivo com idade inferior aos 35 anos, o RR=11
(IC95%: 3,4 a 34,6); entre 35 e 44 anos, RR=4 (IC95%: 2,1 a 7,5) e para
aquelas com idade entre 45 a 54 anos, RR=2,6 (IC95%: 1,0 a 7,2)) 21.
Em virtude deste fato, o rastreamento para o câncer de mama deve ser
iniciado precocemente, entretanto limitação no rastreamento convencional,
realizado através da mamografia, emerge decorrente, sobretudo da elevada
densidade do parênquima mamário nestas mulheres22.
Não há dados demonstrando redução de mortalidade por câncer de mama

naquelas mulheres reconhecidamente portadoras de mutações nos genes

supressores tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 submetidas a programa de
rastreamento que inclua a realização de exames anuais de ressonância
magnética, apesar de se reconhecer que a associação deste método ao
rastreamento convencional esteja acompanhado da identificação mais
precoce de tumores de mama [a incidência acumulada de diagnóstico de
câncer de mama in situ ou no estádio I (estádios iniciais), no período de
seis anos, demonstrou ser significativamente maior para aquelas pacientes
submetidas à RM (13,8% (IC95%: 9,1% a 18,5%)) em detrimento àquelas
submetidas ao rastreamento convencional composto por mamografia e
exame clínico associados (7,2% (IC95%: 4,5 % a 9,9%))] 23.
Estudos prospectivos têm demonstrado elevados valores de sensibilidade

mediante emprego da ressonância magnética em detrimento à mamografia,
em programas de rastreamento de câncer de mama em mulheres que
apresentam elevado risco para esta neoplasia, independentemente destas
serem ou não portadoras de mutação (incluem-se nesta avaliação tanto
aquelas assintomáticas para a neoplasia; portadoras de mutação nos genes
supressores tumorais BRCA1 e/ou BRCA2; familiar de primeiro grau portador
de mutação dos genes BRCA1 e/ou BRCA2 e mulheres com história familiar
positiva para câncer de mama e/ou ovário) 24,25,26,27.
Na avaliação de mulheres portadoras de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2

(58% e 42%, respectivamente) com média etária de 46,6 anos (26,4 a
64,8), eleitas para o rastreamento do câncer de mama por meio do emprego
da mamografia, exame clínico, ultrassonografia e ressonância magnética,
pelo período de três anos, observa-se que a adição da ressonância
magnética e ultrassonografia de alta resolução à mamografia convencional
e exame clínico, ocasiona uma significativa melhora na sensibilidade do
rastreamento, determinando a detecção de câncer de mama em estádios
iniciais. A combinação da ressonância magnética, ultrassonografia e
mamografia, determinam uma sensibilidade de 95%, comparada a 45%
com utilização da mamografia e exame clínico associados. O emprego da
RM isolada apresenta sensibilidade de 77%, detectando nesta população
em estudo, 75% dos casos de câncer, não reconhecidos pelo rastreamento
utilizando-se da mamografia e exame clínico 24.
Entretanto, em virtude de sua reduzida especificidade, resultados falso-

positivos têm sido relatados, ocasionando elevada taxa de reconvocação

para complementação do exame e gerando elevado grau de ansiedade nas

pacientes 25,28.
Síntese da evidência quanto à solicitação do teste genético

(BRCA1 e BRCA2) e benefício do seu reconhecimento na
detecção precoce do tumor de mama
O teste genético deve ser recomendado para indivíduos judeus de origem
Ashkenazi; mulheres com câncer de mama e ovário e com história familiar
para câncer de mama ou ovário em um ou mais familiares de primeiro ou de
segundo graus e em familiares de primeiro ou segundo graus (depende aqui
do heredograma) de indivíduos com mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2.
O reconhecimento da presença de mutação nos genes supressores
tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 constitui indicação para que a ressonância
magnética seja incluída no programa de rastreamento para o câncer de
mama nestas mulheres consideradas de alto risco determinando uma
elevada sensibilidade para a detecção da neoplasia, todavia, não existem
dados que demonstrem redução da mortalidade.
Teste genético e mastectomia profilática bilateral

Mulheres portadoras de mutação nos genes supressores tumorais
BRCA1 e/ou BRCA2 apresentam risco substancialmente elevado para o
desenvolvimento do câncer de mama e ovário, sendo o risco estimado para
a ocorrência de neoplasia mamária variável de 56 a 84%, enquanto que
o risco para câncer de ovário é estimado, para portadores do BRCA1, em
torno de 36 a 63% e para BRCA2 em torno de 10 a 27%29.As intervenções
disponíveis atualmente visando a prevenção primária do câncer de mama
em mulheres portadoras de mutações deletérias dos genes BRCA1 e
BRCA2 ou de outros fatores de risco hereditários concorrentes para a
neoplasia mamária, incluem o rastreamento rigoroso (clínico-radiológico),
mastectomia e/ou ooforectomia profiláticas bilaterais, sendo que estudos
prospectivos vêm apresentando resultados contundentes em relação
à redução da incidência de câncer em pacientes mutadas submetidas à
mastectomia profilática30.
Em mulheres com média etária de 37,7 anos (DP=±7,7 anos),

reconhecidamente portadoras de mutação nos genes supressores tumorais
BRCA1 ou BRCA2 e que foram submetidas à mastectomia total bilateral,
observou-se após período de seguimento de 2,9 anos (DP=±1,4 anos)
ausência de casos de neoplasia mamária em detrimento a oito casos
de neoplasia diagnosticados naquelas submetidas voluntariamente ao

rastreamento convencional para o câncer de mama, constituído de auto
exame, exame clínico e mamografia anual31. No entanto, em termos de
mortalidade, não parece haver diferença entre a realização de mastectomia
redutora de risco e rastreamento com RM36.
Todavia,a mastectomia profilática indicada como medida preventiva ainda é

controversa. Potenciais benefícios incluem a redução do risco de câncer de
mama e grau de ansiedade frente o reconhecimento de positividade para os
testes BRCA1 e BRCA2. Desvantagens potenciais incluem a irreversibilidade
da conduta cirúrgica, invasividade do procedimento e consequente
morbidade associada. Além disso, nenhuma mastectomia pode remover
todo o tecido mamário e, portanto, não pode eliminar todos os riscos de
câncer de mama, mesmo que esta cirurgia tenha demonstrado ser eficaz
na redução do risco. Em adição, não devemos nos esquecer da morbidade
física e psicológica associadas à mastectomia redutora de risco.

indicação da mastectomia profilática
Apesar do pequeno período de seguimento, a realização da mastectomia
redutora de risco bilateral nas mulheres reconhecidamente portadoras de
mutação dos genes supressores tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 possibilita
a redução dos casos de câncer de mama. Entretanto, estes estudos ainda
não são capazes de demonstrar o real benefício na expectativa de vida
destas pacientes.
Teste genético e salpingo-ooforectomia redutora de risco

bilateral
De maneira geral, estudos têm demonstrado que a realização da salpingo-
ooforectomia redutora de risco bilateral em mulheres portadoras de mutação
BRCA1 e/ou BRCA2 determinam impacto na redução do risco de câncer de
mama e ovário29,32.
Em estudo que analisou mulheres com elevado risco para o desenvolvimento

de câncer de mama e/ou ovário (presença de mutação no gene supressor
tumoral BRCA1) e que foram submetidas à ooforectomia redutora de risco
bilateral, observou-se que, no período de seguimento de cinco anos, aquelas
submetidas ao procedimento cirúrgico apresentaram redução significativa
no risco de câncer de mama em detrimento ao grupo controle (HR=0,55

com IC95%: 0,36 a 0,85)33.
Outro estudo com tempo de seguimento de seis anos, demonstrou que

a realização da salpingo-ooforectomia bilateral esteve associada tanto à
redução do câncer de mama quanto de ovário para pacientes BRCA1 e/ou
BRCA2 positivas. Dentre as pacientes sem diagnóstico prévio de câncer de
mama, houve redução no risco de câncer de ovário para aquelas portadoras
da mutação no gene supressor tumoral BRCA1 (HR=0,31 com IC95%: 0,12
a 0,82) sendo que nenhum evento foi observado para as portadoras de
mutação no gene BRCA2. Em contraste, 3% das mulheres não submetidas à
cirurgia (salpingo-ooforectomia bilateral) foram diagnosticadas com câncer
de ovário. Observou-se ainda que a realização da salpingo-ooforectomia
profilática esteve associada à redução na mortalidade específica tanto para
o câncer de mama (HR=0,44 com IC95%: 0,26 a 0,76) quanto para câncer
de ovário (HR=0,24 com IC95%: 0,08 a 0,73)29,34.
Com relação ao câncer de mama, observou-se que a realização da

salpingo-ooforectomia bilateral, nas pacientes sem diagnóstico prévio
para esta neoplasia, esteve relacionada à redução na sua incidência, tanto
para portadoras de mutação no gene BRCA1 quanto BRCA2 (HR=0,63 com
IC95%: 0,41 a 0,96 e HR=0,36 com IC95%: 0,16 a 0,82, respectivamente)29.
Analisando-se pelo período médio de 10,7 anos, observa-se efeito protetor
induzido pela salpingo-ooforectomia bilateral, mostrando-se maior quando
realizada em mulheres com idade inferior aos 35 anos 35. Observa-se também
que o câncer de mama é diagnosticado em idades mais avançadas, entre as
mulheres submetidas à salpingo-ooforectomia profilática bilateral, quando
comparadas a não realização (média etária no diagnóstico de câncer de
mama de 52,5 versus 46,7 anos, respectivamente com p=0,03) 35.

indicação da salpingo-ooforectomia profilática bilateral
A realização da salpingo-ooforectomia profilática bilateral em mulheres
reconhecidamente portadoras de mutação deletéria dos genes supressores
tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 possibilita redução significativa no risco de
desenvolver o câncer de mama e ovário. Considerando que nesse momento
não há estratégia satisfatória de rastreamento do cancer de ovário, o
procedimento é formalmente indicado nas portadoras de mutações em
genes BRCA, diferente da mastectomia redutora de risco
DISCUSSÃO
As mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 caracterizam-se por predisposição

ao câncer de mama e ovário.
A magnitude do risco para desenvolvimento do câncer de mama e ovário na

população geral permanece incerta, na medida em que são dependentes da
história familiar, grupo étnico e fatores ambientais. Indivíduos de elevado
risco devem ser encaminhados ao aconselhamento genético, sendo o teste
genético recomendado para mulheres com câncer e história familiar de
câncer de mama ou ovário em um ou mais familiares de primeiro ou de
segundo graus e familiares de primeiro ou segundo graus de indivíduos
com mutação nos genes BRCA1 ou 2 (no ramo da família no qual a mutação
segrega, obviamente, ou seja, se a mutação é no lado materno da família,
não há indicação para teste em familiares do lado paterno, a menos que lá
exista história de câncer).
Várias abordagens foram sugeridas para reduzir o risco de câncer em

indivíduos sabidamente portadores de mutações oncogênicas em BRCA1
e BRCA2 tais como, emprego da ressonância magnética no rastreamento
para câncer de mama, mastectomia e salpingo-ooforectomia redutoras de
risco bilaterais. Todavia, até o momento, nenhuma dessas estratégias foi
estudada apropriadamente.
Estudos demonstram ótima sensibilidade da ressonância magnética em
pacientes de alto risco, possibilitando o diagnóstico de câncer de mama em
estádios mais precoces.
A mastectomia bilateral e a salpingo-ooforectomia profilática têm

demonstrado resultados incisivos na redução do risco de câncer em pessoas
com predisposição genética para neoplasia de mama e ovário. Não existem
ainda estudos controlados e randomizados que determinem o impacto
destas abordagens na expectativa de vida destas pacientes mutadas. O
processo de decisão deve ser feito após aconselhamento genético por
profissional devidamente habilitado e exaustiva discussão com a paciente
e seus familiares.


• O teste genético é recomendado para indivíduos judeus
de origem Ashkenazi; mulheres com história familiar para
câncer de mama ou ovário em dois ou mais parentes de
primeiro ou de segundo graus e parentes de primeiro ou
segundo graus de indivíduos com mutação nos genes
BRCA1 ou 2 (se a mutação é no lado materno da família,
não há indicação para teste em familiares do lado
paterno, a menos que lá exista história de câncer);
• A identificação da mutação dos genes supressores

tumorais BRCA1 e/ou 2 permite:
- Indicar Ressonância Nuclear Magnética de mama
com aumento na sensibilidade diagnóstica dos
casos de câncer;
- Indicar a mastectomia profilática bilateral com redução
dos casos de Câncer de mama;
- Indicar a salpingo-ooforectomia profilática bilateral com
redução no risco de Câncer de mama e de ovário.
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Embolização da Artéria Uterina
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA

INTRODUÇÃO
A embolização é uma técnica de radiologia intervencionista aplicada
clinicamente desde a década de 60, consistindo basicamente, na obliteração
intencional de um vaso em uma determinada região anatômica. Esta
técnica minimamente invasiva tem sido empregada ao longo dos anos para
correção de numerosas situações clínicas como sangramentos, aneurismas,
malformações vasculares, tumores, etc 1 (D). Para isto, um cateter é
introduzido no sistema vascular e, por meio de orientação fluoroscópica, é
conduzido até o local onde se deseja ocluir o fluxo vascular 2 (D).
Na área ginecológica, a técnica de embolização vem sendo empregada na
abordagem terapêutica de vários tipos de situações hemorrágicas como
as observadas em pós-parto, alterações placentárias, malformações
vasculares da pelve, pós-operatório de intervenções ginecológicas, tumores
malignos, etc 3,4,5 (C).
Técnica de Embolização
O procedimento se inicia com a confecção do acesso ao espaço endovascular,
através de punção percutânea, geralmente na femoral comum. Os cateteres
e fios-guia são escolhidos a fim de se atingir o local desejado e estudos
angiográficos são feitos para um adequado entendimento da patologia e dos
vasos envolvidos. Artérias mais tortuosas e distais podem ser alcançadas
com microcateteres e microguias específicos. É importante ter em mente
que nem todos os agentes embolizantes podem ser utilizados através dos
microcateteres.
Há um grande número de agentes embolizantes com diferentes

características e empregabilidade, sendo fundamental o conhecimento
do objetivo desejado. Uma oclusão proximal diante de um tumor ou fístula
arteriovenosa não levará a isquemia tumoral ou a oclusão da fístula,
que serão nutridos por colaterais, além de bloquear o acesso para uma
embolização efetiva. Por outro lado, quando a necessidade é de uma oclusão
rápida com preservação da circulação colateral, como nos traumas pélvicos,
a embolização proximal é uma alternativa. O nível da embolização, proximal
ou distal, é definido de acordo com o tamanho do agente utilizado. Quanto
maior, mais proximal será a oclusão da artéria e maior a possibilidade
de circulação colateral. Os agentes menores e, mais ainda, os líquidos,
penetram mais distalmente e levam a uma isquemia mais severa.
A escolha dos materiais para o tratamento é definida pelo tipo de tratamento
indicado. No caso da EMUT (embolização do mioma uterino sintomático) o

procedimento consiste em avaliação angiográfica seguido da embolização
per se. Utilizam-se cateteres não seletivos, como o pigtail para o estudo
panorâmico da aorta e ilíacas, cateteres seletivos, como o cateter Cobra
com curva II 5 Fr ou cateteres com curva pré-formada, ponta hidrofílica,
adaptados para o cateterismo seletivo da artéria ilíaca interna e uterina
e ainda, microcateteres para prevenção de espasmos vasculares. No
tratamento do mioma uterino, a escolha do agente embolizante é importante,
pois a opção por agentes temporários resultará em recidiva da doença.
Os agentes definitivos conhecidos e com menor repercussão inflamatória
parecem ser as microesferas, podendo estas ser de acrílico ou com núcleo
de hidrogel.
As mais utilizadas são de 500 a 700 e de 700 a 9000 micra, sendo possível,
algumas vezes, associar agentes de menor e maior calibre no mesmo
procedimento.
OBJETIVOS
Apresentar o papel da embolização da artéria uterina no tratamento do

leiomioma uterino sintomático e adenomiose. Apresentar também as
evidências existentes sobre o desejo reprodutivo futuro em pacientes
submetidas à embolização bem como o impacto deste procedimento sobre
a fertilidade.
MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada seguiu os passos de: elaboração da

questão clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação
crítica e seleção da evidência.
Dúvidas Clínicas
• Pacientes sintomáticas para leiomioma uterino se
beneficiam da embolização como método terapêutico?

• Existe evidência científica dos resultados entre os

procedimentos de miomectomia versus embolização
de mioma?
• Quais as evidências científicas para pacientes que
desejam a preservação do órgão e com
desejo reprodutivo futuro optarem pela embolização para
tratamento do mioma uterino?
• Existem evidências científicas da embolização no
tratamento da adenomiose em pacientes sintomáticas?
• Quais são as evidências do impacto da embolização
sobre a função ovariana?
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).

Estratégia de Busca da Evidência

• PubMed-Medline
(Leiomyoma OR Fibroid Tumor OR Fibromyomas
OR Tumors, Fibroid OR Uterine Fibroma OR Uterine
Fibroids OR Fibroids, Uterine OR Uterine Neoplasms OR
endometriosis OR Endometrioses OR Endometrioma
OR Endometriomas OR Adenomyosis) AND (Embolization,
Therapeutic OR Embolotherapy OR Embolotherapies OR
Uterine Artery Embolization).
• EMBASE
‘Leiomyoma’ /exp AND ‘Embolization’ /mj.
• Cochrane
Leiomyoma AND Embolization, Therapeutic.

Trabalhos Recuperados (01/11/2011)

Primária
PubMed-Medline 1.102
EMBASE 120
Secundária
Tabela – No de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica.

Avaliaram-se os títulos e resumos obtidos com a estratégia de busca nas
diversas bases de informação, separando-se os trabalhos com potencial
relevância.

• De acordo com a dúvida clínica, foram incluídos os
trabalhos atrelados ao menor grau de incerteza
disponíveis, ou seja, ensaios clínicos randomizados e/
ou estudos observacionais longitudinais (estudo coorte)
e/ou séries de casos. Relatos de caso, revisões
narrativas e trabalhos com apresentação de resultados
preliminares foram excluídos da avaliação. As revisões
sistemáticas (n=2) e metanálise (n=1) foram utilizadas
com o princípio básico de recuperação de referências
que porventura haviam sido perdidas em primeiro
momento a partir da estratégia de busca inicial.
• Foi construída uma lista de referências dos estudos
julgados relevantes, incluídos na avaliação. Construiu-se
também lista dos estudos excluídos (anexo 1).

Paciente
• Incluídas: Mulheres (independente da etnia) portadoras
de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos
(sintomas expressos através de queixa de menorragia/
metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação
de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos
adjacentes) e/ou adenomiose.
Excluídas: aquelas portadoras de leiomioma

uterinos de outra localização que não intramural
(leiomioma submucoso e/ou subseroso); pacientes
portadoras de moléstia inflamatória pélvica (MIPA);
sangramento uterino anormal de natureza desconhecida
(SUA) e malignidade pélvica bem como suspeita de
sarcoma uterino. De acordo com a dúvida clínica, outros
critérios foram abordados como exclusão de mulheres
submetidas a tratamento prévio para leiomiomas
[tratamento cirúrgico (abordagem tanto por laparoscopia
quanto abdominal) – miomectomia, histerectomia];
quanto tratamento medicamentoso – análogos do GnRH
e danazol. Desejo reprodutivo futuro não se apresentou
como critério de exclusão em grande parte dos estudos.
Intervenção
• Embolização do mioma uterino sintomático (EMUT);
• Embolização de focos de adenomiose.
Comparação
• Miomectomia;
• Histerectomia;
• Oclusão mecânica da artéria uterina.
“Outcome” (desfecho)
• Qualidade de vida;
• Sintomas [normalização do ciclo menstrual; melhora
da dor pélvica; desaparecimento de desconforto
proporcionado pela compressão de órgãos adjacentes
(frequência urinária, constipação) ou inchaço];
• Período de internação;
• Retorno as atividades habituais;
• Eventos adversos (complicações durante e após o
procedimento);
• Necessidade de re-intervenção;
• Gestação, desfechos gestacionais;
• Função ovariana (dosagem dos níveis séricos de
FSH e estradiol).

Segundo o idioma
portuguesa, inglesa, francesa ou espanhola.
Trabalhos selecionados
foram selecionados: PubMed-Medline (76), EMBASE (06),
Cochrane (01). Desconsiderando-se os trabalhos em
duplicata, chega-se ao número de 78 artigos analisados.
Destes, 40 foram incluídos na avaliação.
Dúvidas Clínicas
• Pacientes sintomáticas para leiomioma uterino se
P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino
sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de
pressão supra-púbica).
I (Intervenção): embolização.
C (Comparação): tratamento cirúrgico (histerectomia,
miomectomia, oclusão mecânica das artérias uterinas).
O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida;
complicações; tempo de internação; necessidade
de re-intervenção.
Total de trabalhos recuperados: 33
Selecionados para análise: 17
Trabalhos excluídos: 16
8. van der Kooij SM (2011) Revisão sistemática.
10. Voogt MJ (2011) Survey incluindo profissionais da área da saúde.
13. Scheurig C (2008) Série de casos.
23. Walker WJ (2006) Série de casos.
24. Hoeldtke NJ (2006) Autor reply.
27. Prollius A (2004) Série de casos.

28. Nicholson T (2004) Série de casos.

29. Sena-Martins M (2003) Série de casos.
32. Bai SW (2002) Série de casos.
33. Watson GM (2002) Série de casos.
34. Nevadunsky NS (2001) Série de casos.
35. Brunereau L (2000) Série de casos.
36. Siskin GP (2000) Série de casos.
37. Gupta JK (2006) Revisão sistemática.
38. Ravina JH (2003) Série de casos.
39. Smeets AJ (2006) Série de casos.
• Existe evidência científica dos resultados entre os

de mioma?
C (Comparação): miomectomia.
O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida; tempo de
internação; retorno as atividades habituais; eventos
adversos; necessidade de re-intervenção.
44. Li GT (2006) Metanálise.
47. Floyd SE (2005) Relato de caso.
• Quais as evidências científicas para pacientes que

desejam a preservação do órgão e com desejo
reprodutivo futuro optarem pela embolização para

C (Comparação):
O (“Outcome”): gravidez; desfechos gestacionais.
23. Walker WJ (2006) Série de casos.
48. Pisco JM (2011) Série de casos.
49. Firouznia K (2009) Série de casos.
Avaliação da presença de anastomoses entre a
50. Kim HS (2008)
artéria uterina e ovariana como fator prognóstico.
51. Pinto Pabón I (2008) Série de casos.
54. Mara M (2006) Resultados preliminares.
55. Kim MD (2005) Série de casos.
56. Carpenter TT (2005) Série de casos.
59. D’Angelo A (2003) Relato de caso.
• Existem evidências científicas da embolização no

tratamento da adenomiose em pacientes sintomáticas?
P (Paciente): Mulheres portadoras de adenomiose
sintomática.
C (Comparação):
O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida.
Trabalho excluído: 1
62. Kim JY (2011) Relato de caso.
• Quais são as evidências do impacto da embolização

C (Comparação):
O (“Outcome”): função ovariana.
75. Hovsepian DM (2006) Série de casos.
76. Hascalik S (2004) Relato de caso.
77. Tropeano G (2004) Série de casos.
78. Healey S (2004) Caso-controle.
79. Tropeano G (2003) Relato de caso.
80. Ahmad A (2002) Série de casos.
81. Spies JB (2001) Série de casos.
82. Amato P (2001) Relato de caso.
83. Stringer NH (2000) Relato de caso.
84. Chrisman HB (2000) Série de casos.

Os artigos considerados pertinentes e incluídos para resposta às situações
clínicas, serão expostos de maneira individual nas tabelas 1, 2, 3, 4 e 5,
através dos seguintes itens: autor e ano de publicação; tipo de estudo;
intervenção realizada; critérios de exclusão; desfechos analisados e
resultados, sendo estes últimos expressos quando possível, em dados
absolutos.
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos e excluídos estarão

dispostas no item referências.
Não serão incluídas as questões relacionadas a custo.
Benefício ou Dano – Dados Absolutos

Desfecho NEI NEC RAI% RAC% RRA/ARA IC NNT/NNH
NEI: número de eventos na intervenção; NEC: número de eventos no controle;
RAI: risco absoluto na intervenção; RAC: risco absoluto no controle; ARA:
aumento do risco absoluto;
IC: intervalo da confiança de 95%; NNH: número necessário para tratar para
produzir um dano; NNT: número necessário para tratar.
RESULTADOS
1. Pacientes sintomáticas para leiomioma uterino se
Os resultados estão expressos na Tabela 1. São
identificados autor e ano de publicação; tipo de estudo;
intervenção; critérios de exclusão; desfechos analisados
e resultados.
Tabela 1
Tipo de Critérios de Desfechos
Autor Intervenção Resultados
estudo exclusão analisados
7. Scheurig- Coorte 82 mulheres (média Pacientes foram -Das 82 pacientes

Muenkler C prospectiva etária de 42,5 submetidas incluídas, 78 foram
(2011) (2002 a 2004) anos) portadoras à avaliação analisadas em longo
de leiomioma por meio do prazo. Destas 11
sintomático questionário submeteram-se a
(menorragia, UFS-QOL# antes nova intervenção
dismenorreia, da embolização cirúrgica ou nova
sensação de e após. embolização
peso em região (período médio de 13
supra-púbica) meses) por falha no
foram submetidas tratamento. A falha
a embolização global de tratamento
como alternativa à após período de seis
miomectomia ou anos da embolização
histerectomia. foi de 17%.
-A severidade nos
escores de sintoma
disponível para 65
pacientes apresentou
redução significativa,
tanto no curto (oito
meses) quanto no
longo prazo (6,3
anos).

Continuação Tabela 1
9. Moss JG ECR Mulheres (idade ≥ Alergia severa a Realizadas duas -Não houve diferença
(2011) multicêntrico 18 anos) portadoras contraste iodado; análises, com entre os dois grupos
(REST Trial de leiomioma mioma subseroso um e cinco em relação aos
2000 a 2004) sintomático pediculado; anos após questionários de
(menorragia ou moléstia tratamento. qualidade de vida
sensação de peso inflamatória pélvica No 1º e 5º (SF-36 disponível
supra-púbica) foram ou contra indicação anos avaliada para 138 pacientes
randomizadas a cirurgia. qualidade de após período
para embolização vida com SF- de cinco anos)
(n=106) ou 36. Desfecho (p=0,96 e p=0,29,
tratamento cirúrgico secundário respectivamente);
(n=51). incluiu -O número de
questionário eventos adversos
EuroQol-5D## foi semelhante em
(escore de ambos os grupos
satisfação). (19% versus 25%
Eventos para embolização e
adversos e tratamento cirúrgico,
necessidade de respectivamente
reabordagem (p=0,40);
por falha no -Após período de
tratamento cinco anos 32% das
também foram pacientes submetidas
analisadas. a embolização (n=28)
necessitaram de
re-intervenção, seja
através de nova
embolização ou
tratamento cirúrgico,
em detrimento a
4% para aquelas
submetidas ao
tratamento cirúrgico
(n=3), sem contudo
demonstrar diferença
significativa
(RRA=0,092 com
IC95%: -0,195 a
0,011).

11. van der ECR 177 mulheres Desejo de gestação Desfechos -Após período de
Kooij SM multicêntrico (média etária futura; insuficiência clínicos e cinco anos, 28,4%
(2010) (EMMY Trial; de 44,6 anos) renal; moléstia qualidade de das pacientes
2002 a 2004). portadoras inflamatória vida, cinco submetidas à
de leiomioma pélvica; distúrbios anos após a embolização
sintomático de coagulação; embolização e (n=23 em 81)
(menorragia ou malignidade uterina histerectomia. necessitaram de
sensação de peso suspeita; leiomioma Foram tratamento cirúrgico
supra-púbica) e submucoso (50% analisadas (histerectomia) em
sem desejo de do diâmetro na reabordagem detrimento a oito
gestação, foram cavidade uterina) nos casos não mulheres no grupo
randomizadas para ou leiomioma respondedores da histerectomia
embolização (n=88) subseroso. à terapia inicial; que necessitaram de
ou tratamento alterações das re-intervenção por
cirúrgico características manutenção da dor
(histerectomia menstruais; pélvica (correção de
n=89). qualidade de fístula; adesiólise;
vida avaliada correção de hérnia;
por intermédio salpingooforectomia)
do SF-36###; (RRA=-0,171 com
sintomas IC95%: -0,280 a
urinários (UDI$) -0,062);
e sintomas -Não houve diferença
fecais (DDI$$). estatística com
relação à qualidade
de vida e sintomas
urinários entre os
grupos durante
o período de
seguimento de cinco
anos.
12. ECR (2002 a 57 mulheres Suspeita de Pacientes foram -Após período de

Ruuskanen 2007). (entre 39 a 57 malignidade seguidas com seguimento de dois
A (2010) anos) portadoras pélvica; patologias realização de anos, a melhora
de leiomioma anexiais; moléstia exame físico e global dos sintomas
uterino sintomático inflamatória ultrassonografia ocorreu em 82% das
(dismenorreia, pélvica; desejo de bem como mulheres submetidas
menorragia, gestação futura através da a embolização (n=22)
pressão supra- e leiomiomas avaliação e em 93% daquelas
púbica) foram passíveis de dos sintomas submetidas a
randomizadas para tratamento por clínicos$$$ histerectomia (n=28)
embolização (n=27) histeroscopia. (p=0,173).
e histerectomia
(n=30).
14. Hirst A Revisão Compara-se Complicações; -Número menor

(2008) sistemática embolização e resolução de de complicações
incluindo histerectomia no sintomas; na embolização
estudos tratamento do satisfação, e (RRA=8,5%).
coortes. leiomioma uterino economia. Melhora relatada dos
sintomático. sintomas superior
na histerectomia
(RRA=8%).
-Embolização tem
menor custo. Sem
diferença em QALYs.

15. Lohle PN Estudo coorte 100 mulheres Desfechos -Com período médio
(2008) (1998 a (idade entre 25 a 53 clínicos como de seguimento de
2002). anos) portadoras de alterações nos 54 meses, o alívio
leiomioma uterino sintomas e dos sintomas foi
sintomático em necessidade observado em 72%
seguimento de 3,5 de tratamentos das pacientes (n=67
anos com indicação adicionais. em 93 pacientes).
de histerectomia, 26 mulheres (28%)
entretanto com apresentaram falha
desejo de gestação no tratamento.
(n=16) submetidas -Quatro mulheres
a embolização. em 10 conseguiram
engravidar.
16. ECR 177 mulheres Desejo de gestação Desfechos - Após 24 meses de

Hehenkamp multicêntrico (média etária futura; insuficiência clínicos e seguimento não se
WJ (2008) (EMMY Trial; de 44,6 anos) renal; moléstia qualidade observou diferença
2002 a 2004). portadoras inflamatória de vida, 24 estatística entre os
de leiomioma pélvica; distúrbios meses após a grupos, para o PCS e
sintomático de coagulação; embolização e o MCS.
(menorragia ou malignidade uterina histerectomia
sensação de peso suspeita; leiomioma (qualidade de
supra-púbica) e submucoso (50% vida avaliada
sem desejo de do diâmetro na por intermédio
gestação, foram cavidade uterina) do SF-36###;
randomizadas para ou leiomioma Euro-Qol 5D####;
embolização (n=88) subseroso. sintomas
ou tratamento urinários (UDI$)
cirúrgico e sintomas
(histerectomia fecais (DDI$$).
n=89).
17. Goodwin Coorte 2.112 mulheres Sintomas e -1.276 pacientes

SC (2008) prospectiva portadoras de qualidade completaram o
multicêntrica leiomioma uterino de vida após estudo. Observou-se
sintomático 36 meses de melhora nos sintomas
submetidas a seguimento. e na qualidade de
embolização. vida após período de
seguimento de 36
meses.
18. Dutton S Coorte 459 mulheres Complicações; -Número menor de

(2007) retrospectiva (média etária de melhora dos complicações nas
pragmática 46,5 anos) foram sintomas e pacientes submetidas
multicêntrica submetidas ao satisfação. à embolização
(avaliação de tratamento cirúrgico (RRA=7%). 341
duas coortes: (histerectomia) complicações
pacientes com seguimento foram identificadas
submetidas à de 8,6 anos e 649 em 234 mulheres
histerectomia mulheres (média (histerectomia n=120
e outra etária de 43,8 anos) e embolização
submetida à à embolização n=114)
embolização). (seguimento de 4,6 -Melhora dos
anos). sintomas foi superior
na embolização
(RRA=10%). Presença
de 6% de gestações.
19. Volkers ECR 177 mulheres Desejo de gestação Complicações; - Sem diferença
NA (2007) multicêntrico (média etária futura; insuficiência melhora de quanto à melhora dos
(EMMY Trial; de 44,6 anos) renal; doença sintomas, sintomas. Redução de
2002 a 2004). portadoras inflamatória recorrência 75% na necessidade
de leiomioma pélvica; distúrbios e nova de histerectomia.
sintomático de coagulação; intervenção Recorrência superior
(menorragia ou malignidade uterina (histerectomia). na embolização
sensação de peso suspeita; leiomioma (ARA=38,3%).
supra-púbica) e submucoso (50%
sem desejo de do diâmetro na
gestação, foram cavidade uterina)
randomizadas para ou leiomioma
embolização (n=88) subseroso.
ou tratamento
cirúrgico
(histerectomia
n=89).
20. Spies JB Coorte 102 mulheres 61 pacientes (64%)

(2007) prospectiva tratadas por meio completaram o
da embolização seguimento de
36 meses sem
intervenções
complementares.

21. Edwards ECR Mulheres (idade ≥ Alergia severa a Avaliada -Não houve diferença
RD (2007) multicêntrico 18 anos) portadoras contraste iodado; qualidade entre os dois grupos
(REST Trial de leiomioma mioma subseroso de vida após em relação ao
2000 a 2004). sintomático pediculado; 12 meses de questionário SF-36,
(menorragia ou moléstia seguimento por disponível para 89%
sensação de peso inflamatória pélvica meio do SF-36. das pacientes após
supra-púbica) foram ou contra indicação período de 12 meses
randomizadas a cirurgia. de seguimento;
para embolização -O tempo médio de
(n=106) ou hospitalização após
tratamento embolização foi
cirúrgico (n=51/48 significativamente
histerectomias e menor em detrimento
oito miomectomias). à abordagem
cirúrgica (um
versus cinco dias,
respectivamente)
(p<0,001);
-Durante o primeiro
ano de seguimento
houve 12% de
eventos adversos
maiores no grupo
submetido à
embolização (n=13)
em detrimento a
20% (n=10) no grupo
cirúrgico (p=0,22);
-Dez pacientes no
grupo da embolização
(9%) necessitaram
de re-intervenção
nos primeiros 12
meses de seguimento
(subsequentemente,
11 re-intervenções
foram necessárias
neste grupo). No
grupo cirúrgico,
uma miomectomia
necessitou de
conversão para
histerectomia;
-oito gestações
ocorreram em cinco
mulheres (sete em
pacientes submetidas
à embolização e
uma em paciente
submetida à
miomectomia.

22. Scheurig Coorte 82 mulheres (com Leiomioma Avaliação da -O escore de

C (2006) prospectiva idade entre 33 a 63 subseroso severidade severidade dos
(2002 a anos) submetidas pediculado; dos sintomas sintomas foi reduzido,
2004). à embolização leiomioma e qualidade de no período de
após período de 12 intraligamentar; Ø vida por meio seguimento de cinco
meses com queixas > 10 cm. do (UFS-QoL#). meses, de 43,75
relacionadas aos a 21,88 em média
miomas. (P<0,001). Para
seguimento de 14
meses, observou-se
redução, em média,
de 43,75 a 9,38
(P<0,001).
25. ECR 177 mulheres Desejo de gestação Complicações; -Complicações

Hehenkamp multicêntrico (média etária futura; insuficiência tempo de maiores ocorreram
WJ (2005) (EMMY Trial; de 44,6 anos) renal; moléstia hospitalização. em 4,9% das
2002 a 2004). portadoras inflamatória mulheres submetidas
de leiomioma pélvica; distúrbios à embolização em
sintomático de coagulação; detrimento a 2,7%
(menorragia ou malignidade uterina daquelas submetidas
sensação de peso suspeita; leiomioma à histerectomia
supra-púbica) e submucoso (50% (p=0,68).
sem desejo de do diâmetro na -Tempo de
gestação, foram cavidade uterina) hospitalização foi
randomizadas para ou leiomioma significativamente
embolização (n=88) subseroso. menor após
ou tratamento embolização (tempo
cirúrgico médio de 2,5 dias
(histerectomia versus 5,1 dias,
n=89). respectivamente
(p=0,001);
-Pacientes
submetidas à
embolização
apresentaram mais
frequentemente
readmissões
hospitalares (11%
versus 0%, p=0,003).
26. Spies JB Estudo 102 mulheres Pacientes Complicações; -Não houve diferença
(2004) prospectivo tratadas por meio submetidas à sintomas (SF- entre os grupos
multicêntrico da embolização e embolização 12) e qualidade após período de
fase II. 50 submetidas ao não deveriam de vida. seguimento de 12
tratamento cirúrgico apresentar meses no que diz
(histerectomia). leiomioma respeito à melhora
submucoso com dos sintomas e
Ø ≥ 50% na qualidade de vida;
cavidade uterina -As complicações
ou leiomioma foram mais
subseroso. frequentes nas
pacientes submetidas
à histerectomia
(50% versus 27,5%,
respectivamente).

30. Pron G Coorte 538 mulheres Moléstia Sintomas e -Melhoras

(2003) multicêntrica. (idade entre 19 a inflamatória volume uterino. significativas foram
56 anos) portadoras pélvica; observadas para
de leiomioma insuficiência as queixas de
sintomático renal; massa menorragia (83%),
(menorragia, dor pélvica de origem dismenorreia (77%)
pélvica, sintoma desconhecida. e queixas urinárias
de peso supra- (86%);
púbica) submetidas -Redução média
à embolização. de 35% no volume
30% desejavam uterino.
preservar a
fertilidade.
31. Walker Coorte 400 mulheres -Após seguimento

WJ (2002) prospectiva submetidas a médio de 16,7 meses,
(1996 a 2001) embolização a dismenorreia
por leiomioma demonstrou melhora
sintomático em 79% das
(menorragia, pacientes;
dismenorreia, -23 pacientes (6%)
desconforto apresentaram falha
abdominal). clínica ou recorrência.
# UFS-QoL: Inclui oito questões pertinentes ao tipo e severidade dos sintomas, resumidos no escore de severidade dos mesmos e
29 questões sobre como a doença interfere diretamente com o escore total HRQoL do paciente.
## Escore de 11 pontos, variando de -5 (marcadamente pior) a +5 (melhora importante), escore de satisfação, complicação, eventos
adversos e necessidade de re-intervenção por falha no tratamento.
### SF-36: Questionário que avalia a qualidade de vida. Compreende 36 questões divididas entre: função mental, física e emocional;
função social; dor; saúde mental; vitalidade e percepção da saúde.
#### EuroQol 5D: Utilizado para descrever status de saúde em cinco dimensões (mobilidade; cuidado próprio; atividades usuais; dor
e/ou desconforto; ansiedade ou depressão.
$ Urogenital Distress Inventory (UDI): Escores variando de 0 –100 (elevado escore indica pior função).
$$ Defecation Distress Inventory (DDI): Escore variando de 0 –100 (elevado escore, menos favorável).
$$$ Alívio geral dos sintomas, alterações no fluxo menstrual e alteração nos sintomas de pressão, comparados previamente ao
tratamento foram pontuados utilizando-se da seguinte escala: ausência de sintomas, melhora dos sintomas, não modificado ou
piora dos sintomas.
Síntese da Evidência
Não existem evidências sobre a indicação da embolização no tratamento
de mulheres assintomáticas, portadoras de leiomioma.
Pacientes submetidas à embolização das artérias uterinas para o

tratamento do leiomioma uterino sintomático demonstram, em
comparação a abordagem cirúrgica (histerectomia ou miomectomia),
com períodos de seguimento variáveis (entre oito meses a cinco anos),
melhora significativa nos sintomas e nos escores avaliadores de qualidade
de vida, obtidos através de questionários validados, utilizados na análise

destes domínios 9,11,12,16,19,21 (A) 7,15,17,18,22,26,30,31 (B).
Todavia controvérsia existe, sendo apresentados resultados superiores da

histerectomia em relação à embolização dos leiomiomas sintomáticos 14
(A), entretanto sem demonstrar diferença em QALYs 14 (A) 18 (B).
Analisando-se as taxas de complicações, estudos demonstram resultados

controversos, com alguns apresentando frequência menor para aquelas
submetidas à embolização em detrimento a histerectomia (RRA=7% a
8,5%) 14 (A) 18,26 (B), e outros, demonstrando taxa de eventos adversos
(expressas por complicações anestésicas, infecção da ferida operatória,
hematoma e retenção urinária) similares entre ambos os procedimentos 9,21
(A). Com relação ao tempo de internação hospitalar, evidências demonstram
menor período para pacientes submetidas à embolização 21,25 (A).
Ao se analisar a necessidade de re-intervenções por falha terapêutica

(manutenção ou recorrência dos sintomas), observam-se resultados
controversos, com estudo apresentando ausência de diferença significativa
entre as abordagens (embolização versus tratamento cirúrgico) (RRA=9,2%
com IC95%: -19,5% a 1,1%) 9 (A), e outros demonstrando a existência de
diferença significativa, com benefício (menor frequência de re-intervenções)
para aquelas submetidas ao tratamento cirúrgico (histerectomia) (RRA=
-17,1% com IC95%: -28% a -6,2%) 11,21 (A).
2. Existe evidência científica dos resultados entre os

de mioma?
Os resultados estão expressos na Tabela 2. São identificados
autor e ano de publicação; tipo de estudo; intervenção; critérios
de exclusão; desfechos analisados e resultados.

Tabela 2
Critérios de Desfechos
Autor Tipo de estudo Intervenção Resultados
exclusão analisados
40.Manyonda ECR Mulheres (31 a Extensão do Questionário -Houve melhora

IT (2011) 50 anos, média mioma acima da avaliando significativa em
etária de 44 anos) cicatriz umbilical; sintomatologia ambos os grupos.
com miomatose gravidez; e qualidade Severidade dos
uterina sintomática, pacientes de vida sintomas antes do
(desejosas de desejosas de (questionário tratamento e após
manter o útero) gestação futura UFS-QoL* para miomectomia
confirmada por USG (curto prazo). realizado antes e embolização de
(Ø ≥ 4,0cm) foram da intervenção e 55,93 (± 21,2)
randomizadas para 12 meses após); e 18,3 (± 16,9)
miomectomia (n=81) complicações. versus 59,8 (±
ou embolização 22,1) e 29,5 (±
(n=82). 21,4). HRQoL**
Perdas: 16 pacientes para miomectomia
(oito em cada grupo). e embolização
antes e após o
procedimento
de 46,4 (± 22,5)
e 86,3 (± 20,1)
versus 40,23 (±
23,12) e 72,9 (±
24,9);
-Tempo de
internação
hospitalar do
grupo submetido
à embolização
foi inferior (dois
versus seis dias)
(p<0,0001);
-Complicações
maiores*** (8%
versus 2,9% para
miomectomia
(n=6) e
embolização (n=2),
respectivamente);
-14,8% das
pacientes
submetidas a
embolização (n=9)
necessitaram de
re-intervenção
(histerectomia,
miomectomia ou
re-embolização)
ante 4% no grupo
da miomectomia
(n=3) (RRA=0,092
com IC95%:
-0,195 a 0,011).

