PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 21 TAHUN DENGAN OPEN FRACTURE

SHAFT FEMUR SINISTRA 1/3 TENGAH WEDGE TYPE GA GRADE II
WH TYPE I

Oleh:
Ivo Aryena G99161050

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

1
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Kuliah
Alamat : Jawa Tengah
No. RM : 01316XX
Pemeriksaan : 21 Desember 2016

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada paha kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih satu jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien
sedang mengendarai sepeda motor menggunakan helm standart, menabrak
bagian depan mobil yang sedang berbalik arah, dan pasien terpental dari
sepeda motor dengan posisi jatuh kaki kiri dibawah. Setelah kejadian
pasien mengeluhkan nyeri pada paha kiri dan tidak bisa digerakkan, dan
terdapat luka robek pada paha kiri. Pingsan (-) muntah (-) kejang (-) nyeri
di tempat lain (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar.
Oleh karena keterbatasan tenaga kerja, pasien dibawa ke RS DR
Moewardi oleh penolong.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum kejadian, pasien bisa melakukan aktifitas dan berjalan dengan
kedua kakinya

2
 Riw. Keluhan Serupa : disangkal
Riw. Hipertensi : disangkal
Riw. DM : disangkal
Riw. Alergi Obat/Makanan : disangkal
Riw. Mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riw. Keluhan Serupa : disangkal
Riw. Hipertensi : disangkal
Riw. DM : disangkal
Riw. Alergi Obat/Makanan : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riw. Merokok : disangkal
Riw. Minum Alkohol : disangkal
Riw. Obat-obatan : disangkal
Riw. Olahraga : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mahasiswi, 21 tahun, yang tinggal bersama
keluarganya. Saat ini pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

7. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-/-), mimisan (-/-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran kurang(-/-), keluar cairan(-/-), denging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-),sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah-pecah (-)

3
 Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin(-), berdebar (-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-),perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), nyeri (-/-),bengkak (-/-),luka (-/-),
terasadingin (-/-)
Bawah: pucat (-/-), nyeri (-/+), bengkak (-/+), luka
(-/+)terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing : I : spontan jejas (-), pengembangan dada kanan kiri sama.
P : stem fremitus kanan kiri sama, RR : 20x /menit
P : sonor dikedua lapngan paru
c. Circulation : Nadi 92 x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil
isokor (3 mm/3 mm)
e. Exposure : suhu 36.0ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : tampak sakit di region femur
2. Kulit
Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

4
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut, konjungtiva pucat (+)
4. Wajah
Edema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Normotia, sejajar, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
11. Toraks : simetris, retraksi (-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
12. Abdomen

5
 Inspeksi : Perut ​distended ​(-) jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidakteraba
13. Ekstremitas
Akral dingin Edema

14. Genital urinaria

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), luka (-)
15. Status Lokalis
Regio Femur (S)
Look : deformitas (+) Vulnus laceratum ukuran 2 x 1 cm,
bleeding (+) dasar subkutis kontaminasi pasir.
Feel : NVD (-) nyeri tekan (+)
Movement : ROM genu terbatas nyeri, ROM HIP terbatas nyerri
Regio Genu
Look : deformitas (+) Vulnus laceratum ukuran 0,5 x 1 cm,
dasar subkutis kontaminasi (+) pasir.
Feel : NVD (-) nyeri tekan (+)
Movement : ROM genu terbatas nyeri

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Darah (21 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)
Hb : 10 g/dl
Hct : 30 %
AL : 8.5 ribu/ul
AT : 210 ribu/ul

6
 AE : 4.32 juta/ul
Golongandarah :A
PT : 15,8 detik
APTT : 34,5 detik
INR : 1.340
Creatinine : 0.7 mg/dl
Ureum : 24 mg/dl
HbsAg : Non reaktif

2. Foto Genu kiri AP/Lat (18 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesimpulan:
- Soft tissue swelling di daerah genu kiri
- Tak tampak garis fraktur pada tulang yang tervisualisasi

3. Foto Femur AP dan Lat (18 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesimpulan:
Fraktur cominutive pada 1/3 tengah os femur kiri dengan fragmen avulsi
di sisi posteromedial membentuk sudut angulasi sebesar 40 derajat

E. ASSESMENT
Open fracture shaft femur sinistra 1/3 tengah wedge type GA grade II
winquist hansen I

F. PLANNING
Cito debridement + indikasi skin traksi
Pro ORIF femur elektif
NFD Infus NaCL 0.9% 20 tpm
Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
Injeksi metamizole 1g/8 jam
Injeksi cefazolim 1g/12jam