Anda di halaman 1dari 32

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RSUD

BANTEN TAHUN 2016

A. FORMULIR PASIEN GAWAT DARURAT


1. Formulir IGD (RM. 2.1)
a. Formulir IGD adalah formulir yang digunakan pada saat pemeriksaan
di ruang gawat darurat.
1) Jam diisi berdasarkan waktu kedatangan pasien ke ruang gawat
darurat
2) Tanggal diisi berdasarkan tanggal kedatangan pasien ke ruang
gawat darurat
3) Bulan diisi berdasarkan bulan kedatangan pasien ke ruang gawat
darurat
4) Tahun diisi berdasarkan tahun kedatangan pasien ke ruang gawat
darurat
5) Nomor RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di
RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
6) Nama diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas
penduduk yang berlaku
7) Tempat tanggal lahir diisi berdasarkan kartu identitas penduduk
yang berlaku
8) Pekerjaan diisi berdasarkan pekerjaan pasien
9) Agama diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas
penduduk yang berlaku
10) Alamat diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas
penduduk yang berlaku
11) Rujukan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
12) Nama pengantar diisi berdasarkan kartu identitas penduduk yang
berlaku
13) Alamat pengantar diisi berdasarkan kartu identitas penduduk yang
berlaku
14) Anamnesa diisi dengan keluhan pasien yang bersangkutan

1
15) Riwayat diisi dengan riwayat penyakit pasien yang besangkutan
16) Airway / Breathing diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
17) Tekanan darah diisi sesuai dengan nilai tekanan darah setelah
diukur
18) Pulse diisi sesuai dengan nilai pulse setelah diukur
19) Suhu ketiak diisi sesuai dengan nilai suhu ketiak setelah diukur
20) Temperatur kulit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
21) Disability (neurologis) diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
22) Kesadaran diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
23) Paediatric Assesment Triangle diisi sesuai dengan nilai setelah
diukur
24) Reaksi pupil diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
25) Penomoran identifikasi lokasi trauma diisi dengan

26) Instruksi dokter diisi sesuai dengan

27) Therapy/tindakan diisi dengan

28) Dipulangkan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
29) Kontrol poliklinik diisi dengan

30) Rawat diisi dengan

31) Konsul dokter spesialis diisi sesuai dengan

32) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal. bulan dan tahun pemeriksaan

2
2. Formulir Triage (RM. 2.2)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Cara datang diisi sesuai dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
6) Asal rujukan diisi sesuai dengan nama kota/kabupaten rujukan pasien
yang bersangkutan
7) Alamat kontak diisi dengan

8) Penyakit terdahulu diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien yang


bersangkutan
9) DOA diisi sesuai dengan

10) Triase primer diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
11) Triase sekunder diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
12) Skala nyeri diisi dengan

13) Status psikologi diisi dengan

14) Resiko jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
15) Laboratorium diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
16) TTD dokter diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa

3. Formulir Evaluasi Awal Dokter Jaga Imet (RM. 2.3)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan

3
5) Evaluasi Awal dokter jaga Imet diisi dengan

6) Diagnosis Provosional diisi dengan

7) Nama dokter diisi dengan nama dokter yang memeriksa


8) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa
9) Waktu instruksi diisi dengan

10) Obat atau cairan diisi dengan

11) Dosis diisi sesuai dengan

12) Cara pemberian diisi sesuai dengan

13) TTD dokter dengan tanda tangan dokter yang memeriksa


14) Waktu pemberian diisi dengan

15) TTD perawat diisi dengan perawat yang memeriksa


16) Tanda vital diisi dengan

17) Nama dokter diisi dengan nama dokter yang memeriksa


18) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa

4. Formulir evaluasi dan tatalaksana (RM. 2.4)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Waktu instruksi diisi dengan

6) Evaluasi lanjut diisi dengan

4
7) Diagnosis Kerja diisi dengan

8) Tata laksana diisi dengan

9) Kebutuhan edukasi diisi dengan

10) Dirujuk ke diisi dengan

11) Spesialis/subspesialis diisi dengan

12) Catatan konsultasi diisi dengan

13) Nama dokter diisi dengan nama dokter yang memeriksa


14) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memeriksa

5. Formulir IGD VK (RM. 2.5)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Kasus diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
3) DI VISUM diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
4) Nama diisi berdasarkan nama pasien sesuai yang bersangkutan
5) Tempat tanggal lahir diisi tanggal lahir pasien yang bersangkutan
6) Agama diisi berdasarkan agama pasien yang bersangkutan
7) Pekerjaan diisi dengan pekerjaan pasien yang bersangkutan
8) Alamat diisi berdasarkan nama pasien sesuai dengan kartu identitas
penduduk yang berlaku
9) No. Tlp diisi dengan nomor telepon pasien yang bersangkutan