41. Narayan A Coorte histórica Estudo retrospectivo Necessidade -Após o

(2010) (entre as incluindo pacientes de nova procedimento,
pacientes submetidas a intervenção pacientes que
submetidas a embolização (n=87) após foram submetidas
embolização e ou miomectomia procedimento a embolização
a miomectomia abdominal (n=92) inicial; tentativa referiam menores
foram em um único centro de gravidez; sintomas em
observadas terciário entre 2000 e satisfação; alívio comparação
diferenças 2002. Foram enviados dos sintomas àquelas
significativas em 2007 questões e dias de submetidas a
quanto a por correio eletrônico. internação. miomectomia
idade e (15,0 IC95%: 9,2
medicamentos a 20,7) versus
em uso). (22,6 IC95%: 14,4
a 30,7);
-Ambos os
procedimentos
apresentaram
elevado grau de
satisfação;
-Pacientes
submetidas a
embolização
referiram melhora
no sangramento
e melhora na
taxa de gestação
(3,82; IC95%: 0,59
a 7,05) e (5,47;
IC95%: 0,64 a
10,31);
-Pacientes
submetidas a
miomectomia
apresentaram
maior tempo de
internação.

42.Siskin GP Coorte 77 pacientes Pacientes Desfecho -Pacientes

(2006) prospectiva submetidas a portadoras primário: escore submetidas a
multicêntrico. embolização e de tumor do questionário embolização
69 submetidas a submucosos sobre qualidade relataram, após
miomectomia. Seis ressecáveis de vida (QoL)*; seis meses do
meses de seguimento através de Desfecho procedimento,
para ambos os grupos histeroscopia; secundário: melhora de 5
e 24 meses para moléstia eventos pontos no escore
aquelas submetidas a inflamatória adversos, tempo de sintomas do
embolização. pélvica; de retorno QoL (88,3%;
sangramento às atividades IC95%: 78,97%
uterino anormal habituais, a 94,51%).
de natureza escore de No período de
desconhecida; menorragia. seguimento de
malignidade 12 meses, 80,3%
pélvica. Pacientes permaneceram
submetidas a sem sintomas.
embolização 4,3% submeteram-
não deveriam se a novo
expressar desejo procedimento.
de gravidez -Pacientes
futura. submetidos a
miomectomia
relataram, após
seis meses do
procedimento,
melhora de 5
pontos no escore
de sintomas do
QoL (75,4%;
IC95%: 63,51% a
84,95%).
-Ambos os
procedimentos
resultaram
em melhora
significativa
nos escores
de menorragia
no período de
seguimento de seis
meses.
-Pacientes
submetidas a
embolização (26%)
apresentaram pelo
menos um evento
adverso no período
de seis meses
do procedimento
em detrimento a
42% para aquelas
submetidas a
miomectomia
(p<0,05).

43.Goodwin Coorte 149 pacientes Pacientes Desfecho -Ambos os grupos

SC (2006) prospectiva com idade ≥ 30 portadoras de primário: experimentaram
multicêntrico. anos submetidas leiomiomas melhora no melhora
a embolização e submucosos escore do significativa nos
60 submetidas a ressecáveis questionário escores obtidos
miomectomia. Seis através de UFQoLs* ≥ 5 por intermédio do
meses de seguimento histeroscopia; pontos; eventos UFQoLs;
para ambos os grupos moléstia adversos; tempo -Tempo de
e 12 meses para inflamatória de retorno hospitalização foi
aquelas submetidas pélvica; às atividades de um dia para
a embolização. sangramento habituais. a embolização
Pacientes submetidas uterino anormal versus 2,5 dias
a embolização de natureza para aquelas
apresentavam média desconhecida; submetidas a
etária superior malignidade miomectomia;
àquelas submetidas pélvica. Pacientes -Retorno às
a miomectomia (43,9 submetidas a atividades
versus 38,2); maior embolização habituais de 15
número de gestações não deveriam e 44 dias para
prévias (75,2% expressar desejo embolização e
versus 48,3%) de gravidez miomectomia
futura. respectivamente;
-Eventos adversos
ocorreram em
40% das pacientes
submetidas a
miomectomia
versus 22%
daquelas
submetidas a
embolização.

45.Razavi MK Coorte Média etária das Questionário -Sucesso para

(2003) retrospectiva. pacientes submetidas administrado menorragia foi
44 pacientes a embolização através de observado em
submetidas a de 44 anos e a contato 64% das pacientes
miomectomia e miomectomia de 37 telefônico submetidas a
67 submetidas anos. Seguimento analisando miomectomia e
a embolização médio de 14 meses alterações 92% daquelas
no período após procedimento. nos sintomas submetidas a
de 30 meses (eram avaliadas embolização
(1998 a 2000). e pontuadas (p<0,05). Alívio
queixa de da dor observado
sangramento, para 54% e 74%
dor e efeito de (não significativo)
massa através e tratamento do
de escala de efeito de massa
seis pontos). bem sucedido
Controle era em 91% e 76%
tido como bem respectivamente
sucedido se o (p<0,05).
escore obtido -25% de
fosse de 5 ou complicações
6****. observadas na
miomectomia
versus 11% na
embolização
(p<0,05).
46. Broder MS Estudo coorte 59 pacientes -Melhora dos

(2002) submetidas a sintomas em
embolização (média torno de 92%
etária de 44 anos) para as pacientes
e 38 submetidas submetidas a
a miomectomia embolização
abdominal (média (33/36) e 90%
etária de 38 anos) para pacientes
para tratamento submetidas a
de leiomiomas miomectomia
sintomáticos. (26/29).
Seguimento de 37 a -29% das
59 meses. pacientes
submetidas a
embolização
necessitaram de
re-intervenção
(tratamento
cirúrgico ou re-
embolização) ante
3% para aquelas
submetidas a
miomectomia.
* UFS-QoL: Inclui oito questões pertinentes ao tipo e severidade dos sintomas, resumidos no escore de severidade dos mesmos e 29
questões sobre como a doença interfere diretamente com o escore total HRQoL do paciente.
** HRQoL é agrupado em seis sub-escalas: preocupação, atividade, disposição, controle, consciência, e função sexual.
*** Embolia pulmonar, sepsis necessitando de antibioticoterapia endovenosa, íleo, expulsão do mioma, pneumonia, hemorragia e
laparotomia, sepsis por E. coli, obstrução intestinal, adesiólise.

**** Alteração nos sintomas da paciente nas três características citadas (sangramento, dor e efeito de massa).
## Escore de 11 pontos, variando de -5 (marcadamente pior) a +5 (melhora importante), escore de satisfação, complicação, eventos
adversos e necessidade de re-intervenção por falha no tratamento.
Pacientes submetidas tanto a miomectomia quanto a embolização das
artérias uterinas para o tratamento do leiomioma uterino sintomático
apresentam, no período de seguimento de 6 a 24 meses, melhora
significativa nos sintomas e nos escores avaliadores de qualidade de vida,
obtidos através de questionários validados, utilizados na análise destes
domínios 40 (A) 41,42,43,44,45,46 (B). Pacientes submetidas à embolização
necessitam de menor período de internação hospitalar 40 (A) 41,43
(B). Apresentam ainda retorno precoce as atividades habituais 5 (B),
e menor frequência de eventos adversos 40 (A) 42,43,45 (B). Apesar das
pacientes submetidas à embolização necessitarem de maior número de
re-intervenções (histerectomia; miomectomia ou re-embolização),
por persistência ou recorrência dos sintomas 46 (B), não é demonstrada
diferença significativa em relação às re-intervenções do grupo submetido
à miomectomia (RRA=0,092 com IC95%: -0,195 a 0,011) 40 (A).
3. Quais as evidências científicas para pacientes

que desejam a preservação do órgão e com desejo
reprodutivo futuro optarem pela embolização para
Os resultados estão expressos na tabela 3. São identificados

Tabela 3
52. Holub Coorte 337 pacientes Mioma Gestação. -Das 112 pacientes
Z (2008) prospectiva (idade ≤ submucoso; submetidas à embolização,
multicêntrica 45 anos) tamanho do maior 39 apresentaram tratamento
(2000 a submetidas mioma (Ø > 12 bem sucedido+, em
2006). à oclusão cm); tratamento detrimento a 81 pacientes
laparoscópica cirúrgico prévio; tratadas por meio da oclusão
da artéria uso de agonista laparoscópica da artéria
uterina (n=225) GnRH; suspeita de uterina.
e à embolização sarcoma uterino
(n=112). à ultrassonografia -Do total de pacientes que
ou RM. engravidaram (n=58), 65%
(n=38) ocorreram após a
oclusão laparoscópica e 35%
(n=20) após embolização
(17,2% de gestações após
embolização). Entretanto sem
diferença estatística entre
ambas as abordagens (Risk
Ratio=0,9458 com IC95%:
0,578 a 1,546).
-Taxa de abortamento foi

maior no grupo de pacientes
submetidas à embolização
(14/25) versus (4/36) frente
a oclusão laparoscópica da
artéria uterina (56% versus
10,5%) (p<0,001).

53. Mara ECR (2001 a 121 mulheres Localização Questionário+++, -Não houve diferença
M (2008) 2005). (média etária outra que não avaliando significativa entre os grupos
de 32 anos) intramural; mioma sintomas com relação à melhora dos
portadoras de com Ø > 12 (antes e após sintomas (88,5% para a
miomatose cm; tratamento embolização); embolização versus 87,9%
uterina (miomas cirúrgico ou para a miomectomia) ou
intramurais com medicamentoso Gestação e número de complicações
Ø > 4,0 cm, prévio tais como desfechos tardias (13,8% versus 8,1%).
sendo 90,9% miomectomia, gestacionais. Com relação às taxas de
mulheres embolização, uso reintervenção, estas foram
sintomáticas) de análogo do maiores para a embolização
e com desejo GnRH, danazol; (n=19) em detrimento à
reprodutivo suspeita de miomectomia (n=2) (32,8%
foram sarcoma ou versus 3,2% com p<0,0001).
randomizadas adenomiose
para difusa. -Das mulheres submetidas
embolização à miomectomia, 40
(n=58) ou expressavam desejo
miomectomia de gravidez e daquelas
(n=63). Tempo submetidas à embolização,
médio de 26. Observou-se maior
seguimento número de gestações (n=33)
de 24 meses após a miomectomia em
para ambos detrimento a embolização
os grupos (n=17), entretanto sem
(seguimento demonstrar diferença
em dois anos significativa (RRA=0,171 com
de 50% das IC95%: -0,046 a 0,388).
pacientes após
embolização -Com relação ao número
e 43% após de abortamentos, observa-
miomectomia). se maior frequência nas
pacientes submetidas a
embolização (n=9) em
comparação àquelas
submetidas a miomectomia
(n=6) com RRA=-0,347
(IC95%: -0,618 a -0,076).

15. Lohle Estudo coorte 100 mulheres Desfechos clínicos -Com período médio de
PN (2008) (1998 a (idade entre como alterações seguimento de 54 meses,
2002). 25 a 53 anos) nos sintomas, o alívio dos sintomas foi
portadoras necessidade observado em 72% das
de leiomioma de tratamentos pacientes (n=67 em 93
uterino adicionais e pacientes). 26 mulheres
sintomático em gravidez. (28%) apresentaram falha no
seguimento de tratamento.
3,5 anos com
indicação de -Quatro mulheres em 10
histerectomia, conseguiram engravidar.
entretanto
com desejo de
gestação (n=16)
submetidas a
embolização.
18. Coorte 459 mulheres Complicações; -Número menor de

Dutton S retrospectiva (média etária melhora dos complicações nas pacientes
(2007) pragmática de 46,5 sintomas; submetidas à embolização
multicêntrica anos) foram satisfação e (RRA=7%). 341 complicações
(avaliação de submetidas número de foram identificadas em 234
duas coortes: ao tratamento gestações. mulheres (histerectomia
pacientes cirúrgico n=120 e embolização
submetidas à (histerectomia) n=114).
histerectomia com
e outra seguimento -Melhora de sintomas foi
submetida à de 8,6 anos e superior na embolização
embolização). 649 mulheres (RRA=10%).
(média etária
de 43,8 anos) -6% das pacientes
à embolização submetidas à embolização
(seguimento de engravidaram.
4,6 anos).

21. ECR Mulheres (idade Alergia severa a Avaliada -Não houve diferença entre
Edwards multicêntrico ≥ 18 anos) contraste iodado; qualidade de vida os dois grupos em relação
RD (2007) (REST Trial portadoras mioma subseroso após 12 meses de ao questionário SF-36,
2000 a 2004). de leiomioma pediculado; seguimento por disponível para 89% das
sintomático moléstia meio do SF-36. pacientes após período de 12
(menorragia inflamatória meses de seguimento;
ou sensação pélvica ou contra
de peso supra- indicação a -O tempo médio de
púbica) foram cirurgia. hospitalização após
randomizadas embolização foi
para significativamente menor
embolização em detrimento à abordagem
(n=106) ou cirúrgica (um versus cinco
tratamento dias, respectivamente)
cirúrgico (p<0,001);
(n=51/48
histerectomias -Durante o primeiro ano de
e oito seguimento houve 12% de
miomectomias). eventos adversos maiores
no grupo submetido à
embolização (n=13) em
detrimento a 20% (n=10) no
grupo cirúrgico (p=0,22);
-Dez pacientes no grupo

da embolização (9%)
necessitaram de re-
intervenção nos primeiros
12 meses de seguimento
(subsequentemente, 11
re-intervenções foram
necessárias neste grupo).
No grupo cirúrgico, uma
miomectomia necessitou
de conversão para
histerectomia;
-oito gestações ocorreram

em cinco mulheres (sete
em pacientes submetidas
à embolização e uma em
paciente submetida à
miomectomia.

555 mulheres
57. Pron Coorte (idade entre Número de -4% das pacientes
G (2005) observacional 18 a 59 anos) gestações. conceberam.
multicêntrica. portadoras
de leiomioma
uterino
submetidas à
embolização.
58. Estudo Embolização da Avaliação -Maior risco de parto

Goldberg comparativo. artéria uterina de aborto prematuro (ARA=13%) e
J (2004) e miomectomia espontâneo, distócia (ARA=8%). Não
laparoscópica. hemorragia houve diferença entre os
pós-parto, parto índices de abortamento
prematuro, espontâneo, hemorragia pós-
cesárea e parto e número de cesáreas.
apresentações
anômalas
(desfechos
gestacionais).
60. Coorte (1996 400 mulheres Número de -139 pacientes manifestaram

McLucas a 1999). (média etária de gestações. desejo reprodutivo após
B (2001) 41 anos) foram embolização (52 mulheres
submetidas à com idade < 40 anos). 17
embolização. gestações foram reportadas
Não houve em 14 mulheres (10% das
imposição de mulheres engravidaram).
restrição ao
tamanho do
mioma como
critério de
inclusão.
+ Tratamento bem sucedido, definido como redução de 10% no tamanho do leiomioma dominante e/ou ausência dos sintomas.
++ Informações obtidas: tentativa prévia ou atual de gravidez, sem desejo de gravidez, uso de contraceptivos, infertilidade antes
ou após embolização.
+++ Questionário sobre sintomas relacionados ao leiomioma. Ocorrência (sim ou não) e intensidade (em uma escala de 1 a 10),
para as seguintes queixas: menometrorragia ou hipermenorreia; dismenorreia; dispareunia; dor pélvica; disúria e/ou polaciúria;
sensação de peso supra-púbica.

Síntese da Evidência:
Dos trabalhos selecionados para resposta à dúvida clínica, pode-se observar,
que diante de pacientes que manifestam desejo de engravidar, a realização
da embolização, indicada para o tratamento dos leiomiomas uterinos
sintomáticos, não impossibilitou a gestação 53,21 (A) 52,15,18,57,60 (B).
Pacientes submetidas à miomectomia ou a embolização, não demonstram
diferença significativa, com relação ao número de gestações obtidas
(RRA=17,1% (IC95%: -4,6% a 38,8%)) 53 (A). O mesmo pode ser observado
para aquelas submetidas à embolização ou à ligadura laparoscópica da
artéria uterina (Risk Ratio=0,9458 (IC95%: 0,578 a 1,546)) 52 (B).
Quando comparada com a miomectomia laparoscópica, a embolização

oferece maior risco de parto prematuro (ARA=13%) e distócia (ARA=8%), não
havendo diferença entre os índices de abortamento espontâneo, hemorragia
pós-parto e número de cesáreas 58 (B). Todavia, resultados conflitantes
existem, podendo ser observada maior frequência de abortamento nas
pacientes submetidas à embolização (RRA=-34,7% (IC95%: -61,8% a
-7,6%)) 53 (A). Maior número de abortamentos pode ser observada também
nas pacientes submetidas à embolização em comparação àquelas tratadas
por meio da oclusão laparoscópica da artéria uterina (56% versus 10,5%)
(p<0,001) 52 (B).
4. Existem evidências científicas da embolização no

tratamento da adenomiose em pacientes
sintomáticas?

Tabela 4
63. Série de casos 40 mulheres com Moléstia Avaliação por -Das 36 pacientes com
Froeling (mulheres média etária de 46 inflamatória intermédio de queixa de menorragia,
V (2011) tratadas por anos, portadoras pélvica; questionário 77% referem melhora
embolização de adenomiose sangramento para severidade na queixa após
entre 2001 a sintomática uterino dos sintomas embolização. Das
2009). (menorragia, anormal de (HRQoL)# após pacientes com queixa
dismenorreia), natureza período de de dismenorreia (n=34),
diagnosticadas desconhecida; 40 meses da 73,5% referem melhora
por RM com ou malignidade intervenção (não após a embolização.
sem leiomiomas pélvica. há comparação
associados, foram Pacientes com questionário
submetidas à submetidas à prévio).
embolização. embolização
não deveriam
expressar
desejo de
gravidez
futura.
64. Série de casos 40 mulheres (média Avaliação por -Durante o seguimento,

Smeets (mulheres etária de 43,7 intermédio de 18% das mulheres
AJ tratadas por anos) sintomáticas questionário (sete pacientes)
(2011) embolização (menorragia, dor para severidade foram submetidas
entre 1999 a pélvica e pressão dos sintomas e à histerectomia.
2006). supra-púbica) com qualidade de vida Das 33 mulheres,
desejo de manter o (UFS-QoL) após 29 permaneceram
útero submetidas período de 58 assintomáticas (escore
à embolização meses (média) da < 20) e escore para
(18 portadoras de intervenção. qualidade de vida
adenomiose isolada > 80. Não houve
e 22 apresentando complicações durante
adenomiose associada o procedimento sendo
a leiomioma uterino). que duas desenvolveram
amenorreia após
(87% permaneceram
assintomáticas).
65. Série de casos 27 mulheres (média Questionário -Resposta clínica

Bratby (mulheres etária de 46,4 avaliando inicial favorável com
MJ tratadas por anos) sintomáticas severidade melhora da menorragia
(2009) embolização para adenomiose dos sintomas em 13 pacientes (de
entre 1998 a diagnosticada por (four-point scale: 16) no período de 12
2004). RM e desejo de nenhum, leve, meses. Seguimento
manutenção do útero moderado ou foi disponível para um
(12 portadoras de severo) para total de 14 pacientes
adenomiose isolada menorragia, dor no período de dois
e 14 apresentando pélvica e pressão e três anos após o
adenomiose associada supra-púbica. procedimento, sendo que
a leiomioma uterino). 45,5% (5/11) reportaram
piora da menorragia em
24 meses (54,5% com
resposta favorável).

66. Kim Série de casos 54 Mulheres (média Questionário## -Das 54 mulheres

MD (mulheres etária de 40,2 avaliando submetidas à
(2007) tratadas por anos) submetidas sintomas embolização e seguidas
embolização à embolização por (menorragia e dor pelo período de três anos
entre 1998 a adenomiose com pélvica). 31 (57,4%) obtiveram
2000). seguimento de 36 sucesso. Observou-se
meses. melhora significativa nos
sintomas de menorragia
e dismenorreia com
redução nos escores
de –5,3 e –5,1
respectivamente. Quatro
apresentaram falha
imediata do tratamento
e 19 apresentaram
recorrência.
67. Série de casos 38 mulheres Avaliação -84% das mulheres

Lohle PN (mulheres sintomáticas para dos sintomas satisfeitas com o
(2007) tratadas por adenomiose (15 (menorragia, procedimento.
embolização) portadoras de dor e sintomas
adenomiose isolada de peso supra-
e 23 apresentando púbico) e imagem
adenomiose associada através da RM
a leiomioma uterino). (seguimento
médio de 16
meses).
68. Série de casos 18 Mulheres (média Questionário### -Após seis meses, 94%
Pelage (mulheres etária de 44,3 ministrado por das mulheres (15/16)
JP tratadas por anos) submetidas telefone avaliando relatam melhora da
(2005) embolização à embolização alterações dos menorragia. Após 12
entre 1997 a por adenomiose sintomas após meses, 73% (11/15)
2002). sintomática com procedimento. mantiveram melhora na
seguimento de 24 queixa de menorragia.
meses (9 mulheres). 44% das 18 mulheres
necessitaram de
tratamento adicional
durante o seguimento ou
apresentaram falha ou
recorrência.
69. Kim Série de casos 43 Mulheres (média Análise da -Maioria das pacientes
MD (mulheres etária de 40,3 adenomiose por reportou, após
(2004) tratadas por anos) submetidas RM e avaliação período de 3,5 meses
embolização à embolização dos sintomas#### do procedimento,
entre 1998 a por adenomiose (período médio de melhora significativa
2002). sintomática 3,5 meses após da dismenorreia e
((dismenorreia (n=40), procedimento). menorragia (95,2% e
menorragia (n=40), 95%, respectivamente);
pressão supra-púbica -Com seguimento de 3,5
(n=32)) meses, a RM contratada
demonstrou necrose total
do foco de adenomiose
em 19 pacientes
(44,2%) e parcial em 12
pacientes (27,9%).
70. Série de casos 43 Mulheres (idade Melhora dos -25% das pacientes
Toh CH (retrospectivo). entre 22 a 54 sintomas (com adenomiose
(2003) anos) submetidas (seguimento de isolada) referem melhora
à embolização 10,9 meses). dos sintomas.
por adenomiose
sintomática (n=12).
71. Série de 15 Mulheres (média Pacientes foram -No seguimento de

Siskin casos. etária de 46,5 submetidas a seis meses, 92,3% das
GP anos) submetidas questionário pacientes referiram
(2001) à embolização (próprio da melhora significativa nos
por adenomiose instituição) para sintomas apresentados
sintomática avaliação de previamente à
((dismenorreia (n=11), sintomas##### embolização com
menorragia (n=15), (período de seis melhora da qualidade
pressão supra-púbica meses após de vida.
(n=7)). procedimento).
# Inclui oito questões pertinentes ao tipo e severidade dos sintomas, resumidos no escore de severidade dos mesmos e 29 questões
sobre como a doença interfere diretamente com o escore total HRQoL do paciente.
## Perguntou-se à paciente, “Qual o escore atual de sintomas se o escore anterior à embolização fosse 10?”
### A melhora da menorragia foi analisada por meio da seguinte escala: complete resolução dos sintomas ( 3), melhora importante
( 2), melhora leve ( 1), sintomas inalterados (0), leve piora dos sintomas (1), ou piora dos sintomas (2).
#### A resposta clínica foi analisada por meio de questionário incluindo alterações nos sintomas (menorragia, dismenorreia,
sintomas relacionados a compressão, bem como satisfação a respeito do procedimento.
##### Questionário avaliando grau de melhora clínica do paciente submetida à embolização na instituição.
Pacientes sintomáticas para adenomiose associada ou não a leiomioma
uterino e submetidas à embolização apresentam, no período de
seguimento variável de observação (3,5 a 58 meses) melhora
nos sintomas, podendo estes variar de 54% a 94% 63,65,66,67,68,69,70 (C).
Demonstram também melhora nos escores de qualidade de vida,
avaliados através de questionários próprios para a análise destes
domínios 63,64,71 (C).
5. Quais são as evidências do impacto da embolização


Tabela 5
72. Rashid ECR multicêntrico Informações Pacientes na Desfecho -A análise foi

S (2010) (como proposta retiradas de ECR menopausa; níveis primário realizada em
deste estudo e multicêntrico de FSH ≥ 40 na analisado: 96 pacientes
para analisar (REST Trial). De fase folicular qualidade de vida (73 haviam sido
comparativamente um total de 157 precoce; pacientes em 12 meses submetidas à
os níveis de pacientes com em uso de avaliada através embolização e
gonadotrofina, idades entre 28 a hormônio. do questionário 23 ao tratamento
incluiu-se, na 53 anos, 106 foram SF-36; cirúrgico). Após
avaliação, apenas randomizadas para Função ovariana período de 12
pacientes nas a embolização e após tratamento meses, não há
quais foram 51 randomizadas cirúrgico (níveis evidências de que
mantidos os para cirurgia (oito de FSH e ciclo a embolização
ovários – análise miomectomias e menstrual). induza a redução
de subgrupo). 43 histerectomias) na função
por apresentarem ovariana (para
leiomiomas todas as idades,
uterinos observa-se
sintomáticos. falência ovariana
em 11%
versus 18%
respectivamente
para a
embolização
e tratamento
cirúrgico
(seguimento de 12
meses)).
-Não se observou
alteração
significativa
na duração do
ciclo menstrual
para ambas as
abordagens no
período de seis e
12 meses.
73. Coorte prospectiva 36 mulheres$ Mulheres com Dosagem -Em comparação

Tropeano G (2000 a 2003). portadoras de desejo reprodutivo. hormonal ao grupo
(2010) leiomioma uterino (avaliação do controle, não
sintomático FSH e estradiol houve diferença
(sintomas no 30 dia do significativa com
suficientemente ciclo menstrual) relação aos níveis
severos que e avaliação séricos de FSH
garantissem a ultrassonográfica e estradiol, bem
realização de transvaginal como não foi
miomectomia e/ (contagem notado alteração
ou histerectomia, de folículos na duração do
entretanto que antrais e volume ciclo menstrual,
optaram por ovariano). no período de
abordagem não seguimento de 60
cirúrgica) foram meses.
submetidas a
embolização.

74. ECR multicêntrico 177 mulheres Desejo de gestação Ocorrência de -Após período
Hehenkamp (EMMY Trial; 2002 (média etária futura; insuficiência redução da de seguimento
WJ (2007) a 2004). de 44,6 anos) renal; moléstia reserva ovariana de 24 meses,
portadoras inflamatória (analisada níveis séricos de
de leiomioma pélvica; distúrbios por meio da FSH se elevaram
sintomático de coagulação; dosagem de FSH significativamente
com queixa malignidade e AMH); em ambos os
predominante uterina suspeita; Questionário grupos em
de menorragia. leiomioma para avaliação comparação aos
Foram submetidas submucoso (50% de sintomas níveis séricos
à embolização do diâmetro na menopausais$$. basais, não
(n=88) ou cavidade uterina) sendo observada
histerectomia ou leiomioma diferença
(n=89). subseroso. significativa entre
ambos. Com
relação aos níveis
de AMH, estes
permaneceram
reduzidos em
ambos os grupos
após tratamento.
-Tanto a
histerectomia
quanto a
embolização
alteram a reserva
ovariana.
$. Idade < 40 anos, ciclos menstruais regulares (21–35 dias) reserva ovariana normal indicada por níveis basais de FSH < 10 IU/L
e E2 < 75 pg/mL, ausência de história de anormalidades ou cirurgias ovarianas, ausência de história de infertilidade, disfunção
ovulatória ou outra disfunção hormonal, ausência de tratamento hormonal nos três meses precedentes, sem história de tabagismo.
$$. Escore de Kupperman.
Com relação ao impacto exercido pela embolização (isolada) ou em
comparação a abordagem cirúrgica (histerectomia ou miomectomia) sobre
a função ovariana, pode-se observar, no período de seguimento de seis
a 12 meses, que a embolização não determina redução na função
ovariana, sendo esta avaliada (nos diversos trabalhos) por meio da
dosagem dos níveis séricos de FSH (com valor de cut-off> 40 IU/l,)
e estradiol, no 30 dia do ciclo menstrual (comparação entre os níveis
anteriores a embolização e após) e avaliação ultrassonográfica
transvaginal por meio da contagem de folículos antrais e do volume
ovariano. Para o mesmo período, não foi observada alteração significativa
na duração do ciclo menstrual em ambas as abordagens 72 (A) 73 (B).

Todavia, estudo demonstra que tanto a histerectomia quanto a
embolização imprimem impacto negativo sobre a função ovariana 74 (A).
Ampliando-se o período de observação para mais 12 meses, evidência

demonstra que os níveis séricos de FSH se elevam significativamente em
ambos os grupos (embolização e tratamento cirúrgico) em comparação
aos níveis séricos basais, não sendo observada, entretanto, diferença
significativa entre ambos 74 (A).
DISCUSSÃO
O leiomioma uterino, também conhecido como mioma é uma neoplasia
benigna do tecido muscular, composto por células musculares lisas e
tecido conjuntivo. Constitui o tipo mais comum de neoplasia benigna do
sistema reprodutor feminino, sendo que sua incidência real, entretanto é de
difícil avaliação uma vez que muitas pacientes são assintomáticas. Quando
presente, o quadro clínico é variável, dependendo fundamentalmente da
localização (submucoso, intramural e subseroso), e do tamanho e número
dos miomas. De maneira geral, os sintomas perfazem a menorragia e
metrorragia (presentes em 80% dos casos sintomáticos), dor pélvica,
dismenorreia e sintomas associados à compressão de órgãos adjacentes
ao útero, como frequência e urgência urinárias.
Assim como os sintomas, as opções de tratamento disponíveis, desde uma
abordagem clínica (visando o controle dos sintomas), até a indicação de
tratamentos invasivos, que podem ser cirúrgicos ou não; conservadores ou
não, objetivando a redução do volume, exérese tumoral ou mesmo a retirada
do órgão acometido, são dependentes, sobretudo do tamanho, número,
localização, desejo reprodutivo futuro e falha terapêutica, mormente do
tratamento clínico instituído previamente.
A histerectomia representa o tratamento cirúrgico não conservador definitivo

para o leiomioma uterino, apresentando eficácia bem estabelecida e
eliminando a possibilidade de recorrências. Alternativamente à histerectomia
e outros tratamentos invasivos conservadores (ablação endometrial e
miomectomia), há a embolização, técnica de radiologia intervencionista
minimamente invasiva cujo princípio é a cessação da perfusão sanguínea
que nutre o tecido neoplásico benigno, objeto de nossa análise.
Utilizando-se de elevada sensibilidade das estratégias de buscas descritas

no material e método, e na dependência da peculiaridade de cada dúvida

clínica a ser respondida, as quais abrangeram grande parte dos principais

aspectos relacionados à embolização no tratamento dos leiomiomas
sintomáticos e adenomiose, foi possível a recuperação de trabalhos com
distintos níveis de evidência, variando desde ensaios clínicos randomizados
e estudos coorte, até estudos caso-controle estendendo-se às séries de
casos. Procurou-se para orientar a resposta de cada dúvida clínica, a
utilização das evidências com o menor grau de incerteza. Nos diversos
trabalhos, analisou-se o papel da embolização indicada em pacientes
sintomáticas para leiomiomas uterinos de localização intramural e/
ou adenomiose, em comparação à abordagem cirúrgica (histerectomia,
miomectomia e oclusão mecânica das artérias uterinas) avaliando-se
as questões relacionadas à melhora dos sintomas, qualidade de vida,
complicações (incluindo-se aqui as taxas de re-intervenções por falha
terapêutica) e função ovariana. Foi possível, também a análise das taxas
de gestação obtidas após a embolização, aspecto abordado principalmente
pelos estudos tipo coorte, e estudos randomizados, sendo nestes últimos
analisados secundariamente, uma vez que este desfecho (gravidez) está
diretamente relacionado a um aspecto envolvido nos critérios de exclusão
das pacientes neste tipo estudo que seria o não desejo de gravidez. Fazendo
referência aos estudos randomizados incluídos, em virtude da natureza do
procedimento cirúrgico, o duplo cegamento é inviável, constando, portanto
em uma potencial fraqueza da evidência.
A indicação da embolização das artérias uterinas no tratamento do

leiomioma uterino sintomático (EMUT) determina, no período de seguimento
observado, melhora significativa nos sintomas e escores avaliadores de
qualidade de vida à semelhança da abordagem cirúrgica realizada através
da histerectomia ou da miomectomia 12,40 (A). Contrariando as evidências
anteriormente citadas, foi demonstrada superioridade da histerectomia em
relação à embolização, principalmente quanto à resolução da alteração
menstrual (menorragia e metrorragia) 14 (A). Vantagem oferecida a partir
da adoção da embolização nos casos sintomáticos seria o menor tempo
de internação hospitalar, em comparação às abordagens cirúrgicas
21,25,40
(A). Analisando-se as taxas de complicações, estudos apresentam
resultados controversos, com alguns evidenciando frequência menor
para aquelas submetidas à embolização em detrimento a histerectomia
ou miomectomia 14,40 (A), e outros, demonstram taxa de eventos adversos
similares entre ambos os procedimentos 9,21 (A). Com relação à necessidade
de re-intervenções, novamente surgem resultados distintos com estudos

apresentando ausência de diferença significativa entre as abordagens

(embolização versus tratamento cirúrgico – histerectomia, miomectomia)
9,40
(A), e outros demonstrando a existência de diferença significativa, com
benefício para aquelas submetidas ao tratamento cirúrgico (histerectomia)
11,21
(A).
Os estudos demonstram que a indicação da embolização em pacientes

portadoras de leiomioma uterino sintomático e desejo de preservação
do útero visando futura gestação, não determina impossibilidade de
gravidez porvindoura 53 (B), entretanto, quando comparado à miomectomia
laparoscópica, a embolização oferece maior risco de parto prematuro
e distócia, não havendo diferença entre os índices de abortamento
espontâneo, hemorragia pós-parto e número de cesáreas 58 (B). Todavia,
resultados conflitantes existem, podendo ser observada maior frequência
de abortamento nas pacientes submetidas à embolização 53 (B).
Analisando-se o papel terapêutico da embolização nas pacientes

diagnosticadas para adenomiose, observa-se, a despeito do grande número
de série de casos, melhora nos sintomas, entretanto sendo necessários
mais estudos de caráter comparativo para confirmar a efetividade da
embolização nesta situação clínica 63,65,66,67,68,69,70,71 (C).
Por fim, analisando-se a função ovariana, num período de 12 meses,

observa-se que a embolização não representa fator determinante para
falência ovariana, sendo que no acompanhamento por período de tempo
mais prolongado (superior a 24 meses) observa-se, para pacientes
submetidas à embolização, elevação significativa nos níveis séricos de FSH,
sem demonstrar diferença significativa com o tratamento cirúrgico 72,74 (A).
• População com indicação: Mulheres portadoras de

leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas
múltiplos sintomáticos na presença
do intramural (sintomas expressos através de queixa de
menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica,
sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de
órgãos adjacentes).
• População sem indicação: Mioma subseroso pediculado,
leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade
uterina), leiomioma intraligamentar, Ø > 10 a 12 cm,
extensão do mioma acima da cicatriz umbilical. Mulheres
assintomáticas. Adenomiose isolada.
• Benefícios da embolização da artéria uterina: aumento
na melhora dos sintomas, escores de qualidade de vida
e retorno precoce às atividades habituais, em
comparação à histerectomia ou miomectomia,
em seguimento variando de 8 meses a 5 anos.
Redução no tempo de internação, na necessidade
de histerectomia e no número de complicações quando
comparado à histerectomia.
• Dano da embolização da artéria uterina: aumento
nas re-intervenções (histerectomia; miomectomia ou
re-embolização), por manutenção ou recorrência dos
sintomas, quando comparado à histerectomia.
Aumento de risco de parto prematuro e distócia quando
comparado à miomectomia laparoscópica.
• Ausência de diferença (benefício ou dano) da
embolização da artéria uterina: Não há diferença nas
re-intervenções quando comparado à miomectomia.
• Pacientes submetidas à miomectomia ou a embolização,
não demonstram diferença significativa, com relação
ao número de gestações obtidas. Não há diferença nos
índices de abortamento espontâneo, hemorragia pós-
parto ou cesáreas quando comparado à miomectomia
laparoscópica. É controverso se há redução na função
ovariana, em 6 a 12 meses de seguimento, com a
embolização, a histerectomia ou a miomectomia, não
havendo diferença entre os procedimentos. Não
há diferença de impacto na duração do ciclo menstrual
quando comparado à miomectomia.

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16. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM.
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Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on
ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years. Fertil
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82. Amato P, Roberts AC. Transient ovarian failure: a complication of uterine

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2000 Aug;7(3):395-400.PMID: 10924636
84. Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek AA Jr, Gerbie MV, Milad MP,
Smith SJ, Sewall LE, Omary RA, Vogelzang RL. The impact of uterine fibroid
embolization on resumption of menses and ovarian function. J Vasc Interv
Radiol. 2000 Jun;11(6):699-703.PMID: 10877413

ANEXO 1

Lista de referência dos estudos excluídos da avaliação:
8. van der Revisão

Kooij SM sistemática.
(2011)
10. Voogt Survey

MJ (2011) incluindo
profissionais
da área
Seis mulheres
(média etária de 37 Avaliação dos -Após quatro meses
13. Série de anos) submetidas sintomas por meio de seguimento, uma
Scheurig C casos. à embolização de questionário paciente apresentou
(2008) por apresentarem (UFS-QOL). falha no tratamento.
leiomiomatose No período de
uterina difusa seguimento médio de
16 meses, as cinco
pacientes restantes
demonstraram alívio
permanente nos
sintomas.
23. Walker Série de casos 258 mulheres Questionário não -67% responderam
WJ (2006) submetidas à validado avaliando ao questionário.
embolização sintomas Mais de 80% das
com período de relacionados ao queixas relacionadas
seguimento de cinco mioma; fertilidade; aos miomas
a sete anos. função sexual; apresentaram
qualidade de vida; melhora, sendo que
reintervenção e igual porcentagem
satisfação. de mulheres
demonstraram-se
satisfeitas com
o procedimento.
16% das mulheres
necessitaram de
tratamento adicional.
24. Hoeldtke Autor reply

NJ (2006)
27. Prollius Série de casos 64 mulheres Leiomioma Sintomas após -Melhora na queixa
A (2004) (com queixa assintomático; período de de menorragia (90%);
de menorragia, leiomioma seguimento de 3 a dismenorreia$$$$ e
dismenorreia e associado à 12 meses. efeito de compressão.
sintomas de peso infertilidade.
supra-púbica)
foram submetidas à
embolização.

28. Série de casos 109 pacientes

Nicholson T (1998 a 2002) submetidas a
(2004) embolização
por leiomioma
sintomático
29. Sena- Série de casos 32 mulheres Volume uterino -12 semanas após
Martins M (2000 a 2001) (média etária de 40 e sintomas a embolização,
(2003) anos) portadoras (referentes o volume uterino
de leiomioma a variáveis médio era de 256
sintomático com relacionadas a cc em detrimento
desejo de manter menstruação como a 455 cc antes do
o útero regularidade, procedimento;
volume e duração). -As mulheres
relataram melhora
na regularidade
menstrual (71%),
redução do
volume e duração
da menstruação
(90% e 81%,
respectivamente.
32. Bai SW Série de casos 37 pacientes (idade

(2002) entre 25 a 65
anos) submetidas
à embolização em
virtude de leiomioma
uterino associado a
adenomiose.
33. Watson Série de 114 mulheres

GM (2002) casos. submetidas a
embolização.
34. Série de
Nevadunsky casos.
NS (2001)
35. Série de 58 mulheres (idade Sintomas.

Brunereau L casos. entre 33 a 55 anos)
(2000) sintomáticas para
leiomiomas uterinos
foram submetidas à
embolização.
36. Siskin Série de 49 mulheres (média

GP (2000) casos. etária de 44,5
anos) submetidas
a embolização por
leiomioma uterino
sintomático.

37. Gupta Revisão -A embolização

JK (2006) sistemática oferece vantagem
sobre a histerectomia
com respeito
ao tempo de
hospitalização e
retorno às atividades
rotineiras.
38. Ravina Série de 454 mulheres -Após seis meses

JH (2003) casos. (idade entre 21 a 68 da embolização,
anos) submetidas 391 pacientes
à embolização por apresentavam-se
leiomioma uterino sem sintomas;
sintomático. 27 mulheres
engravidaram.
39. Smeets Série de casos 135 pacientes Questionário -78% das pacientes
AJ (2006) (1998 a 2002). submetidas a avaliando apresentavam-se
embolização. alterações na satisfeitas com
queixa de dor, a embolização,
sangramento e após período de
desconforto supra- seguimento de 14
púbico. meses.
44. Li GT metanálise
(2006)
47.Floyd SE Relato de caso Mulher 29 anos de -Submetida a

(2005) idade, nuligesta miomectomia após
com queixa de dor falha na embolização.
pélvica, menorragia
e útero aumentado
(cicatriz umbilical)
48. Pisco Série de 74 pacientes com Seguimento -59,5% das pacientes

JM (2011) casos (único desejo reprodutivo realizado por meio (44/74) com
centro, dados (89,7% com idade de questionário desejo reprodutivo
recuperados < 40 anos) foram (utilizado engravidaram
de 2004 a submetidas à antes e após espontaneamente
2009). embolização. a embolização (tempo médio de
para avaliação da 10,8 meses) após
severidade dos a embolização
sintomas - não (das pacientes que
especificado pelos engravidaram, a
autores), RM e média etária foi de
observação clínica 36 anos com volume
aos seis meses uterino médio de 347
e anualmente cm3).
até gestação.
Recorrências
e tratamentos
complementares
também foram
avaliados.

49. Série de casos 102 pacientes Seguimento -Das 102 mulheres,

Firouznia K (2001 a 2004). (média etária 35,7 realizado por meio 22,5% (23/102)
(2009) anos) com leiomioma de questionários, tinham intenção de
uterino sintomático entrevistas engravidar sendo
(média de volume telefônicas e que destas, 14
uterino de 552 ± ultrassonografia engravidaram (60%
649 cm3 (variação (1, 3, 6, 12 e 24 de gestações).
de 94 a 4,656 cm3)), meses após a
foram submetidas à embolização). No
embolização. seguimento, as
pacientes eram
arguidas sobre o
desejo de gravidez
e se tinham
engravidado.
87 pacientes com Avaliação da

50. Kim HS Coorte idade < 39 anos significância
(2008) submetidas à clínica da patência
embolização por de anastomose
leiomiomatose entre artérias
uterina sintomática uterinas e
ovarianas.
51. Pinto Série de casos 100 pacientes Gestação. -Das 100 pacientes,
Pabón I (2002 a 2006). (média etária 57 apresentavam
(2008) 39,7 anos) com desejo de
leiomioma uterino manutenção da
sintomático. Desejo fertilidade. Destas,
de preservação da 39 apresentavam
fertilidade não foi idade < 40 anos.
critério de exclusão. 10 mulheres
engravidaram (17%
de gestações).
23. Walker Série de casos 1200 pacientes Após embolização, -Das 1200 pacientes,
WJ (2006) (1996 a 2005) submetidas à às pacientes era 108 manifestaram
embolização. encaminhado desejo reprodutivo
questionário++, sendo que destas 33
sendo que um engravidaram (30,5%
dos pontos de gestação).
interrogados era
sobre tentativas
pregressas
ou atuais de
gestação.

54. Mara M ECR com 63 mulheres (média Miomas de outra Resultados clínicos -Ambos os métodos
(2006) seguimento etária de 32,6 localização que e cirúrgicos foram efetivos no
médio de 17 anos) com desejo não a intramural; (complicações tratamento dos
meses. de preservação Ø > 12 cm; precoces, sintomas+++ (21
da fertilidade, tratamento sintomatologia pacientes de 24
portadoras de prévio para e complicações relataram melhora
mioma intramural leiomiomas tardias significativa nos
(86% sintomáticas (cirúrgico ou sintomas seis meses
e 41% com queixa medicamentoso- após embolização
de infertilidade) com análogos do versus 28 pacientes
diâmetro ≥ 4,0 cm, GnRH, danazol); de 30 após
foram submetidas suspeita de miomectomia).
a embolização ou sarcoma uterino. -Com relação as
miomectomia. complicações
precoces e tardias,
observou-se que
não houve diferença
estatística entre as
abordagens.
-Desfecho
reprodutivo não
pode ser avaliado
em virtude do
pequeno número
de pacientes que
estavam tentando
engravidar, sendo
que 18 gestações
foram observadas no
estudo todo.
55. Kim MD Série de casos De 288 pacientes -Das 94 pacientes

(2005) (1998 a 2001). submetidas à incluídas na
embolização por avaliação, 74 casais
miomatose uterina optaram por cirurgias
ou adenomiose, 94 contraceptivas
foram incluídas na (laqueadura tubária,
análise (idade entre vasectomia), seis
20 a 40 anos). não eram casadas
e oito desistiram do
seguimento. Apenas
seis manifestaram
desejo reprodutivo.
Destas seis, quatro
engravidaram (66%
de gestações).
56. Série de Para 671 mulheres Desfechos -Identificado 27

Carpenter casos (análise submetidas a gestacionais. gestações, sendo que
TT (2005) retrospectiva). embolização, foi sete apresentaram
encaminhado abortamento (5,5%
questionário++. 70% de gestações).
responderam.

38. Ravina Série de 454 mulheres -Após seis meses

JH (2003) casos. (idade entre 21 a 68 da embolização,
anos) submetidas 391 pacientes
à embolização por apresentavam-se
leiomioma uterino sem sintomas;
sintomático. -27 mulheres
engravidaram.
59. Relato de caso

D’Angelo A
(2003)
61. Ravina Série de casos Nove mulheres Número de -Foram observadas

JH (2000) (1988 a 1997). (idades entre 22 gestações. 12 gestações em
a 41 anos) foram nove mulheres
submetidas a (100% das mulheres
embolização por engravidaram).
miomatose uterina
sintomática.
62. Kim JY Relato de Embolização em -No seguimento de

(2011) caso. mulher de 38 três meses, exame
anos, nulipara com de RM demonstrou
dismenorreia e necrose completa do
menorragia severas foco de endometriose
por período de com redução de 44%
seis meses. RM do volume do útero. O
demonstrou útero escore de severidade
didelfo. da menorragia antes
igual a 10 passou a
5 e da dismenorreia,
previamente igual a
10 passou a zero.
55 submetidas a Avaliação do FSH -Não houve diferença

75. Estudo embolização (n=33); e estradiol no estatística entre as
Hovsepian comparativo miomectomia (n=7) 30 dia do ciclo abordagem no que
DM (2006) (série de e histerectomia menstrual antes e tange às dosagens
casos). (n=15). após embolização de FSH e estradiol
(seguimento no 10, 30 e 60 mês de
regular por seis acompanhamento.
meses). Durante o
acompanhamento
eram avaliados
os sintomas
menopausais.
76. Hascalik Relato de caso

S (2004)

77. Série de casos 20 mulheres$$$ Mulheres Dosagem

Tropeano G (2000 a 2001). portadoras de com desejo hormonal -Não houve diferença
(2004) leiomiomas reprodutivo; (avaliação do significativa nos
sintomáticos moléstia FSH e estradiol níveis séricos de FSH
(menorragia, dor inflamatória no 30 dia do ciclo e estradiol; volume
pélvica, pressão pélvica, massa menstrual logo ovariano e contagem
supra-púbica) pélvica de após embolização) de folículos antrais
suficientemente etiologia e avaliação em comparação
severos que desconhecida. ultrassonográfica aos níveis séricos
garantissem a transvaginal e medidas basais,
realização de (contagem de no período de 3, 6
miomectomia e/ folículos antrais e e 12 meses após
ou histerectomia, volume ovariano). embolização.
entretanto que
optaram por
abordagem
não cirúrgica
(embolização).
78. Healey Estudo caso 84 mulheres Dosagem do FSH, -Não houve diferença
S (2004) controle portadoras de LH e estradiol no significativa nos
leiomioma uterino 30 dia do ciclo níveis séricos de
sintomático, menstrual antes e FSH previamente a
submetidas à após embolização embolização ou a
embolização (n=68) (seguimento histerectomia, em
ou histerectomia por seis meses) comparação aos
(n=16). e avaliação níveis avaliados
ultrassonográfica seis meses após
transvaginal procedimento.
(volume uterino e
dos miomas).
79. Relato de caso

Tropeano G
(2003)
80. Ahmad Série de casos 32 mulheres, média Dosagem do FSH, -Duas mulheres
A (2002) etária de 34 anos no 20 dia do ciclo que apresentavam
(idade entre 26 a 45 menstrual antes e ciclos menstruais
anos), submetidas após embolização irregulares e queda
à embolização por (seguimento por na reserva ovariana
leiomioma uterino seis meses). desenvolveram,
sintomático. três meses após
a embolização,
amenorreia.
81. Spies JB Série de casos 63 mulheres Dosagem do FSH, -No grupo como
(2001) submetidas à no 30 dia do ciclo um todo, não houve
embolização por menstrual antes e diferença significativa
leiomioma uterino após embolização na dosagem dos
sintomático. (seguimento por níveis basais de FSH.
seis meses).
82. Amato P Relato de caso

(2001)

83. Stringer Relato de caso

NH (2000)
84. Série de casos 66 mulheres (idade Dosagem do FSH, -15% das

Chrisman entre 30 a 55 anos) no 30 dia do ciclo pacientes (n=10)
HB (2000) com menstruações menstrual antes e não reassumiram
regulares foram após embolização. padrão menstrual
submetidas a apresentado
embolização e previamente à
seguidas por 21 embolização.
semanas (12 a 77 -14% (n=9)
semanas). apresentaram
características
clínicas e
laboratoriais
sugestivas de
falência ovariana,
sendo que estas
apresentavam idade
superior aos 45 anos.
++ Informação inclui: tentativa prévia ou atual de gravidez, sem desejo de gravidez, uso de contraceptivos, problemas de fertilidade
antes ou após embolização.
+++ Questionário direcionado aos sintomas dos leiomiomas. Ocorrência (sim ou não) e intensidade (escala de 1 a 10, onde 1
significa ausência de sintomas e 10 máxima severidade dos sintomas) das seguintes queixas: menometrorragia e hipermenorragia;
dismenorreia; dispareunia; dor pélvica; disúria e/ou polaciúria; sensação de peso.
$$$. Critério de seleção: idade cronológica de 40 anos, ciclos menstruais espontâneos regulares (21–35 dias) reserva ovariana
normal definida por nível basal de FSH e estradiol e aparência ultrassonográfica dos ovários, ausência de história de cirurgia
ovariana, ausência de história de infertilidade, disfunção ovariana e outro distúrbio endócrino, ausência de tratamento hormonal nos
três meses precedentes ao estudo.
$$$$ Escala de dor (0=ausência de dor, 10=dor severa).

Escore de Cálcio Coronariano como Ferramenta Diagnóstica na Doença Arterial Coronariana Obstrutiva
ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO COMO

FERRAMENTA DIAGNÓSTICA NA DOENÇA
ARTERIAL CORONARIANA OBSTRUTIVA

INTRODUÇÃO
A aterosclerose coronariana é uma das principais causas de mortalidade em
nosso meio1. Dados epidemiológicos mostram que aproximadamente 25%
dos indivíduos com morte súbita de causas cardíacas não apresentavam
sintomas anteriores e mesmo as ferramentas para avaliação do risco
de eventos coronarianos, como os escores de Framingham, apresentam
limitações na identificação de indivíduos de alto risco 2,3. Aproximadamente
50% das mortes de origem coronariana ocorrem em pacientes considerados
como de risco baixo e intermediário, segundo parâmetros clínicos e
laboratoriais2. Assim, justificaria a avaliação da aterosclerose subclínica
por métodos de imagem, visto que existe evidência que a carga da placa
aterosclerótica correlaciona-se com o risco de eventos coronarianos 4,5.
A avaliação do escore de cálcio coronariano (ECC) consiste na utilização de

um teste não-invasivo, capaz de demonstrar calcificações coronarianas. A
presença de placas calcificadas se correlaciona com o avançar da idade,
progredindo rapidamente após os 50 anos de vida, com escores pouco
menores nas mulheres abaixo de 70 anos 6,7. Apesar de o ECC representar
uma estimativa da quantidade total de placas presentes, ele não corresponde
diretamente ao grau de redução luminal 8,9. Consequentemente, não está
ainda claro se os pacientes com doença arterial coronariana (DAC), que
não têm cálcio na tomografia computadorizada com múltiplas fileiras de
detectores (MDCT) devem ser submetidos à angiotomografia coronária,
para excluir estenose significativa (≥ 50%) da artéria coronária.
Tecnologia e método de avaliação

O ECC era inicialmente obtido por meio de um tomógrafo de alta velocidade,
conhecido como tomógrafo por feixe de elétrons (electron-beam CT). Eram
obtidas imagens de 3mm de espessura em menos de 100 milisegundos,
geralmente durante a diástole. Com esta tecnologia Agatston e cols.
desenvolveram o ECC, com a premissa de que este cálculo ou parâmetro
pudesse ser um fator preditor de eventos coronarianos posteriores10,11.
Atualmente, a tomografia computadorizada com múltiplas fileiras de

detectores (Multi-Detector Computed Tomography), utilizando cortes de
espessura semelhantes (usualmente 2,5 mm) e que também podem ser
adquiridos durante a diástole, vem sendo empregada para avaliação do
ECC. Através da tomografia é avaliada a área e a densidade de todos os
focos de cálcio (Unidades Hounsfield). O escore de cálcio pode ser calculado

pelo método de Agatston10, multiplicando-se a área de calcificação em
milímetros quadrados por um fator 1, 2, 3 ou 4, dependendo dos coeficientes
de atenuação determinados pelo cálcio. O fator 1 é utilizado quando esses
coeficientes estão entre 130 e 199 unidades Hounsfield, o fator 2, quando
entre 200 e 299 unidades Hounsfield; o fator 3 quando 300 e 399 e o fator 4
para coeficientes superiores a 400 unidades Hounsfield. O escore de cálcio
coronariano é a somatória de todos os escores obtidos de todas as artérias
coronárias, em todos os cortes da tomografia e calculado por meio de um
programa de computador. Para sua realização é fundamental que o ritmo
cardíaco seja regular (FC próxima a 65 bpm), sendo por vezes necessário
o emprego de beta-bloqueadores. O exame é feito sem uso de contraste.
Na análise das imagens de ECC podemos também utilizar a medida do

volume de cálcio (Escore de Cálcio Volumétrico), porém o Escore de Agatston
tem sido o mais utilizado na literatura.
O ECC pode ser dividido em classes (Escore de Agatston) de acordo com as

unidades Agatston, classificando os indivíduos em grupos de mínima (<10),
moderada (11 a 99), aumentada (100 a 400) ou intensa (> 400) quantidade
de cálcio nas artérias coronárias.
OBJETIVO
Avaliar o valor diagnóstico do escore de cálcio coronariano (ECC) zero
em afastar doença arterial coronariana obstrutiva, identificando a melhor
evidência disponível no momento.
MATERIAL E MÉTODO
Dúvidas Clínicas
• Pacientes com suspeita de doença arterial coronariana
obstrutiva e ECC zero não necessitam de outros exames
para excluir estenose significativa (≥ 50%) da artéria
coronária?


• dúvida clínica é estruturada através dos componentes do
P.I.C.O.
O (“Outcome”)).


PubMed-Medline
• Estratégia 1 – (Coronary Disease OR Coronary
Stenosis) AND (Calcinosis OR Calcium) AND
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and
specificity[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/ Abstract] OR
diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic *
[MeSH:noexp] OR diagnosis,
differential[MeSH:noexp] OR
diagnosis[Subheading:noexp]) – [3091]
• Estratégia 2 – ((Coronary Disease OR Cardiovascular
Diseases) AND Calcinosis) AND (Tomography, X-Ray
Computed OR Multidetector Computed Tomography) AND
(specificity[Title/Abstract]) – [189]
• Estratégia 3 – (Coronary Disease OR Coronary Stenosis)
AND (Tomography, X-Ray Computed) AND (Coronary) AND
• Estratégia 4 – (coronary stenosis OR coronary
artery disease) AND (calcinosis OR calcium) AND
EMBASE
• coronary AND disease/exp AND tomography/exp AND
calcium/exp AND [embase]/lim – [1881]
COCHRANE
• coronary disease AND tomography AND calcium – [35]

Primária
PubMed-Medline 211
EMBASE 1881
Secundária
Tabela 1 – No de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica

• Foram incluídos estudos de acurácia diagnóstica após
avaliação da qualidade metodológica pela ferramenta
QUADAS12.

PICO
Paciente
• Pacientes homens e mulheres adultos sintomáticos
Intervenção
• Medida do escore de cálcio pela Tomografia
Computadorizada Multislice
Comparação
• Angiografia coronariana invasiva (“padrão ouro”)
• Diagnóstico de estenose coronariana ≥ 50%
Segundo o idioma


foram selecionados: PubMed-Medline ( 4 ), EMBASE
( 0 ) e Cochrane ( 0 ). A Tabela 2 expõe o número de
trabalhos avaliados;
• Na busca manual não foram selecionados trabalhos.
Enfoque da Pesquisa Número de Trabalhos

Diagnóstico 4
Total 4
Tabela 2 – No de trabalhos selecionados para avaliação crítica segundo o enfoque da pesquisa

critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo,
• De (4) trabalhos considerados para avaliação crítica,
completo.
1977 e 2012.
• A análise crítica dos estudos de acurácia diagnóstica
será feita usando a ferramenta de avaliação da qualidade
metodológica QUADAS12. Foram avaliados estudos
randomizados ou não, onde todos os participantes são
designados para o teste (intervenção) e comparado
com o “padrão-ouro”. Aqueles que apresentavam os
números absolutos de verdadeiros positivos, falsos
negativos, falsos positivos e verdadeiros negativos ou
mostravam informação suficiente para permitir o
seu cálculo eram avaliados criticamente.
• A evidência será analisada segundo a classificação de
Oxford13, que estabelece a força da evidência.


• Os resultados referentes à situação clínica considerada
serão expostos individualmente, através dos seguintes
itens: questão clínica, número de trabalhos selecionados
(segundo os critérios de inclusão), motivos principais de
exclusão, e síntese da evidência disponível;
bibliográficas;
de maneira específica: a população, a intervenção, o
controle (“‘padrão ouro”) e desfecho (diagnóstico);
Não serão incluídos nos resultados, questões relacionadas
a custo;
• Utilizando o ECC de forma binária, igual a zero ou maior
que zero para predizer estenose coronariana, os
resultados serão apresentados em sensibilidade,
especificidade, razão de verossimilhança (RV) positiva, RV
negativa, prevalência (probabilidade pré teste) e
probabilidade pós teste. Serão incluídos os intervalos de
confiança (IC) 95%.
RESULTADOS
Questão clínica
Pacientes com suspeita de doença arterial coronariana obstrutiva
e ECC zero não necessitam de outros exames para excluir
estenose significativa (≥50%) da artéria coronária?
Evidência Selecionada
Força da Evidência: 2B
1: Maffei E, Martini C, Tedeschi C, Spagnolo P, Zuccarelli A, Arcadi T, Guaricci
A, Seitun S, Weustink A, Mollet N, Cademartiri F. Diagnostic accuracy of
64-slice computed tomography coronary angiography in a large population
of patients without revascularisation: registry data on the impact of calcium
score. Radiol Med. 2011 Oct; 116(7):1000-13. Epub 2011 Mar 19. English,
Italian.14

• Foram incluídos pacientes com suspeita de doença

arterial coronariana obstrutiva com ritmo
sinusal. Todos os pacientes foram submetidos à
angiotomografia coronária (MSCT- 64 Detectors).
• Desfecho considerado: estenose significativa
(≥ 50% do lúmen).
• Padrão ouro: angiocoronariografia invasiva.
• Análise de banco de dados
Pacientes(N): 1500 Prevalência: 51% Sensibilidade: 90% Especificidade: 46%
Probabilidade pré teste: 51% (1.0)
Teste Positivo:
RV +: 1.66
IC 95%: [1.55, 1.78]
Probabilidade pós teste: 63% (1.7)
IC 95%: [62%, 65%]
Teste Negativo:
RV - : 0.21
IC 95%: [0.17, 0.26]
Probabilidade pós teste 18% (0.2)
IC 95%: [15%, 21%]
• O exame negativo (ECC = 0) confere erro diagnóstico

(estenose ≥ 50%) de 18% (a partir de prevalênciade 51%).

Análise por classe > 0 – ECC > 0 (positivo) x EEC = 0 (negativo)
ECC 1-10
Teste Positivo :
RV+: 1.89
IC 95% : [1.11, 3.21]
IC 95%: [53%, 76%]
Teste Negativo:
RV - : 0.92
IC 95%: [0.86,0.99]
IC 95% : [46%, 50%]
ECC 11-100
Probabilidade pré teste: 50%(1.0)
Teste Positivo:
RV +: 3.13
IC 95%: [2.41,4.07]
IC 95%: [71%, 80%]
Teste Negativo:
RV - : 0.52
IC 95%: [0.45, 0.60]
IC 95%: [31%, 37%]

ECC 101-400
Teste Positivo:
RV +: 2.00
IC 95%: [1.76, 2.27]
IC 95%: [64%, 69%]
Teste Negativo:
RV - : 0.36
IC 95% : [0.30,0.44]
Posterior probability (odds): 26% (0.4)
95% confidence interval: [23%, 31%]
ECC 401-1000
Teste Positivo:
RV +: 21
IC 95%: [12, 38]
IC 95%: [92%, 97%]
Teste Negativo:
RV - : 0.28
IC 95%: [0.23, 0.34]
IC 95%: [19%, 25%]

ECC >1000
Teste Positivo:
RV +: 3.70
IC 95%: [2.84, 4.83]
IC 95%: [74%, 83%]
Teste Negativo:
RV - : 0.45
IC 95%: [0.39, 0.53]
IC 95%: [28%, 35%]
• A probabilidade de estenose significativa (≥ 50%),

com ECC ≥ 400 é alta (79% - 95%).
2: Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, Dewey M, Clouse ME, Sara L, Niinuma
H, Bush DE, Paul N, Vavere AL, Texter J, Brinker J, Lima JA, Rochitte CE. The
absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary
artery disease or the need for revascularization in patients referred for
conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 16;
55(7):627-34.15
• Foram incluídos pacientes com suspeita alta de
doença arterial coronariana obstrutiva e que foram
encaminhados para angiografia invasiva. Trata-se de
um subestudo do CORE64 (Coronary Evaluation
Using Multi-Detector Spiral Computed Tomography
Angiography Using 64 Detectors).
• Desfecho considerado: estenose significativa (≥ 50%).
• Estudo prospectivo
• A leitura do “padrão ouro” foi independente da
leitura do ECC.
Pacientes (N): 291 Prevalência 56% Sensibilidade: 91% Especificidade: 45%
ECC > 0 (teste positivo) / ECC = 0 (teste negativo)

TESTE POSITIVO:
RV +: 1.67
IC 95%: [1.42, 1.97]
IC 95%: [64%, 71%]
TESTE NEGATIVO:
RV - : 0.19
IC 95%: [0.11, 0.32]
IC 95%: [12%, 29%]

(estenose ≥ 50%) de 19%
(a partir de prevalência de 56%).
3: Konieczyska M, Tracz W, Pasowicz M, Przewłocki T. Use of coronary
calcium score in the assessment of atherosclerotic lesions in coronary
arteries. Kardiol Pol. 2006 Oct; 64(10):1073-9; discussion 1080-1.16
• Foram incluídos pacientes sintomáticos admitidos
em hospital para angiocoronariografia invasiva. O
equipamento utilizado foi a tomografia helicoidal
multislice com 16 fileiras de detectores.
Este estudo permite cálculo para ECC = 0 e ECC > 0,
porém não estão disponíveis dados das diferentes

classes do Escore de Agatston.
• Desfecho avaliado: estenose significativa (≥ 50%).
• Estudo prospectivo
• A leitura do “padrão ouro” não foi independente
da leitura do ECC.
Pacientes (N): 340 Prevalência: 52% Sensibilidade: 97% Especificidade: 53%
Probabilidade pré teste: 52%(1.1)
TESTE POSITIVO:
RV +: 2.06
IC 95%: [1.74, 2.43]
IC 95%: [66%, 73%]
TESTE NEGATIVO:
RV - : 0.06
IC 95%: [0.03, 0.14]
IC 95%: [3%, 13%]

(estenose ≥ 50%) de 6% (a partir de prevalência de 52%).
4: Haberl R, Tittus J, Böhme E, Czernik A, Richartz BM, Buck J, Steinbigler
P. Multislice spiral computed tomographic angiography of coronary arteries
in patients with suspected coronary artery disease: an effective filter before
catheter angiography? Am Heart J. 2005 Jun; 149(6):1112-9.17

• Foram incluídos pacientes com suspeita de doença

arterial coronariana obstrutiva e indicação clínica
para angiografia invasiva (dor precordial e sinais
de isquemia no teste de stress convencional).
Critérios de exclusão: doença coronária conhecida
(prévio IAM), síndrome coronariana aguda, pacientes
já submetidos à intervenção coronariana ou
ECC > 1000. Equipamento utilizado: 4-slice CT scanner.
• Desfecho avaliado: estenose significativa
(> 50% do lúmen).
• Estudo prospectivo.
• A leitura do “padrão ouro” foi independente da
leitura do ECC.
Pacientes (N): 133 Prevalência: 50% Sensibilidade: 85% Especificidade: 22%
Teste Positivo:
RV +: 1.08
IC 95%: [0.92, 1.27]
IC 95%: [48%, 56%]
Teste Negativo:
RV - : 0.71
IC 95%: [0.34, 1.47]
IC 95%: [25%, 60%]


(estenose > 50%) de 42%
(a partir de prevalência de 50%).
DISCUSSÃO
Esta diretriz avaliou o valor diagnóstico do Escore de Cálcio Zero. A revisão da
literatura mostra uma discrepância significativa nos valores ótimos do ponto
de corte (cut-off) do Escore de Cálcio Coronariano total, para diagnosticar a
presença de estenose coronariana significativa (≥ 50%). Assim, a opção por
analisar o ECC > 0 (teste positivo) e ECC = 0 (teste negativo).
A angiocoronariografia invasiva foi considerada o “padrão ouro” por fornecer

informações anatômicas e definir a localização e a gravidade das lesões
coronarianas, apesar da significativa variação na interpretação inter e intra-
avaliador. Todos os pacientes dos estudos avaliados foram submetidos ao
“padrão ouro”.
Foram incluídos um estudo retrospectivo14 (análise de banco de dados) e

três prospectivos15,16,17. Na situação retrospectiva, o estudo fica vulnerável
ao viés de verificação.
Todos os estudos empregavam a tomografia computadorizada com múltiplas

fileiras de detectores para avaliação do ECC, sendo excluídos aqueles em
que o ECC era obtido por aparelhos ultra-rápidos, pois a equivalência entre
os dois métodos deve ser aceita para ECC acima de 100.19
Salienta-se também que a tomografia computadorizada multislice com

menos de 64 fileiras de detectores permanece suspeita quanto à sua
precisão para quantificar o escore de cálcio devido a questões de tempo de
movimento e de digitalização20.

A tomografia computadorizada de múltipols detectores (multislice) é
um tipo de tomografia helicoidal. Com o desenvolvimento da tomografia
computadorizada, fileiras de detectores foram acrescentadas aos aparelhos,
o que permitiu um aumento do número de cortes a cada rotação, melhorando

a resolução espacial e temporal. Isto foi importante para a imagem cardíaca
que é mais suscetível a artefatos de imagem.
A idéia de um exame não invasivo para o diagnóstico da doença arterial

coronariana é promissora, porém sabe-se que nem todas as placas
ateroscleróticas são calcificadas. As placas não calcificadas podem ocorrer
isoladamente na ausência de qualquer outro segmento calcificado na árvore
vascular20.
Síntese da Evidência Disponível

Escore de Cálcio Zero na Estenose Coronariana Significativa
(≥ 50%)
Em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana obstrutiva (dor
precordial e sinais de isquemia no teste de stress convencional); sem
IAM prévio, síndrome coronariana aguda ou já submetidos à intervenção
coronariana.
O exame negativo (ECC* = 0) confere erro diagnóstico (estenose ≥ 50%) de
6% a 42% a partir de uma prevalência de 50% a 56%.
Portanto a ausência de calcificação não exclui a estenose significativa (≥
50%) nestes pacientes.
A probabilidade de estenose significativa, com ECC ≥ 400 é alta (79% -
95%)
*Escore de Agatston
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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20. Waugh N, Black C, Walker S, Mclntyre L, Cummins E, Hillis G. The
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Fixação Pedicular Dinâmica na Doença Degenerativa da Coluna Lombar
FIXAÇÃO PEDICULAR DINÂMICA NA

DOENÇA DEGENERATIVA
DA COLUNA LOMBAR

INTRODUÇÃO
O uso da artrodese no tratamento da doença degenerativa discal lombar
tem como objetivo estabilizar a articulação, e produzir melhora da dor,
retorno ao trabalho e satisfação do paciente1. A fixação rígida vertebral tem
aumentado as porcentagens de artrodese.
Além do foco terapêutico para a doença degenerativa discal lombar através

da fusão vertebral, muitos estudos têm reportado uma progressão acelerada
da degeneração adjacente ao nível da fusão, resultando em evolução clínica
imprópria e necessidade de re-operação. Pressupõe-se que pacientes com
um desequilíbrio sagital têm risco aumentado dessa degeneração 2.
Como opção terapêutica para esse provável processo degenerativo

adjacente o cirurgião tem a opção de fixação rígida envolvendo as vértebras
adjacentes, o que logicamente apenas poderia causar novas degenerações
em níveis diferentes .
Para lidar com essa situação clínica foram desenvolvidos sistemas de

estabilização dinâmica, baseados em hastes e parafusos, que apesar
da fixação vertebral teriam o potencial para preservar os movimentos e
diminuir a degeneração adjacente à fusão (DAF)3.
Entretanto, apesar do desenvolvimento e consequente uso desses fixadores

há vários anos4, ainda não está claro qual seu real benefício no tratamento
da doença degenerativa da coluna lombar.
OBJETIVO
O objetivo desta avaliação é definir os benefícios do uso da fixação pedicular
dinâmica em comparação à fixação rígida no tratamento dos pacientes com
doença degenerativa da coluna lombar.

MATERIAL E MÉTODO
• A obtenção da evidência a ser utilizada para sustentar
o uso clínico da Fixação pedicular dinâmica seguiu os
passos de elaboração da questão clínica, estruturação da
pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e seleção
da evidência.
Dúvida Clínica
• Os pacientes* submetidos à Fixação Pedicular Dinâmica
têm melhor evolução clínica do que aqueles submetidos
à fixação rígida?
*Indicações propostas em avaliação

• Doença Degenerativa da coluna lombar
• A dúvida clínica é estruturada através dos
componentes do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).
P aciente*
I Fixação Pedicular Dinâmica
C Fixação Rígida
O Evolução Clínica

• Primárias: PubMed-Medline, EMBASE
e Cochrane CENTRAL

Pubmed/Medline e EMBASE
• P: (Intervertebral disk displacement OR low back pain OR
lumbar vertebrae OR lumbar OR spinal diseases
OR intervertebral disk degeneration) AND
• I: (Spinal Fusion/instrumentation OR internal fixators OR
cosmic-system OR Dynamic fixation OR Dynamic
stabilization OR dynamic neutralization OR bone screws)

AND
• (randomized controlled trial[Publication Type] OR
(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract]
AND trial[Title/Abstract]))
Cochrane CENTRAL
• Dynamic fixation AND lumbar
Primária
PubMed-Medline 152
EMBASE 4
Cochrane 8

• Foram definidos como Ensaios Clínicos Controlados
Randomizados aqueles cujo escore JADAD5 foi maior ou
igual a três (3);
• Não foi utilizado o erro tipo II na seleção dos estudos,
para não produzir uma limitação ainda maior na seleção.

Paciente
• Pacientes adultos com sinais e sintomas de doença
degenerativa discal da coluna lombar, não submetidos
previamente à cirurgia. Pacientes com infecção, trauma,
tratamento cirúrgico da osteoporose e comorbidades que
interferem com a deambulação foram excluídos.
Intervenção
• Fixação pedicular dinâmica com hastes e parafusos sem
artroplastia.
Comparação
• Fixação pedicular rígida com artrodese.
Segundo o idioma
• Só foram incluídos estudos em Português, Espanhol
ou Inglês
disponíveis e publicados em revistas indexadas foram
considerados para avaliação crítica.

• Todos os 164 trabalhos recuperados nas bases de
informação primária foram avaliados;
• Após a primeira avaliação crítica, foram selecionados:
• PubMed-Medline e EMBASE: 7 trabalhos4,6-11, e
• Cochrane CENTRAL: nenhum trabalho;
• Os motivos de inclusão e exclusão dos trabalhos após a
avaliação crítica estarão dispostos nos resultados.

nenhum foi excluído por indisponibilidade de
texto completo.
• Os demais motivos de exclusão estão explicitados nos
resultados.
• Foram submetidos a busca trabalhos do período entre
1964 e 2011.
como Ensaio Clínico Controlado Randomizado (ECR), esta
foi submetida a um Check-list apropriado de avaliação


consistentes.

Análise Crítica da Evidência Selecionada
Referência, Desenho de estudo, Diferenças estimadas, poder, nível de
JADAD, força da evidência significância, total de pacientes
Pacientes
Seleção dos pacientes Recrutados, randomizados, diferenças
Critérios de inclusão e exclusão prognósticas
Análise
Intervenção, controle e cegamento intervenção e controle
Principal, secundário, instrumento de Benefício ou dano em dados absolutos
medida do desfecho de interesse Benefício ou dano em média
Benefício ou Dano - Dados Absolutos
Desfechos NEI NEC RAI % RAC % RRA/ARA % IC NNT/NNH
NEI: número de eventos na intervenção; NEC: número de eventos no controle

RAI: risco absoluto na intervenção; RAC: risco absoluto no controle; ARA: aumento do risco absoluto; IC: intervalo de
confiança de 95%; NNH: número necessário para tratar para produzir um dano; NNT: número necessário para tratar
Benefício ou Dano - Em Média

Desfecho Hbo Sham Diferença P
Em pacientes
A intervenção
Em comparação ao
Reduz ou aumenta o risco
Tabela 2 - Instrumento utilizado para avaliar criticamente os Ensaios Clínicos Randomizados.


(doença degenerativa da coluna lombar ) serão expostos
individualmente, através dos seguintes itens: questão
clínica, número de trabalhos selecionados (segundo os
critérios de inclusão), motivos principais de exclusão, e
síntese da evidência disponível;
excluídos estarão dispostas no item referências;
Sempre que possível, os resultados definirão de maneira
específica: a população, a intervenção, os desfechos, a
presença ou ausência de benefício e/ou dano, e
as controvérsias;
• Não serão incluidas nos resultados asquestões
relacionadas a custo;
segurança das intervenções.
RESULTADOS
Questão Clínica
• Os pacientes com Doença Degenerativa da coluna
Lombar submetidos à Fixação pedicular Dinâmica tem
melhor evolução clínica do que aqueles submetidos à
fixação rígida e artrodese?
Resultados da Evidência Selecionada em Fixação Pedicular

Dinâmica
Dos estudos inicialmente selecionados (07 trabalhos), apenas 01 pode ser
incluído para sustentar a Síntese da Evidência referente ao uso da Fixação
Pedicular Dinâmica (Tabela 3).

Evidência selecionada em Fixação Pedicular Dinâmica

Tipo de publicação Total Incluídos Excluídos Motivo exclusão
02 4,11 JADAD < 3
Ensaio Clínico 02 7, 10
Não é ECR
07 01 6
Randomizado Não relacionado
02 8, 9
ao PICO
Tabela 3 – Processo seletivo da Evidência em Fixação Dinâmica a ser utilizada na Síntese
Resultados da Evidência selecionada em Fixação Pedicular

Dinâmica
Sessenta pacientes6 com dor lombosacra e/ou não radicular persistente,
não responsiva ao tratamento conservador, há pelo menos 6 meses, e
presença de osteocondrose grau > 2 de Modic, resultando em degeneração
discal L4/5 ou L5/S1, foram submetidos a artrodese antero-posterior.
Um dos dois grupos (n:30) foi submetido a fixação pedicular dinâmica no
nível adjacente superior à fusão. Em seguimento médio de 6 anos foram
avaliados segundo os seguintes desfechos: eventos adversos radiológicos,
desempenho funcional avaliado pelo questionário ODI12 e intensidade da
dor medida pelo VAS. Nenhuma diferença foi identificada nos diferentes
desfechos entre os dois grupos .
Síntese da Evidência de Fixação Pedicular Dinâmica

Em pacientes com doença degenerativa da coluna lombar com sintomas
lombosacros e/ou não radiculares há mais de 6 meses, não responsivos ao
tratamento conservador, não há benefício clínico ou radiológico na artrodese
com fixação dinâmica.
DISCUSSÃO
A Doença Degenerativa da Coluna Lombar produz elevado impacto
social e econômico para os pacientes afetados e ao sistema de sáude,
sendo possivelmente influenciada por aspectos genéticos e de evolução
progressiva13.
Os fixadores pediculares semi-rígidos e dinâmicos foram desenvolvidos

para proteger a coluna de uma possível degeneração adjacente e para

minimizar os efeitos mecânicos determinados pela artrodese4.
Devido a importância clínica, econômica e social desses sistemas dinâmicos,

bem como pela necessidade de serem comparados com o procedimento em
uso regular, e pela factibilidade do delineamento da pesquisa nessa situação
clínica (eletiva e prevalente), apenas Ensaios Clínicos Randomizados foram
considerados para sustentar suas possíveis vantagens clínicas.
Há poucos trabalhos recuperados entitulados como Ensaios Clínicos

Randomizados estudando a fixação pedicular dinâmica em comparação
à rígida no tratamento de pacientes com Doença Degenerativa da coluna
Lombar. Devido à natureza do procedimento cirúrgico, o duplo cegamento
é inviável. Nessa situação de potencial fraqueza da evidência, a utilização
de escore discriminatório que identifique minimamente sinais de rigor
metodológico redutores de vieses é necessário. O estudo incluído, bem como
os excluídos foram submetidos a mensuração através do escore JADAD,
que identificou apenas um entre os demais Ensaios com características
fundamentais e possíveis a ECR investigando essa intervenção:
randomização apropriada e perda de seguimento < 20%. Alinhado a isso,
verificamos outras características, como os critérios de inclusão, composto
por grupo heterogêneo de doenças degenerativas, o que dificulta a análise
do subgrupo de situações clínicas que podem ter real benefício. Permanece
ainda, pela impossibilidade de duplo cegamento, o vies de desfechos
clínicos avaliados através de instrumentos de medida paciente dependente
(ODI e VAS), apesar de tempo de seguimento apropriado.
Síntese da Evidência de Fixação Pedicular Dinâmica

Em pacientes com doença degenerativa da coluna lombar com sintomas
lombosacros e/ou não radiculares há mais de 6 meses, não responsivos ao
tratamento conservador, não há benefício clínico ou radiológico na artrodese
com fixação dinâmica.
1. Bono CM, Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative
disc disease over the past 20 years: influence of technique on fusion
rate and clinical outcome. Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29: 455-63.

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stabilization adjacent to single-level fusion: part II. No clinical benefit for
asymptomatic, initially degenerated adjacent segments after 6 years
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6. Putzier M, Hoff E, Tohtz S, Gross C, Perka C, Strube P. Dynamic
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Mastectomia Profilática
MASTECTOMIA PROFILÁTICA

INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia que mais acomete as mulheres em todo o

mundo. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), para 2012,
são esperados no Brasil, 52.680 novos casos, com um risco estimado de 52
casos para cada 100 mil mulheres 1.
Aproximadamente 70 a 80% dos casos de câncer de mama são de origem

esporádica. Por outro lado, causas hereditárias são atribuídas a 5-10%
daqueles identificados na população geral sendo 25 a 40% incidentes em
mulheres com idade inferior aos 35 anos.
Dos cânceres de mama hereditários, a depender da população avaliada, 54 a

80% ocorrem em indivíduos portadores de mutações nos genes supressores
tumorais BRCA1 e/ou BRCA2 (genes responsáveis pela regulação e reparo
do DNA), sendo, nestes pacientes, maior a propensão à bilateralidade 2-7.
Da mesma forma, os genes BRCA parecem ser responsáveis por parte
considerável das formas hereditárias de câncer de ovário (35 a 60% para
mutações no gene BRCA1 e 10 a 28% para BRCA2), neoplasia menos
frequente e muitas vezes assintomática 8.
Baseado nestes dados, a salpingooforectomia bilateral e a mastectomia

bilateral, ambas consideradas cirurgias redutoras de risco quando indicadas
a pacientes predispostas ao desenvolvimento de câncer, como presença de
mutação nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, emergem como opções cirúrgicas
com a finalidade príncipe de diminuir o risco de câncer de ovário e mama,
respectivamente 9.
OBJETIVO
Identificar por meio da melhor evidência disponível o benefício (redução na

incidência de câncer de mama) que a indicação da mastectomia bilateral
redutora de risco traria para pacientes não portadoras desta neoplasia, mas
com elevado risco, assinalado pelo reconhecimento da mutação nos genes
BRCA1 e/ou BRCA2.

MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para indicação da mastectomia
redutora de risco objetivando redução na incidência de câncer de mama
em pacientes de alto risco (portadoras de mutação nos genes supressores
tumorais BRCA1 e/ou BRCA2) seguiu os passos de: elaboração da questão
clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e
seleção da evidência.
Dúvida clínica
• A indicação da mastectomia redutora de risco para
pacientes reconhecidamente identificadas como
carreadoras da mutação nos oncogenes BRCA1 e/ou
BRCA2 e não portadoras de câncer de mama possibilita
redução na ocorrência desta neoplasia?
Pergunta estruturada
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).
Bases de informação científica consultadas

Estratégia de busca da evidência

PubMed-Medline
• (Prognosis/Broad[filter]) AND ((Breast Neoplasms OR
Carcinoma, Human Mammary OR Neoplasm, Human
Mammary OR Breast Tumors OR Breast Cancer) AND
(preventive therapy OR prophylaxis OR preventive
measures OR prevention OR control) AND (Mastectomies
OR Mammectomy OR Mammectomies OR Mastectomy))
EMBASE
• ‘mastectomy’/de AND ‘prophylaxis’/de.
Biblioteca Cochrane
• (Breast Cancer Prevention OR Prophylactic Mastectomy)
AND BRCA.

Primária
PubMed-Medline 1685
EMBASE 241
Secundária
Tabela 1 – N de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica.
o

bases de informação, separando-se os trabalhos com potencial relevância.

• Primando-se pela busca de trabalhos vinculados ao
menor grau de incerteza, procurou-se por ensaios
clínicos randomizados. Todavia, em virtude da ausência
destas publicações, ampliou-se a busca por estudos
observacionais incluindo-se estudos coorte e caso
controle. Revisões sistemáticas e metaanálises
foram utilizadas com o princípio básico de recuperação
de referências que porventura haviam sido perdidas em
primeiro momento a partir da estratégia de busca inicial.

Paciente
• Mulheres sem diagnóstico para câncer de mama, mas
com elevado risco para esta neoplasia (reconhecidamente
portadora de mutação dos genes supressores tumorais
BRCA1 e/ou BRCA2).
Intervenção
• Mastectomia redutora de risco (mastectomia subcutânea;
mastectomia simples; mastectomia total; mastectomia
radical ou mastectomia radical modificada).
Comparação
• Programa de rastreamento ginecológico convencional
(mamografia, exame clínico e auto-exame).
“Outcome” (desfecho)
• Incidência de câncer de mama.
Segundo o idioma
• Foram incluídos trabalhos disponíveis na língua
portuguesa, francesa, inglesa ou espanhola.
Evidência Selecionada na Avaliação Crítica e Exposição dos

Resultados
• Os trabalhos considerados para leitura em texto completo
foram avaliados criticamente segundo os critérios de
inclusão e exclusão, por desenho de estudo, P.I.C.O.,
língua e disponibilidade do texto completo.
excluídos estarão dispostas na Tabela 3 e no item
referências bibliográficas.
• Sempre que possível, os resultados definirão de maneira
específica: a população, a intervenção e os desfechos.
Não serão incluídos nos resultados, questões relacionadas
a custo.
Planilha para descrição dos estudos e exposição dos

resultados
Evidência Incluída
Desenho do Estudo
População Selecionada
Tempo Seguimento
Desfecho Considerado e Expressão dos Resultados: Porcentagem, Risco,
Odds, Hazard Ratio
Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição dos resultados.

RESULTADOS
Questão clínica
• A indicação da mastectomia bilateral redutora de risco
para pacientes reconhecidamente identificadas como
carreadoras da mutação nos oncogenes BRCA1 e/ou
BRCA2 e não portadoras de câncer de mama possibilita
redução na ocorrência desta neoplasia?
Tipo de
Total Incluídos Excluídos
publicação
Estudos coorte 12 10-12 13-21
Tabela 3 – Processo seletivo da evidência sobre a mastectomia redutora de risco em pacientes com mutação nos
oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2 a ser utilizada na sintese.
Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: estudos que incluíam

pacientes não identificadas como portadoras de mutação BRCA1 e/ou BRCA2;
mulheres com diagnóstico prévio de câncer de mama e estudos que não
arrolavam grupo de comparação isto é, pacientes não submetidas à cirurgia,
mas mantidas sob vigilância (exame clínico, auto-exame, mamografia,
ressonância magnética).
Resultados da evidência selecionada.