5
B. FORMULIR PASIEN RAWAT JALAN
1. Profil Pasien Rawat Jalan (RM. 2.7)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Agama diisi berdasarkan agama pasien yang bersangkutan
6) Tanggal berkunjung diisi sesuai dengan tanggal pasien berobat
7) Diagnosis diisi sesuai dengan

8) Tindakan diisi sesuai dengan

9) ICD 9/10 diisi sesuai dengan

10) Data klinis penting diisi sesuai dengan

11) Nama jelas dan tanda tangan petugas kesehatan diisi dengan nama
dokter yang memeriksa

2. Pengkajian awal medis pasien rawat jalan (RM. 2.8)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Anamnesis keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan pasien yang
bersangkutan
6) Riyawat penyakit sekarang diisi dengan keluhan tambahan, data
pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya
7) Alergi diisi dengan alergi yang dialami oleh pasien yang bersangkutan

6
8) Riwayat penyakit dalam keluarga diisi sesuai dengan penyakit
keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan yang dialami oleh
keluarga pasien yang bersangkutan
9) Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan diisi
sesuai dengan pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan
termasuk perkawinan, obstetri, imunisasi dan tumbuh kembang yang
dialami oleh pasien yang bersangkutan
10) Pemeriksaan umum diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien
berkunjung dihari itu.
11) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.
12) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan pada
saat pasien berkunjung dihari itu.
13) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien
berkunjung dihari itu.
14) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien
berkunjung dihari itu.
15) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat pasien
berkunjung dihari itu.
16) Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.
17) Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.

7
18) Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang bersangkutan pada saat
pasien berkunjung dihari itu.

3. Pengkajian masalah dan perencanaan rawat jalan (RM. 2.9)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Daftar masalah diisi dengan masalah yang berkaitan dengan keluhan
pasien yang bersangkutan
6) Pengkajian masalah diisi dengan

7) Rencana penatalaksaan diisi dengan

8) Instruksi medis diisi sesuai dengan instruksi yang diberikan oelh dokter
yang memeriksa
9) Nama jelas dan tanda tangan DPJP diisi dengan nama dokter
penanggungawab pasien.

4. Catatan perkembangan terintergrasi rawat jalan (RM. 2.10)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Ruang rawat diisi sesuai dengan ruang pasien di periksa
6) Profesi/Bagian diisi sesuai dengan SMF dokter atau bagian perawat
yang memeriksa pasien

8
7) Hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien diisi
dengan format SOAP, disertakan target yag diukur, evaluasi hasil tata
laksana, nama dan paraf pada setiap akhir pencatatan
8) Instruksi tenaga kesehatan diisi sesuai dengan isntruksi oleh dokter
yang memeriksa termasuk pasca bedah /prosedur
9) Verfikasi DPJP diisi dengan pembubuhan stempel, nama, paraf, tanggal
dan jam pada saat DPJP membaca seluruh rencana perawatan

5. Formulir konsultasi (RM. 2.11)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Konsulen yang diminta diisi dengan nama dokter yang diminta menjadi
konsulen
6) Unit/sub unit yang diminta diisi sesuai dengan unit konsulen yang
diminta
7) Diagnosa kerja diisi sesuai dengan diagnosa yang ditetapkan oleh
dokter peminta konsul
8) Ihktisar klinik diisi sesuai dengan

9) Terapi dan tindakan yang sudah diberikan diisi sesuai dengan terapi dan
tindakan yang dilakukan oleh dokter peminta konsul
10) Konselen diharapkan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
11) Pendapat konsulen diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dokter
konsulen yang diminta
12) Nama jelas dan tanda tangan konsulen yang menjawab diisi dengan
nama dokter konsulen pasien.

9
6. Pengkajian keperawatan mata rawat jalan (RM. 2.12)
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Alasan kunjungan diisi sesuai dengan

6) Riwayat psikososial diisi dengan memilih salah satu pilihan yang


tersedia
7) Pemeriksaan fisik dan skrinig gizi diisi sesuai dengan hasil pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
8) Penglihatan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
9) Status fungsional diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
10) Skrining resiko cedera/jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
11) Skrining nyeri diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
12) Daftar masalah keperawatan diisi sesuai dengan

13) Perawat yang melakukan pengkajian diisi dengan nama lengkap dan
paraf perawat yang melakukan pengkajian

7. Formulir informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi


rawat jalan (RM. 2.13)
1) Bahasa diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
2) Kebutuhan penterjemah diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
3) Pendidikan pasien diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
4) Baca dan tulis diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
5) Pilihan cara belajar diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
6) Hambatan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