Dos estudos inicialmente selecionados (12 trabalhos), três foram incluídos
para sustentar a síntese da evidência referente à indicação da mastectomia
em pacientes portadoras de mutações nos oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2.
Os trabalhos incluídos e excluídos estão relacionados na Tabela 3.
1. Domchek SM, et al. JAMA. 2010;304(9):967-975 10.
Desenho: estudo coorte multicêntrico prospectivo.
População: mulheres com mutação reconhecida nos oncogenes BRCA1
ou BRCA2 foram identificadas em 22 centros. Foi oferecido para estas
pacientes a cirurgia redutora de risco (salpingooforectomia
e/ou mastectomia bilateral). Aquelas que declinaram foram mantidas sob
acompanhamento periódico com realização de mamografia anual,
ressonância magnética, ultrassonografia transvaginal realizada a cada
6-12 meses e dosagem de CA-125.
Tempo de seguimento: as pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico
foram acompanhadas pelo período médio de 3,65 anos (0,52 a 27,4
anos). Aquelas não submetidas a cirurgia redutora de risco foram

mantidas sob acompanhamento pelo período médio de 4,29 anos

(0,5 a 27,9 anos).
Resultado: apenas pacientes submetidas a mastectomia bilateral
redutora de risco na ausência da salpingooforectomia (prévia
ou concomitante) foram incluídas na análise (n=660). Observa-se que
a mastectomia bilateral redutora de risco esteve associada a redução
na incidência de câncer de mama (0 casos de câncer em 75 pacientes
em detrimento a 34 casos em 585 não submetidas a cirurgia) com
RRA=0,058 (IC95%: 0,039 a 0,077) e NNT=17.
2. Rebbeck DR, et al. J Clin Oncol. 2004;22:1055-106211.
Desenho: estudo coorte multicêntrico prospectivo.
População: mulheres com mutação reconhecida nos oncogenes BRCA1
e/ou BRCA2 foram identificadas em 11 centros (n=483). Foi realizada
mastectomia bilateral redutora de risco em 105. Utilizou-se de 378
pacientes como controle.
Tempo de seguimento: acompanhamento de 5,5 anos.
Resultado: o câncer de mama foi diagnosticado em duas
pacientes daquelas submetidas a mastectomia (1,9%) em detrimento ao
diagnóstico de 184 casos observados no controle (48,7%).
A indicação da mastectomia bilateral redutora de risco esteve associada
a redução no risco de câncer de mama (RRA=0,46 com IC95%: 0,41 a
0,52 e NNT=2).
3. Meijers-Heijboer H, et al. N Engl J Med. 2001;
345(3):159-64 12.
Desenho: estudo coorte prospectivo.
População: mulheres com mutação reconhecida nos oncogenes
BRCA1 e/ou BRCA2 (n=139). Destas, 76 escolheram submeter-
se a mastectomia bilateral redutora de risco, enquanto 63
permaneceram sob acompanhamento (auto-exame das mamas
realizado mensalmente; exame clínico das mamas a cada seis
meses e mamografia anual). Deve-se notar, que em número
significativo de mulheres (n=44), submetidas a mastectomia
redutora de risco, foram realizadas a ooforectomia por doença
ginecológica benigna, câncer ginecológico ou profilaxia, em
detrimento daquelas mantidas sob vigilância (n=24).
Tempo de seguimento: acompanhamento de três anos.
Resultado: o câncer de mama não foi diagnosticado em pacientes
submetidas a mastectomia bilateral redutora de risco. Todavia, oito
mulheres mantidas sob vigilância apresentaram câncer (0 em 76
versus 8 em 63 respectivamente, com p=0,003). A mastectomia
bilateral redutora de risco está associada a redução no risco de
câncer de mama (RRA=0,12 com IC95%: 0,045 a 0,209 e NNT=8).
Pacientes reconhecidamente identificadas como carreadoras da mutação
nos oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2 e sem diagnóstico prévio de câncer
de mama, quando submetidas a mastectomia redutora de risco bilateral,
apresentam, no período de acompanhamento médio de cinco anos, redução
na incidência desta neoplasia.
DISCUSSÃO
Mulheres com mutação identificada nos oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2

apresentam, aos 70 anos, risco acumulado para câncer de mama de 43 a
87%, sendo que este risco torna-se mais evidente a partir da idade de 25-
30 anos 22. Os riscos para câncer de ovário também são elevados: até 40%
para mulheres com mutação no BRCA1 e 20% para portadoras de mutação
em BRCA2. Para estas mulheres estão disponíveis estratégias objetivando a
redução do risco ou diagnóstico precoce, tais como, seguimento com exame
clínico e radiológico; quimioprevenção; salpingooforectomia e mastectomia
bilateral ambas redutoras de risco.
Nos últimos anos, estudos avaliando o impacto exercido pela cirurgia redutora
de risco (mastectomia bilateral) sobre pacientes de elevado risco para
câncer de mama (principalmente naquelas reconhecidamente portadoras
de mutação nos oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2), têm demonstrado redução
significativa (85 a 90%) na incidência do câncer. Todavia, não existem dados
que confirmem benefício na sobrevida global nestas pacientes, quando
comparadas a indivíduos que não foram submetidos ao procedimento
cirúrgico. Ainda que estudos mostrem redução na ocorrência de câncer de
mama, não existe evidência prospectiva que confirme uma vantagem na
sobrevida, sendo poucas as informações sobre a efetividade do procedimento
em longo prazo.
No entanto, é de grande importância mencionar que estes estudos diferem

em qualidade, com alguns demonstrando falhas metodológicas significativas,
principalmente devido ao viés de seleção, tempo de seguimento e desenho
do estudo que muitas vezes se faz de maneira retrospectiva. Cabe ainda
salientar, principalmente em virtude das questões éticas envolvidas, a

inexistência de ensaios clínicos randomizados controlados desenhados com
o intuito de examinar os possíveis impactos exercidos pela mastectomia
redutora de risco sobre a sobrevivência.
Para a presente análise, na ausência de dados originados a partir de ensaios

clínicos randomizados, foram incluídos apenas estudos coorte prospectivos
analisando mulheres reconhecidamente carreadoras de mutação nos
oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2 e não portadoras de câncer de mama,
submetidas e não submetidas a mastectomia bilateral redutora de risco,
sendo possível a observação de redução na incidência de câncer de mama
após procedimento cirúrgico 10-12. Todavia mesmo sob a tentativa de abranger
estudos associados ao menor grau de incerteza, estes resultados devem ser
analisados sob ótica cautelosa, a começar pelo tempo de acompanhamento
das pacientes, pequeno em todos os estudos incluídos, com período
médio de seguimento de 5,5 anos. Devemos ainda levar em consideração
o processo utilizado na seleção das pacientes que, ao início dos estudos,
apresentavam diferentes riscos individuais que contribuíam de maneira
significativa para o desfecho final analisado, além do que determinavam
grupos não comparáveis isto é, com elevado grau de heterogeneidade.
Dentre as variáveis com elevado grau de heterogeneidade, podemos citar a
idade, menarca, uso de terapia hormonal e a realização de cirurgia redutora
de risco, como a salpingooforectomia bilateral concomitante a mastectomia
bilateral redutora de risco. Além do mais, diferentes critérios na definição no
ponto de início de seguimento foram utilizados.
A prevalência de mutação BRCA1 e/ou BRCA2 no Brasil não é conhecida,

sendo a literatura disponível sobre este assunto escassa, entretanto,
considerando o número estimado de novos casos de câncer de mama em
torno de 52.680 para o ano de 2012 e a susceptibilidade herdada para esta
neoplasia ocorrendo em menos de 10% destes pacientes e que destes, 75%
causados por mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2, chegamos a uma
prevalência aproximada de 4.000 casos/ano de câncer de mama BRCA1 e/
ou BRCA2 positivos. Desta forma, considerando-se a melhor das hipóteses
(NNT=2), por ano, para se evitar 2.000 casos de câncer seriam necessárias
a realização de 4.000 mastectomias bilaterais redutora de risco; por outro
lado considerando-se o pior cenário (NNT=17), por ano, para se evitar 200
casos de câncer, seriam necessárias 4.000 mastectomias redutora de risco.
Embora a mastectomia redutora de risco tenha demonstrado redução na

incidência de câncer de mama nos estudos considerados, é importante

destacar a possibilidade da ocorrência do câncer de mama mesmo após a
cirurgia, sendo relatado na literatura diagnóstico do câncer com intervalos
que variam de 3 a 42 anos após a cirurgia. Cirurgiões reconhecem que o
tecido mamário está distribuído na porção ântero-lateral da parede torácica
e axila, e que a mastectomia não o remove completamente, com descrição
de casos de câncer da mama no epitélio glandular residual depois da
mastectomia redutora de risco. Outro ponto de interesse faz referência a
frequência não desprezível de complicações originárias da mastectomia
bilateral redutora de risco mais comuns principalmente após a reconstrução
simultânea 23,24. As complicações mais frequentes perfazem dor, infecção e
formação de seroma, sendo que cerca de 49% das pacientes necessitam de
uma segunda cirurgia por problemas relacionados ao implante, remoção do
implante, preocupações estéticas e complicações pós-operatórias imediatas
25
.
Questões relacionadas à qualidade de vida, principalmente naqueles que

nos remetem aos assuntos psicológicos, também devem ser considerados
durante o processo de tomada de decisão. Não há estudos que comparam,
nesta esfera, as pacientes que escolhem a mastectomia bilateral redutora de
risco ou programas de vigilância ao câncer, entretanto, apenas uma pequena
parcela das mulheres relata insatisfação com a decisão, sendo os resultados
psicológicos e sociais, subsequentes à cirurgia mostrando-se favoráveis
26
. Ansiedade, preocupações com a imagem corporal, e sexualidade estão
associadas com a satisfação à cirurgia.
Evidências sugerem que a mastectomia bilateral redutora de risco indicada

a pacientes reconhecidamente identificadas como carreadoras da mutação
nos oncogenes BRCA1 e/ou BRCA2 e sem diagnóstico prévio de câncer
de mama, possibilita redução significativa no risco de câncer de mama.
Como qualquer outro procedimento cirúrgico, complicações podem ocorrer,
principalmente após reconstrução simultânea, sendo que não se pode
afirmar que tal procedimento proteja contra o câncer de mama;
A mastectomia bilateral redutora de risco, sendo procedimento cirúrgico
irreversível pode determinar danos psicológicos em virtude da alteração de
imagem corporal experimentada pela paciente.
REFERÊNCIAS
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fevereiro 2012).
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Monitorização Intraoperatória dos Nervos Laríngeos
MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIA
DOS NERVOS LARÍNGEOS

INTRODUÇÃO
Uma das complicações mais temidas na cirurgia da glândula tireóide é a
lesão dos nervos laríngeos recorrentes (NLR) que leva a paresia ou paralisia
da prega vocal. Após cirurgia de tireóide a incidência média de paralisia
temporária é de 9,8% e a de paralisia permanente de 2,3%.1 Os índices
de lesão do NLR são subestimados pois apenas pacientes com sintomas
importantes são investigados. Os mecanismos de injúria do NLR incluem:
transecção, tração, isquemia, ligadura, cauterização2,3.
A probabilidade de lesão está aumentada nas cirurgias por neoplasia,

reoperações, bócios volumosos ou mergulhantes, tireoidite e variação
anatômica do NLR4,5 e torna-se preocupante em dissecções bilaterais. As
lesões do ramo externo do nervo laríngeo superior (RENLS) são menos
frequentes, pois seu trajeto é mais curto que o NLR e fica mais distante da
glândula tireoide, o que o torna menos exposto durante as tireoidectomias.
Sua lesão acarreta paralisia do músculo cricotireoideo (envolvido com a
emissão de sons agudos principalmente em mulheres), mas não imobilidade
das pregas vocais (ppvv), causando ligeira deterioração na qualidade vocal6.
O padrão ouro para evitar a lesão é a identificação dos nervos durante a
cirurgia7,8.
Apesar do avanço das técnicas cirúrgicas das últimas décadas o risco de

lesão do NLR diminuiu, mas não desapareceu9,10.
Procedimento e Tecnologia
Várias técnicas têm sido descritas na literatura para localização do NLR e
do nervo laríngeo superior (NLS). A maioria destes métodos depende da
monitorização contínua mecânica ou da atividade elétrica da musculatura
da laringe por meio de eletromiografia (EMG).
Basmajian e Stecko11, em 1962, foram os primeiros a descrever a

possibilidade de utilização de eletrodos transcutâneos locados nas ppvv para
monitorização.
O monitoramento eletrofisiológico do nervo no intraoperatório inclui o uso

de tubos endotraqueais especialmente projetados, eletrodos descartáveis
colocados na cânula endotraqueal padrão para detectar a atividade da
musculatura intrínseca da laringe (eletrodos de superfície da laringe) ou

eletrodos de agulha inseridos na membrana cricotireoidea até o músculo

vocal durante a cirurgia.
Emprega-se a anestesia geral sem bloqueadores neuromusculares ou com

o uso de um bloqueador neuromuscular de curta duração para a entubação
orotraqueal. Durante o procedimento é evitado o uso de bloqueadores
neuromusculares, pois podem interferir no monitoramento do nervo.
Os sistemas com eletrodos no tubo endotraqueal são os mais utilizados.

A cânula endotraqueal com eletrodos incorporados na sua parede tem esses
eletrodos expostos por 30 mm ao nível de contato com a glote, que permite
monitoramento de superfície do traçado eletromiográfico contínuo e evocado
dos músculos tireoaritenoideos direito e esquerdo durante a cirurgia. Os
eletrodos de registro controle e “terra” podem ser posicionados nos ombros
do paciente.
Fonte: Randolf GW12(2011)
Os eletrodos são conectados ao dispositivo de neuromonitorização, que

registra gráficos na tela do monitor e pode ou não emitir um som para
alertar quando um instrumento cirúrgico chega perto de um dos NLRs. Uma
sonda estimuladora pode ser usada para confirmar a localização do nervo.
A estimulação elétrica pode ser realizada diretamente no nervo laríngeo ou
no nervo vago.

Basic monitoring equipment setup.

ET = endotracheal tube; REC = recording electrodes;
GND = ground electrodes; EMG = electromyography.
Fonte: Randolf GW12(2011)
A laringoscopia pós-operatória é usada para avaliar a mobilidade da prega

vocal. A função do nervo pode ser avaliada com estudo eletromiográfico dos
músculos intrínsecos da laringe (eletromiografia larígea).
OBJETIVO
Identificar a melhor evidência disponível na atualidade, relacionada ao
uso da Monitorização Intraoperatória dos Nervos Laríngeos em pacientes
que deverão ser submetidos à tireoidectomia, avaliando seu impacto em
desfechos clínicos.
MATERIAL E MÉTODO
Dúvida Clínica
• Pacientes com indicação de tireoidectomia podem se
beneficiar da monitorização intraoperatória dos nervos

laríngeos?

• A dúvida clínica é estruturada por meio dos componentes
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).


PubMed-Medline
• Busca 1: ((thyroid AND surgery) OR thyroidectomy) AND
nerve AND monitor*
Busca 2: ((thyroid AND surgery) OR thyroidectomy) AND
Monitoring, Intraoperative AND Vocal Cord Paralysis
EMBASE
• ‘thyroid’/exp AND ‘surgery’/exp OR ‘thyroidectomy’/exp
AND ‘nerve’/exp AND monitor* AND [embase]/lim
COCHRANE
• thyroid AND surgery) OR thyroidectomy) AND Monitoring,
Intraoperative
Primária
PubMed-Medline 285
EMBASE 41
Secundária


igual a três (3);
• Não foi utilizado o erro tipo II na seleção dos estudos, para
não produzir uma limitação ainda maior.

Paciente
• Pacientes com indicação de tireoidectomia por patologia
benigna ou maligna
Intervenção
• Tireoidectomia com Monitorização Intraoperatória dos
Nervos laríngeos (MION), por meio da atividade elétrica da
musculatura da laringe por meio de eletromiografia (EMG)
Comparação
• Tireoidectomia pela técnica cirúrgica convencional, com a
preservação do nervo realizada pela identificação
anatômica.
• Desfechos clínicos
Segundo o idioma

foram selecionados: PubMed-Medline (24), EMBASE (zero)

e Cochrane (zero);

PICO, língua e disponibilidade do texto completo;
nenhum foi excluído por indisponibilidade de
texto completo;
1983 e 2012;
submetida a um Check-list apropriado de avaliação crítica
(Tabela 3);
consistentes.

Análise Crítica da Evidência Selecionada

Pacientes


Análise


serão expostos individualmente, por meio dos seguintes
bibliográficas;
• Na ausência de Ensaios Clínicos Randomizados
consistentes selecionados, a síntese será limitada
à impossibilidade de sustentar a indicação;
• Não serão incluídos nos resultados, questões relacionadas
a custo;
dados absolutos, risco absoluto, redução do risco absoluto
e número necessário para tratar (NNT).

RESULTADOS
Questão clínica
Qual a eficácia da Monitorização Intraoperatória dos Nervos laríngeos
(MION), por meio da atividade elétrica da musculatura da laringe por
meio de eletromiografia (EMG), em tireoidectomias quando comparada
a técnica cirúrgica convencional, com a preservação do nervo realizada
pela identificação anatômica.
Sarı S, Erbil Y, Sümer A, Agcaoglu O, Bayraktar A, Issever H, Ozarmagan S.
Evaluation of recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Int J
Surg 2010;8:474-8.
• Foram incluídos pacientes submetidos à lobectomia
ou tireoidectomia total com as seguintes indicações
cirúrgicas: bócio multilobular, bócio multilobular tóxico,
doença de Graves, adenoma tóxico, adenoma solitário,
carcinoma papilífero. Foram excluídos reoperação e bócio
retroesternal, considerados de alto risco. Anestesia geral.
• Intervenção: Tireoidectomia pela técnica cirúrgica
convencional, associada à utilização de eletromiografia
intraoperatória não invasiva, por meio da utilização cânula
endotraqueal com eletrodos incorporados na sua parede
(identificação do nervo laríngeo recorrente [NLR] com
MION) e estimulação por meio do nervo vago.
• Comparação: Tireoidectomia pela técnica convencional,
sendo a preservação do nervo realizada pela identificação
anatômica (sem MION).
• Desfechos considerados: Paralisia transitóra (< 12
meses) e paralisia permanente (≥ 12 meses) das pregas
vocais (ppvv). Foi considerada paralisia a disfunção das
ppvv e a disfonia clínica. Houve avaliação por meio da
laringoscopia indireta.
• Resultados: Não houve diferença no número de paralisia
transitória (< 12 meses) ou persistente (≥ 12 meses) das
pregas vocais. NNT = NS

Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of visualization
versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy.
Br J Surg. 2009;96:240-6.
• Foram incluídos pacientes com indicação de
tireoidectomia, incluindo aqueles com bócio retroesternal
gigante (>300 g); sem cirurgia prévia de tireoide ou
paratireoide; não portador de bócio mediastinal; com
indicação cirúrgica por bócio nodular atóxico, carcinoma
de tireoide, doença de Graves, bócio nodular tóxico ou
tireoidites.
• Intervenção: Tireoidectomia pela técnica cirúrgica
convencional, associada à utilização de eletromiografia
intraoperatória com eletrodo bipolar implantado
no músculo vocal ipsilateral por meio do ligamento
cricotireoideo (identificação do NLR com MION).
O eletrodo neutro foi colocado no músculo
esternocleidomastoideo e a estimulação foi feita por meio
do nervo vago ou do NLR. Anestesia geral.
• Controle: Tireoidectomia pela técnica convencional,
sendo a preservação do nervo realizada pela identificação
anatômica (sem MION).
• Desfechos considerados: Paralisia transitória (<12
meses) e permanente (≥12 meses) das pregas vocais. A
paralisia foi avaliada com laringoscopia indireta.
• Resultados: Reduz a paralisia transitória das ppvv (<
12 meses) em pacientes de alto risco (cirurgia para
câncer com limpeza ganglionar, tireotoxicose, bócio
gigante ou retroesternal, tireoidites).
NNT = 34; IC-95% = 19 a 157.
• Não há diferença no número de paralisia transitória nos
pacientes de baixo risco (bócio atóxico sem extensão
retroesternal). [NNT = NS].
• Não reduz a paralisia permanente (por mais de 12 meses)
em pacientes de alto ou baixo risco (NNT = NS).

DISCUSSÃO
Foram recuperados três ECRs que avaliam a monitorização intraoperatória
do nervo laríngeo recorrente, por meio da eletromiografia (EMG) da laringe
em pacientes submetidos à tireoidectomia.
Um ECR cujo escore de JADAD13 foi menor que três foi excuído14.
O primeiro estudo avaliado15 não incluiu pacientes com reoperação e bócio

retroesternal, considerados de alto risco, e utilizou eletrodos incorporados
na cânula endotraqueal. Não houve paralisia permanente das pegas vocais
(ppvv) em nenhum dos grupos e a diferença no número de paralisia transitória
(<12 meses) foi de 0.1% (NNT = NS). O pequeno valor amostral deste estudo
acarretou um erro tipo II considerável.
O segundo estudo avaliado16 inclui pacientes de baixo e alto risco de lesão

intraoperatória do nervo laríngeo recorrente. Foi utilizado eletrodo bipolar
implantado no músculo vocal ipsilateral por meio do ligamento cricotireoideo.
Houve análise dos subgrupos de alto e baixo risco. A análise global (alto
mais baixo risco) mostra uma redução no número de paralisia transitória das
ppvv (NNT = 53; IC-95% = 30 a 225), mas não reduz paralisia permanente
(NNT = NS). Na análise de subgrupos encontramos uma redução de paralisia
transitória das ppvv em pacientes de alto risco (NNT = 34; IC-95% = 19 a
157), porém não houve diferença no número de paralisia transitória neste
subgrupo (NNT = NS). No subgrupo de baixo risco não houve diferença no
número de paralisia transitória nem permanente (NNT = NS). A análise de
subgrupo neste estudo aumenta a possibilidade de associações devidas ao
acaso.

Existem riscos potenciais de lesão dos nervos laríngeos em tireoidectomias
e o uso do monitoramento intraoperatório do NLR não é consenso.
Esta Diretriz avaliou o seu uso no controle de injúria do nervo laríngeo
recorrente avaliando ECRs.

1.Monitorização intraoperatória do NLR em pacientes de Alto Risco

Uso da MION em pacientes de alto risco
Em pacientes que deverão ser submetidos à cirurgia para
câncer com limpeza ganglionar, tireotoxicose, bócio gigante ou
retroesternal e tireoidites (Alto Risco) existe evidência limitada
que suporta o uso da Monitorização intraoperatória do NLR quando
avaliamos o desfecho paralisia transitória das pregas vocais
(< 12 meses). NNT = 34; IC-95% = 19 a 157.
Não existe evidência que suporta o seu uso quando
consideramos o desfecho paralisia permanente das pregas
vocais (≥ 12 meses) em pacientes de alto risco. [NNT = NS].
2.Monitorização intraoperatória do NLR em pacientes de Baixo

Risco
Uso da MION em pacientes de baixo risco
Não existe evidência que suporta o uso da Monitorização
intraoperatória do NLR em pacientes considerados de baixo risco
(bócio atóxico sem extensão retroesternal). [NNT = NS]
REFERÊNCIAS
1. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of
recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review.
Int J Clin Pract 2009;63:624-9.
2. Randolph GW. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve.
In: Randolph GW, ed. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands.
Philadelphia, PA: Elsevier Science; 2002:300-42.
3. Witt RL. Recurrent laryngeal nerve electrophysiologic monitoring in
thyroid surgery: the standard of care? J Voice 2005;19:497-500.
4. Hisham AN, Lukman MR. Recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: a
critical appraisal. ANZ J Surg 2002;72:887-9.
5. Kasemsuwaran L, Nubthuenetr SJ. Recurrent laryngeal nerve paresis: a
complication of thyroidectomy. Otorhinolaryngology 1997;26:365-7.
6. Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S, Dutra A Jr, Hojaij FC, dos Santos LR.
Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve.
Head Neck 1992;14:380-3.

7. Jatzko GR, Lisborg PH, Mueller MG, Wette VM. Recurrent nerve palsy
after thyroid operations: principal nerve identificationand a literature
review. Surgery 1994;115:139-44.
8. Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent
nerve injury in surgery for benign thyroid disease: effect of the nerve
dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves
at risk. Ann Surg 2002;235:261-8.
9. Rosenthal LHS, Benninger MS, Deeb RH. Vocal fold immobility:
a longitudinal analysis of etiology over 20 years. Laryngoscope
2007;117:1864-70.
10. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, Timmermann W, Neumann HJ, Kruse E,
et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent
laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004;136:1310-
22.
11. Basmajian JV, Stecko G. A new bipolar electrode for electromyography. J
Appl Physiol 1962;17,849.
12. Randolph GW, Dralle H; International Intraoperative Monitoring Study
Group, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, et al . Electrophysiologic
recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid
surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope
2011;121 Suppl 1:S1-16.
blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
14. Lifante JC, McGill J, Murry T, Aviv JE, Inabnet WB 3rd. A prospective,
randomized trial of nerve monitoring of the external branch of the
superior laryngeal nerve during thyroidectomy under local/regional
anesthesia and IV sedation. Surgery 2009;146:1167-73.
15. Sarı S, Erbil Y, Sümer A, Agcaoglu O, Bayraktar A, Issever H, et al.
Evaluation of recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Int
J Surg 2010;8:474-8.
16. Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of
visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves
during thyroidectomy. Br J Surg 2009; 96:240-6.

Neuroestimulação Medular na Dor Crônica
NEUROESTIMULAÇÃO MEDULAR
NA DOR CRÔNICA

INTRODUÇÃO
Com base em achados eletrofisiológicos e em dados clínicos, Melzack e Wall1

em 1965, firmaram o princípio da interação sensorial, com a apresentação da
teoria da comporta. Esta teoria propõe que a estimulação das estruturas do
Sistema Nervoso Periférico (SNP) origina padrões de impulsos que alcançam
o Sistema Nervoso Central (SNC), onde a informação sofre a atuação de
sistemas moduladores, antes que a percepção dolorosa seja evocada.
A substância gelatinosa do Corno Posterior da Medula Espinal (CPME)
atua como elemento modulador dos impulsos aferentes, e os tratos dos
funículos posteriores ativam estruturas encefálicas que, por meio de fibras
descendentes, projetam na medula espinal e interferem com a atividade
do sistema segmentar. A dor ou outras sensações evocadas resultam do
balanço entre as atividades dos aferentes primários e a inibitória das vias
segmentares e suprassegmentares. As células da substância gelatinosa
atuariam, portanto, como uma comporta, determinando a qualidade do
estímulo que alcançará as células que originam os tratos de projeção
suprassegmentares. Esta teoria preconiza a existência de mecanismos de
inibição regional, que permitem melhorar a discriminação dos estímulos e
fornecer a base fisiológica para correlacionar os aspectos psicológicos, a
atenção e as influências ambientais sobre o processamento da dor.
As primeiras implantações de eletrodos medulares, com finalidade

analgésica, foram realizadas, em 1967, por Shealy e col., através de
laminectomia. Inicialmente, os eletrodos uni ou bipolares eram implantados
no espaço subaracnóideo. A seguir, no compartimento subdural e
atualmente prefere-se colocá-los em situação epidural. Os eletrodos atuais
são quadripolares e a técnica mais empregada é a do implante percutâneo,
por ser mais simples e segura.
Os eletrodos são conectados a uma bateria (tipo gerador de um pace-

maker), para obter um efeito analgésico mediante a estimulação eléctrica
dos cordões posteriores da medula em níveis estabelecidos e adequados,
de acordo com os metâmeros envolvidos e da parestesia referida pelo
doente.
Os mecanismos neurofisiológicos para o alívio da dor implicam além

da actividade neurofisiológica, elementos neuroquímicos que explicam
a duração prolongada dos efeitos antiálgicos (ex. modulação de

neurotransmissores, actuação no sistema GABA, CGRP,...)2
A neuroestimulação medular destina-se a reduzir a desagradavel experiência

sensorial da dor, bem como seus efeitos funcionais e comportamentais.
OBJETIVO
da Neuroestimulação Medular em pacientes com dor crônica, avaliando seu
impacto em desfechos clínicos.
MATERIAL E MÉTODO
Dúvida Clínica
• Pacientes com dor crônica, que não responderam
ao tratamento convencional farmacológico ou
não farmacológico (fisioterapia, acupuntura,
neuroestimulação elétrica transcutânea, psicoterapia)
podem se beneficiar da Neuroestimulação Medular?

• dúvida clínica é estruturada através dos componentes do
P.I.C.O.
O (“Outcome”)).


PubMed-Medline
• ((((Electric Stimulation Therapy) AND Spinal Cord)
AND Pain))

PubMed Clinical Queries

• (Therapy/Narrow[filter]) AND ((((Electric Stimulation
Therapy) AND Spinal Cord) AND Pain))
EMBASE
COCHRANE
• spinal cord and electric stimulation
Primária
PubMed-Medline 1347/67(com filtro Cl.Queries)
EMBASE 249
Secundária
Biblioteca Cochrane 2 (Rev. Sistem.)
Tabela 1 – N de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica
o

igual a três (3);

Paciente
• Pacientes com dor crônica que não respondeu ao
tratamento convencional
Intervenção
• Neuroestimulação medular
Comparação
• Terapia convencional
• Reoperação
• Neuroestimulação Medular inativa ou ausente

Segundo o idioma

foram selecionados: PubMed-Medline (13), EMBASE
(zero) e Cochrane (zero). A Tabela 2 expõe o número de
Número
de Trabalhos
Síndrome pós-laminectomia 3
Síndrome dolorosa complexa regional tipo I 3
Isquemia crônica crítica de membro 3
Angina refratária 4
Total 13


completo.
1993 e 2011.
submetida a um Check-list apropriado de avaliação
consistentes.

Análise crítica da Evidência selecionada

Pacientes

Análise



consideradas serão expostos individualmente, através
dos seguintes itens: questão clínica, número de trabalhos
principais de exclusão, e síntese da evidência disponível;
bibliográficas;
consistentes selecionados, a síntese será limitada à
impossibilidade de sustentar a indicação;
a custo;
dados absolutos, risco absoluto, redução do risco
absoluto e número necessário para tratar (NNT).
RESULTADOS
1. Neuroestimulação medular na dor neuropática
Questão clínica
Qual a eficácia da Estimulação da Medula Espinhal (EME) percutânea
quando comparada ao tratamento convencional (medicamentoso ou não
[fisioterapia,psicoterapia, acupuntura,..]), no tratamento da síndrome
pós- laminectomia?
Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson S,
O’Callaghan J, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E, Fortini G, Richardson J,


North
RB. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for
neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with
failed back surgery syndrome. Pain. 2007 Nov;132(1-2):179-88. Epub 2007
Sep 12.4
• Alívio de pelo menos 50% da dor na perna (Escala
Visual Analógica), em 6 meses
Pacientes submetidos à Estimulação da Medula Espinhal
(EME) apresentaram alívio em pelo menos 50% da dor
nas pernas (NNT=3), quando comparado ao
tratamento convencional.
• Uso de opióide em 6 meses
Pacientes submetidos EME não apresentaram diferença,
com significância estatística, em relação ao uso de
opióides quando comparados com o tratamento
convencional (NNT= NS).
• Capacidade funcional (Oswestry disability índex) em
6 meses
Pacientes submetidos à EME apresentaram melhora (em
média) na capacidade funcional avaliada pela Oswestry
disability índex, em comparação à terapia convencional
(p<0.001)
• Qualidade de vida relacionada à saúde (SF-36) em 6
meses
Pacientes submetidos à EME apresentaram benefício
(em média), com significância estatística (p<0.05)
na qualidade de vida mensurada pelo Short Form-36
(SF-36), em todos os domínios, exceto no desempenho
físico, comparando com a terapia convencional.
NOTA:Após 6 meses houve uma migração de 73% dos
pacientes do grupo controle (terapia convencional)
para a intervenção (EME) e 10% da intervenção para o
controle. Devido ao risco de viés na análise de mais
longo prazo optou-se por avaliar até 6 meses,
excluindo-se outra publicação do mesmo estudo com
análise de 24 meses (Kumar et al., 20085).

Questão Clínica
Qual a eficácia da EME percutânea mais tratamento convencional
quando comparada com reoperação mais tratamento convencional no
tratamento da síndrome pós-laminectomia?

North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus
repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized,
controlled trial. Neurosurgery. 2005;56(1):98-106; discussion 106-7.6
• Alívio da dor (McGill Pain Questionnaire checklist) em 3 anos
Pacientes submetidos à EME apresentaram um alívio de 50% da
dor quando comparados aos de reoperação.
(NNT= 3, IC-95% = 2 a 14).
• Redução no uso de opióide em 3 anos
Pacientes submetidos à EME apresentaram uma redução no uso
de opióide quando comparados aos de reoperação
(NNT = 3, IC-95% = 2 a 15).
• Dor nas atividades diárias e função neurológica em 3 anos
Não houve diferenças entre EME e reoperação para a dor
relacionada com as atividades diárias e ou função neurológica.
Nota: Estes resultados devem ser avaliados com cautela, pois
houve uma migração de 54% do grupo reoperação para EME e de
21% da EME para reoperação aos 6 meses. Não está disponível
dados para análise aos 6 meses. A análise foi por tratamento
realizado.
Questão Clínica
Qual a eficácia da EME percutânea no tratamento da Síndrome Dolorosa
Complexa Regional tipo I (SDCR- I)?

Kemler MA, Barendse GA, van Kleef M, de Vet HC, Rijks CP, Furnée CA, van
den Wildenberg FA. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex
sympathetic dystrophy. N Engl J Med. 2000 Aug 31;343(9):618-24.7
Kemler MA, De Vet HC, Barendse GA, Van Den Wildenberg FA, Van Kleef
M. The effect of spinal cord stimulation in patients with chronic reflex
sympathetic dystrophy: two years’ follow-up of the randomized controlled
trial. Ann Neurol. 2004 Jan;55(1):13-8.8
Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, van den Wildenberg FA, van Kleef M.


Effect of spinal cord stimulation for chronic complex regional pain syndrome
Type I: five-year final follow-up of patients in a randomized controlled trial. J
Neurosurg. 2008 Feb;108(2):292-8.9
• Este estudo avalia a eficácia da EME combinada com
fisioterapia comparando com fisioterapia apenas no
tratamento da SDCR- I aos 6, 24 e 60 meses.
• Desfechos considerados: redução na intensidade da
dor (VAS- 0 a 10cm), escore funcional (função, força,
amplitude dos movimentos), mudança na qualidade de
vida em relação à saúde (HRQoL). Análise por Intenção de
Tratamento.
• Redução da dor
A EME mais fisioterapia reduziu mais a dor que a
fisioterapia isolada, em média, aos 6 meses (-2.4cm /
0.2cm, p < 0.001) e aos 2 anos (-2.1 / 0 cm, p = 0.001)
mas não reduziu aos 5 anos (-1.7cm / -1.0cm, p = 0.25).
• Avaliação funcional
Não houve diferença entre EME mais fisioterapia e
fisioterapia apenas com relação à função, força e
amplitude dos movimentos das mãos e pés (p > 0.05),
nas avaliações de 6, 24 e 60 meses.
• Qualidade de vida relacionada à saúde
Não houve diferença na avaliação da mudança na
qualidade de vida em relação à saúde (HRQoL) aos 6
meses (variação percentual na HRQoL: 6% na
intervenção [EME] e 3% no controle [fisioterapia], p =
0.58), como também aos 2 anos (7% na EME e 12% na
fisioterapia, p = 0.41).
Nota: Dos 36 pacientes selecionados para EME, 24
(67%) receberam o implante do dispositivo e os outros
12 (33%), que não responderam à estimulação
(parestesia cobrindo toda a área da dor, redução de 50%
na VAS durante um período de 4 dias) foram analisados
por ITT.
O cálculo amostral; considerando um poder de 90%
para detectar uma diferença de 2.3cm na VAS entre os
tratamentos, com um nível de significância de 5%;
indicava que seriam necessários 34 pacientes no grupo
para EME, conforme descrito no estudo.

2. Neuroestimulação medular na dor por isquemia
Questão clínica
Qual a eficácia da EME percutânea no tratamento da angina péctoris
refratária?
Evidências Selecionadas – Eme Versus Revascularização Miocárdica

Mannheimer C, Eliasson T, Augustinsson LE, Blomstrand C, Emanuelsson H,
Larsson S, Norrsell H, Hjalmarsson A. Electrical stimulation versus coronary
artery bypass surgery in severe angina pectoris: the ESBY study. Circulation.
1998 Mar 31;97(12):1157-63.10
Ekre O, Eliasson T, Norrsell H, Währborg P, Mannheimer C; Electrical
Stimulation versus Coronary Artery Bypass Surgery in Severe Angina
Pectoris.
Long-term effects of spinal cord stimulation and coronary artery bypass
grafting on quality of life and survival in the ESBY study. Eur Heart J. 2002
Dec;23(24):1938-45.11
Neste estudo foram incluídos pacientes com angina refratária, risco cirúrgico
aumentado, sem bom prognóstico para cirurgia de revascularização
miocárdica e com contra-indicação para angioplastia percutânea (alteração
anatômica e outras)
EME versus Cirurgia de Revascularização Miocárdica
(CRM) Avaliação de 6 meses
• Ataques anginosos
Não houve diferença na redução, em média, do número
de ataques anginosos por semana entre EME e CRM,
(p = NS).
• Uso de droga antianginosa (nitrato)
Não houve diferença no consumo de nitrato de ação
curta (dose/semana), em média, entre EME e CRM,
(p = NS).
A cirurgia de revascularização miocárdica reduziu,em
média, o consumo de nitrato de ação prolongada.
(p <0.0001)
• Capacidade de exercício
A cirurgia de revascularização miocárdica aumenta a
capacidade para exercício (p = 0.02).
• Qualidade de vida relacionada á saúde - (‘Nottingham
Health Profile’ (NHP) e ‘Quality of Life Questionnaire
Angina Pectoris’ (QLQ-AP)

Não houve diferença na qualidade de vida entre EME e
CRM. (Error bars: ±1 SEM)
EME versus Cirurgia de Revascularização Miocárdica
(CRM) – Avaliação de 5 anos.
• Qualidade de vida relacionada á saúde - (‘Nottingham
Health Profile’ (NHP) e ‘Quality of Life Questionnaire
Angina Pectoris’ (QLQ-AP).
Não houve diferença na qualidade de vida entre EME e
CRM. (Error bars: ±1 SEM)
• Sobrevida
Não houve diferença na sobrevida (Kaplan-Meier) entre
EME e CRM

Evidência Selecionada – Eme (Ativa) Versus Eme (Inativa)
Hautvast RW, DeJongste MJ, Staal MJ, van Gilst WH, Lie KI. Spinal cord
stimulation in chronic intractable angina pectoris: a randomized, controlled
efficacy study. Am Heart J. 1998 Dec;136(6):1114-20.12
• Foram incluídos pacientes com angina refratária, sem
condições de angioplastia percutânea ou cirurgia de
revascularização miocárdica, analisados em 6 semanas.
• Redução da dor
Não reduz a dor, em média, avaliada pela VAS (0-10cm)
[1,1cm X 0,2cm. p=0.29
• Frequência de ataques anginosos (por dia)
Reduz, em média, a freqüência de ataques anginosos
(2.3 X 3.2, p = 0.01)
• Consumo de nitrato (%)
Reduz o consumo de nitrato (- 48% X 27%, p = 0.03)
• Capacidade para exercício (duração em segundos)
Melhora, em média, a capacidade para exercício
(533 X 427, p = 0.03)
• Qualidade de vida - (Linear Analogue Self
Assessment [LASA] scale)
Não houve diferença, em média, na qualidade de vida.
(p =0.10)
Nota: Amostra pequena (13 na EME e 12 no controle
[EME inativo]). Erro Tipo II considerável

Evidência Selecionada – Eme Versus Sem Eme

de Jongste MJ, Hautvast RW, Hillege HL, Lie KI. Efficacy of spinal cord
stimulation as adjuvant therapy for intractable angina pectoris: a prospective,
randomized clinical study. Working Group on Neurocardiology. J Am Coll
Cardiol.1994 Jun;23(7):1592-7.13
• Foram incluídos pacientes com angina refratária para os
quais a cirurgia de revascularização miocárdica
foi considerada inadequada ou sem bom prognóstico,
avaliados em 8 semanas.
• Frequência De Ataques Anginosos (Por Semana)
Reduz, em média, a freqüência de ataques anginosos
(9.0 x 13.6 , p<0.05) em até 8 semanas.
• Consumo de nitrato (média semanal)
Reduz, em média, o consumo de nitrato (1.6 x 8.5,
p,0.05) em até 8 semanas.
• Capacidade para exercício (duração em segundos)
Melhora, em média, a capacidade para exercício (Teste
Ergométrico) [duração de exercício em segundos : 827 x
694, p,0.002] até 8 semanas.
• Qualidade de vida - (HRQoL – score da atividade
diária incluindo a social)
Melhora a qualidade de vida, p<0.05 até semanas.
Nota: O pequeno valor amostral deste estudo
(EME=8 e sem EME=9) acarreta um Erro Tipo II
considerável.
O tempo de seguimento é muito pequeno (8 semanas).
Evidência Selecionada – Eme Versus Revascularização Miocárdica

Percutanea A Laser
McNab D, Khan SN, Sharples LD, Ryan JY, Freeman C, Caine N, Tait S, Hardy
I,Schofield PM. An open label, single-centre, randomized trial of spinal cord
stimulation vs. percutaneous myocardial laser revascularization in patients
with refractory angina pectoris: the SPiRiT trial. Eur Heart J. 2006
May;27(9):1048-53. Epub 2006 Mar 22.14
• Pacientes com angina refratária e isquemia miocárdica
reversível, porém inadequada para revascularização
convencional, analisados em 3 e 12 meses.
• Capacidade para exercício (duração em minutos)
Não melhora, em média, a capacidade para exercício em
3 e 12 meses (p > 0.05 para as duas medidas)
• Qualidade de vida em relação à saúde - (HRQoL)

Não houve diferença, em média, na qualidade de vida.
(p>0.05)
Questão clínica
Qual a eficácia da EME percutânea no tratamento da Isquemia
Crítica de Membro (ICM)?
Evidência Selecionada – Eme + Analgésico Oral Versus Analgésico Oral

Jivegård LE, Augustinsson LE, Holm J, Risberg B, Ortenwall P. Effects of
spinal cord stimulation (SCS) in patients with inoperable severe lower limb
ischaemia: a prospective randomised controlled study. Eur J Vasc Endovasc
Surg.1995 May;9(4):421-5.15
• Pacientes diabéticos, com isquemia crônica grave

aterosclerótica de membros inferiores, com duração
superior a 2 semanas; com dor de repouso e/ou
ulceração, nos quais houve impossibilidade ou falha da
revascularização por fluxo ruim.
Análise aos 18 meses.
• Dor (VAS)
Não foi possível avaliar a dor aos 18 meses devido à
perda de 80% no grupo controle, para este desfecho.
• Amputação
A EME não reduziu o número de amputações
até 18 meses (NNT = NS).
• Salvamento de membros (revascularização da
extremidade isquêmica)
Não melhorou o salvamento de membro (NNT = NS)
até 18 meses
Evidência Selecionada – Eme + Prostaglandina E1 Versus

Prostaglandina E1
Claeys LG, Horsch S. Transcutaneous oxygen pressure as predictive
parameter for ulcer healing in endstage vascular patients treated with
spinal cord stimulation. Int Angiol. 1996 Dec;15(4):344-9.16
Pacientes com doença arterial aterosclerótica periférica oclusiva em estágio

avançado (IV de Fontaine [úlcera ou gangrena]); nem todos diabéticos; com

impossibilidade de revascularização e dor de repouso severa apesar de

medicação analgésica. Análise em 12 meses.
• Amputação (menores e maiores)
A EME com o uso associado de Prostaglandina
E1(endovenosa) comparado com prostaglandina
E1 apenas, não reduziu o número de amputações
(menores e maiores) até 12 meses. NNT = NS
Evidência Selecionada – Eme + Cuidados Médicos Versus Cuidados

Médicos
Klomp HM, Spincemaille GH, Steyerberg EW, Habbema JD, van Urk H.
Spinal-cord stimulation in critical limb ischaemia: a randomised trial. ESES
Study Group.
Lancet. 1999 Mar 27;353(9158):1040-4.17
Spincemaille GH, Klomp HM, Steyerberg EW, Habbema JD. Pain and quality
of life in patients with critical limb ischaemia: results of a randomized
controlled multicentre study on the effect of spinal cord stimulation. ESES
study group. Eur
J Pain. 2000;4(2):173-84.18
• Cuidados médicos incluem: analgésicos, drogas
antitrombóticas, drogas vasoativas, tratamento local da
úlcera e antibióticos, se necessário.
• Pacientes com isquemia crônica grave aterosclerótica de
membros inferiores, com dor de repouso e/ou ulceração,
nos quais houve impossibilidade de revascularização.
Análise de 2 anos.
• Dor (VAS, McGill Pain Questionnaire, pain-rating index)
Não houve diferença na avaliação da dor (p>0.05)
• Mortalidade
Não reduz a mortalidade até 2 anos. (NNT=NS)
• Amputação (maior)
Não reduz o número de amputações até 2 anos. (NNT=NS)
• Salvamento de membro
Não houve diferença no salvamento de membro até 2
anos. Kaplan-Maier; (HR = 1.09, IC95%: 0.59 – 2.03).
• Qualidade de vida (Nottingham Health Profile [NHP]
and EuroQol)
Não houve diferença na qualidade de vida (p>0.05)

DISCUSSÃO
A neuroestimulação medular tem sido usada há aproximadamente 30 anos.
Com base em indicações para Neuro estimulação Medular bem estabelecidas,
que apontam melhor resultado terapêutico, esta Diretriz avaliou o seu uso
no tratamento da dor neuropática (Síndrome pós-laminectomia [SPL],
Síndrome Dolorosa Complexa Regional Tipo I [SCR-I]) e da dor por isquemia
(Isquemia Crítica de Membro [ICM], Angina Refratária [AR]20.
Foi realizada leitura crítica de cada um dos estudos para busca de vieses
que pudessem comprometer a validade interna dos estudos. Na ausência
de vieses graves que invalidassem os estudos, esses foram incluídos na
revisão e seus eventuais vieses e limitações descritos individualmente
(Nota em final de cada avaliação).
Vieses importantes encontrados durante análise crítica dos estudos incluídos

nesta Diretriz da neuroestimulação medular correspondem a:
Pequeno valor amostral na maioria dos trabalhos perfazendo erro tipo II

considerável;
Risco de viés na análise a longo prazo devido à migração que variou de 54%
a 73% aos 6 meses.
Foram incluídos somente estudos que avaliaram pelo menos um desfecho

clínico ou clinicamente relevante (por exemplo: dor, capacidade funcional,
qualidade de vida, amputação, salvamento de membro). Quando existia
mais de uma publicação do mesmo estudo foi avaliado apenas aquele cujo
desfecho clínico era considerado relevante.
Não houve análise de subgrupo, a qual aumenta a possibilidade de

associações ao acaso.
Como acontece com qualquer técnica de neuromodulação, resultados

terapêuticos da Neuroestimulação Medular podem variar ao longo do
tempo conforme a tecnologia é modificada.


A dor crônica pode afetar pessoas de todas as idades, embora, em geral,
sua prevalência aumenta com a idade. As estimativas da prevalência desta
condição depende da definição específica de dor crônica.
A estimulação da medula espinal deve ser uma opção de tratamento apenas

após uma avaliação por uma equipe multidisciplinar com experiência em
avaliação da dor crônica.
1.Neuroestimulação medular no tratamento da dor de origem

neuropática
Foram de incluídos pacientes que não apresentaram melhora da dor em pelo
menos 50% na VAS e que não responderam ao tratamento convencional
(medicamentoso ou não [fisioterapia,psicoterapia, acupuntura,..]) por um
período mínimo de 6 meses.
1.1Síndrome pós-laminectomia
Há evidência de benefício estimado do uso de EME em comparação com a
reoperação, através da redução da dor (pelo menos 50% na VAS), [NNT=3];
melhora na capacidade funcional e na qualidade de vida relacionada à
saúde (p<0.05) em até 6 meses. (Força 2B)
1.2. Síndrome Dolorosa Complexa Regional tipo I
Em pacientes com Síndrome Dolorosa Complexa Regional tipo I o uso da
EME mais fisioterapia comparada com apenas tratamento fisioterápico,
reduz a dor pelo score VAS (escala analógica visual), [p<0.001], porém não
melhora a avaliação funcional (função, força e amplitude dos movimentos)
e a qualidade de vida relacionada à saúde (p>0.05), até 2 anos.

Uso da Neuroestimulação Medular na Dor Neuropática
Em pacientes que não apresentam melhora da dor em pelo menos
50% no score VAS (escala analógica visual) e que não respondem ao
tratamento convencional (medicamentoso ou não [fisioterapia, psicoterapia,
acupuntura,..]), por um período mínimo de 6 meses, existe evidência que
suporta o uso da Neuroestimulação Medular na Síndrome pós-laminectomia
e na Síndrome Dolorosa Complexa Regional tipo I.

2.Neuroestimulação medular no tratamento da dor

por isquemia
2.1. Angina Refratária
Em pacientes com angina refratária em que a cirurgia de revascularização
miocárdica foi considerada inadequada a EME comparada com a EME
inativa ou sem EME, em até 8 semanas, houve redução no numero de
ataques anginosos e melhora na capacidade de exercícios. A avaliação da
qualidade de vida é inconclusiva pois um estudo mostra melhora e outro
não. Devido ao pequeno valor amostral o erro tipo II dos dois estudos é
considerável.
Em pacientes com angina refratária e isquemia miocárdica reversível, porém

inadequada para revascularização convencional, a EME comparada com a
revascularização miocárdica a laser, em até 12 meses, a capacidade
para exercício e a qualidade de vida.
Em pacientes com angina refratária; com risco cirúrgico aumentado; sem

bom prognóstico para cirurgia de revascularização miocárdica e com contra-
indicação para angioplastia percutânea (alteração anatômica e outras),
a EME comparada com a cirurgia de revascularização miocárdica,
em até 6 meses, não reduziu ataques anginosos e o uso de nitratos; não
melhorou a capacidade de exercício e a qualidade de vida (p=NS para todos
os desfechos – resultados em média).
Na análise de 5 anos não houve melhora na qualidade de vida (p=NS) e
sobrevida (Kaplan-Meier).
2.2. Isquemia Crônica Crítica de Membro

Em pacientes diabéticos, com isquemia crônica grave aterosclerótica
de membros inferiores, com duração superior a 2 semanas; com dor de
repouso e/ou ulceração, nos quais houve impossibilidade ou falha da
revascularização por fluxo ruim, a EME mais analgésico oral comparado
com apenas analgésico oral não reduziu u número de amputações e não
melhorou o salvamento de membro (NNT=NS) em até 18 meses.
Em pacientes com doença arterial aterosclerótica periférica oclusiva

em estágio avançado (IV de Fontaine [úlcera ou gangrena]); nem todos
diabéticos; com impossibilidade de revascularização e dor de repouso
severa apesar de medicação analgésica, a EME mais prostaglandina
E1 comparada com apenas prostaglandina endovenosa não reduziu o

número de amputações (menores e maiores) até 12 meses.
Em pacientes com isquemia crônica grave aterosclerótica de membros

inferiores, com dor de repouso e/ou ulceração, nos quais houve
impossibilidade de revascularização, a EME mais cuidados médicos
comparada apenas com cuidados médicos (analgésicos, drogas
antitrombóticas, drogas vasoativas, tratamento local da úlcera e antibióticos,
se necessário), não reduziu a dor (p>0.05); não reduziu a mortalidade e o
número de amputações (NNT=NS); não melhorou o salvamento de membro
(HR = 1.09, IC95%: 0.59 – 2.03) e não melhorou a qualidade de vida
(p>0.05) até 24 meses.

Uso da Neuroestimulação Medular na Dor Isquêmica
Não existe evidência que suporta o uso da Neuroestimulação Medular
em pacientes com dor crônica de origem isquêmica (angina refratária e
isquemia crônica grave de membros inferiores com impossibilidade de
revascularização).
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Oxigenioterapia Hiperbárica
OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA
Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar 179

INTRODUÇÃO
Indicações Propostas
O uso de oxigênio puro sob pressão (OHB – oxigenoterapia hiperbárica) tem
sido indicado como tratamento adjuvante em pacientes que apresentam
infecções, inflamações e isquemias. Entre as principais indicações propostas
estão: embolia gasosa, intoxicação pelo monóxido de carbono, gangrena
gasosa, Infecções pelo Clostridium, doença descompressiva, lesão por
esmagamento, úlcera cutânea, lesões de parede, lesões musculares, lesões
ósseas, anemia, hemorragia, abcesso cerebral, infecções bacterianas,
osteomielite, lesões actínicas, transplante de pele, cirurgia de reconstrução
e queimaduras.
Mecanismo de Ação Estimado

Durante as sessões de OHB, o oxigênio dissolvido no plasma pode atingir
até 5 a 6 vol %, permitindo que todas as funções oxigenio-dependentes
se expressem. Tais funções são: fagocitose, proliferação de fibroblastos,
neovascularização, etc. Assim, muito simplificadamente, a OHB pode ser
entendida como um artifício para que os tecidos momentaneamente em
hipóxia possam ser oxigenados. Considera-se que muitos outros efeitos
como redução de edemas, bloqueio de mediadores pró-inflamatórios,
redução de radicais livres gerados pela isquemia/reperfusão, contribuem
significativamente para o resultado final obtido com o tratamento.
Efeitos Adversos
Os efeitos adversos da Oxigenioterapia Hiperbárica estão relacionados à
variação da pressão e/ou toxicidade do oxigênio. A toxicidade do oxigênio
está relacionada à dose oferecida e ao tempo de exposição ao tratamento
hiperbárico. Os principais eventos adversos são: tosse seca, dor retrosternal,
escarro hemoptoico, pneumotórax, edema pulmonar, parestesias,
excitabilidade, convulsão, barotrauma auditivo e alterações visuais.
Trajetória Histórica
Nas fases iniciais da OHB, eram empregadas câmaras hiperbáricas
destinadas ao treinamento de mergulhadores, com adaptações para
uso médico. Nos anos 80 foram desenvolvidas câmaras exclusivas para
uso médico, as chamadas “monoplace” ou monopaciente. São menores,
relativamente portáteis, e de operação muito menos complexa. Nelas pode-
180 Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar

se individualizar o tratamento quanto à pressão, tempo, ritmo de incremento

e outras variáveis. Tem adaptação para uso de assistência ventilatória com
respirador hiperbárico e permitem o emprego de medicações intravenosas
como sedativos e drogas vasoativas durante as sessões.
O desenvolvimento das câmaras monopacientes foi o motivo do grande

impulso da terapêutica com OHB no mundo todo a partir daquela época. Em
1992 foi instalada uma câmara monopaciente Sechrist 2500 no Hospital das
Clínicas da USP. O serviço ficou ligado à UTI do trauma do pronto socorro,
e operado pelos médicos intensivistas. Essa câmara foi a primeira câmara
“monoplace” da América Latina a ser instalada e funcionou durante dez
anos ininterruptos.
Indicações Clínicas em Avaliação nesta Diretriz
Queimaduras
Avanços no tratamento das queimaduras, sobretudo no monitoramento de
pacientes críticos, na ressucitação e antibióticos, melhoraram a sobrevida
desses pacientes. Entretanto, persistem os desafios para a redução da
gravidade, aumento da preservação tecidual e da velocidade na recuperação.
A queimadura é uma injúria complexa e dinâmica caracterizada por uma
zona central de necrose de coagulação, cercada por uma zona de estase
e de hiperemia. Há formação de microtrombos e agregação plaquetária,
hemoconcentração, agregação de hemácias e adesão de leucócitos à
parede dos vasos, com subsequente liberação de substâncias vasoativas,
o que resulta em edema, perda de líquido intravascular, hipovolemia,
hipotensão e redução da perfusão tecidual, perpetuando e agravando a
necrose. A proposta da utilização da oxigenioterapia hiperbárica nesses
pacientes é de ação microscópica, preservando a microcirculação nos
tecidos parcialmente lesados, reduzindo a extensão da injúria e o edema,
acelerando o processo de cicatrização, reduzindo o tempo de hospitalização
e os custos 6 1.
Injúria pós Radioterapia

A Radioterapia é um tratamento não operatório, podendo ser adjuvante às
cirurgias, e comumente utilizado em diferentes neoplasias. Nas últimas
décadas seu desenvolvimento aumentou sua eficácia e segurança.
Entretanto, efeitos adversos continuam complicando seu uso, sendo que
estes podem ser agudos ou tardios. A toxicidade actínica pode ser auto

limitada respondendo apenas à interrupção da radioterapia, mas também

pode produzir eventos sérios que se mantém e progridem ao longo do tempo,
mesmo na ausência da radioterapia, acometendo até 15 % dos pacientes.
Essas injúrias costumam ser dose e fração dependentes, podendo estar
ainda relacionadas às condições do paciente, e costumam ser refratárias
a um grande número de opções terapêuticas (como debridamento e
antibioticoterapia), sendo causa de necrose tecidual, osteoradionecrose,
fraturas, dor intratável, fibrose com limitação funcional, infecção
secundária, redução na qualidade de vida e aumento na mortalidade. O
uso da Oxigenioterapia Hiperbárica tem sido proposto para a prevenção
dessas lesões (concomitante ou após a radioterapia) ou no tratamento
das necroses (sobretudo tardias) associadas. Apesar da Oxigenioterapia
Hiperbárica aumentar a tensão de oxigênio tecidual, o que potencialmente
trataria a necrose, existe a preocupação de que o oxigênio reative células
neoplásicas dormentes, levando a recorrência da neoplasia 32-54.
Úlcera de Membros Inferiores (MMII) em pacientes diabéticos

A Diabetes melitus é uma doença que cursa com neuropatia e doença
vascular periférica, as quais são a causa primária das úlceras de pé. A
úlcera de pé por sua vez é uma das principais causas de hospitalização
desses pacientes. Usualmente infectam, podendo evoluir para gangrena
(classificação de Wagner)25. O impacto dessa complicação no Sistema
de Saúde e nos pacientes individuais é imenso, e apesar do tratamento
convencional dispensado, ainda persiste uma alta incidência de amputações.
Atualmente o tratamento convencional consiste em debridamento, curativos
e antibióticos sistêmicos, o que na maioria dos casos leva à cicatrização da
úlcera em períodos variáveis de tempo. Outra opção de tratamento proposta
para os casos resistentes ao tratamento convencional das úlceras de
membro inferior em pacientes diabéticos é a Oxigenioterapia Hiperbárica76.
OBJETIVO
da Oxigenioterapia Hiperbárica, a fim de auxiliar na tomada de decisão
quanto à indicação em pacientes com quadro clínico das Queimaduras, da
Injúria pós Radioterapia e das Úlceras de MMII no Diabetes.

MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para sustentar o uso clínico da
Oxigenioterapia Hiperbárica seguiu os passos de: elaboração da questão
clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e
Dúvida Clínica
Os pacientes* submetidos à oxigenioterapia hiperbárica têm melhor evolução
clínica do que aqueles submetidos somente ao tratamento convencional?


• Injúria pós radioterapia, Queimados e Úlcera de Membros
Inferiores no Diabetes
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).
P aciente*
I Oxigenioterapia Hiperbárica associada ao tratamento convencional
C Tratamento convencional
O Evolução Clínica


PubMed-Medline
• Hyperbaric Oxygenation AND (foot diseases OR foot
ulcers OR diabetes OR diabetes mellitus OR burn*
radiotherapy OR radiation injuries OR radiation sickness)
AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/ Abstract])
OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication
Type] OR random*[Title/ Abstract] OR random

allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH

Subheading])
EMBASE
• hyperbaric AND ‘oxygenation’/exp AND [randomized
controlled trial]/lim AND [humans]/lim AND [embase]/lim
Scielo
• Hyperbaric Oxygenation
Biblioteca Cochrane
• Hyperbaric Oxygenation
Busca Manual
• http://archive.rubicon-foundation.org/ . Acesso aos
arquivos: Journal of Hyperbaric Medicine, Diving and
Hyperbaric Medicine Journal, Undersea and Hyperbaric
Medicine Journal
Primária
PubMed-Medline 780
EMBASE 7
Scielo 164
Secundária
Busca Manual
Journal of Hyperbaric Medicine, Diving and
Hyperbaric Medicine Journal, Undersea and 4646
Hyperbaric Medicine Journal


igual a três (3);


Paciente
• Só foi considerada a evidência na qual o paciente, nas
diversas situações clínicas testadas, é submetido ao
tratamento pressurizado de oxigenioterapia.
Intervenção
• Câmaras “mono place” ou “multiple place”;
• Pressurização acima de 1,5 ATA;
• Oxigênio a 100%;
• Associação a formas de tratamento contemporâneas.
Comparação
• Câmaras “mono place” ou “multiple place”;
• Pressurização semelhante à Intervenção ou
inferior a 1,5 ATA
• Oxigênio semelhante à Intervenção ou menor
do que 10% ou AR ambiente;
• Formas de tratamento contemporâneas.
Segundo o idioma

foram selecionados: PubMed-Medline (71), EMBASE (02)
e Scielo (nenhum). A Tabela 2 expõe o número de

• Na base secundária foram selecionados 3 trabalhos;

• Os motivos de inclusão e exclusão dos trabalhos estão
dispostos no relatório individual de cada indicação clínica
avaliada;
• Estudos fisiológicos já foram excluídos na primeira
avaliação (23).
Número
de Trabalhos
Injúria pós radioterapia 49
Queimados 06
Úlcera de Membros Inferiores no Diabetes 21
Total 76

• De 75 trabalhos considerados para avaliação
crítica, nenhum foi excluído por indisponibilidade de texto
completo.
• Os demais motivos de exclusão estão explicitados em
cada relatório da evidência disponível de acordo com a
situação clínica avaliada.
1966 e 2011.
como Ensaio Clínico Controlado Randomizado (ECR), esta
era submetida a um Check-list apropriado de avaliação

consistentes.

Análise crítica da Evidência selecionada

Referência, Desenho de estudo, Diferenças estimadas, poder, nível de
JADAD, força da evidência significância, total de pacientes
Pacientes
Seleção dos pacientes Recrutados, randomizados, diferenças
Critérios de inclusão e exclusão prognósticas
Análise
Intervenção, controle e cegamento intervenção e controle
Principal, secundário, instrumento de Benefício ou dano em dados absolutos
medida do desfecho de interesse Benefício ou dano em média
Benefício ou Dano - Dados Absolutos
Desfechos NEI NEC RAI % RAC % RRA/ARA % IC NNT/NNH
NEI: número de eventos na intervenção; NEC: número de eventos no controle

RAI: risco absoluto na intervenção; RAC: risco absoluto no controle; ARA: aumento do risco absoluto; IC: intervalo de
confiança de 95%; NNH: número necessário para tratar para produzir um dano; NNT: número necessário para tratar
Benefício ou Dano - Em Média

Desfecho Hbo Sham Diferença P
Em pacientes
A intervenção
Em comparação ao
Reduz ou aumenta o risco
Tabela 3 - Instrumento utilizado para avaliar criticamente os Ensaios Clínicos Randomizados.


consideradas (Injúria pós radioterapia, Queimados e
Úlcera de Membros Inferiores no Diabetes) serão
expostos individualmente, através dos seguintes itens:
questão clínica, número de trabalhos selecionados
bibliográficas;
• Para resultados com evidência disponível serão
definidos de maneira específica, sempre que possível: a
população, a intervenção, os desfechos, a presença
ou ausência de benefício e/ou dano, e as controvérsias;
consistentes selecionados, a síntese será limitada à
impossibilidade de sustentar a indicação;
a custo;
segurança das intervenções.
RESULTADOS
As evidências recuperadas relacionadas ao tema (P.I.C.O.) estão dispostas
na Tabela 4. Foram submetidas então ao check list de avaliação crítica a
fim de evidenciarem ou não a utilidade da Oxigenioterapia Hiperbárica nas
situações clínicas alvo desta DUT, sendo seus resultados expostos, quando
consistentes, objetivamente a seguir. Os motivos de exclusão das evidências
não consideradas também serão explicitados. E, em cada tema a Síntese
da Evidência será a forma de expressão da aplicação clínica da tecnologia
Oxigenioterapia Hiperbárica.

Síntese dos resultados da Avaliação Crítica e Seleção da

Evidência
Número
de Trabalhos
Injúria pós radioterapia 49
Queimados 06
Úlcera de Membros Inferiores no Diabetes 21
Total 76
Tabela 4 - Indicações clínicas com Evidência Científica selecionada na 1ª avaliação crítica
Em Queimaduras
Questão clínica
• Qual a segurança e eficácia do uso da Câmara
Hiperbárica em pacientes com queimadura, quando
comparado ao tratamento convencional?
Resultados da Evidência selecionada em Queimaduras

Nenhum dos estudos inicialmente selecionados pode ser incluído como
evidência para responder à questão, devido às limitações metodológicas
(Tabela 5).
Evidência selecionada em Queimaduras

03 10-12 JADAD < 3
Ensaio Clínico
05 0 01 8
Idioma
Randomizado
01 9
Modelo experimental
Critérios de seleção
Revisão Sistemática 01 0 01 13
distintos
Tabela 5 – Processo seletivo da Evidência em Queimaduras a ser utilizada na Síntese
Síntese da evidência de tratamento das Queimaduras

Por ausência de evidência consistente disponível, não há como estimar se
em pacientes com queimadura, a intervenção de oxigenioterapia hiperbárica
em comparação ao tratamento convencional, produz benefício (eficácia) ou
dano (segurança).

Na Úlcera de Membros Inferiores em pacientes diabéticos
Questão clínica
• Qual o benefício e risco da associação da Câmara
Hiperbárica no tratamento de pacientes com Úlcera de
MMII, quando comparado ao tratamento convencional?
• Foram avaliados 21 publicações a princípio consideradas
ECR ou Revisões Sistemáticas, e selecionadas para
sustentar a Síntese da Evidência 03 publicações. Os
motivos de exclusão estão dispostos na Tabela 6.
Evidência selecionada em Úlcera de MMII no Diabetes

09 19,21, 22,24,25,27,
29, 30, 32 JADAD < 3
02 17, 34 Protocolo
Ensaio Clínico
17 03 14-16
01 23
Idioma
Randomizado
Componentes
02 26, 28 distintos do
P.I.C.O.
Critérios de
03 20, 31, 33 seleção distintos
Revisão 04 da DUT
01 18 Revisão Narrativa
Tabela 6 – Processo seletivo da Evidência em Úlcera de MMII no Diabetes a ser utilizada na Síntese.
Resultados da Evidência selecionada em Úlcera de MMII no

Diabetes
Em pacientes diabéticos com úlceras isquêmicas de MMII, maiores do que
1cm e menores do que 10cm, há mais de 6 semanas, a aplicação de 30
sessões de câmara hiperbárica (100% oxigênio, 2,4 ata, 90min, 1x/dia) leva
a aumento na taxa de cicatrização, em 62,5 % (Número Necessário para
Tratar - NNT = 2)14.
Também, em pacientes diabéticos com ao menos uma úlcera profunda

abaixo do tornozelo, graus 2 a 4 de Wagner5, sem infecção aguda, há mais
de 3 meses, e tratados sem resposta por período superior a 2 meses, o uso
de câmara hiperbárica, 5 dias por semana, por 8 semanas (2,5 atmosferas

(ATA) por 85min), aumenta a taxa de cicatrização em 23% (NNT=4) em

seguimento de 1 ano15.
Além disso, há diferença na resposta pré e pós tratamento em escore de

saúde mental (medido pelo questionário de qualidade de vida SF 36) nos
pacientes submetidos ao tratamento com a câmara hiperbárica em 1 ano
de seguimento. A cicatrização da úlcera foi relatada com a melhora nos
domínios de aspecto funcional (físico, de vitalidade e social), sendo que
nos pacientes que experimentaram a cicatrização, a qualidade de vida
relacionada à saúde física e emocional é superior16.
Síntese da evidência de Oxigenioterapia Hiperbárica em

Úlcera de MMII
Em pacientes diabéticos com úlceras de MMII (graus 2 a 4 de Wagner) o
uso de Oxigenioterapia Hiperbárica (30 a 40 sessões, 100% oxigênio, 2,4
a 2,5 ATA, 85 a 90min, 1x/dia) aumenta cicatrização variando o benefício
entre 23% (NNT = 4) e 62,5% (NNT = 2), e melhora a qualidade de vida
relacionada à saúde física e emocional.
Na Injúria pós Radioterapia

Foram avaliados 49 publicações a princípio consideradas ECR ou Revisões
Sistemáticas, e selecionadas para sustentar a Síntese da Evidência 02
publicações. Os motivos de exclusão estão dispostos na Tabela 7.
Evidência selecionada na Injúria pós Radioterapia

16 36,40,41,50,53,
54,62,64,65,66,68,69,
JADAD < 3
73, 74, 80, 83
Ensaio Clínico
2 43, 47 11 44,49,51,52,61, Protocolo, Fase I
Randomizado 70,76,77,78,81,82
ou Fase II
9 39,45,46,55,63,67, Desenho distinto
71,72,75
de ECR
1 60 Idioma

Critérios de
3 35, 37, 38 seleção distintos
Revisão 0 da DUT
7 42,49,56,57,58,59,79 Revisão Narrativa
Tabela 7 – Processo seletivo da Evidência na Injúria pós Radioterapia a ser utilizada na

Síntese.
Resultados da Evidência selecionada na Injúria pós

Radioterapia
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos a radioterapia e
com indicação de implante dentário, a aplicação de 20 seções de 100%
oxigênio, 2,5 ATA por 80min antes do implante e 10 seções após o implante,
associado a antibiótico profilaxia com cefradine 1,0g, 3x/dia, 2 semanas,
em comparação com antibiótico profilaxia com cefradine 1,0g, 3x/dia, 2
semanas, produz aumento no risco de dor e desconforto psicológico84.
Pacientes submetidos à radioterapia com osteoradionecrose mandibular,

sem melhora ao tratamento convencional, o uso de 30 seções de 100%
oxigênio, 2,4 ATA por 90min, 1x/dia (grupo a) e + 10 seções após a cirurgia
(grupo b), não aumenta a recuperação, e aumenta o risco de complicações
em 19,9% (Número Necessário para produzir Dano - NNH 5)85.
Síntese da evidência de Injúria pós Radioterapia

Em pacientes com Neoplasia de cabeça e pescoço e indicação de implante
dentário ou com osteoradionecrose mandibular o uso de Oxigenioterapia
Hiperbárica concomitante ou pós injúria (20 a 30 seções de 100% oxigênio,
2,4 a 2,5 ATA por 80 a 90min, 1x/dia, aumenta o desconforto psicológico e
a dor, bem como o número de complicações (NNH = 5).
DISCUSSÃO
Na década de 70 o uso clínico da Oxigenioterapia Hiperbárica já apresentava
sinais de resultado positivo em inúmeras séries de casos, como em pacientes
diabéticos, demonstrando redução nas amputações, em comparação com a
terapêutica tradicional. Por causa do aparente efeito na cicatrização seu uso

foi então preconizado e generalizado, em detrimento de uma sistemática e

apropriada comparação com as formas de tratamento convencional6.
No entanto, se considerarmos que desde a década de 80 já existem Ensaios

Clínicos Randomizados consistentes avaliando o uso da Oxigenioterapia
Hiperbárica em diversas situações clínicas; que tecnologias como a
Câmara Hiperbárica podem ser estudadas em associação ao tratamento
convencional; e, que o modelo de cegamento através do uso do grupo
“Sham” ou Placebo é facilmente aplicável, não há motivo para que as suas
indicações não sejam sustentadas por Ensaios Clínicos Randomizados
(ECR) consistentes.
O conceito de consistência dos ECR evidentemente influencia a seleção

da evidência a ser considerada, podendo ser baseado em extremos como
o erro tipo II (não considerado nesta DUT), ou em escores símplices como
o JADAD7, composto pelos elementos fundamentais que obrigatoriamente
devem estar presente nos Ensaios auto denominados de Randomizados.
O escore pode ser considerado como uma forma arbitrária ou até simples
demais de seleção da evidência a ser considerada, mas na verdade trata-se
de um mínimo de parâmetro para reduzir alguns vieses, que constantemente
assolam o valor dos estudos clínicos, induzindo ao uso indiscriminado de
procedimentos, que na verdade não se sabe se produzem benefício, dano
ou são inócuos.
O número de ECR estudando o uso da Oxigenioterapia Hiperbárica com

JADAD > 3 é muito pequeno, e considerando as indicações aqui estudadas,
até ausente, como no caso das Queimaduras. As Revisões Sistemáticas
chegam a descrevê-los como incluídos, mas desconsideram seus
resultados, e portanto perdem sua utilidade como informação científica
parametrizada. Quando excluimos grande quantidade de estudos de menor
força, produzimos um efeito restritivo grande, cujos resultados (estudos
selecionados) podem produzir limitações para sua aplicabilidade na prática
diária, mas ao mesmo tempo traduzem a fraqueza da evidência disponível
ao longo de décadas.
Mas existem ainda outras barreiras que limitam a sustentabilidade das

indicações pela evidência, como aquelas relacionadas à população,
intervenção e principalmente relativas ao desfecho. Por exemplo, os
pacientes com Úlcera de MMII que se beneficiam do uso da Oxigenioterapia

são excessivamente específicos, quando na verdade sabemos que a

condição clínica “pé diabético” envolve uma variedade de manifestações
que não estão restritas a uma úlcera de membro inferior. Em relação
também ao detalhamento da aplicação de Oxigênio, há pouca informação
sobre o tratamento convencional associado ou precedido. Mas, muito mais
importante é a escolha dos desfechos a serem estudados, que geralmente
se constituem em intermediários ou secundários, com mínima abordagem
dos desfechos primários ou clínicos, que importam.
Nesta Diretriz de Tecnologia estão presentes muitas dessas barreiras em

cada tema analisado, assim: nas Queimaduras e Injúrias pós-radioterapia
não há evidência consistente disponível, definindo segurança e eficácia da
OH com relação às formas de tratamento convencional. Mas, nos casos
de Úlcera de membro inferior no Diabetes, apesar da seleção de três ECR,
desfechos fundamentais como amputação sequer são considerados. Outro
aspecto importante é a ausência de relato de eventos adversos, que não
fazem parte dos desfechos considerados pelos estudos.
A síntese da evidência, partindo da existência de ECR com poder, não pode

ser ampliada, considerando todas as sub-populações, as opções de dose
e fracionamento terapêutico, todos os desfechos importantes, com tempo
de seguimento longo, uma vez que os estudos disponíveis tem visível
dificuldade na seleção homogênea, e ao mesmo tempo real, da população
a ser estudada.
Este estudo criterioso permite que seja gerada uma Síntese Global da
Evidência referente às indicações de Oxigenioterapia Hiperbárica no
tratamento das Queimaduras, das Injúrias pós Radioterapia e nas Úlceras
de MMII, mas de maneira alguma permite que tenhamos uma idéia, sequer
aproximada, do real papel dessa tecnologia na prática diária, devido à
insistente e visível abordagem científica superficial no estudo de sua
aplicação nas indicações estudadas nesta DUT.

SÍNTESE DA EVIDÊNCIA GLOBAL DE OXIGENIOTERAPIA

HIPERBÁRICA
Queimaduras, Úlcera de MMII no Diabetes e Injúria

pós Radioterapia
Como benefício, aumenta a cicatrização nas úlceras de MMII. Como dano,
aumenta a dor e o stress psicológico dos pacientes com determinadas
neoplasias. E não permite estimar o efeito no tratamento dos pacientes com
queimadura.
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Papel Diagnóstico e ou Prognóstico do Oncogene HER-2
PAPEL DIAGNÓSTICO E OU PROGNÓSTICO

DO ONCOGENE HER-2

INTRODUÇÃO
Os oncogenes são sequências de DNA que expressam proteínas
controladoras da proliferação, diferenciação e morte celular. Eles são
versões somaticamente mutadas de genes normais ou proto-oncogenes,
e codificam proteínas que governam passos cruciais no crescimento,
diferenciação e morte celular programada. As características neoplásicas
e metastáticas adquiridas pela célula tumoral associam-se à ocorrência
de alterações genéticas e epigenéticas que afetam genes envolvidos nos
processos de proliferação celular, apoptose, reparo de DNA, angiogênese e
adesão celular.
Os proto-oncogenes podem ser transformados em oncogenes por

diferentes mecanismos que incluem mutações de ponto, lesões em
porções cromossômicas, amplificações gênicas e rearranjos, sendo
que tais alterações levam a uma perda ou ganho de função da proteína
codificada pela sequência alterada e à consequente transformação maligna.
Desta maneira, os genes afetados, assim como as alterações genéticas e
epigenéticas relacionadas, podem ser utilizados na prática clínica como
marcadores moleculares da doença 1.
O proto-oncogene HER-2, também denominado HER-2/neu ou c-erbB-2

(Human epidermal growth factor receptor 2 – homólogo humano do oncogene
“neu”, obtido a partir de células de neuroblastoma de rato), está localizado
no lócus 21 do braço curto do cromossomo 17 (17q21) e codifica uma
glicoproteína transmembrana (receptor) de 185-KDa (proteína HER-2), que
compartilha significante homologia com o receptor do fator de crescimento
epidérmico (EGFR) 2,3. Assim como EGFR, o HER-2 pertence a uma família
de receptores de membrana com atividade tirosino-quinase intracelular em
sua porção carboxi-terminal (enzima que cataliza a fosforilação de resíduos
de tirosina em proteínas), sendo o segundo membro (por apresentar elevado
grau de similaridade) de quatro receptores de fator de crescimento: HER-1
(EGFR ou c-erbB-1); HER-2 (HER-2/neu ou c-erbB-2); HER-3 (c-erbB-3) e
HER-4 (c-erbB-4) 4.
Estes receptores, expressos normalmente em epitélios de vários órgãos,

encontram-se localizados na membrana celular e são constituídos por
um domínio extracelular de ligação a fatores de crescimento, um domínio

transmembranar lipofílico e um domínio intracelular, com atividade tirosino-

quinase (com exceção do HER-3). Após a ligação do fator de crescimento
à porção externa do receptor, ocorre a dimerização do mesmo, ou seja,
acoplamento com outro receptor, igual ou diferente da mesma família, com
posterior ativação da porção intracelular, com atividade tirosino-quinase,
que confere o seu papel na regulação do crescimento e desenvolvimento
celulares, através de vias de sinalização, que podem resultar em apoptose,
proliferação ou diferenciação celular.
A amplificação do gene leva a expressão aumentada na membrana celular

da proteína HER-2, proporcionando à célula neoplásica um maior grau
de malignidade, com maior taxa de proliferação celular. Amplamente
estudado no carcinoma de mama, o oncogene HER-2 também se encontra
superexpresso em outros tumores como adenocarcinoma do trato
gastrointestinal, carcinoma de ovário, glioblastoma multiforme e carcinoma
de pulmão, tendo, portanto, impacto na definição do prognóstico bem como
elaboração do esquema terapêutico.
Há uma variedade de métodos disponíveis para a avaliação da expressão do

HER-2/neu, podendo ser divididos em métodos que pesquisam a amplificação
do gene e métodos que investigam a hiperexpressão da proteína. Dentre os
primeiro, temos a hibridização fluorescente in situ (FISH), a hibridização
cromogênica in situ (CISH), hibridização in situ pela prata (SISH) e a reação
em cadeia da polimerase (PCR). Já, dentre os métodos que investigam a
hiperexpressão da proteína HER-2/neu temos o Western blotting, enzima
imunoensaio (ELISA) e a imunoistoquímica (IHC). Existem ainda métodos
que investigam a hiperexpressão do HER-2 RNA como o Northern blotting e
a reação em cadeia da polimerase reversa (RT-PCR).
OBJETIVO
O objetivo desta avaliação é fornecer evidência do papel prognóstico do
oncogene HER-2, sobretudo nas neoplasias de mama, colon reto e câncer
gástrico.

MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para sustentar o uso clínico do

oncogene HER-2 seguiu os passos de: elaboração da questão clínica,
estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e seleção
da evidência.
Dúvida Clínica
• Os pacientes* submetidos ao estudo do oncogene HER-2
têm melhor prognóstico?

• Câncer de mama, câncer colon retal, câncer gástrico
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).
P Paciente*
I Identificação do oncogene HER-2
C Identificação do oncogene HER-2
O Prognóstico

• Primárias: PubMed-Medline e EMBASE

Pubmed/Medline
• P: (Breast neoplasm OR Colorectal Neoplasms OR
Colorectal Cancer OR Colorectal Tumor OR Colorectal
Cancers OR Stomach Neoplasms OR Gastric Neoplasm
OR Gastric Cancers OR Gastric Cancer OR Cancer of
Stomach)
• AND
I: (Genes, erbB-2 OR HER-2 Gene OR Receptor, erbB-
2 OR c-erbB-2 Proto-Oncogenes OR c-erbB-2 Protein OR

erbB-2 Receptor Protein-Tyrosine Kinase OR HER-2

Proto-Oncogene Protein OR Proto-Oncogene Protein,
erbB-2 OR Oncogene Protein HER-2 OR VEGFR-2 OR
Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2)
• AND
O: Prognosis/Narrow[filter]
EMBASE
• P: (‘breast cancer’/mj OR ‘colorectal cancer’/de
OR ‘stomach cancer’/de)
• AND
I: ‘epidermal growth factor receptor 2’/de OR ‘epidermal
growth factor receptor 2’/mj
Trabalhos recuperados (11/01/2012)

Primária
PubMed-Medline 2979
EMBASE 2744


Relatos de caso, revisões narrativas, trabalhos com apresentação de
resultados preliminares e estudos considerando o diagnóstico foram
excluídos da avaliação. Revisões sistemáticas e metaanálises foram
utilizadas com o princípio básico de recuperação de referências que
porventura haviam sido perdidas em primeiro momento a partir da estratégia
de busca inicial.
Foram incluídos os trabalhos com desenho de coorte ou ensaios clínicos

randomizados com análise de fatores prognósticos (sobrevida livre de
doença e /ou sobrevida global bem como recorrências). Dentre os ensaios
clínicos randomizados, só foram considerados os estudos que analisavam o

prognóstico dos pacientes tratados e que expressavam ou não o oncogene

HER-2. Não foram considerados estudos randomizados que incluíam apenas
pacientes que expressavam o HER-2 ou trabalhos cujo centro de avaliação
era o esquema terapêutico em vigência;
Foram definidos como estudo coorte aqueles com seguimento dos pacientes,
mesmo histórico, e análise de desfechos prognósticos.

Paciente
• Pacientes adultos com câncer de mama (independente
do estádio clínico ou comprometimento linfonodal),
câncer de colon reto e câncer gástrico, tratados
cirurgicamente ou em tratamento com quimioterapia e/
ou radioterapia e/ou agentes biológicos.
Intervenção
• Identificação do oncogene HER-2.
Comparação
• Prognóstico.
Segundo o idioma
• Só foram incluídos estudos disponíveis na língua

• Após submeter a estratégia de busca às bases de informação
primária (PubMed-Medline e EMBASE), a avaliação dos títulos e
resumos possibilitou a seleção de 94 estudos.


Resultados
Os trabalhos considerados para sua leitura em texto completo foram
avaliados criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por
desenho de estudo, P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo.
Os resultados referentes à situação clínica considerada (câncer colon retal,
câncer de mama e câncer gástrico) serão expostos individualmente, através
dos seguintes itens: questão clínica, número de trabalhos selecionados
(segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos e resultados e
síntese da evidência disponível;
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos e excluídos estarão
dispostas na Tabela 3 e no item referências bibliográficas;
Sempre que possível, os resultados definirão de maneira específica: a
população, a intervenção e os desfechos;
Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a custo.

resultados
Desenho do Estudo
Marcador Biológico e Material de Obtenção
Tempo Seguimento
Desfechos Considerados: Sobrevida, Sobrevida Livre de Doença,
Recorrência,
Expressão Dos Resultados: Porcentagem, Risco, Odds, Hazard Ratio
RESULTADOS
Questão clínica
• Os pacientes portadores de câncer de mama, câncer
colon retal ou câncer gástrico submetidos ao estudo do
oncogene HER-2, podem se beneficiar em relação ao
prognóstico?
Evidência selecionada em HER-2 no câncer de mama, colon

retal e câncer gástrico.
Tipo de publicação Total Incluídos Excluídos
Câncer de mama 5-27 28-76
Estudos coorte e/
ou ensaios clínicos 94 Câncer colon reto 77-81 82-85
randomizados
Câncer gástrico 86-91 92-98
Tabela 3 – Processo seletivo da evidência em HER-2 no câncer a ser utilizada na síntese.
Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: estudos

que incluíam análise única e exclusiva de pacientes HER-2 positivo;
consideração de outros desfechos que não sobrevida livre de doença ou
sobrevida global; avaliação quantitativa do HER-2 não correlacionando aos
fatores prognósticos considerados (sobrevida livre de doença e sobrevida
global); análise de desfechos considerados intermediários correlacionando
expressão/amplificação do oncogene HER-2 ao grau tumoral, metástase
linfonodal, metástase cerebral, positividade para receptores de estrogênio
e/ou progesterona e grau histopatológico do tumor.
Resultados da evidência selecionada em HER-2 no câncer de

mama.
Dos estudos inicialmente selecionados (72 trabalhos), 23 foram incluídos
para sustentar a síntese da evidência referente ao uso do oncogene HER-2
como fator prognóstico no câncer de mama 5-27. Os trabalhos incluídos e
excluídos estão relacionados na Tabela 3.
1. Moon YW, et al. J Cancer Res Clin Oncol (2011) 137:1123–1130 5.

Desenho: coorte retrospectivo (1994 a 2004).
População: pacientes portadoras de carcinoma ductal ou lobular, receptor
de estrogênio positivo (RE+), submetidas a mastectomia parcial (n=223);
mastectomia total (n=11) e mastectomia radical modificada (n=585). Total
de pacientes 819. (informações disponíveis sobre status do HER-2)
Marcador: mutação no oncogene HER-2 em material histopatológico
identificado através da imunoistoquímica (IHC 3+). (20% HER-2 positivo).
Desfecho: avaliar a significância clínica do status HER-2 positivo para
câncer de mama (RE+) tratados cirurgicamente e submetidos ao tamoxifeno
adjuvante.

Tempo Seguimento Médio = 77,2 meses

Resultado
A superexpressão do oncogene HER-2 em pacientes que não expressam
receptor de progesterona negativo (RP-) apresentou-se como fator de pobre
prognóstico ao se analisar a sobrevida livre de recorrência nos cinco anos
após a cirurgia (HR=2,32 comparado com RP+/HER-2 negativo (p=0,005).
2. Amar S, et al. The Oncologist 2010;15:1043–1049 6.

População: câncer de mama (carcinoma ductal invasivo como subtipo
prevalente) ≤1,0 cm, linfonodo negativo (n=421).
Marcador: HER-2 positivo identificado através da imunoistoquímica (IHC
3+). (6,7% HER-2 positivo).
Desfecho: avaliar significância clínica (recorrência) do status HER-2 positivo
para câncer de mama (≤1,0 cm).
Resultado
Durante o seguimento, houve recorrência do tumor em nove pacientes: quatro
recorrências nos pacientes HER-2 negativo (4/357); duas recorrências no
HER-2 positivo (2/28) e três recorrências nos tumores triplo negativos (RE,
RP e HER-2 negativos) (3/28) (1,1% (IC95%: 0,3% a 2,8%); 7,1% (IC95%:
0,9% a 23,5%) e 10,7% (IC95%: 2,3% a 28,2%) respectivamente).
3. Purdie CA, et al. British Journal of Cancer (2010) 103, 475 – 481 7.
Desenho: coorte retrospectivo (2000 a 2003)
População: câncer de mama invasivo tratados cirurgicamente (n=776).
Pacientes com RE + foram submetidos a endocrinoterapia com tamoxifeno.
2+ ou 3+) e FISH em material histopatológico. (13,3% HER-2 positivo)
Desfecho: avaliar significância clínica (sobrevida global) do status HER-2
positivo para câncer de mama (nos 776 pacientes submetidos a cirurgia).
Tempo Seguimento Médio = 6,02 anos
Resultado
O status HER-2 positivo esteve associado à piora na sobrevida global (cinco
anos): 78,8% versus 88,2% para HER-2 positivo e negativo respectivamente
com p=0,0046.

4. Wang SL, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 80, No. 4,
pp. 1095–1101, 2011 8.
População: mulheres portadoras de câncer de mama invasivo com linfonodo
positivo, submetidas à mastectomia e com informações disponíveis sobre status
do RE, RP e HER-2 (n=835; 91,5% submetidas à quimioterapia; 20,9% T1–2N1 e
80,5% T3–4 ou N2–3).
Marcador: HER-2 positivo identificado através da imunoistoquímica (IHC 3+).
(30,7% HER-2 positivo).
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2, RE e RP na sobrevida
livre de recorrência locorregional (LRFS); sobrevida livre de metástase a distância
(DMFS); sobrevida livre de doença (DFS) e sobrevida global (OS).
Tempo Seguimento Médio = 47 meses
Resultado
Observa-se que pacientes portadores de tumor triplo negativo (RE, RP e HER-2
negativos) ou status HER-2 positivo (TN; RE-/HER-2+ ou RE+/HER-2+) apresentam
piora na sobrevida livre de recorrência locorregional em comparação aos tumores
HER-2 negativos/RE+ (86,5% versus 93,6%, p=0,002). Pacientes portadores de
tumor triplo negativo (TN) ou RE-/HER-2+ apresentam também piora na DMFS
(69,1% versus 78,5%, p=0,000); DFS (66,6% versus 75,6%, p=0,000) e OS (71,4%
versus 84,2%, p=0,000) em detrimento aos tumores RE+/HER-2+ ou RE+/HER-2
negativo.
5. Albert JM, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 77, No. 5,
pp. 1296–1302, 2010 9.
População: mulheres portadoras de câncer de mama (≤1,0 cm) T1a,bN0
submetidas a tratamento definitivo (mastectomia ou cirurgia conservadora
da mama) com informações disponíveis sobre status do RE, RP e HER-2
(n=756).
3+). (10% HER-2 positivo).
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2, RE e RP na
recorrência locorregional (mama, parede torácica ou linfonodos ipsilaterais).
Tempo Seguimento Médio = 6 anos
Resultado
A recorrência locorregional em oito anos, estimada por meio da curva de
Kaplan-Meier, demonstrou-se maior em pacientes portadores de tumor RE
negativo (10,6% versus 4,2%, p=0,016); RP negativo (9,0% versus 4,2%,
p=0,009) ou HER-2 positivo (17,5% versus 3,9%, p=0,009).

6. Choi YH, et al. Annals of Oncology 20: 1337–1343, 2009 10.

População: mulheres portadoras de câncer de mama invasivo (331 casos
de carcinoma ductal invasivo) com linfonodo negativo submetidas a
tratamento cirúrgico (n=359).
3+). (23,1% HER-2 positivo).
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida livre
de doença (DFS) e sobrevida global (OS).
Resultado
A sobrevida livre de doença em 10 anos, estimada por meio da curva de
Kaplan-Meier, para pacientes HER-2 negativo foi de 81,2% em detrimento a
61,8% para pacientes HER-2 positivo
(p=0,000); a sobrevida global estimada em 10 anos foi de 85,7% e 63,9%,
respectivamente (p=0,000).
7. Gianni L, et al. Lancet 2010; 375: 377–84 11.

Desenho: Ensaio clínico randomizado multicêntrico open-label mais coorte
observacional paralela (2002 a 2005).
População: pacientes portadoras de câncer de mama localmente avançado
(T3N1 ou T4, ou qualquer T mais N2 ou N3, ou qualquer T mais envolvimento
de linfonodos supraclaviculares ipsilateral), HER-2 positivo submetidas a
terapia com trastuzumab neoadjuvante associada a quimioterapia, seguida
por trastuzumab adjuvante ou submetidas a quimioterapia neoadjuvante
apenas. Coorte observacional paralela foi incluída, com mulheres HER-2
negativas recebendo o mesmo esquema quimioterápico daquelas pacientes
HER-2 positivas, mas sem o trastuzumab (n=334).
3+).
de doença (DFS) e sobrevida global (OS).
Resultado
Após período de seguimento de 3,2 anos, 87 eventos primários (recorrência
ou progressão locorregional, a distância ou contralateral), foram reportados
em pacientes HER-2 positivos, sendo 35 nos pacientes HER-2 negativos.
Sobrevida livre de eventos em três anos para pacientes tratadas e não
tratadas com trastuzumab foi 71% (IC95%: 61 a 78) e 56% (IC95%: 46 a 65)

respectivamente. Sobrevida livre de eventos em 3,2 anos para pacientes

HER-2 negativo foi de 67% (IC95%: 56 a 75) e sobrevida global 86% (IC95%:
77 a 92).
8. Dawood S, et al. J Clin Oncol 28:92-98. 2009 12.

População: mulheres portadoras de câncer de mama metastático com
status HER-2 conhecido (n=2091).
3+).
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida global
(OS)
Resultado
A estimativa de sobrevida global em um ano para pacientes com doença
HER-2 negativo; HER-2 positivo e tratadas com trastuzumab; e HER-2
positivo não tratadas com trastuzumab foi, respectivamente, 75,1% (IC95%:
72,9 a 77,2); 86,6% (IC95%: 80,8 a 90,8) e 70,2% (IC95%: 60,3 a 78,1),
sendo a diferença significativa entre os três grupos (p=0,028).
9. Curigliano G, et al. J Clin Oncol. 2009;27(34):5693-9 13.

População: mulheres portadoras de câncer de mama pT1a-b, pN0, M0,
submetidas a tratamento cirúrgico (n=2130). Paralelamente, coorte foi
selecionada utilizando como variáveis status dos receptores (RE e RP),
idade e tempo de cirurgia.
3+), RE e RP. (7% HER-2 positivo)
de doença (DFS) e sobrevida global (OS)
Resultado:
Nas pacientes com RE e RP positivos, a taxa de sobrevida livre de doença
(DFS) em cinco anos para aquelas HER-2 negativas foi de 99% (IC95%: 96 a
100) e 92% (IC95%: 86 a 99) para pacientes HER-2 positivas. Para pacientes
com RE e RP negativos, a DFS em cinco anos foi de 92% (IC95%: 84 a 100)
e 91% (IC95%: 84 a 99) para HER-2 negativo e positivo, respectivamente.
Utilizando-se da análise de dano proporcional de COX para pacientes RE
e RP positivos, observou-se pior prognóstico para pacientes com HER-2
positivo (HR=5,2 com IC95%: 1 a 25,9).
10. Tovey SM, et al. British Journal of Cancer (2009) 100, 680 – 683 14.
População: mulheres portadoras de câncer de mama com linfonodo
negativo e status HER-2 conhecido (n=1352).
3+). (61% HER-2 positivo).
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida global
(OS).
Resultado:
Pacientes HER-2 positivo apresentaram, ao se analisar taxas de sobrevida
em cinco anos, maior chance de recorrência sob terapia com tamoxifeno
comparado a pacientes HER-2 negativo (68% versus 96%, respectivamente
com p<0,001).
11. Choi YH, et al. Annals of Oncology 20: 1337–1343, 2009 15.
População: pacientes portadoras de câncer de mama invasivo (carcinoma
ductal invasivo na sua maioria) com linfonodo negativo submetidas
a tratamento cirúrgico (mastectomia radical modificada ou cirurgia
conservadora da mama) (n=359). Após a cirurgia, 49% receberam algum
esquema quimioterápico adjuvante.
3+).
Desfecho: Avaliar parâmetros clinicopatológicos à superexpressão do HER-
2 e avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida global (OS) e
na sobrevida livre de doença (DFS)
Resultado:
A relação entre expressão do HER-2 e status de receptor hormonal (RE
e RP) foi significativa, sendo que os tumores de mama HER-2 positivos
demonstraram maior negatividade para os receptores de estrogênio e
progesterona em comparação aos tumores HER-2 negativos (p=0,001). O
grau histológico demonstrou ser maior para os tumores HER-2 positivos
em detrimento aos HER-2 negativos (p=0,018). A estimativa em 10 anos
realizada por meio da curva de Kaplan-Meier para pacientes HER-2 positivo
e negativos para os receptores hormonais (RE e RP) demonstrou piora
significativa nos valores de sobrevida livre de doença (DFS) e sobrevida
global (OS) em detrimento aos pacientes HER-2 negativo (81,2% versus
61,8%, p=0,000 e 85,7% versus 63,9%, p=0,000, respectivamente).
12. Chia S, et al. J Clin Oncol 26:5697-5704, 2008 16.

População: pacientes portadoras de câncer de mama invasivo com
linfonodo negativo (n=2026). 70% das pacientes não receberam qualquer
tratamento adjuvante.
3+) ou que apresentaram amplificação através do FISH. (10,2% HER-2
positivo)
Desfecho: Avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida livre
de recorrência (RFS) e sobrevida livre de recorrência a distância (DRFS).
Resultado:
A taxa de sobrevida livre de recorrência em 10 anos para tumores HER-
2 positivo e negativo foi, respectivamente, 65,9% e 75,5% (p=0,01). Da
mesma forma, a sobrevida livre de recorrência a distância foi 71,2% e
81,8%, respectivamente (p=0,004).
13. Beeghly-Fadiel A, et al. Oncology Reports 19: 1347-1354, 2008 17.

Desenho: coorte retrospectivo
População: pacientes portadoras de câncer de mama (n=1459), sendo que
destas apenas para 313 pacientes o status HER-2 era conhecido.
Marcador: HER-2 positivo identificado através da amplificação por FISH ou
CISH (hibridização cromogênica in situ). (26,8% HER-2 positivo pelo CISH e
41,7% pelo FISH)
Desfecho: Avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida em
cinco anos.
Resultado:
A amplificação do HER-2 esteve associado a elevado risco de morte, sendo
a sobrevida em cinco anos, estimada por meio da curva de Kaplan-Meier,
de 86,6% versus 78% para HER-2 positivo e negativo, respectivamente
(HR=1,6 com IC95%: 1,0 a 2,6). Observa-se persistência deste elevado
risco de morte mesmo após ajuste para idade, estádio da doença, status
menopausal, quimioterapia, radioterapia e uso de tamoxifeno.
14. Dawood S, et al. Cancer. 2008;112(9):1905-11 18.

População: pacientes portadoras de câncer de mama inflamatório não
metastático, estádio clínico III (T4d, qualquer N, M0), cujo status HER-2 era

conhecido, tratadas com regime quimioterápico baseado em antraciclina,

submetidas a cirurgia e radioterapia adjuvante (n=179). Pacientes
submetidas ao tratamento com trastuzumab foram excluídas da avaliação
3+) ou que apresentaram amplificação através do FISH. (38% HER-2
positivo)
Desfecho: Avaliar significância clínica do status HER-2 na sobrevida livre
de recorrência (RFS) e sobrevida global (OS).
Resultado:
Não foi observada diferença significativa tanto para sobrevida livre de
recorrência quanto para sobrevida global, de acordo com o status HER-
2 (RFS em cinco anos para HER-2 positivo e negativo de 36,5% versus
38,8 (p=0,75) e sobrevida global de 57,8% versus 49,8% (p=0,24),
respectivamente).
15. Kyndi M, et al. J Clin Oncol 26:1419-1426, 2008 19.

Desenho: ensaio clínico randomizado
População: pacientes portadoras de câncer de mama de alto risco
(linfonodo positivo e/ou tamanho do tumor >5,0cm e/ou invasão para pele
ou fáscia peitoral), submetidas a mastectomia total e dissecção axilar
parcial (n=1078).
3+) ou que apresentaram amplificação através do FISH. (22% HER-2
positivo).
global (OS)
Resultado:
Tumores triplo negativos (RE, RP e HER-2 negativos) ou tumores RE e RP
negativos, HER-2 positivos estiveram significativamente associados a
impacto negativo na sobrevida global (p=0,02 e p<0,001, respectivamente).
16. Wulfing P, et al. Clin Cancer Res. 2006;12(6):1715-20 20.

População: pacientes portadoras de câncer de mama primário diagnosticado
entre 1995 e 1996, submetidas a mastectomia radical modificada ou
cirurgia conservadora da mama (n=42).

3+) ou que apresentaram amplificação através do FISH. (11,1% HER-2

positivo)
livre de doença (DFS) e sobrevida global (OS).
Resultado:
Tumores HER-2 positivo estiveram associados a redução significativa na
sobrevida livre de doença (p<0,005) e sobrevida global (p<0,05).
17. Bianchi S, et al. J Cell Physiol. 2006;206(3):702-8 21.

População: pacientes portadoras de câncer de mama invasivo sem evidência
de metástase a distância, (pT2 (47,6%), pN negativo (59,3%)),submetidas a
tratamento cirúrgico unilateral (n=145)
Marcador: receptor ErbB identificado através da imunoistoquímica. (44,8%
ErbB-2 positivo)
Desfecho: avaliar significância clínica do status ErbB na análise de
sobrevida global (OS).
Resultado:
A análise de sobrevida demonstrou que apenas a expressão do ErbB-2
esteve associada a redução na sobrevida global (p=0,05).
18. Tsutsui S, et al. J Surg Oncol 2002;79(4):216-23 22.

População: pacientes portadoras de câncer de mama invasivo sem evidência
de metástase a distância, submetidas a mastectomia ou tratamento
conservador da mama (n=698). Foram mantidas sob terapia hormonal
adjuvante (tamoxifeno, goserelina ou acetato de medroxiprogesterona) e/
ou quimioterapia.
Marcador: c-erbB-2 identificado através da imunoistoquímica. (17,2%
ErbB-2 positivo)
Desfecho: avaliar significância clínica do status c-erbB-2 na análise de
sobrevida livre de doença (DFS) e sobrevida global (OS).
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o c-erbB-2 apresentaram piora
significativa tanto na DFS (p<0,0001) quanto para a OS (p<0,0001), em
detrimento às pacientes c-erbB-2 negativas.

19. Jukkola A, et al. Eur J Cancer. 2001;37(3):347-54 23.

População: pacientes portadoras de câncer de mama submetidas a
tratamento cirúrgico (mastectomia ou tratamento cirúrgico conservador
da mama com dissecção de linfonodos axilares). Pacientes com linfonodos
comprometidos foram submetidas a radioterapia adjuvante bem como
aquelas submetidas ao tratamento cirúrgico conservador da mama (n=650).
Marcador: c-erbB-2 identificado através do PCR (amplificação gênica),
imunoistoquímica ou análise por Southern blot. (19% HER-2 positivo).
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o c-erbB-2 apresentaram redução
significativa tanto na DFS (p=0,003) quanto para a OS (p=0,02), em
detrimento às pacientes c-erbB-2 negativas. O tempo médio de sobrevida
para pacientes positivas para o c-erbB-2 foi de 112 meses versus 226
meses para aquelas com c-erbB-2 negativo.
20. Carr JA, et al. Arch Surg. 2000;135(12):1469-74 24.

População: pacientes portadoras de câncer de mama com status HER-2
conhecido (n=93). 85% foram submetidas a quimioterapia adjuvante.
Marcador: HER-2 identificado através da imunoistoquímica ou através do
FISH.
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2 na análise de
intervalo livre de doença.
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o HER-2 apresentaram redução
significativa no intervalo livre de doença comparado àquelas HER-2 negativo
(22 meses versus 40 meses com p=0,003).
21. Agrup M, et al. Breast Cancer Res Treat. 2000;63(1):23-9 25.

População: pacientes jovens (média etária de 33 anos) portadoras de
câncer de mama com status c-erbB-2 conhecido (n=142).
Marcador: c-erbB-2 identificado através da imunoistoquímica. (27%
c-erbB-2 positivo).


sobrevida global (OS)
Resultado:
Na análise de sobrevida global, diferença significativa foi observada para
pacientes com expressão positiva para o c-erbB-2, indicando prognóstico
adverso em comparação àquelas c-erbB-2 negativo (19 mortes em 30
pacientes e 28 mortes em 80 pacientes para c-erbB-2 positivo e negativo,
respectivamente (p=0,002)).
22. Sjogren S, et al. J Clin Oncol. 1998;16(2):462-9 26.

População: pacientes portadoras de câncer de mama primário submetidas
a tratamento cirúrgico com status c-erbB-2 conhecido (n=315). 30%
apresentavam metástase para linfonodos axilares.
Marcador: c-erbB-2 identificado através da imunoistoquímica. (19%
c-erbB-2 positivo)
Tempo Seguimento = 10 anos
Resultado:
Na análise de sobrevida global em cinco anos, diferença significativa
foi observada para pacientes com expressão positiva para o c-erbB-2
em detrimento àquelas com c-erbB-2 negativo (58% versus 77%
respectivamente com p=0,004).
23. Sanpaolo P, et al. Med Oncol. 2011 27.

População: pacientes portadoras de câncer de mama (Ø ≤1,0cm)
submetidas a tratamento cirúrgico (lumpectomia) e linfonodo sentinela
negativo com status HER-2 conhecido (n=195).
Marcador: HER-2 identificado através da imunoistoquímica. (16,4% HER-2
positivo).
Resultado:
Na análise de sobrevida global, observou-se que esta foi melhor para
pacientes HER-2 negativo em detrimento aos pacientes HER-2 positivo

(111,8 meses (IC95%: 109,9 a 113,8) versus 65,3 meses (IC95%: 58,6 a
72,1), respectivamente com p=0,00001).
Síntese da Evidência do Her-2 No Câncer de Mama

• Pacientes portadoras de câncer de mama invasivo
linfonodo negativo ou câncer de mama localmente
avançado, submetidas a tratamento cirúrgico e/ou
quimioterapia neoadjuvante e/ou adjuvante e/ou
radioterapia adjuvante, a amplificação/
superexpressão do oncogene HER-2/c-erbB-2 está
relacionado a pior prognóstico (considerando-se
a redução na sobrevida livre de doença e sobrevida
global). Pode-se observar ainda, que a utilização de
anticorpo monoclonal de maneira neoadjuvante
ou adjuvante por mulheres que apresentam
tumores HER-2 positivo possibilitou melhora no
prognóstico 11,12.
• A frequência da expressão do oncogene HER-2
no carcinoma primário de mama, a depender da técnica
utilizada (IHC, FISH ou CIHC) e população estudada,
varia de 6,7% a 61%.
Resultados da evidência selecionada em HER-2 no câncer

colon retal.
para sustentar a síntese da evidência referente ao uso do oncogene HER-2
como fator prognóstico no câncer colon retal 77-81. Os trabalhos incluídos e
excluídos estão relacionados na Tabela 3.
24. Li Q, et al. BMC Cancer. 2011;11:277 77.

População: pacientes (média etária de 57,8 anos) tratados cirurgicamente
para câncer colon retal (n=317).
Marcador: HER-2 identificado através da imunoistoquímica em material
histopatológico. (15,5% HER-2 positivo)

Resultado:
A sobrevida em cinco anos para pacientes HER-2 positivo não apresentou
diferença significativa na comparação de indivíduos HER-2 negativo (63,3%
versus 66%, respectivamente com p=0,804).
25. Kavanagh DO, et al. BMC Cancer 2009; 9:1 78.

População: pacientes (média etária de 67 anos) submetidos a ressecção
colon retal (n=132). Nenhum paciente fora submetido a quimioterapia ou
radioterapia neoadjuvante.
histopatológico e FISH. (10% HER-2 positivo)
sobrevida em cinco anos.
Resultado:
Não houve correlação entre expressão HER-2 e piora na sobrevida em cinco
anos (p=0,8).
26. Park DI, et al. Int J Colorectal Dis. 2007 May;22(5):491-7 79.
para câncer colon retal (n=137). 12,4% encontravam-se no estádio I; 34,3%
no estádio II; 43,8% estádio III e 9,5% estádio IV.
histopatológico ou através do FISH. (47,4% HER-2 positivo).
sobrevida
Resultado:
A sobrevida em três e cinco anos para pacientes HER-2 positivo foi menor
na comparação com indivíduos HER-2 negativo, sendo esta diferença
significativa (70,8% versus 83,7% e 55,1% versus 78,3%, respectivamente
com p<0,05).
27. Schuell B, et al. BMC Cancer 2006, 6:123 80.

para câncer colon retal (n=77).


histopatológico. (3% HER-2 positivo)
sobrevida
Resultado:
Não houve correlação entre expressão HER-2 e piora na sobrevida. Diferença
foi observada entre pacientes HER-2 positivo em detrimento aos HER-2
negativos, entretanto não significativa (p=0,08).
28. Ochs AM, et al. Clin Colorectal Cancer. 2004;4(4):262-7 81.

População: pacientes portadores de câncer colon retal estádio II (98%
adenocarcinoma) nos quais status HER-2 e expressão do VEGF é conhecido
(n=109).
Marcador: HER-2 e VEGF identificados através da imunoistoquímica em
material histopatológico. (11% HER-2 positivo)
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2 e VEGF na análise
de sobrevida global (OS)
Resultado:
A sobrevida global para pacientes HER-2 positivo não demonstrou diferença
significativa na comparação aos indivíduos HER-2 negativo (p=0,42),
todavia, dos 11% de pacientes que apresentavam expressão HER-2 positivo
à imunoistoquímica (n=12), seis casos demonstravam 1+ (fracamente
positivo) e seis 2+ (moderadamente positivo). Não foi demonstrada
diferença significativa na sobrevida global em pacientes com expressão ou
não do VEGF.
Síntese da Evidência do HER-2 no Câncer Colon Retal

• Os resultados na literatura são controversos a respeito da
associação entre amplificação/expressão do oncogene
HER-2 e piora do prognóstico no que diz
respeito à sobrevida global;
• A frequência da expressão do oncogene HER-2 no câncer
colon retal, a depender da técnica utilizada e população
estudada, varia de 3% a 47%.

Resultados da evidência selecionada em HER-2 no câncer

gástrico.
• Dos estudos inicialmente selecionados (13 trabalhos),
6 foram incluídos para sustentar a síntese da evidência
referente ao uso do oncogene HER-2 como fator
prognóstico no câncer gástrico 87-92. Os trabalhos
incluídos e excluídos estão relacionados na Tabela 3.
29. Begnami MD, et al. J Clin Oncol 29:3030-3036. 2011 86.

População: pacientes portadores de câncer gástrico (média etária de 63
anos) submetidos a tratamento cirúrgico (gastrectomia total ou subtotal
associada a linfadenectomia). Terapia adjuvante não foi administrada
(n=221).
Marcador: HER-2 identificados através da imunoistoquímica em material
histopatológico e FISH. (12% HER-2 positivo IHC +2, +3)
Desfecho: avaliar significância clínica do status HER-2 e EGFR na análise
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o HER-2 apresentaram sobrevida
global significativamente reduzida em comparação aos pacientes HER-2
negativo (p=0,023). Com relação ao EGFR não foi observada associação
com impacto na sobrevida global.
30. Czyzewska J, et al. Folia Histochem Cytobiol. 2009;47(4):653-61 87.

População: pacientes (média etária de 60,4 anos) portadores de câncer
gástrico avançado (n=55).
histopatológico e FISH.
sobrevida global (OS)
Resultado:
A sobrevida dos pacientes com elevada expressão do HER-2 foi menor
em comparação aos indivíduos com baixa expressão (35 meses versus 84
meses, respectivamente).

31. Park DI, et al. Dig Dis Sci. 2006;51(8):1371-9 88.

gástrico submetidos a cirurgia curativa (n=182). Pacientes não foram
submetidos a quimioterapia ou radioterapia neoadjuvantes.
histopatológico, FISH e CISH. (15,9% HER-2 positivo pela imunoistoquímica)
Tempo Seguimento Médio = não foi especificado
Resultado:
Pacientes com tumores HER-2 positivo exibiram pobres taxas de sobrevida
(922 versus 3243 dias) bem como taxas de sobrevida em três e cinco anos
reduzidas (51,7% versus 65,8%; 34,5% versus 55,9%; p<0,05).
32. Kim JP, et al. J Korean Med Sci. 1994;9(3):248-53 89.

População: pacientes (média etária de 54 anos) portadores de câncer
gástrico submetidos a gastrectomia e dissecção linfonodal (n=152).
histopatológico e FISH. (9,2% HER-2 positivo).
Resultado:
A sobrevida em cinco anos dos pacientes com HER-2 positivo foi de 21%
em comparação a 28% para os HER-2 negativo (p=0,81).
33. Liu W, et al. J Clin Gastroenterol. 2011 90.

gástrico submetidos a tratamento cirúrgico curativo (n=775).
sobrevida
Resultado:
A sobrevida média dos pacientes HER-2 positivo foi de 35 meses em comparação
a 48 meses para os indivíduos HER-2 negativo. Pacientes com tumor gástrico HER-

2 positivo apresentaram tempo de sobrevida em três e cinco anos reduzido em

comparação aos pacientes HER-2 negativo (53% versus 65%; 25% versus 38%
com p=0,007).
34. Ananiev J, et al. Wien Klin Wochenschr. 2011;123(13-14):450-4 91.

gástrico submetidos a tratamento cirúrgico curativo (n=55).
sobrevida
Resultado:
A média de sobrevida global para pacientes HER-2 positivo foi de 4,87
meses, em detrimento a 8,94 meses para os pacientes HER-2 negativo
(p=0,001).
Síntese da Evidência do HER-2 no Câncer Gástrico

• Do corpo de evidências selecionadas, com exceção de
um estudo com período de seguimento médio de 32
meses (menor tempo de seguimento observado) 90, nota-
se que a amplificação/superexpressão do oncogene HER-
2/c-erbB-2 está relacionado a piora no prognóstico (no
que diz respeito a redução na sobrevida livre de doença e
sobrevida global);
• A frequência da expressão do oncogene HER-2 no câncer
gástrico, a depender da técnica utilizada (IHC, FISH ou
CIHC) e população estudada, varia de 9% a 15,9%.
DISCUSSÃO
Fatores prognósticos são parâmetros possíveis de serem mensurados no

momento do diagnóstico ou do tratamento primário e que se correlacionam
com o intervalo livre de doença ou sobrevida global. Este conhecimento
é de fundamental importância na medida em que possibilita, de certa
forma o reconhecimento da história natural da doença e quando possível,

a determinação dos programas terapêuticos específicos, permitindo

a aplicação das diferentes modalidades de tratamento utilizadas na
abordagem do câncer com a intensidade e a efetividade adequadas.
O oncogene HER-2 tem sido intensamente estudado em carcinoma de

mama. No entanto, este oncogene também encontra-se superexpresso em
outros tumores como adenocarcinomas do trato gastrointestinal, carcinoma
de ovário, glioblastoma multiforme e carcinoma de pulmão.
Com relação ao câncer de mama, aos fatores prognósticos tradicionais

(como a idade, o tamanho e grau do tumor, o comprometimento dos
linfonodos, a invasão angiolinfática e os receptores hormonais), acrescentou-
se a superexpressão do HER-2 como indicador de mau prognóstico 100.
Superexpresso com uma frequência que pode variar desde 6,7% até 61%
(a depender da técnica utilizada para sua aferição e população estudada),
inúmeros estudos assinalam que a expressão aumentada do c-erbB-2/HER-
2 se configura como um indicador de mau prognóstico com os pacientes
apresentando redução significativa na sobrevida livre de doença e sobrevida
global.
Quanto ao câncer colon retal, o corpo de evidências disponíveis são

controversas em afirmar a existência de correlação entre superexpressão do
oncogene HER-2 com mau prognóstico, ao se analisar mais especificamente
as taxas de sobrevida.
No caso do câncer gástrico, e de maneira semelhante àquela observada

para o câncer de mama, estudos com período de seguimento superior
a 46 meses, correlaciona o aumento da expressão e superexpressão do
oncogene HER-2/c-erbB-2 a pior prognóstico.
SÍNTESE GLOBAL DA EVIDÊNCIA DO USO DO HER-2 NO

CÂNCER
• Há associação entre a presença de mutação no oncogene

HER-2 e aumento na mortalidade por câncer de mama e
câncer gástrico (especificado pela redução da sobrevida
global), não sendo possível a mesma afirmação para
pacientes portadores do câncer de colon reto.
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Papel Diagnóstico e ou Prognóstico do Oncogene KRAS
PAPEL DIAGNÓSTICO E OU
PROGNÓSTICO DO ONCOGENE KRAS

INTRODUÇÃO
A carcinogenese colon retal é caracterizada por inúmeras mudanças

genética, incluindo as mutações de oncogenes. O oncogene Kras está
envolvido na transição de adenomas intermediários a carcinomas colon
retais. A mutação Kras ocorre na transformação de um pequeno adenoma
e um adenoma intermediário. As mutações no gene ras está presente em
aproximadamente 30% dos cancers humanos. A mutação Kras ocorre
frequentemente nos cânceres de pulmão não pequenas células, colon retais
e pancreáticos1.
O cancer colon retal é geralmente diagnosticado em estadios avançados,

tendo prognóstico pobre, de 2 anos de sobrevida, independente do
tratamento instituído. Esforços recentes tem sido implementados associando
quimioterapia a agentes biológicos com alvo no câncer colon retal. O
receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) tem sido considerado
um desses alvos, pois o gene EGFR é frequentemente amplificado no câncer
colon retal e está super expresso no RNA e nas proteínas da maior parte
dos tumores. Os anticorpos monoclonais anti-EGFR tem sido combinados à
quimioterapia no tratamento do câncer colon retal na tentativa de aumentar
a sobrevida2.
Por causa da ausência de benefício a alguns pacientes tratados com anti-

EGFR, seus efeitos adversos e custo, tem se procurado quais os fatores
associados envolvidos na ausência de resposta, como processos de
mutação genética nesses pacientes. Entre eles, um dos oncogenes efetores
dos sinais aos receptores EGFR, o oncogene Kras, tem sido estudado. A
hipótese é que a presença de mutações Kras reduza a resposta tumoral aos
anti-EGFR,e que seu estudo permita prever quem será ou não beneficiado
do tratamento com esses anticorpos monoclonais2.
O câncer de pulmão não pequenas células, a exemplo do câncer colon retal,

tem sido diagnosticado em fases avançadas e, independente de todo arsenal
quimioterápico, também tem evoluído com prognóstico pobre, o que leva às
mesmas dúvidas: quais os fatores envolvidos no desenvolvimento? Quais
as alternativas terapêuticas? E quais os pacientes tem melhor prognóstico?
Da mesma forma, os receptores EGFR ou ErbB-1 (tirosino kinase) são super

expressos no câncer de pulmão não pequenas células (NSLC) e tem papel

na carcinogenese nesses pacientes. Os agentes anti-tirosino kinase tem

sido utilizados no tratamento, associados ou não à quimioterapia, a fim de
aumentar a sobrevida dos pacientes com NSLC. Alguns fatores tem sido
identificados como preditores de resposta a esses agentes: raça, gênero,
tipo histológico e tabagismo. As mutações no domínio dos receptores EGFR
tem sido propostas como critério de discriminação dos pacientes que
se beneficiam dos anticorpos monoclonais, e as mutações no oncogene
Kras como preditoras de resistência terapêutica3. As mutações Kras estão
presentes também em cerca de 30% dos cancers de pulmão não pequenas
células, pricipalmente no codon 12, e em alguns tumores foi identificada
no DNA livre sanguíneo antes do diagnóstico clínico. Nos casos de NSLC as
mutações tem sido associadas a tumores maiores, metástase linfonodais e
redução na sobrevida4.
Recentemente, ainda, tem sido investigado a presença de mutações Kras

em material obtido por punção de massas pancreáticas, como forma de
diferenciação entre tumores benignos e tumores malignos de pancreas. A
dificuldade, apesar dos métodos de imagem disponíveis, continua sendo,
a exemplo do câncer colon retal e de pulmão, fazer diagnóstico precoce,
identificar fatores prognósticos e instituir tratamentos efetivos, pois a
sobrevida de 5 anos estimada desses pacientes não passa de 4%5.
Massas identificadas em métodos de imagem, podem levar a procedimentos

desnecessários quando benignas, ou a retardo do tratamento cirúrgico
quando malignas. As mutações Kras também estão presentes nos pacientes
com câncer de pancreas (60% dos casos), e sua associação ao diagnóstico
citológico tem elevado o índice de certeza absoluta diagnóstica diferencial
entre câncer e lesões benignas, através de material obtido por punção
guiada por USG endoscópico5.
OBJETIVO
O objetivo desta avaliação é fornecer evidência do papel diagnóstico e

ou prognóstico do oncogene Kras, sobretudo nos cânceres de colon reto,
pulmonar não pequenas células e de pâncreas.

MATERIAL E MÉTODO
• A obtenção da Evidência a ser utilizada para sustentar o
uso clínico do oncogene Kras seguiu os passos
de: elaboração da questão clínica, estruturação
da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e
Dúvida Clínica
• Os pacientes* submetidos ao estudo do oncogene Kras e
de sua mutação permite o diagnóstico e/ou
melhor prognóstico?

• Câncer colon retal, Câncer de pulmão não pequenas
células e Câncer de pancreas.
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).
P Paciente*
I Identificação do oncogene Kras ou da mutação no oncogene Kras
C Identificação do oncogene Kras ou da mutação no oncogene Kras
O Diagnóstico e/ou Prognóstico


Pubmed/Medline e Embase
• P: Sem Restrição
And
• I: Endothelial Growth Factor Receptor 2 Or Epidermal Growth
Receptor 2 Or Endothelial Growth Factor Receptor 2 Or Erbb2
Or Egf2 Or Vegfr2 Or Kras)
And
• (Specificity[Title/Abstract]) Or (Prognos*[Title/Abstract]

Or (First[Title/Abstract] And Episode[Title/Abstract]) Or

Cohort[Title/Abstract])
Primária
PubMed-Medline 7409
EMBASE 2433
Critérios De Inclusão Dos Trabalhos Recuperados

• Só foram incluídos os trabalhos com desenho de
Coorte ou Transversal;
• Foram definidos como estudo coorte aqueles
com seguimento dos pacientes, mesmo
histórico, e análise de desfechos prognósticos
após a exposição (Kras);
• Foram definidos como estudos transversais
aqueles com definição da exposição (Kras)
no momento do desfecho (câncer), e com
análise de sensibilidade e especificidade;
• Não foram considerados trabalhos cujo centro
da avaliação era a terapêutica;
• Não foi utilizado o erro tipo II a seleção dos
estudos, para não produzir uma limitação ainda
maior na seleção.

• Paciente
Pacientes adultos com cancer de colon reto, pulmão
não pequenas células ou pâncreas, tratados ou em
tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia e/
ou agentes biológicos.
• Intervenção
-Identificação do oncogene Kras e sua mutação em
material histopatológico ou sanguíneo.
• Comparação
Identificação do oncogene Kras e sua mutação em
material histopatológico ou sanguíneo.
• “Outcome” (Desfecho)
-Diagnóstico e/ou Prognóstico.
Segundo o idioma
• Só foram incluídos estudos em Português, Espanhol ou
Inglês.

• Após obtenção dos 9842 trabalhos nas bases de
informação primária (Tabela 1), foram selecionados:
-PubMed-Medline e EMBASE: 43 trabalhos;

Resultados
completo;
• Os demais motivos de exclusão estão explicitados
nos resultados;
• Foram incluídos na avaliação trabalhos do período
entre 1966 e 2011;
como Coorte ou Transversal, esta foi inserida em
planilha de descrição dos estudos e exposição

dos resultados (Tabela 2);

(Câncer colon retal, Câncer de pulmão e Câncer de
Pâncreas) serão expostos individualmente,através
dos seguintes itens: questão clínica, número de
trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão),
motivos principais de exclusão, descrição dos estudos e
resultados e síntese da evidência disponível;
bibliográficas;
específica: a população, a intervenção, os desfechos, a
presença ou ausência de benefício e/ou dano, e
as controvérsias;
a custo;
segurança, ou acurácia diagnósticas da exposição.
Planilha para descrição dos estudos e exposição

dos resultados
Para Estudos Coorte
Evidência incluída
Desenho do estudo
População selecionada
Marcador biológico e material de obtenção
Tempo seguimento
Desfechos considerados: frequência, sobrevida, sobrevida livre de doença,
recorrência, índice de resposta
Expressão dos resultados: porcentagem, risco, odds, hazard ratio
Para Estudos Transversais

Evidência incluída
Desenho do estudo
População selecionada

Marcador biológico e material de obtenção

Desfecho considerado: diagnóstico
Expressão dos resultados: sensibilidade, especificidade, razão de
verossimilhança, probabilidade pré-teste e pós-teste
Em pacientes
A intervenção ou exposição
Em comparação ao
Reduz ou aumenta o risco ou faz diagnóstico
RESULTADOS
Questão clínica
• Os pacientes de Câncer Colon Retal ou Câncer de Pulmão
não pequenas células submetidos ao estudo de oncogene
Kras, e de sua mutação, podem se beneficiar em relação
ao prognóstico, e os pacientes com Câncer de Pâncreas
em relação ao diagnóstico?
Resultados da Evidência selecionada em Kras no Câncer

para sustentar a Síntese da Evidência referente ao uso do oncogene
Kras no diagnóstico ou como fator prognóstico no Câncer. Os trabalhos
incluídos e excluídos estão relacionados na Tabela 3.

Evidência selecionada em Kras no Câncer

Motivo
exclusão
Desfecho
28, 30, 31, 40-43
impróprio
Estudos coorte e/ou Revisão sem
43 261-26 32, 35, 37-39
transversais acréscimo
População
29, 33, 34, 36
distinta
Tabela 3 – Processo seletivo da Evidência em Kras no cancer a ser utilizada na Síntese
Resultados da Evidência selecionada em Kras no Câncer
Câncer Colon Retal
1. Abubaker J, et al. J Pathol 2009;219:435-45 1.

Desenho: coorte retrospectivo;
População: adenocarcinoma de colon (n=285) estadios I a IV;
Marcador: mutação no oncogene kras em material histopatológico;
Desfecho: frequência e sobrevida em 5 anos;
Tempo seguimento médio = 5 anos.
Resultado
Frequência: 28,1% (maioria no codon 12);
Mortalidade: kras mutante (52/80 = 78,5%) e kras selvagem
(161/205 = 65,0%) - ara = 13,5% (ic95% 1,67 - 25,4).
2. Dahabreh IJ,et al. Ann Intern Med 2011;154:37-492.

Desenho: revisão sistemática;
População: pacientes com câncer coloretal metastático submetidos a
tratamento com anti receptor de fator de crescimento epidérmico
(anti-egfr);
Marcador: mutação no oncogene kras e kras selvagem;
Método: base medline - ensaios clínicos randomizados com anti-egfr e
análise de kras como fator prognóstico;
Desfecho: sobrevida e sobrevida livre de doença em tratamento orientado
por kras selvagem; sobrevida livre de doença e sobrevida em pacientes
com kras selvagem.
Resultado
Tratamento dirigido: ausência de benefício (sobrevida livre de doença ou
sobrevida global) no tratamento com anti-egfr baseado nos pacientes kras

positivo;
Fator prognóstico: a comparação entre kras positivo e tipo selvagem
favorece o tipo selvagem na sobrevida: hr = 2,22 (ic95% 1,74 - 2,84);
A comparação entre kras selvagem e não selvagem em pacientes submetidos
a anti-egfr favorece o kras selvagem na sobrevida: hr= 1,79 (ic95% 1,48 -
2,17) e na sobrevida livre de doença: hr = 2,11(ic95% 1,75 - 2,55).
3. Bengala C, et al. Br J Cancer 2010;103:1019-24 6.

População: câncer retal (n=144) estadios II a IV submetidos a
quimioradioterapia prévia (5-fu+oxaliplatin);
Marcador: mutação no oncogene kras e tipo selvagem em material
histopatológico;
Tempo de seguimento médio = 4 anos;
Desfecho: frequência, sobrevida e sobrevida livre de doença.
Resultado
Frequência: mutação = 19,2% e selvagem = 79,5%
Sobrevida livre de doença: mutação kras (17/28 = 61,3%) e kras selvagem
(75/116 = 64,7%) - ns;
Sobrevida: mutação kras (20/28 = 72,3%) e kras selvagem (84/116 =
72,3%) - ns.
4. Davies JM, et al. Radiat Oncol 2011;6:114 7.

População: cancer retal (n=70) estadios IV submetidos a quimioradioterapia;
Tempo de seguimento médio = 4 anos;
Desfecho: frequência, sobrevida.
Resultado
Frequência: Mutação = 36,0%;
Sobrevida: Mutação Kras (4,9 Meses) e Kras Selvagem (4,1 Meses) - Ns.
5. Deschoolmeester V, et al. Br J Cancer 2010;103:1627-36 8.

População: carcinoma de colon e reto (n=153) estadios I a IV;
Desfecho: frequência, sobrevida e sobrevida livre de doença.
Resultado
Frequência: 34,1%;
Sobrevida livre de doença: kras mutante versus kras:hr = 2,03 (favorecendo

kras selvagem) - p = 0,04;
Sobrevida: kras mutante: hr = 1,70(favorecendo kras selvagem) - p = 0,05.
6. Hutchins G, et al. J Clin Oncol 2011;29:1261-70 9.

População: adenocarcinoma de colon (n=1583) estadios II submetidos a
quimioterapia (fluoracil e ácido fólico);
Desfecho: frequência e recorrência;
Tempo seguimento médio = 5 anos.
Resultado
Frequência: 34,0%;
Recorrência: kras mutante (150/542 = 28,0%) e kras selvagem
(219/1041 = 21,0%) - ara = 7,0% (ic95% 2,2 - 11,2).
7. Ogino S, et al. Clin Cancer Res 2009;15:7322-9 10.

Desenho: ensaio clínico randomizado;
População: carcinoma de colon estágio III (n=508);
Desfecho: sobrevida e frequência;
Tempo seguimento médio = 6,2 anos.
Resultado
Frequência: 178/508 (35,0%);
Sobrevida: kras mutante = 75% versus kras selvagem = 73% - ns
Sobrevida livre de doença: kras mutante =62%;
vs kras selvagem =63% - ns.
8. Roth AD, et al. J Clin Oncol 2010;28:466-74 11.

Desenho: coorte histórico;
População: cancer colon retal estadio II - III (n=1404) ;
Desfecho: sobrevida e frequência;
Tempo seguimento médio = 68 meses.
Resultado
Frequência: 37,0%;
Sobrevida: kras mutante = 204/481(42,4%) vs kras; selvagem = 347/818
(42,4%) - ns;
Sobrevida livre de doença: kras mutante = 217/481 (45,1%) versus kras
selvagem = 371/818 (45,4%) - ns.
9. Tie J, et al. Clin Cancer Res 2011;17:1122-30 12.

Desenho: coorte histórico
População: mestastases de adenocarcinoma de colon reto (n=100)
Marcador: mutação no oncogene kras em material histopatológico
Desfecho: sobrevida e frequência
Resultado
Frequência: 48,4%
Mortalidade: kras mutante = hr = 2.1; 95% Ci,1.2 To 3.5, P = 0.007
Síntese da Evidência do Kras em Câncer Coloretal

Kras e aumento na mortalidade do Câncer de Cólon
estadio I a IV – Aumento do risco absoluto de morte
variando de 7% a 13,5% (NNH: 7 a 14);
• A frequência de oncogene mutante no Câncer Coloretal
varia de 19,2% a 37,0%
Câncer de Pulmão
1. Bonanno L, et al. Anticancer Res 2010;30:5121-8 3.

População: nslc de pulmão (n=67) estadios III-B a IV submetidos a quimio
e inibidor da tirosino kinase
Cegamento: do avaliador
Desfecho: frequência, sobrevida e sobrevida livre de doença
Resultado
Frequência: mutação (12/62) = 19,4%
Sobrevida livre de doença: mutação kras = 11 semanas vs sem mutação =
28 semanas (p=0,001)
Sobrevida: mutação kras = 44 semanas vs sem mutação = 125 semanas
(p=0,03)
2. Camps C, et al. Lung Cancer 2011;72:365-9 4.

População: nslc de pulmão (n=308) estadios III-B a IV submetidos a quimio
(cisplatin (75mg/m2) e docetaxel (75mg/m2))
Marcador: mutação no oncogene kras em plasma obtido em colheita
sanguínea


Tempo de seguimento médio = 9 meses
Resultado
Frequência: mutação (27/308) = 8,8%
Sobrevida livre de doença: mutação kras = 5,57 meses vs sem mutação
= 5,43 meses (p=ns)
Sobrevida: mutação kras = 9,07 meses vs sem mutação = 10,03 meses
(p=ns)
3. Galleges ruiz mi, et al. Br j cancer 2009;100:145-52 13.

População: nslc pulmão (n=178) estadios I a III
Desfecho: frequência e sobrevida
Resultado
Frequência: 18,0%
Sobrevida: kras mutante: hr = 0,39 (favorecendo kras selvagem) - p =
0,016
4. Gautschi o, et al. Cancer lett 2007;254:265-73 14.

População: nslc de pulmão (n=180) estadios I a IV submetidos a quimio
Marcador: mutação no oncogene kras em material de coleta sanguínea
(plasma)
Tempo de seguimento médio = 30 meses
Resultado
Frequência: mutação = 9,0%
Mortalidade: mutação kras = 15/16 (93,8%) vs sem mutação = 119/159
(74,8%) - ara = 19% (ic95% = 5,4 -32,6)
5. Kim hr, et al. Cancer 2011 15

População: nslc de pulmão, não fumantes (n=229) estadios I a IV
Desfecho: sobrevida
Tempo seguimento médio = não referido
Resultado
Frequência: 3,5%

Sobrevida média: kras mutante: hr = 4.23 (95% Ci, 1.65-10.8; P = 0.003)
6. Kim yt, et al. Lung cancer 2008;59:111-8 16.

População: adenocarcinoma de pulmão (n=71) estadios I a IV
Desfecho: sobrevida e recorrência
Resultado
Frequência: 7,0%
Mortalidade: kras mutante: or = 3.339 (1.027—10.862); P = 0.045
Recorrência: kras mutante: or = 2.799 (1.060—7.391); P = 0.038
7. Lim eh, et al. J thorac oncol 2009;4:12-21 17.

População: nslc de pulmão (n=88)
Desfecho: sobrevida
Resultado:
Frequência: 5/88 (6,0%)
Mortalidade: kras mutante: hr = 5.05; P= 0.009
8. Liu hp, et al. J thorac oncol 2010;5:1175-84 18.

População: nslc de pulmão (n=164) - estadio I A IIIA
Desfecho: sobrevida
Resultado
Sobrevida média: kras mutante = 21 meses vs kras selvagem = 44,4
meses = ns
9. Marks JL, et al. J Thorac Oncol 2008;3:111-6 19.

População: adenocarcinoma de pulmão (n=296) - estadio I a III
Desfecho: sobrevida
Tempo seguimento médio = 3 anos
Resultado
Frequência: 50/296 (17,0%)

Sobrevida: kras mutante = 33/50 (66%) vs egfr mutante = 36/40 (90%) -

ara = 24% (ic95% 7,9 a 40,1)
10. O’byrne kj, et al. Lancet oncol 2011;12:795-805 20.

Desenho: ensaio clínico randomizado
População: nslc pulmão (n=395) - em tratamento com quimioterapia e
cetuximab
Tempo seguimento médio = 24 meses
Resultado
Frequência: 75/395 (19,0%)
Sobrevida: kras mutante = 8,9 meses vs kras selvagem = 11,4 meses - ns
Sobrevida livre de doença: kras mutante = 5,5 meses versus kras
selvagem = 4,4 meses - ns
Resposta: kras mutante = 14/38 (36,8%) vs kras selvagem = 60/161
(37,3%) - ns
11.Siegfried jm, et al.Cancer epidemiol biomarkers prev 1997;6:841-721

Desenho: coorte histórico
População: adenocarcinoma de pulmão (n=181)
Resultado
Frequência: 31,5%
Sobrevida: kras mutante = 29 meses versus kras selvagem
= 27 meses - ns
Síntese da Evidência do Kras em Câncer de Pulmão (NSLC)

Kras e aumento na mortalidade do Câncer de Pulmão
estadio I a IV; Aumento no risco absoluto de morte entre
19% e 24% (NNH: 4 a 5);
• Não há benefício (aumento na sobrevida) do tratamento
com anti-EGFR baseado nos pacientes Kras positivo;
• A frequência de oncogene mutante no Câncer Coloretal
varia de 3,0% a 31,5%

Câncer de Pâncreas
1. Bournet B, et al. Endoscopy 2009;41:552-7 5.

Desenho: transversal fase III
População: massa pancreática suspeita de adenocarcinoma de pâncreas
ou pancreatite crônica (n=178)
Marcador: mutação no oncogene kras em material histopatológico obtido
por punção pré-op com agulha fina
Série consecutiva de casos:Comparação cega e independente com padrão
ouro histopatológico
Resultado
Sensibilidade = 67% especificidade = 100%
Probabilidade pós-teste se resultado positivo = 100%
2. Maluf-Filho F, et al. J Clin Gastroenterol 2007;41:906-10 22.

Desenho: transversal fase II
População: massa pancreática suspeita de ca de pancreas ou pancreatite
cronica (n=74)
Marcador: mutação no oncogene kras em material histopatológico obtido
por punção
Desfecho: diagnóstico de neoplasia de pancreas
Resultado
Sensibilidade: 67% especificidade: 91%
3. Pellisé M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: 1299-307 23.

Desenho: transversal
População: massa pancreática suspeita de câncer de pancreas (n=57)
Marcador: mutação no oncogene kras em material histopatológico,
Desfecho: diagnóstico
Resultado
Sensibilidade kras mutante: 73% especificidade kras mutante: 100%
Sensibilidade citologia: 97% especificidade citologia: 100%
Probabilidade pós-teste se resultado negativo da citologia = 3%
4. Wang X, et al. Am J Gastroenterol 2011 24.

Desenho: transversal
População: massa pancreática suspeita de câncer de pancreas (n=54)


Desfecho: diagnóstico
Resultado
Sensibilidade kras mutante: 76,2% especificidade kras mutante: 100%
Síntese da Evidência do Kras em Câncer de Pâncreas

• A identificação de mutação no oncogene Kras em
material obtido em punção guiada por USG endoscópica
faz diagnóstico de Câncer de Pâncreas com 100% de
certeza, independente da prevalência;
• A citologia pode afastar o diagnóstico de Câncer de
Pâncreas quando seu resultado for negativo.
Metástases
1. Nash GM, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:572-8 25.

População: metástases hepática de adenocarcinoma colon retal (n=188)
- estadio IV
Tempo seguimento médio = 3,5 anos
Resultado
Frequência: 54/188 (27,0%)
Sobrevida: kras mutante = 40/50 (80%) versus kras selvagem = 68/138
(49,3%) - ara = 30,7% (ic95% 16,8 - 44,6)
Sobrevida após ressecção hepática: kras mutante = 23/30 (76,7%)
versus kras selvagem = 44/96 (45,8%) - ara = 30,9% (ic95% 12,8 - 49,0)
2. Munfus-McCray D, et al. Hum Pathol 2011;42:1447-53 26.

População: metástases de adenocarcinoma de pulmão (n=60) - estadio I-IV
Desfecho: sobrevida livre de progressão e frequência
Resultado
Sobrevida: kras mutante = 13,3 meses vs egfr mutante = 18,8 meses vs
sem mutação = 12,1 meses = ns
Síntese da Evidência do Kras em Metástases de

Adenocarcinoma de Cólon ou Pulmão
Kras e aumento na mortalidade dos pacientes com
Metástases Hepática de Câncer de Cólon; Aumento no
risco absoluto de morte de 30,9% (NNH: 3);
• Não há aumento na mortalidade em pacientes com
Metástases de Adenocarcinoma de Pulmão e presença da
mutação Kras.
DISCUSSÃO
A associação entre um determinado fator como determinante de melhor
ou pior prognóstico deveria idealmente ser avaliada através de estudos
longitudinais e prospectivos, com populações homogêneas, comparando a
presença com a ausência do fator em estudo, e medindo os desfechos de
interesse ao longo do tempo. Isto permitiria um controle apropriado dos
fatores de confusão, minimizando os vieses. No entanto, em pacientes com
Câncer, sobretudo avançado, nem sempre isso é possível, devido ao alto
índice de complicações e à reduzida sobrevida desses pacientes.
A presença de mutação do oncogene Kras foi estudada basicamente

através de estudos coorte históricos, os quais tem como principal vies, a
impossibilidade de controle das diversas variáveis que podem no passado
ter de alguma forma interferido no prognóstico desses pacientes. Os
estadios dos tumores, por exemplo, não foram estudados sempre como
sub-grupos, o que pode produzir distorsões nos resultados. O tamanho
das amostras utilizadas na maioria dos estudos coorte também foi uma
limitação importante, que determinou, em parte, a necessidade de se
agregar populações distintas na análise.
O conhecimento das mutações Kras permite identificar pacientes que tem

prognóstico pior que os demais (Kras selvagem), e apenas esse conhecimento
já deveria ser considerado benefício aos pacientes. O propósito de se
identificar fatores de pior prognóstico deve ser sempre seguido de propostas
terapêuticas derivadas desse conhecimento que possam evitar ou reduzir
o risco desses desfechos. No caso do Kras os tratamentos com anti-EGFR
baseado na presença das mutações não pode demonstrar a utilidade desse

fator. Entretanto, deve-se considerar que, com relação à mortalidade em
pacientes oncológicos, é de fundamental importância se conhecer todos
os aspectos que podem estimar a evolução dos mesmos, independente se
diretamente isto levará a medidas concretas terapêuticas.
O uso da mutação Kras também teve sua utilização e papel

definidos no diagnóstico do Câncer de Pâncreas, diferenciando de massas
benignas através de métodos pouco invasivos, abrindo perspectivas para
diagnósticos precoces que permitam tratamentos em fases com melhor
prognóstico da doença.

SÍNTESE GLOBAL DA EVIDÊNCIA DO USO DO KRAS

NO CÂNCER

Kras e aumento na mortalidade do Câncer de Cólon e
Pulmão não Pequenas Células
Kras e aumento na mortalidade dos pacientes com
Metástases Hepática de Câncer de Cólon;
• A identificação de mutação no oncogene Kras em
material obtido em punção guiada por USG
endoscópica faz diagnóstico de Câncer de Pâncreas com
100% de certeza, independente da prevalência.
REFERÊNCIAS
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Papel Prognóstico do Receptor do Fator de Crescimento Epitelial - EGFR em Neoplasias
PAPEL PROGNÓSTICO DO RECEPTOR

DO FATOR DE CRESCIMENTO
EPITELIAL - EGFR EM NEOPLASIAS

INTRODUÇÃO
O EGFR (receptor do fator de crescimento epitelial) é uma glicoproteína

de membrana com 170-KDa, composta de um domínio extracelular,
um segmento lipofílico transmembrana e um domínio intracelular com
atividade tirosino-quinase. É codificada pelo oncogene EGFR, localizado no
cromossomo 7.
Assim como o HER-2, o EGFR pertence a uma família de fatores de

crescimento HER (Human Epidermal Growth Factor Receptor) que inclui
o HER-1 (EGFR ou c-erbB-1) propriamente dito; HER-2 (HER-2/neu ou
c-erbB-2); HER-3 (c-erbB-3) e HER-4 (c-erbB-4), importantes mediadores
do crescimento celular, diferenciação e sobrevivência.
O EGFR é expresso em tecidos normais e neoplásicos em todas as camadas

germinativas, particularmente nas de origem epitelial. A ativação do
EGFR ocorre quando um ligante, como o EGF (epidermal growth factor); o
TGF(transforming growth factor) ou a anfirregulina, se liga ao seu domínio
extracelular, levando o receptor a se dimerizar com outro monômero de EGFR
ou com outro membro da família c-erbB. Após a dimerização do receptor
ocorrem ativação da atividade intrínseca tirosino-quinase e autofosforilação
da tirosina. Estes eventos levam ao recrutamento e fosforilação de vários
substratos intracelulares, levando à sinalização mitogênica e outras
atividades celulares.
Nas células malignas, vários mecanismos incluindo a hiperexpressão do

receptor, o aumento da concentração dos ligantes e diminuição do turnover
do receptor e a presença de mutações podem contribuir para a sinalização
do EGFR.
Há uma variedade de métodos disponíveis para a avaliação da expressão

do EGFR, podendo ser divididos em métodos que pesquisam a amplificação
do gene e métodos que investigam a hiperexpressão da proteína. Dentre os
primeiros, temos a hibridização fluorescente in situ (FISH), a hibridização
cromogênica in situ (CISH), hibridização in situ pela prata (SISH) e a reação
em cadeia da polimerase (PCR). Já, dentre os métodos que investigam a
hiperexpressão da proteína temos o Western blotting, enzima imunoensaio
(ELISA) e a imunoistoquímica (IHC).

OBJETIVO
O objetivo desta avaliação é fornecer evidência do papel prognóstico da
expressão do EGFR, sobretudo nas neoplasias de mama, colon reto e câncer
gástrico.
MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para sustentar o uso clínico do
EGFR seguiu os passos de: elaboração da questão clínica, estruturação da
pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e seleção da evidência.
Dúvida Clínica
• Os pacientes* submetidos ao estudo do EGFR têm melhor
prognóstico?

• Câncer de mama, câncer colon retal, câncer gástrico
do P.I.C.O.
• P (Paciente); I (Intervenção); C (Comparação);
O (“Outcome”)).
P Paciente*
I Identificação do EGFR
C
O Prognóstico


Pubmed/Medline
• P: (Breast neoplasm OR Colorectal Neoplasms OR
Colorectal Cancer OR Colorectal Tumor OR Colorectal
Cancers OR Stomach Neoplasms OR Gastric Neoplasm
OR Gastric Cancers OR Gastric Cancer OR Cancer of

Stomach)
AND
• I: Receptor, Epidermal Growth Factor
AND
• O: Prognosis/Narrow[filter]
EMBASE
• P: (‘breast cancer’/mj OR ‘colorectal cancer’/de OR
‘stomach cancer’/de)
AND
• I: ‘epidermal growth factor receptor’/de OR ‘epidermal
growth factor receptor’/mj
Trabalhos recuperados (11/01/2012)

Primária
PubMed-Medline 2452
EMBASE 1133


Relatos de caso, revisões narrativas, trabalhos com apresentação de
resultados preliminares e estudos considerando o diagnóstico foram
excluídos da avaliação. Foram incluídos os trabalhos com desenho de
coorte ou ensaios clínicos randomizados, sendo que dentre estes últimos só
foram considerados os estudos que analisavam o prognóstico dos pacientes
tratados e que expressavam ou não o EGFR. Não foram considerados estudos
randomizados que incluíam apenas pacientes que expressavam o EGFR ou
trabalhos cujo centro de avaliação era o esquema terapêutico em vigência;
Foram definidos como estudo coorte aqueles com seguimento dos pacientes,
mesmo histórico, e análise de desfechos prognósticos.


Paciente
• Pacientes adultos com câncer de mama (independente
estádio clínico ou comprometimento linfonodal),
câncer de colon reto e câncer, tratados cirurgicamente
ou em tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia e/
ou agentes biológicos.
Intervenção
• Identificação do EGFR.
Comparação
• Prognóstico.
Segundo o idioma
• Só foram incluídos estudos disponíveis na língua

• Após submeter a estratégia de busca às bases de
informação primária (PubMed-Medline e EMBASE), a
avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de
37 estudos.

Resultados
P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo.
(câncer colon retal, câncer de mama e câncer gástrico)
serão expostos individualmente, através dos seguintes
(segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos

e resultados, e síntese da evidência disponível;
excluídos estarão dispostas na Tabela 3 e no item
referências bibliográficas;
específica: a população, a intervenção e os desfechos;
• Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a
custo.

resultados
Desenho Do Estudo
Marcador Biológico E Material De Obtenção
Tempo Seguimento
Desfechos Considerados: Sobrevida, Sobrevida Livre De Doença, Recorrência,
Expressão Dos Resultados: Porcentagem, Risco, Odds, Hazard Ratio
RESULTADOS
Questão Clínica
• Os pacientes portadores de câncer de mama, câncer colon retal
ou câncer gástrico submetidos ao estudo do EGFR, podem se
beneficiar em relação ao prognóstico?
Evidência selecionada em EGFR no câncer de mama, colon

retal e câncer gástrico.
Estudos coorte e/ Câncer de mama 1-5 6-16
ou ensaios clínicos 37 Câncer colon reto 17-19 20-29
randomizados
Câncer gástrico 30-34
35-37
Tabela 3 – Processo seletivo da evidência em EGFR no câncer a ser utilizada na síntese.

Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: estudos que

consideravam outros desfechos que não sobrevida livre de doença ou
sobrevida global; análise de desfechos considerados intermediários
correlacionando expressão/amplificação do EGFR a fatores clínico
patológicos.
Resultados da evidência selecionada em EGFR no câncer de

mama.
para sustentar a síntese da evidência referente ao uso do EGFR como fator
prognóstico no câncer de mama 1-5. Os trabalhos incluídos e excluídos estão
relacionados na Tabela 3.
1. Liu Y, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:16 1.
População: pacientes portadoras de câncer de mama invasivo, não
submetidas a quimioterapia ou radioterapia neoadjuvantes, mas submetidas
a quimioterapia adjuvante (n=200).
Marcador: EGFR identificado através da imunoistoquímica.
Desfecho: avaliar significância da expressão do EGFR na análise de
Tempo Seguimento Médio: 88 meses
Resultado:
Na análise de sobrevida global, observou-se que pacientes que apresentavam
elevada expressão do EGFR demonstravam pobre prognóstico em detrimento
aos pacientes com baixa expressão do EGFR (p=0,007).
2. Magkou C, et al. Breast Cancer Res. 2008;10(3):R49 2.

População: pacientes (média etária de 57 anos) portadoras de câncer de
mama invasivo, tratadas cirurgicamente e não submetidas a quimioterapia
ou radioterapia neoadjuvantes (n=154).
Marcador: EGFR identificado através da imunoistoquímica (11,3% EGFR
positivo).
sobrevida
Tempo Seguimento Médio: 94,8 meses
Resultado:
A expressão positiva do EGFR esteve associado a taxa de sobrevida
desfavorável (p=0,046).

3. Nogi H, et al. Oncol Rep. 2009;21(2):413-7 3.

População: pacientes (média etária de 48 anos) portadoras de câncer de
mama (estádio II e III) submetidas a quimioterapia neoadjuvante (n=117).
Marcador: EGFR identificado através da imunoistoquímica
sobrevida
Resultado:
A expressão positiva do EGFR esteve associado a taxa de sobrevida
desfavorável (p=0,17) entre pacientes portadores de câncer de mama TN
(triplo negativo). O tempo médio de vida apos a recorrência do tumor (nos
casos de câncer TN) em pacientes com expressão positiva para o EGFR foi
de 10,8 meses, em detrimento a 28,7 meses para pacientes sem expressão
para o EGFR.
4. Buchholz TA, et al. Cancer. 2005;104(4):676-81 4.

População: pacientes portadoras de câncer de mama submetidas a
quimioterapia neoadjuvante (n=372).
Marcador: EGFR identificado através da imunoistoquímica (17% EGFR
positivo).
Resultado:
A sobrevida livre de doença em cinco anos para pacientes com expressão
positiva para o EGFR foi pior em detrimento aos indivíduos com expressão
negativa (46% versus 76% respectivamente com p=0,026). Da mesma
maneira, indivíduos com expressão positiva para o EGFR apresentaram
piora na sobrevida global (46% versus 76% com p=0,037).
5. Nicholson S, et al. Br J Cancer. 1991;63(1):146-50 5.

População: pacientes portadoras de câncer de mama sem evidência
bioquímica ou radiológica de metástases a distância, tratadas cirurgicamente
(mastectomia simples) (n=181), ou ampla excisão local com posterior
radioterapia (n=50). Não foram submetidas a quimioterapia adjuvante.
Marcador: EGFR identificado através da imunoistoquímica


sobrevida
Tempo Seguimento Médio: 45 meses
Resultado:
41 pacientes de 82 com expressão positiva para o EGFR morreram em
detrimento a 39/149 com expressão negativa para o EGFR, com aumento do
risco de 23,8% (NNH: 4).
Síntese da Evidência do EGFR no Câncer de Mama

• Para pacientes portadoras de câncer de mama
invasivo linfonodo negativo ou câncer de mama
localmente avançado, submetidas a tratamento
cirúrgico e/ou quimioterapia neoadjuvante e/ou adjuvante
e/ou radioterapia adjuvante, a amplificação do EGFR
está relacionado a pior prognóstico (no que concerne a
redução na sobrevida livre de doença e sobrevida global).
Resultados da evidência selecionada em EGFR no câncer

cólon retal.
prognóstico no câncer colon retal 17-19. Os trabalhos incluídos e excluídos
estão relacionados na Tabela 3.
6. Galizia G, et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(6)823-35 17.

População: pacientes (média etária de 64 anos) com diagnóstico de câncer
de colon. 126 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico potencialmente
curativo. Em 28 indivíduos, a cirurgia não foi considerada curativa (n=154).
Pacientes com classificação C e D de DUKE foram submetidos a quimioterapia
adjuvante.
Marcador: EGFR identificado através da imunoistoquímica em material
histopatológico. (identificado em 35,6% dos pacientes)
Desfecho: avaliar significância clínica do status EGFR na análise de
sobrevida específica da doença e sobrevida livre de doença (apenas nos
126 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico potencialmente curativo).
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o EGFR apresentaram piora na

sobrevida em comparação aos pacientes EGFR negativo (37% versus 93%,

respectivamente). Com relação a sobrevida livre de doença em cinco anos,
observou-se que pacientes EGFR positivo apresentaram piora significativa
em detrimento aos indivíduos EGFR negativo (41,8% versus 82,5%
respectivamente).
7. Kim JY, et al. APMIS. 2011 Jul;119(7):449-59 18.

População: pacientes (média etária de 61 anos) com diagnóstico de
câncer de colon (n=292). pT3 (243 pacientes). Nenhum paciente havia sido
submetido a quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante.
histopatológico. (identificado em 5,1% dos pacientes 15/292).
Resultado:
A expressão do EGFR não se correlacionou à sobrevida (p>0,05).
8. Spano JP, et al. Ann Oncol. 2005 Jan;16(1):102-8 19.

População: pacientes tratados para câncer colon retal (n=132).
histopatológico.
Resultado:
Com relação a sobrevida não houve diferença estatística ao se analisar a
expressão do EGFR (p=0,78).
Síntese da Evidência do EGFR no Câncer Cólon Retal

• Os resultados na literatura são controversos a respeito da
associação entre amplificação/expressão do EGFR e piora
do prognóstico no que diz respeito à sobrevida global nos
pacientes com câncer colon retal.

Resultados da evidência selecionada em EGFR no câncer

gástrico.
prognóstico no câncer gástrico 30-34. Os trabalhos incluídos e excluídos estão
relacionados na Tabela 3.
9. Begnami MD, et al. J Clin Oncol 29:3030-3036. 2011 30.

População: pacientes portadores de câncer gástrico (média etária de 63
anos) submetidos a tratamento cirúrgico (gastrectomia total ou subtotal
associada a linfadenectomia). Terapia adjuvante não foi administrada
(n=221).
histopatológico e FISH. (12% HER-2 positivo IHC +2, +3)
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o HER-2 apresentaram sobrevida
global significativamente reduzida em comparação aos pacientes HER-2
negativo (p=0,023). Com relação ao EGFR não foi observada associação
com impacto na sobrevida global.
10. Czyzewska J, et al. Folia Histochem Cytobiol. 2009;47(4):653-61 31.

gástrico avançado (n=55).
Marcador: HER-2 e EGFR identificados através da imunoistoquímica em
material histopatológico e FISH.
Resultado:
A sobrevida dos pacientes com elevada expressão do HER-2 foi menor
em comparação aos indivíduos com baixa expressão (35 meses versus 84
meses respectivamente). Associação significativa entre expressão do EGFR
e sobrevida também foi encontrada (p=0,003).

11. Kim MA, et al. Histopathology 2008, 52, 738–746 32.

População: pacientes (média etária de 55,4 anos) submetidos a gastrectomia
por câncer gástrico. 93,7% com ressecção curativa. (n=511).
Marcador: EGFR identificados através da imunoistoquímica em material
histopatológico e FISH (27,4% dos pacientes apresentaram expressão
positiva para o EGFR à imunoistoquímica).
sobrevida global (curvas de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier foram
utilizadas).
Resultado:
Pacientes com expressão positiva para o EGFR apresentaram sobrevida
global significativamente reduzida em comparação aos pacientes EGFR
negativo (p=0,0001).
12. Galizia G, et al. World J Surg. 2007;31(7):1458-68 33.

População: 66 pacientes com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma
gástrico foram submetidos a cirurgia potencialmente curativa (ressecção
RO) e 16 pacientes submetidos a cirurgia não curativa (tumor primário não
foi completamente removido ou pela presença de metástases peritoneais
ou hepáticas). Pacientes com câncer gástrico avançado (T3-T4) foram
submetidos a quimioterapia adjuvante. (n=82).
histopatológico (44% apresentaram expressão para o EGFR).
sobrevida livre de doença (DFS) nos 66 pacientes submetidos a cirurgia
curativa.
Resultado:
sobrevida livre de doença em cinco anos em comparação aos pacientes
EGFR negativo (37,1% versus 66,2%, respectivamente, com p=0,013).
13. Gamboa-Dominguez A, et al. Mod Pathol. 2004;17(5):579-87 34.

População: pacientes com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma
gástrico foram submetidos a gastrectomia total (n=89).


histopatológico
sobrevida
Resultado:
sobrevida em comparação aos pacientes EGFR negativo (p=0,0015).
Síntese da Evidência do EGFR no Câncer Gástrico

• A amplificação/superexpressão do EGFR está
relacionados a pior prognóstico (no que diz respeito a
redução na sobrevida livre de doença e sobrevida global).
DISCUSSÃO
O EGFR parece estar superexpresso em uma variedade de tumores sólidos,

incluindo de pulmão não pequenas células, epidermóides de cabeça e
pescoço, ovário, próstata, pâncreas, mama e colon retais. A sinalização do
EGFR age sobre vários aspectos da biologia tumoral, sendo que sua ativação
tem demonstrado aumentar processos responsáveis pelo crescimento e
progressão do tumor, incluindo promoção da proliferação, angiogênese,
invasão, metastatização e inibição da apoptose.
No que diz respeito ao câncer de mama, a identificação da amplificação do

EGFR encontra-se relacionado a piora no prognóstico, referente a redução
na sobrevida livre de doença e sobrevida global.
Quanto ao câncer colon retal, o corpo de evidências disponíveis são

controversas em afirmar a existência de correlação entre amplificação do
EGFR com mau prognóstico, ao se analisar mais especificamente as taxas
de sobrevida.
No caso do câncer gástrico, e de maneira semelhante àquela observada

para o câncer de mama, a maioria dos estudos correlaciona o aumento da
expressão do EGFR a pior prognóstico.
SÍNTESE GLOBAL DA EVIDÊNCIA DO USO DO EGFR NO

CÂNCER
• Há associação entre a amplificação do EGFR e aumento
na mortalidade por câncer de mama e câncer gástrico
(especificado pela redução da sobrevida global), não
sendo possível a mesma afirmação para pacientes
portadores do câncer de colon reto.
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Sling e Esfíncter Urinário Artificial na Incontinência Urinária Pós Prostatectomia
SLING E ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL

NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
PÓS PROSTATECTOMIA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA

URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA
COM ESFÍNCTER ARTIFICIAL OU SLING URETRAL
INTRODUÇÃO (DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO)
Incontinência pós-prostatectomia1,2
O câncer de próstata é a segunda principal causa de morte por câncer em
homens. O número de novos diagnósticos tem aumentado dramaticamente
nos últimos 15 anos, provavelmente devido ao rastreio de massa utilizando
PSA. Portanto, a demanda por um tratamento curativo com foco na
maximização da sobrevida em longo prazo se faz necessário.
No entanto, todas as terapias potenciais não são isentas de complicações.

As complicações, bem como os benefícios de diferentes modalidades de
tratamento podem influenciar a tomada de decisões sobre a terapia e,
portanto, deve ser discutido com o paciente.
Incontinência urinária é um efeito colateral comum que tem impacto

substancial na qualidade de vida. Diversos métodos de avaliação da qualidade
de vida têm sido utilizados na avaliação de incontinência após o tratamento
do câncer de próstata. Incontinência urinária pós-prostatectomia ocorre em
5-25% dos casos. Além disso, a taxa de perda de urina tende a diminuir
com o tempo durante o primeiro ano pós-tratamento. A taxa de vazamento
também diminui como resultado do tratamento clínico e fisioterápico.
Dados sobre prevalência e incidência de incontinência após prostatectomia

radical variam amplamente na literatura devido a diferenças nas definições de
incontinência urinária, métodos de coleta de dados, tempo de seguimento, e
as técnicas utilizadas na cirurgia. Após prostatectomia radical, a prevalência
de incontinência no primeiro mês após a cirurgia é alta, variando de 4% para
87%. No entanto, a IU tende a diminuir ao longo do tempo, e a recuperação
é observada na maioria dos casos em 1-6 meses seguintes.
Os fatores de risco de incontinência após prostatectomia radical são: idade

do paciente no momento da cirurgia, estágio da doença, técnica cirúrgica,
experiência do cirurgião, o diagnóstico de hiperatividade do detrusor no pré-
operatório e radioterapia prévias.
A apresentação clínica mais comum é a incontinência aos esforços, isto é,

associada com tosse ou a outros esforços físicos que aumentam a pressão
abdominal. Incontinência de estresse resulta da incompetência do esfíncter
externo associado à redução do comprimento uretral funcional e supressão
do colo da bexiga e pressão intra-uretral. Incontinência de urgência se
apresenta como perda de urina após uma necessidade urgente de urinar,
é muitas vezes causada por hiperatividade detrusora com contrações
desinibidas do músculo detrusor. Incontinência mista é definida como a
combinação da incontinência de estresse e de urgência. A deficiência do
esfíncter externo ou anormalidades do detrusor podem ser determinadas
pelo estudo urodinâmico. Este exame não é necessário no pós-operatório,
mas quando a incontinência persistir, ele permite um tratamento abrangente.
Avaliação da incontinência urinária1,2

Ao tratar um paciente que sofre de incontinência, uma história clínica
completa é o primeiro grande passo no processo de avaliação. A anamnese
fornece informações sobre perda urinaria no pré-operatório, história
médica e cirúrgica, medicamentos atuais, e uma descrição detalhada dos
sintomas urinários e associados. O paciente é questionado sobre o início da
incontinência e do número de episódios durante o dia e noite, bem como
incontinências de esforço, de urgência ou mista, o volume da perda, o tipo
e o número de fraldas/absorventes, tratamentos prévios e suas eficácias, e
sintomas associados, tais como polúria, disúria e sensação de esvaziamento
incompleto. Recomenda-se que se estabeleça um diário miccional, um
questionário de qualidade de vida e, se possível, um teste do absorvente
de 24 horas (pad test). O exame físico se concentra em função neurológica,
abdominal, genital e retal. Devem ser avaliados: sensibilidade perineal, tônus
do esfíncter anal e reflexo bulbo-cavernoso. Exames laboratoriais incluem
um exame de urina e urocultura para triagem de infecção do trato urinário
e um teste do antígeno prostático específico em intervalos apropriados em
pacientes com diagnóstico de neoplasia prostática. Um volume residual
pós-micção pode ser estimado pela cateterização ou, mais frequentemente,
por ultra-sonografia. Se esvaziamento incompleto é revelado, a cistoscopia
está indicada para excluir uma estenose do colo vesical.
Quando o paciente não obtém sucesso com terapia clínica, ou na presença

de doenças neurogênicas associadas, um estudo urodinâmico é necessário.
O estudo urodinâmico demonstra deficiência esfincteriana como a causa da
incontinência urinária em cerca de dois terços dos pacientes. Hiperatividade

vesical isolada ocorre em apenas 6%, mas a hiperatividade está associada

à deficiência do esfíncter em um terço dos pacientes (Tabela 1).
Tabela 1: Avaliação do paciente antes do tratamento cirúrgico

• Anamnese
• Exame físico
• Exame qualitativo de urina
• Urocultura
• Avaliação não-invasiva do resíduo urinário pós-miccional
(ecografia)
• Diário miccional (2-7 dias)
• Poliúria sem diuréticos: solicitar creatinina, uréia e
glicemia de jejum
• Pad Test (teste do absorvente)
• Uretrocistografia
• Estudo Urodinâmico completo
Tratamento1-4
A terapia conservadora com medicamentos3, fisioterapia5, intervenções
comportamentais6, ou estimulação elétrica6, é a forma de tratamento
de primeira linha e muitas vezes estas são usadas de forma conjunta.
Tratamentos cirúrgicos são normalmente reservados para pacientes que
têm incontinência urinária persistente que não respondem ao tratamento
conservador. Terapias para a deficiência do esfíncter têm como objetivo
aumentar a resistência da bexiga. As principais alternativas são a injeção
endouretral de agentes de volume (“bulking agents”), implantação do
esfíncter artificial urinário e sling bulbouretral (compressivos e não-
compressivos).
Tratamento cirúrgico1-3
A injeção endouretral de agentes de volume é uma modalidade de
tratamento cirúrgico. Agentes de volume são injetados em um procedimento
ambulatorial endoscópico. O material é injetado na submucosa ao nível do
esfíncter externo e induz estreitamento luminal e coaptação da parede
uretral no local das injeções. Vários diferentes agentes foram usados como
“bulking” uretral em pacientes masculinos, incluindo colágeno bovino e
macropartículas de silicone.

O esfíncter urinário artificial (AUS) foi introduzido em 1973 para a interface

incontinência urinaria e tem sido usado por mais de 15 anos na sua forma
atual. Um manguito periuretral (“cuff”), inserido ao redor da uretra bulbar,
mantém uma pressão constante pré-determinada durante o período de
continência. Quando o paciente deseja urinar, ele pressiona uma bomba
colocada na região escrotal para deslocar o fluido para fora do manguito em
direção a um reservatório de balão. O manguito permanece aberto por 2-3
minutos para permitir a micção, e, em seguida, o fluido entra novamente,
fechando o manguito. Os componentes e tubos de ligação são inseridos
através de incisões perineal e inguinal (Figura 1). Após a radioterapia para
a próstata, a colocação do manguito ao redor da uretra bulbar ainda é
possível, porque esta área não é irradiada. Existem sistemas disponíveis
introduzidos em 2001, que consistem em tratamento reajustável com dois
balões colocados bilateralmente no colo vesical, onde a continência é obtida
através da compressão uretral (Figura 2).
Figura 1

Figura 2
Esquema ilustrativo do esfincter urinário artificial e do sistema de balões (adaptado

de Bauer RM, et al3)
O sling masculino bulbouretral foi originalmente proposto por Clemens e
colaboradores. Através de uma incisão perineal, três tubos sintéticos são passados
para uma incisão suprapúbica e amarrados em toda a fáscia do músculo reto. A tensão
do sling é controlada pela medição da pressão uretral e pressão de perda. Existema
três sistemas principais de sling: ancorado no osso (Figura 3), transobturador
retrouretral (Figura 4) e retropúbico. Quanto ao mecanismo de funcionamento,
podemos classificar os slings em “compressivos” e “não-compressivos”.
Figura 3
Figura 4
Esquema ilustrativo do sling ancorado no osso e transobturador retrouretral

(adaptado de Bauer RM, et al3)
OBJETIVO
O objetivo desta avaliação é elucidar se o manejo cirúrgico dos pacientes com

incontinência urinária pós-prostatectomia, com esfincter artificial ou sling é superior
(mais eficaz) do que o tratamento clínico.
METODOLOGIA
Foi realizada a busca da evidência, para suportar a avaliação, em bases
primárias de informação científica (Pubmed, Embase e Lilacs). Seguindo
os critérios de inclusão e exclusão os trabalhos recuperados foram
selecionados. Da informação selecionada criticamente foram extraídos os
resultados principais, dando suporte às conclusões dessa avaliação de
tecnologia.
Estratégias de busca da evidência em bases primárias
PubMed-Medline
• (prostatectomy) AND (urinary incontinence) AND
(prostheses and implants OR artificial urinary sphincter

OR artificial organs) AND ((clinical[Title/Abstract] AND
trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR
clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract]
OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic
use[MeSH Subheading])
(suburethral slings OR sling*) AND ((clinical[Title/Abstract]
AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms]
OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/
Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR
therapeutic use[MeSH Subheading])
EMBASE
• prostatectomy/exp AND urinary AND incontinence/exp
AND ((((((((prostheses AND implants) OR artificial) AND
urinary AND sphincter/exp) OR artificial) AND
organs) OR suburethral) AND slings) OR sling*) AND
[controlled clinical trial]/lim AND [embase]/lim
LILACS- Scielo
(prostheses and implants OR artificial urinary sphincter
OR artificial organs) AND clinical trial
Trabalhos recuperados
Base de Tecnologia Número de
Informação Trabalhos
Primária
Esfíncter Urinário Artificial 290
PubMed-Medline
Sling 126
EMBASE 8
Esfíncter Urinário Artificial e Sling
Lilacs-Scielo 0
Critérios de inclusão aplicados nos trabalhos recuperados

• Pacientes: Incontinência urinária pós-prostatectomia;
• Intervenção: Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico

para correção da incontinência urinária, com esfíncter

urinário artificial ou com sling uretral;
• Comparação: Tratamento clínico;
• Desfecho primário: Cura (eficácia);
• Desfecho secundário: Complicações (infecção e erosão
da prótese).

• Ensaios clínicos comparando tratamento com Sling
ou Esfincter artificial e tratamento clínico (desenho de
estudo primário);
• Séries de casos ou coorte com amostra superior a 20
pacientes (desenho de estudo secundário).
Segundo o idioma
• Foram incluídos apenas trabalhos disponíveis na língua
RESULTADOS
Não há Ensaios Clínicos comparando tratamento cirúrgico e clínico em
pacientes com Incontinência urinária após prostatectomia. Do total de
trabalhos recuperados (424) foram selecionados 27 trabalhos segundo os
critérios de inclusão (desenho de estudo secundário)7-33.
1. Sling na Incontinência Urinária pós prostatectomia

Os resultados referentes ao Sling estão sumarizados na Tabela 1:

Tabela 1. Resultados dos estudos primários

Melhora
Tempo de Complicações
Autor N Cura dos Ineficácia Comentário
seguimento maiores
sintomas
Migliari R, 20067 49 32 meses 30% 63% 7% 6% infecção
Fehri-Fassi H, 20078 50 6 meses 50% 26% 24% 6% infecção
4% infecção
Sousa-Escadon, 20079 51 32 meses 65% 20% 15%
2% erosão
Sling sintético
Gilberti C, 200810 42 36 meses 62% 8% 30% 5% infecção apresentou melhores
resultados
Pacientes com
sintomas leve/
moderado,
sem distúrbio
Collado A, 200911 27 18 meses 74% 19% 7% Não houve
urodinâmico e
sem historia de
radioterapia são os
candidatos ideais.
6% infecção
Romano SV, 200912 47 45 meses 66% 13% 21%
13% erosão
Bauer RM, 200913 124 12 meses 51% 26% 23% 1% infecção
Cornu J, 200914 102 12 meses 63% 18% 20% Não houve
Casos mais
complicados
estavam
Gilberti C, 200915 40 36 meses 54% 34% 11% 15% infecção relacionados
com pacientes
que realizaram
radioterapia prévia
A eficácia e
segurança
Carmel M, 2010 16
45 36 meses 36% 40% 24% 2% infecção não estavam
relacionados com
radioterapia prévia
Rehder P, 201017 118 12 meses 74% 17% 9% Não houve

Melhora
Tempo de Complicações
Autor N Cura dos Ineficácia Comentário
seguimento maiores
sintomas
Pacientes
submetidos
a tratamento
secundário após
falha terapêutica
Soljanik I, 201018 35 16 meses 35% 55% 10% Não houve
com sling. Os
pacientes que não
obtiveram sucesso
foram tratados com
AUS.
O procedimento
não está indicado e
Cornel EB, 2010 19
35 12 meses 9% 46% 45% 3% infecção necessita de estudos
maiores para melhor
avaliação da técnica.
A avaliação
urodinâmica
pré-operatória
não tem valor
preditivo e deve ser
Soljanik I, 201120 55 20 meses 47% 26% 27% Não houve reservada apenas
para pacientes
selecionados com
sintomas de bexiga
hiperativa ou excluir
bexiga neurogênica
A taxa de sucesso é
inferior em pacientes
submetidos à
Bauer RM, 201121 25 18 meses 25% 25% 50% Não houve radioterapia,
porem, esta não
aumenta o risco de
complicações
Tabela 1 – Evidência selecionada e resultados referente ao uso do Sling
Síntese da evidência do tratamento cirúrgico com Sling

Em pacientes com Incontinência Urinária pós prostatectomia, o tratamento
cirúrgico através do Sling, apesar de opção terapêutica (Evidência Grau C),
não foi avaliado de forma consistente em relação ao tratamento conservador
(clínico). É importante lembrar que os diferentes slings disponíveis têm
mecanismos de funcionamento, resultados e complicações distintas.
1. Esfíncter urinário artificial na Incontinência Urinária pós

prostatectomia

Os resultados referente ao Esfíncter urinário estão sumarizados abaixo:

Thiel DD, 200722

Este estudo incluiu 86 pacientes que foram submetidos à implantação de
esfíncter urinário artificial e tiveram seus dados clínicos e urodinâmicos
revisados. Conclui-se que não há fatores preditores de insucesso do esfíncter
urinário artificial no paciente com incontinência urinaria pós-prostatectomia.
Tuygun C, 200923
Este estudo avaliou 16 pacientes com incontinência urinaria pós-
prostatectomia submetidos a tratamento com esfíncter urinário artificial e
que não obtiveram sucesso devido erosão da prótese. Foram divididos em
dois grupos: 8 pacientes foram submetidos novamente a implantação de
esfíncter artificial enquanto os outros 8, a sling bulbouretral. A implantação
de esfíncter artificial urinário apresentou melhores resultados (75% de cura)
do que o sling bulbouretral (25% de cura) como terapia secundaria após
falha de tratamento com esfíncter artificial.
Murphy S, 200324
A implantação de um esfíncter artificial (AMS 800) continua a ser um meio
de recuperar a continência urinária. Pacientes que são incontinentes como
resultado de um déficit neurológico subjacente devem ser alertados pois
apresentam risco maior de falha do dispositivo, de reoperação e seus
índices gerais de continência em longo prazo podem ser pobres.
O’Connor RC, 200825

Este trabalho estudou 47 pacientes com implantação de esfíncter artificial,
sendo 25 com cuff único e 22 com cuff duplo. Não houve diferença
significativa na taxa de cura e na qualidade de vida em pacientes com
próteses com manguito único ou duplo. Além disso, pacientes com cuff
duplo estão sob maior risco de complicações, necessitando de cirurgia
adicional (55%).
Kuznetsov DD, 200026

Este estudo comparou o esfíncter artificial à injeção de colágeno em pacientes
com incontinência urinaria. Em um seguimento médio de 19 meses, 8 (20%)
dos 41 pacientes tratados com injeções de colágeno estavam socialmente
continentes, exigindo um absorvente diário. Em comparação, 27 (75%)
dos 36 pacientes tratados com esfíncter artificial estavam socialmente
continentes. Além disso, a qualidade de vida dos homens tratados com
esfíncter artificial foi melhor em comparação com a dos homens tratados
com injeção de colágeno.
Lai HH, 201127

A presença de bexiga hiperativa no pré-operatório não afeta negativamente
os resultados de continência total do esfíncter urinário artificial. Pacientes
com incontinência urinária de esforço com sintomas de bexiga hiperativa
devem ser tratados da mesma forma, a menos que os sintomas da bexiga
hiperativa sejam intratáveis. Aconselhamento pré-operatório completo é
imperativo para alinhar as expectativas do paciente.
Gnessin E, 200428
Este estudo analisou 34 pacientes com incontinência urinaria em um
seguimento médio de 49 meses. As taxas de cura, melhora dos sintomas
e ineficácia foram, respectivamente, 35%, 53% e 12%. Houve uma taxa
elevada de infecção da prótese (12%).
Hubner WA, 200529

Este trabalho estudou 117 pacientes submetidos a implantação de esfíncter
artificial (ProACT) com seguimento médio de 13 meses. A taxa de cura foi
de 67% enquanto a de melhora dos sintomas e de ineficácia foram 25% e
8%, respectivamente. As complicações referente a técnica cirúrgica foram
de fácil controle.
Gregori A, 201030
Este estudo avaliou 79 pacientes com incontinência urinaria submetidos a
implantação de um esfíncter artificial (ProACT). O seguimento médio dos
pacientes foi de 24 meses. A taxa de cura, de melhora dos sintomas e de
ineficácia foram, respectivamente, 66%, 26% e 8%. Houveram dois casos
de erosão e três casos de migração de prótese. Os autores concluem que a
radioterapia prévia e a incontinência grave são possíveis contra-indicações
da técnica.
Gundian JC, 199331

Este estudo refere-se a experiência da Mayo Clinic com a implantação de
esfíncter artificial em 64 pacientes. Nessa casuística, 90% dos pacientes
obtiveram melhora dos sintomas de incontinência. Revisão cirúrgica ocorreu
em 22%. A taxa de erosão foi de aproximadamente 5%.

O’Connor RC, 200732

Este estudo analisou a eficácia do esfíncter urinário artificial em 33 pacientes
com mais de 75 anos. A taxa de sucesso (cura ou melhora dos sintomas) foi
de 72%. O autor conclui que apesar de a idade ser um fator de risco para
insucesso, a indicação da técnica não deve se basear apenas por este fator.
Trigo-Rocha F, 200633
Este estudo analisou 25 pacientes com incontinência urinaria e submetidos a
implantação de esfíncter artificial. O seguimento médio dos pacientes foi de
22 meses. A taxa de sucesso foi de 65%. 17% dos pacientes necessitaram
de revisão cirúrgica.
Síntese da evidência do tratamento cirúrgico com Esfincter

Urinário Artificial
Em pacientes com Incontinência Urinária pós prostatectomia, o tratamento
cirúrgico através do Esfincter Urinário Artificial, apesar de opção terapêutica
(Evidência Grau C), não foi avaliado de forma consistente em relação ao
tratamento conservador (clínico).
DISCUSSÃO
As modalidades terapêuticas conservadoras (clínicas) da Incontinência
Urinária pós Prostatectomia (exercícios com a musculatura pélvica, com
ou sem “feedback”, estimulação elátrica, dispositivos de compressão,
mudanças de estilo de vida, ou a combinação de métodos) tem sido
adequadamente (de maneira consistente) testadas, através de inúmeros
Ensaios Clínicos34.
Entretanto, as modalidades de tratamento cirúrgico foram estudadas, até o

momento, apenas através de um Ensaio Clínico comparando dois tipos de
tratamento cirúrgico (Esfíncter urinário artificial versus Injeção Macroplástica
Endouretral)35, inúmeras Séries de casos, e nenhum estudo comparativo
com o tratamento conservador (clínico).
Além disso, as séries de casos estão limitadas a informação descritiva,

sem análise, como também a pequenas amostras, com pouco tempo de
seguimento.

Apesar de dois sistemas principais de tratamento cirúrgico com Sling,

existem diferentes mecanismos de funcionamento, além do esfincter
urinário artificial, o que, associado à fraqueza da evidência disponível, e
à inexistência de estudos comparativos entre os métodos de tratamento
cirúrgico, define uma tecnologia de inconsistente avaliação dos reias
benefícios e danos de seu uso na prática clínica.
SÍNTESE DA EVIDÊNCIA
O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária pós Prostatectomia,

seja com Sling ou com Esfincter urinário artificial, não deve substituir o
tratamento conservador, devendo ser reservado, como opção terapêutica,
aos casos não responsivos às formas apropriadas de tratamento clínico.
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Tomografia de Coerência Óptica no Diagnóstico do Glaucoma
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA

NO DIAGNÓSTICO DO GLAUCOMA

INTRODUÇÃO
A doença Glaucoma
Uma recente estimativa do número de pessoas afetadas pelo glaucoma
no mundo sugere que em 2020 haverá aproximadamente 80 milhões de
pessoas com a doença1. Um estudo populacional realizado no sul do Brasil
encontrou uma prevalência geral de glaucoma de 3,4%, com faixa etária
acima de 40 anos. O glaucoma de ângulo aberto é o mais comum, com
prevalência estimada de 2,4%, a qual se eleva para 4% em pacientes com
mais de 60 anos2,3.
O glaucoma é uma neuropatia ótica progressiva associada a mudanças

estruturais do disco óptico e correspondente perda de campo visual. É
uma das principais causas de cegueira no Brasil, sendo considerado um
problema de saúde pública. O diagnóstico tardio é potencial fator de risco
para a cegueira3,4.
A investigação desses pacientes geralmente inclui a história, o exame

oftalmológico, incluindo de acuidade visual, a biomicroscopia dos
segmentos anterior e posterior, fundoscopia, tonometria e gonioscopia. A
avaliação funcional através da perimetria é realizada quando há suspeita
de glaucoma. É definido pela presença de anomalias típicas da camada de
fibras nervosas da retina, do nervo óptico e do campo visual 4.
Glaucoma – Hipertensos Oculares, Suspeitos e Portadores

A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) representa um dos mais importantes
avanços no diagnóstico e tratamento dos Glaucomas nos últimos anos. Está
indicada em Hipertensos Oculares, Suspeitos e Portadores de Glaucoma. 5,6
São considerados Hipertensos Oculares pacientes com Pressão Intraocular
(PIO) acima de 21 mmHg e córnea sem patologias e espessura normal
(555mµ avaliada pela paquimetria ultra-sônica) ou que apresentam
aumento da sua PIO em relação à sua PIO basal sem danos da Cabeça do
Nervo Óptico e do Campo Visual.7,8
Vários estudos clínicos demonstram o desenvolvimento de glaucoma em

portadores de Hipertensão Intraocular. 8,9,10
São considerados Suspeitos de Glaucoma pacientes com um ou mais dos

sinais abaixo:
• PIO acima de 21 mmHg ou com flutuação da PIO ao

longo do dia em pacientes com córneas sem patologias e
de espessura “normal” (555mµ avaliada pela paquimetria
ultra-sônica). Portadores de córneas menos espessas
podem apresentar valores de PIO mais baixos e serem
considerados suspeitos.5,8
obs.: Não há um valor de referência que possa ser
adotado para afirmar que determinada pressão
está “normal” ou acima do” normal”. Tal fato se
deve pela PIO por diversos fatores, desde a própria
avalição decorrente do ritmo circadiano até a influência
sofrida pela espessura e histerese da córnea. 6,8
• Aparência da Camada de Fibras Nervosas da Retina ou
da Cabeça no Nervo Óptico sugestivas de Glaucoma. 5,8
• Afinamento difuso ou focal da rima neural. 5,8
• Anormalidades localizadas ou difusas da camada de
fibras nervosas da retina, especialmente nos polos
superior e inferior. 5,8
• Hemorragia na cabeça do Nervo Óptico.5,8
• Assimetria na aparência da Cabeça do Nervo Óptico
(Escavação/Rima Neural) entre os dois olhos acima de
0,2, sugerindo perda da rima neural. 5,8
• Campos visuais suspeitos na Campimetria Branco/
Branco, Azul/Amarelo ou na Perimetria de Dupla
Frequência. 5,8,11
Também são considerados fatores que aumentam o risco para suspeitos de

glaucoma os portadores de:
• Idade avançada.6,9
• Antecedente familiar positivo para glaucoma.6,9
• Pacientes da raça negra.6,9
• Portadores de alta miopia. 6,9
• Usuários crônicos de corticoides. 6,9
São considerados Portadores de Glaucoma pacientes portadores de

neuropatia óptica associada a mudanças estruturais da cabeça do nervo
óptico e correspondente perda de campo visual, tanto pela Campimetria
Branco/Branco, como pela Campimetira Azul/Amarelo ou pela Perimetria de
Dupla Frequência.5,8
Em portadores de Glaucoma o OCT está indicado tanto para o seu diagnóstico,

como também para o acompanhamento do tratamento.6,7
A Tomografia de Coerência Óptica

A imagem do olho adquiriu muita importância nos últimos anos no
diagnóstico das doenças oculares, entre elas o glaucoma. A Tomografia de
Coerência Óptica emergiu como uma dessas tecnologias devido à variedade
de informações que pode fornecer. O primeiro protótipo foi desenvolvido
há 20 anos (1989) no MIT, sendo no início lançado comercalmente com os
modelos OCT 1000 (1996) e OCT 2000 (2000), seguido do Stratus OCT ou
TD-OCT (2002), e no ano de 2006, o primeiro modelo de alta velocidade:
Fourier domain OCT, SD-OCT, ou hsHR-OCT12.
Pode-se comparar o método da OCT ao USG, que ao invés de utilizar o

retorno do som, utiliza-se do retorno da luz, sendo que ambos criam as
imagens baseando-se na intensidade e velocidade do retorno do som,
ou no caso da OCT, da luz. No princípio básico do método original da TD-
OCT (Time domain) é detectado o tempo e a intensidade de retorno da luz
entre o tecido e o aparelho, com movimentos para frente e para trás, o que
limita a velocidade de geração das imagens (scan). Já na SD-OCT (Spectral
domain) o espelho do aparelho permanece fixo, pois o tempo de reflexão
é substituido por uma detecção simultânea de mudanças na frequência
da luz. Em outras palavras, ao invés de um espelho que se movimenta,
a SD-OCT tem a capacidade, pelo espelho fixo, de dividir em graus e
detectar simultaneamente todos os componentes de frequência relativos
ao padrão de interferência. Isso permite à SD-OCT definir e quantificar em
profundidade a retina, com uma resolução (3 e 6 µm) duas a três vezes mais
rápida do que a TD-OCT (10 µm) (Figura 1)12,13.
Figura 1: Ilustração do mecanismo de funcionamento da TD-OCT e SD-OCT. Adaptado de: Spectral Domain Optical
Coherence Tomography for glaucoma (an aos thesis). Schuman JS. Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:426-58.

O Diagnóstico do Glaucoma
Atualmente, a diferenciação entre pacientes com glaucoma e pacientes
normais é geralmente baseada nos resultados da análise da pressão
intraocular, da avaliação estrutural e funcional. Existem vários métodos
para avaliação funcional, mas o mais utilizado é a perimetria padrão
automática (SAP), onde a sensibilidade é de 68% e a especificidade de
97% no diagnóstico do glaucoma. É baseado na identificação de defeitos
no campo visual14.
Outras alterações presentes no glaucoma, como aquelas relacionadas

ao nervo óptico e camadas de fibras nervosas tem sido identificadas
qualitativamente através da fundoscopia, da biomicroscopia do segmento
posterior, e da estereo-fotografia (filme ou digital), sendo esta última com
sensibilidade de 68% e especificidade de 90% no diagnóstico de alterações
associadas ao glaucoma15.
A Tomografia de Coerência Óptica tem como princípio diagnóstico avaliar

de maneira quantitativa, objetiva e em alta resolução as alterações que
ocorrem nas camadas de fibras nervosas da retina, principalmente porque
as manifestações clínicas de perda visual (identificadas pela perimetria)
são precedidas de lesões no nervo óptico12,13. Entre as principais alterações
avaliadas estão: estreitamento local ou difuso das margens do nervo óptico,
anormalidades das camadas de fibras do nervo retiniano (RNFL)16, presença
de hemorragia do nervo óptico e afilamento da mácula17,18.
A associação entre avaliações estruturais e funcionais tem sido proposta19.
Progressão da Lesão Glaucomatosa

Para avaliar a progressão da lesão glaucomatosa deve-se atentar para a
identificação de mudanças no aspecto do disco óptico e camada de fibras
nervosas e para a presença de sinais característicos da doença que não
haviam sido previamente observados. Exames de imagem computadorizados
como o OCT, HRT e GDx servem como uma opção complementar, não
havendo evidência de superioridade de um dos métodos.
A avaliação propedêutica da cabeça do nervo óptico é uma das principais

ferramentas para o diagnóstico do glaucoma. Atrofia de zona beta está mais
associada ao glaucoma. Hemorragias na cabeça do nervo óptico são mais
prevalentes em glaucomas de pressão normal sendo um importante fator
de risco para progressão. A documentação fotográfica seriada deve também

ser utilizada para seguimento dos casos suspeitos ou com glaucoma.
A identificação da progressão dos defeitos perimétricos pode ser feita pela

observação de um dos seguintes eventos: surgimento de um defeito em
uma área anteriormente normal; aumento em extensão de área já alterada;
aprofundamento de um defeito já estabelecido 20.
Para avaliar progressão é fundamental escolher dois ou mais exames

estáveis e confiáveis que serão considerados para compor um exame
(basal). Neste exame basal, deve-se evitar a inclusão do primeiro exame
devido à inconsistência de seus resultados 21.
A periodicidade para a realização dos exames perimétricos deve ser

modulada, baseando- se primordialmente na expectativa da progressão da
doença. Esta expectativa depende, por sua vez: da idade do paciente; do
estadiamento do glaucoma; dos valores da PIO; da fidelidade ao tratamento;
de outros fatores de risco.
Existem circunstâncias em que a frequência dos exames deve ser

aumentada, devido ao maior risco de perda funcional, como por exemplo:
suspeita de alteração de disco óptico; pressão intraocular não-controlada;
glaucoma avançado; olho funcional único; deterioração rápida de campo
visual já documentada em momentos anteriores; outros fatores de risco.
O conhecimento da progressão de campo visual no glaucoma advém

quase exclusivamente de estudos que envolvem a perimetria acromática
convencional (OHTS, AGIS, NTGS, CIGTS, EMGT)22,23,24. A progressão de
campo visual deve ser avaliada com base em estratégias limiares, como
as estratégias Full Threshold e SITA Standard (nunca com estratégias
supralimiares ou testes que utilizam estímulos diferentes, como a perimetria
azul-amarelo ou FDT) 25.
É imprescindível que se confirmem as alterações evidenciadas através de

exames subsequentes, para que se possa afirmar que houve realmente uma
mudança de sensibilidade no ponto testado e não efeito flutuação de longo
prazo26. Não há consenso em relação ao programa ideal para se avaliar
progressão. Recomenda- se considerar a evolução do mean deviation ou
mean deffect (MD)27,28, do Visual Field Index(VFI)29 e dos programas que

quantificam mudanças de sensibilidade ponto a ponto em relação ao exame

basal, como o Glaucoma Change Probability (GCP) e o Glaucoma Progressor
Analysis (GPA). O GCP e o GPA têm a vantagem de fornecer a localização das
áreas que apresentaram mudança21.
Os sistemas baseados na verificação de mudanças de escores são

extremamente trabalhosos e demorados para serem utilizados na
prática diária, mas têm sido adotados em importantes estudos clínicos
multicêntricos, como o AGIS10 e o CIGTS25.
Vários critérios já foram propostos para serem aplicados na clínica ou em

estudos que visam avaliar a progressão de defeitos. Estudos que comparam
diferentes critérios adotados em diversos estudos demonstram uma grande
diferença de capacidade diagnóstica quando aplicados num mesmo grupo
de pacientes30,31. Esses trabalhos sugerem que não há, até o momento,
um critério ideal para avaliar progressão de defeito de campo visual em
indivíduos glaucomatosos. Do ponto de vista prático, é fundamental que
as alterações encontradas sejam reproduzidas em exames subsequentes e
que sejam correlacionadas com os dados clínicos do paciente, incluindo PIO
e alterações estruturais de disco óptico ou de camada de fibras nervosas
da retina.
OBJETIVO
O objetivo desta Diretriz é avaliar o papel da Tomografia de Coerência Óptica

no diagnóstico do Glaucoma.
MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da Evidência a ser utilizada para sustentar o uso clínico da
Tomografia de Coerência Óptica (OCT) seguiu os passos de: elaboração da
questão clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação
crítica e seleção da evidência.

Dúvida Clínica
• A Tomografia de Coerência Óptica contribui com o
manejo dos pacientes com Glaucoma?

• Glaucoma
do P.I.C.O.
O (“Outcome”)).
P aciente*
I Tomografia de Coerência Óptica
C Métodos convencionais
O Diagnóstico


Pubmed/Medline e EMBASE
• P: Glaucoma
AND
• I: (Tomography, Optical Coherence OR OCT Tomography)
AND
• (specificity[Title/Abstract])
Base De Informação Número de Trabalhos
Primária
PubMed-Medline, EMBASE 108
Tabela 1 – No de trabalhos recuperados com a estratégia de busca utilizada para as bases de informação científica


• Só foram incluídos os trabalhos com desenho de estudo
transversal, fase II ou fase III;
• Foram definidos como estudos transversais fase II
aqueles que compararam o uso de OCT em pacientes
sabidamente com Glaucoma e em pacientes sadios;
• Foram definidos como estudos transversais fase III
aqueles que compararam o uso de OCT em pacientes
com suspeita diagnóstica de Glaucoma e compararam
com teste padrão ouro (perimetria ou fotografia);
• Só foram incluídos estudos com cálculo especificidade;

Paciente
• Pacientes com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de
Glaucoma.
Intervenção
• Tomografia de Coerência Óptica (Time domain ou
Spectral domain)
Comparação
• Perimetria ou Stereo-fotografia ou População sadia
• Diagnóstico
Segundo o idioma
• Só foram incluídos estudos em Português, Espanhol
ou Inglês


• Todos os 108 trabalhos recuperados nas bases de
informação primária foram avaliados;
• Após a primeira avaliação crítica, foram selecionados:
- PubMed-Medline e EMBASE: 72 trabalhos5,6,11,12,13,32-98

completo.
• Os demais motivos de exclusão estão explicitados nos
resultados.
1966 e 2011.
como Estudo Transversal, esta foi submetida a um
Check-list apropriado de avaliação crítica (Tabela 2).
Roteiro de Avaliação Crítica de Estudos Diagnósticos

(Check-list)
População Incluída:
Padrão Comparado
Comparação Cega e Independente
Série Consecutiva de Casos
População Suspeita
Cálculo da Amostra
Analisados
Perdas, Migrações

Resultados
Doença Sadio Sensib/Especif P. Pré T. LR+/LR P. Pós T.
OCT + V+ F+ Sensib LR + Positiva
OCT - F- V- Especif LR - Negativa
EEG C: Eletroencefalograma convencional (número de pacientes com teste positivo e negativo); EEG Q: :
Eletroencefalograma quantitativo (número de pacientes com teste positivo e negativo); Sensib: sensibilidade do EEG
Q; Especif: Especificidade do EEG Q; P.Pré T.: Probabilidade Pré Teste; LR+: Likelihood Ratio +; LR-: Likelihood Ratio - ;
P. Pós T.: Probabilidade Pós Teste
Em Pacientes
A Intervenção
Em Comparação
Desfecho
Tabela 2 - Instrumento utilizado para avaliar criticamente os Estudos Diagnósticos

(Glaucoma) serão expostos individualmente, através dos
seguintes itens: questão clínica, número de trabalhos
principais de exclusão;
• Os resultados estarão expostos para cada desfecho
analisado pela OCT: Fibras nervosas da retina (RNFL),
Nervo óptico (ONH), Espessura macular e Complexo
Celular Ganglionar (GCC), e pelo tipo de OCT: T-OCT e SD-
OCT;
• As referências relacionadas aos trabalhos incluídos
estarão dispostas no item referências bibliográficas;
• As referências relacionadas aos trabalhos excluídos
estarão explícitas pelo PMID dos trabalhos;
• Não será possível que os resultados sejam expostos de
maneira específica com relação ao grau de glaucoma,
ou à localização ou quadrante do disco óptico;
• As medidas utilizadas serão: prevalência do
glaucoma (populacional e individual); sensibilidade e
especificidade; razões de verossimilhança positiva e
negativa; e probabilidade pós-teste (Anexo 1);
• Os resultados serão ilustrados através de “forest plots”

e curvas ROC produzidas pela Meta-análise com o
Software Review Manager 5.1.2.;
• Não serão expressos os valores da área abaixo da curva
por não haver aplicabilidade clínica dessa medida;
a custo;
• A Síntese da Evidência será exposta para cada desfecho
e OCT, mas também será proposto uma associação
possível de desfechos positivos para aumentar a certeza
diagnóstica na discussão.
RESULTADOS
Questão clínica
• A Tomografia de Coerência Óptica contribui com o
manejo dos pacientes com Glaucoma?
Resultados da Evidência selecionada em OCT no Glaucoma

para sustentar a Síntese da Evidência referente ao uso da Tomografia de
Coerência Óptica (Anexo 1). Os trabalhos excluídos estão relacionados pelo
PMIDs (Tabela 3).

Evidência selecionada em OCT no Glaucoma
Tipo de Motivo
Total Incluídos Excluídos Pmids
Publicação Exclusão
Avaliação
21522023; 21093920;
De Fator
16809380
Prognóstico
20445112 Sem Controle
20811060;19855287;
17873716;16949444; Metodologia
16865011;16840878; De Oct
16249492;15291934
Estudos 21336254; 20401564; Pacientes
Transversais 108 725,6,11,12,13,32-98 18988162 Sadios
Fase II e III
19524027; 15460882 Série De Casos
19827259; 19184305;
Outro Método
18849629; 16303099;
Diagnóstico
15710813
21051691; 18713546; Outros
17070597; 16476885 Desfechos
18301286; 17450265;
Revisão
11224715
Tabela 3 – Processo seletivo da Evidência em OCT no Glaucoma a ser utilizada na Síntese
Os resultados serão expostos segundo os componentes: tipo de OCT, medida

diagnóstica, probabilidade pré-teste, sensibilidade, especificidade, razão de
verossimilhança positiva e negativa, probabilidade pós-teste, e síntese da
evidência. A meta-análise e as curvas ROC estão dispostos no Anexo 2.
Resultados da Evidência selecionada em OCT no Glaucoma

Estudos de SD-OCT Ou Spectral Domain Ou Fourier-Domain
Medida das Fibras Nervosas da Retina (RNFL)

A sensibilidade variou de 58% a 95%, e a especificidade de 53% a 98%.
A razão de verossimilhança positiva variou de 2 a 48, e a negativa de 0,05
a 0,42. Considerando as melhores razões de verossimilhança (positiva:
48 e negativa 0,05), a probabilidade pré-teste populacional de 4%, e a
probabilidade em pacientes suspeitos de 50%, teremos: probabilidade pós-
teste positiva (certeza diagnóstica se resultado positivo) populacional de
66% e de paciente suspeito de 98%, e a probabilidade pós-teste negativa

(certeza diagnóstica se resultado negativo) populacional de 100%, e
individual de 95%.
Medida do Complexo Celular Ganglionar (GCC)

(certeza diagnóstica se resultado negativo) populacional de 100% e de
individual de 90%.
Medida da Espessura Macular

paciente suspeito de 90%.
Medida do Nervo Óptico


Síntese da Evidência 1
Em pacientes com risco populacional de glaucoma (4%)
A intervenção tomografia de coerência óptica (sd-oct)
Em comparação à perimetria e/ou stereo-fotografia
Não contribui isoladamente com o diagnóstico de glaucoma pois eleva a
probabilidade pós-teste para no máximo 66% (medida rnfl)
Em pacientes com risco individual (suspeito) de glaucoma (50%)
Contribui isoladamente com o diagnóstico de glaucoma pois eleva a probabilidade
pós-teste para 98% (medida rnfl) e também nas outras medidas: 90% (gcc), 90%
(macular) e 84% (nervo óptico)
Estudos de T-OCT ou Time Domain ou Stratus Domain
Medida das Fibras Nervosas da Retina (RNFL)

(certeza diagnóstica se resultado negativo) populacional de 100%, e
individual de 95%.
Medida da Espessura Macular

Medida do Nervo Óptico

Em pacientes com risco populacional de glaucoma (4%)
A intervenção tomografia de coerência óptica (t-oct)
Não contribui isoladamente com o diagnóstico de glaucoma pois eleva a
probabilidade pós-teste para no máximo 66% (medida rnfl)
Em pacientes com risco individual (suspeito) de glaucoma (50%)
Contribui isoladamente com o diagnóstico de glaucoma pois eleva a
probabilidade pós-teste para 98% (medida rnfl) e também nas outras
medidas: 81% (macular) e 83% (nervo óptico)

DISCUSSÃO
Os estudos transversais fase II comparam o uso do teste (OCT) em

pacientes sabidamente doentes com o uso em pacientes sabidamente
sadios. As limitações metodológicas desse tipo de estudo derivam do fato
da dificuldade de aplicar o teste em populações consecutivas, também
da impossibilidade de se realizar o estudo comparando com padrão ouro
apropriado, de maneira cega e independente.
A análise do desempenho da Tomografia de Coerência Óptica no Glaucoma

também tem algumas limitações relacionadas à população estudada, à
variação das medidas obtidas e à variação dos resultados, que provavelmente
sofrem a influência dessas duas primeiras limitações citadas.
Com relação à população estudada, deve ser considerado, pois influencia no

desempenho diagnóstico da OCT, que o grau do glaucoma dos pacientes nos
estudos, na maior parte das vezes não estava individualizado, e portanto,
também não foi individualizado em nossa análise; além disso, a maior parte
dos estudos trabalhou com prevalência de 50% de glaucoma, à medida que
estebeleceu grupo de pacientes com doença em comparação com grupo
sem doença, o que favorece o desempenho das tecnologias diagnósticas.
As medidas ou variáveis que são os parâmetros diagnósticos, apesar de

múltiplas (RNFL, GCC, Macula, Nervo Óptico, etc.), não se constituem na
principal limitação da intervenção, mas a questão está relacionada à variação
no local (quadrante) onde a medida é executada, que fortemente influencia
a sensibilidade do teste, e que neste estudo não pode ser individualizada.
Em decorrência da diversidade de pacientes e também de medidas tomadas

há uma amplitude também dos resultados expressos em sensibilidade e
especificidade, o que gera um alto nível de incerteza quanto à acurácia
diagnóstica da OCT. Particularmente neste estudo considerou-se o melhor
desempenho da OCT, ao utilizarmos a melhor medida obtida em cada
domínio analisado.
Outro elemento que pode ter influenciado na variação de resposta

diagnóstica é a ausência de um apropriado padrão ouro, principalmente
quando o paciente de glaucoma é definido pelo campo visual e/ou pela
fotografia, ambas formas subjetivas de firmar diagnóstico.
Este estudo confirma que o desempenho dos dois tipos de OCT (SD ou
TD) é o mesmo no manejo do Glaucoma12,13, sobretudo com relação aos
resultados positivos e na medida relacionada às fibras nervosas da retina.
Isto provavelmente se deve ao fato de que a presença de sintomatologia dos
pacientes selecionados, que deve ser precedida de alterações estruturais
do disco óptico, favoreceu o diagnóstico por ambas modalidades de OCT.
A meta-análise permitiu expressar os resultados através da “forest plot” e

também da curva ROC, e procuramos não utilizar medidas oriundas dessas
duas formas gráficas, uma vez que não poderiam ser utilizadas clinicamente
(Área sobre a curva). Apesar disso, utilizou-se a razão de verossimilhança
positiva e negativa calculada a partir da sensibilidade e especificidade de
cada domínio. A razão de verossimilhança positiva aumenta a probabilidade
de quando o teste positivo confirmar o diagnóstico e a negativa, quando
o teste negativo, de afastar o diagnóstico. Utilizou-se então, dois tipos de
prevalência ou probabilidade pré-teste para aplicar a OCT, a populacional
de 4%2,3, pensando na aplicabilidade de rastreamento, e a individual, ou do
paciente suspeito, de 50%, pensando em diagnóstico.
Verificou-se que a aplicação da OCT em população de baixa prevalência

(rastreamento) utilizando os domínios individualmente não confere, mesmo
utilizando-se do melhor desempenho, certeza diagnóstica. A associação dos
domínios positivos entretanto elevariam a certeza para 100%. Entretanto, o
uso da OCT (SD ou T), principalmente com a variável da camada das fibras
nervosas da retina (RNFL) isolada, em pacientes suspeitos, eleva a certeza
diagnóstica para próximo a 100%.
Alguns poucos estudos avaliaram a importância da OCT no acompanhamento

aos pacientes com Glaucoma, mas ainda de uma maneira muito incerta5,33,68.
Este amplo estudo garante informação para a Diretriz de acordo com a

seguinte Síntese da Evidência:

Em pacientes com risco individual (suspeito) de glaucoma

A intervenção tomografia de coerência óptica (sd-oct ou t-oct)
Contribui isoladamente com o diagnóstico de glaucoma pois eleva a probabilidade
pós-teste para 98% (medida rnfl).
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Comparison between GDx VCC scanning laser polarimetry and Stratus
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fiber layer thickness and optic disk algorithms with optical coherence
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detect localized retinal nerve fiber layer defects. Ophthalmology
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biomicroscopy for detection of narrow anterior chamber angles. Arch
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88. Wollstein G, Schuman JS, Price LL, Aydin A, Beaton SA, Stark PC, et al.

Optical coherence tomography (OCT) macular and peripapillary retinal

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Ophthalmol 2004;138:218-25.
89. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Tannenbaum DP, Law SK, Caprioli J.
Identifying early glaucoma with optical coherence tomography. Am J
Ophthalmol 2004;137:228-35.
90. Essock EA, Sinai MJ, Bowd C, Zangwill LM, Weinreb RN. Fourier analysis
of optical coherence tomography and scanning laser polarimetry retinal
nerve fiber layer measurements in the diagnosis of glaucoma. Arch
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normal eyes from those with glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci
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Weinreb RN. Using optical imaging summary data to detect glaucoma.
95. Bowd C, Zangwill LM, Berry CC, Blumenthal EZ, Vasile C, Sanchez-
Galeana C, et al. Detecting early glaucoma by assessment of retinal
nerve fiber layer thickness and visual function. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2001;42:1993-2003.
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Galeana CA, et al. Discriminating between normal and glaucomatous
eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer,
and Optical Coherence Tomograph. Arch Ophthalmol 2001;119:985-93.
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measuring retinal nerve fiber layer thickness in normal subjects and
patients with open-angle glaucoma. Chin Med J (Engl) 2001;114:524-9.
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coherence tomography. Ophthalmology 1999;106:570-9.

ANEXO 1
Estudos de OCT Spectral Domain ou Fourier-Domain no

Diagnóstico do Glaucoma pela Medida das Fibras Nervosas da
Retina (RNFL)
Referência
N População (N) Teste Comparação Medida Sens Espec RV+ RV-
(PMID)
Kim NR 2011 F D -
1 Glaucoma (77) Normal (73) Perimetria RNFL 76 75 3 0,32
(20805125) OCT
Oddone F 2011 S D -
(21474186) OCT
Leite MT 2011 S D -
(21377735) OCT
Wu XS 2011 S D -
(21654514) OCT
Nukada M 2011 S D -
(21514958) OCT
Nakatani Y 2011 S D -
(20520570) OCT
Huang JY 2011 F D -
(20577117) OCT
Rolle T 2011 F D -
(21792286) OCT
Horn FK 2011
9 Glaucoma (237) Normal (97) SD OCT Perimetria RNFL 94 96 23 0,06
(21102494)
Garas A 2011 F D -
10 Glaucoma (189) Normal (93) Perimetria RNFL 58 100 ∞ 0,42
(20930859) OCT
Leung CK 2010
(20678802)
Kim NR 2010
(20837794)
Leung CK 2010
(20663563)
Fang Y 2010
14 Glaucoma (34) Normal (42) FD OCT Perimetria RNFL 79 85 5 0,24
(20819540)
Jeoung JW 2010
(19797208)
Leung CK 2010
(19969364)
Moreno-Montañés
J 2010
Chang RT 2009
(19800694)
Sung KR 2009
19 Glaucoma (103) Normal (60) SD OCT Perimetria RNFL 63 100 ∞ 0,37
(19427696)


Diagnóstico do Glaucoma pela Medida Complexo Celular
Ganglionar (GCC)
Referência
N População/N Teste Comparação Medida Sens Espec RV+ RV-
(PMID)
Kim NR 2011
1 Glaucoma (77) Normal (73) FD-OCT Fotografia GCC 90 58 2 0,17
(20805125)
Rolle T 2011
(21792286)
Garas A 2011
(20930859)

Diagnóstico do Glaucoma pela Medida da Espessura Macular
Referência
(PMID)
Nakatani
Normal Espessura
1 Y 2011 Glaucoma (32) SD-OCT Fotografia 90 63 2 0,15
(32) macular
(20520570)
Huang JY 2011 Normal Espessura

2 Glaucoma (146) FD-OCT Fotografia 74 90 7 0,28
(20577117) (74) macular

Diagnóstico do Glaucoma pela Medida do Nervo Óptico (ONH)
Referência
(PMID)
Huang
Normal
1 JY 2011 Glaucoma (146) FD-OCT Fotografia ONH 74 86 5 0,30
(74)
(20577117)
Garas A 2011 Normal

2 Glaucoma (189) FD-OCT Fotografia ONH 72 76 3 0,36
(20930859) (93)
Estudos da utilização da T-OCT Ou Stratus Domain (Time

Domain) no Diagnóstico de Glaucoma pela Medida das Fibras
Nervosas da Retina (RNFL)
Referência
(PMID)
Cho JW 2011 Normal Stratus

1 Glaucoma (49) Perimetria RNFL 53 100 ∞ 0,47
(20436370) (43) OCT

Referência
(PMID)
Bengtsson
Glaucoma Normal Stratus
2 B 2010 Perimetria RNFL 100 68 3 0
(394) (307) OCT
(20946342)
Yoo YC 2010 Normal Stratus

3 Glaucoma (53) Perimetria RNFL 78 94 13 0,23
(19730122) (39) OCT
Schrems
Glaucoma Normal Stratus
4 WA 2011 Perimetria RNFL 77 83 4 0,27
(329) (57) OCT
(19373100)
Moreno-
Normal Stratus
6 Montañés J Glaucoma (86) Perimetria RNFL 68 86 4 0,37
(130) OCT
2010
Zareii R 2009 Normal Stratus

(19229266) (24) OCT
Moreno-
Montañés Glaucoma Normal Stratus
8 Perimetria RNFL 72 81 3 0,34
J 2009 (171) (69) OCT
(19745667)
Sung KR 2009 Glaucoma Normal Stratus

9 Perimetria RNFL 40 96 10 0,62
(19427696) (103) (60) OCT
Chang RT 2009 Normal Stratus

(19800694) (50) OCT
Normal Stratus
11 Zhong Y 2009 Glaucoma (38) Perimetria RNFL 70 73 2 0,41
(40) OCT
Vessani
Normal Stratus
12 RM 2009 Glaucoma (61) Perimetria RNFL 85 81 4 0,18
(57) OCT
(19295383)
Normal OCT
12 Polo V 2009 Glaucoma (98) Perimetria RNFL 77 91 8 0,25
(66) Stratus
Lu AT 2008 Normal OCT

13 Glaucoma (89) Perimetria RNFL 40 100 ∞ 0,6
(18514318) (89) Stratus
Ferreras A 2008 Normal Stratus

(18413514) (62) OCT
Nouri-Mahdavi
Normal OCT
15 K 2008 Glaucoma (60) Perimetria RNFL 51 80 2 0,61
(33) Stratus
(18414102)
Parikh RS 2007 Normal OCT

(17561260) (96) Stratus
Hood DC 2007 Normal Stratus

(17301118) (25) OCT
Leung CK 2007 Glaucoma Normal OCT Fotografia e

18 RNFL 82 90 8 0,2
(17525195) (156) (101) Stratus Perimetria
Hougaard
Normal OCT Fotografia e
19 JL 2007 Glaucoma (62) RNFL 87 93 12 0,13
(90) Stratus Perimetria
(17343690)
Pueyo V 2007 Normal OCT Fotografia e

20 Glaucoma (73) RNFL 66 96 16 0,35
(17473725) (66) Stratus Perimetria
Brusini P 2006 Normal OCT

(16965496) (62) Stratus
Deleón-Ortega
Normal OCT
22 JE 2006 Glaucoma (79) Perimetria RNFL 70 80 3 0,37
(149) Stratus
(16877405)

Referência
(PMID)
Manassakorn
Normal OCT
23 A 2006 Glaucoma (65) Perimetria RNFL 76 90 7 0,26
(42) Stratus
(16386983)
Caprioli J 2006 Normal OCT

(17471341) (46) Stratus
Budenz
Normal OCT
25 DL 2005 Glaucoma (63) Perimetria RNFL 84 98 41 0,16
(109) Stratus
(15629813)
Estudos da utilização da T-OCT ou Stratus OCT (Time Domain)

no Diagnóstico de Glaucoma pela Medida da Espessura
Macular
Referência
(PMID)
Parikh RS 2010 Normal Stratus Espessura

1 Glaucoma (56) Fotografia 56 79 2 0,2
(19493860) (75) OCT macular
Vessani
Normal Stratus Espessura
2 RM 2009 Glaucoma (61) Fotografia 66 84 4 0,4
(57) OCT macular
(19295383)
Estudos da utilização Da T-OCT OU Stratus OCT (Time Domain)

no Diagnóstico de Glaucoma pela Medida do Nervo Óptico
(ONH)
Referência
(PMID)
Vessani RM 2009 Normal Stratus

1 Glaucoma (61) Fotografia ONH 82 84 5 0,21
(19295383) (57) OCT
Brusini P 2006 Normal OCT

2 Glaucoma (95) Fotografia ONH 67 90 6 0,36
(16965496) (62) Stratus
Deleón-Ortega
Normal OCT
3 JE 2006 Glaucoma (79) Fotografia ONH 73 80 4 0,33
(149) Stratus
(16877405)
Manassakorn
Normal OCT
4 A 2006 Glaucoma (65) Fotografia ONH 75 90 7 0,27
(42) Stratus
(16386983)

Estudos da utilização da T-OCT ou Stratus OCT (Time Domain)

na Progressão do Glaucoma
Referência
(PMID)
Jeoung JW 2011 Normal

1 Glaucoma (102) 73 94,5 14 0,28
(21705684) (102)
Medeiros S/
2 FA 2009 Progressão (31) Progressão OCT Fotografia e 77 80 4 0,28
RNFL
(19815731) (222) Stratus Perimetria
S/
Lee EJ 2009
3 Progressão (27) Progressão 14 98 7 0,87
(18824734)
(115)
Estudo Isolado de Rastreamento
Referência
(PMID)
Suspeita de
Li G 2010 Stratus
1 Glaucoma Perimetria RNFL 67 96 16 0,34
(20031231) OCT
(333)

ANEXO 2








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Diretrizes Clínicas

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Av. Augusto Severo, 84, Glória

Diretoria Colegiada da ANS

Gerência-Geral de Regulação Assistencial - GGRAS/DIPRO

Presidente da Associação Médica Brasileira – AMB

Sociedade Brasileira de Mastologia Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Elaboração técnica ANS:

A parceria entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e

O setor da saúde suplementar opera, portanto, num contexto de extrema

Nesta perspectiva, a estratégia da ANS de orientar o funcionamento do

Florentino de Araujo Cardoso Filho Mauricio Ceschin

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Banda Gástrica no Tratamento da Obesidade Mórbida 7

BRCA1 E BRCA2 em Câncer de Mama 23

Embolização da Artéria Uterina 41

Escore de Cálcio Coronariano como Ferramenta Diagnóstica

Fixação Pedicular Dinâmica na Doença Degenerativa

Mastectomia Profilática 129

Monitorização Intraoperatória dos Nervos Laríngeos 143

Neuroestimulação Medular na Dor Crônica 157

Oxigenioterapia Hiperbárica 159

Papel Diagnóstico e/ou Prognóstico do Oncogene HER-2 203

Papel Diagnóstico e/ou Prognóstico Do Oncogene KRAS 241

Papel Prognóstico do Receptor do Fator de Crescimento

Sling e Esfíncter Urinário Artificial na Incontinência Urinária

Tomografia de Coerência Óptica no Diagnóstico do Glaucoma 301

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

AGIS Advanced Glaucoma Intervention Study

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012 5

ITT Análise de Intenção de Tratar

6 Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

BANDA GÁSTRICA NO TRATAMENTO

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012 7

A doença está diretamente relacionada ao aumento da incidência de diabetes

A OMS (Organização Mundial de Saúde) classifica a obesidade baseando-

As diretrizes existentes recomendam a cirurgia bariátrica para pacientes

Foram propostos modelos de tratamento cirúrgico para a obesidade, através

8 Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Banda Gástrica Laparoscópica

Fonte: American Society for Bariatric Surgery, Gainesville, Florida

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012 9

Identificar a melhor evidência disponível na atualidade, relacionada ao uso

Bases de Informação Científica Consultadas

Estratégias de Busca da Evidência

‘laparoscopy’/exp AND [randomized controlled trial]/lim

Critérios de Inclusão dos Trabalhos Recuperados

Segundo o desenho de estudo

Segundo os componentes do P.I.C.O.

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012 11

Trabalhos Selecionados na Primeira Avaliação

12 Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Evidência Selecionada na Avaliação Crítica

Roteiro de Avaliação Crítica de Ensaios Clínicos Controlados

Análise crítica da evidência selecionada

Dados do estudo Cálculo da amostra

Randomização Seguimento dos pacientes

Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012 13

Desfechos considerados Resultado

Exposição dos Resultados da Evidência Selecionada

14 Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar - 2012

Pacientes adultos (18 – 60 anos); com história de obesidade mórbida

A Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica comparada com a