10
7) Kebutuhan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
8) Kesediaan pasien/keluarga untuk menerima informasi dan edukasi diisi
dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
9) Tanggal diisi sesuai tanggal diberi informasi dan edukasi
10) Poliklinik diisi sesuai poliklinik dimana pasien diberi informasi dan
edukasi
11) Edukator diisi dengan nama, profesi dan tanda tangan pemberi edukasi
12) Sasaran diisi dengan nama dan tanda tangan penerima edukasi
13) Evaluasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

8. Formulir status oftamologis (RM.2.14)


Diisi dengan

9. Pemeriksaan Odontogram (RM. 2.15)


1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di RSUD
Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
5) Tabel pemeriksaan diisi sesuai dengan

6) Nama pemeriksa diisi dengan nama dokter gigi yang memeriksa


7) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter gigi yang memeriksa

10. Lembar observasi IGD (RM. 2.16)


1) Tanggal/jam diisi dengan tanggal dan jam pada saat pasien diobservasi
di ruang IGD
2) Observasi IGD diisi dengan hasil observasi pasien selama di observasi
di ruang IGD
3) Ket diisi dengan nama dan tanda tangan yang membuat catatan
observasi pasien

11
C. FORMULIR PASIEN RAWAT INAP
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di
RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
2) Nama diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3) Nama orang tua diisi sesuai nama orang tua pasien yang
bersangkutan
4) Tanggal lahir diisi diisi sesuai tanggal lahir pasien yang
bersangkutan
5) Alamat diisi diisi sesuai alamat pasien yang bersangkutan
6) No. KTP /Paspor diisi dengan nomor KTP atau Paspor pasien yang
bersangkutan
7) Warga negara diisi dengan kewarganegaraan pasien yang
bersangkutan
8) Pendidikan diisi dengan pendidikan terakhir pasien yang
bersangkutan
9) Alamat pekerjaan diisi sesuai dengan alamat pekerjaan pasien yang
bersangkutan
10) Jenis kelamin pekerjaan diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
yang bersangkutan
11) Umur diisi sesuai dengan umur pasien yang bersangkutan
12) Agama diisi sesuai dengan agama pasien yang bersangkutan
13) Telepon/HP diisi sesuai dengan nomor telepon atau handphone
pasien yang bersangkutan
14) Status perkawinan diisi sesuai dengan perkawianan pasien yang
bersangkutan
15) Metode pembayaran diisi sesuai dengan cara bayar yang sah disertai
persyaratan pendukung pasien yang bersangkutan
16) Waktu masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk ke rumah sakit
17) Departemen/Unit diisi sesuai dengan cara masuk ke rumah sakit
18) Dokter yang merawat diisi sesuai dengan dokter yang ditunjuk
menjadi DPJP

12
19) Waktu Pindah diisi sesuai dengan jam pindah ke ruangan lain di
dalam rumah sakit
20) Ruang/Bed diisi sesuai dengan nama ruangan perawatan dan nomor
tempat tidur dimana pasien dirawat.
21) Layanan/Kelas diisi sesuai dengan kelas perawatan dimana pasien
dirawat.
22) Cara masuk diisi sesuai dengan cara masuk ke rumah sakit
23) Diagnosa masuk diisi sesuai dengan diagnosa awal dimana pasien
dirawat.
24) Rencana tindakan diisi sesuai dengan rencana tindakan dimana
pasien dirawat.
25) Waktu keluar diisi sesuai dengan tanggal dimana pasien keluar
rumah sakit.
26) Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa akhir dimana pasien dirawat.
27) Tindakan medis diisi sesuai dengan tindakan medis yang diterima
selama pasien dirawat.
28) Cara keluar diisi sesuai dengan cara keluar dari rumah sakit.
29) Kode ICD 10diisi sesuai dengan kode penyakit di buku ICD 10

2. Resume Medis ( RM.3.2)


1) Nama diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
2) Tanggal lahir diisi diisi sesuai tanggal lahir pasien yang
bersangkutan
3) Umur diisi sesuai dengan umur pasien yang bersangkutan
4) Jenis kelamin pekerjaan diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
yang bersangkutan
5) Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk ke rumah sakit
6) Tanggal keluar diisi sesuai dengan tanggal keluar ke rumah sakit
7) Ruang rawat terakhir diisi sesuai dengan nama ruangan dimana
pasien dirawat.
8) Penanggung pembayaran diisi sesuai dengan cara bayar selama
pasien dirawat.

13
9) Diagnosa masuk diisi sesuai dengan diagnosa awal dimana pasien
dirawat.
33) Ringkasan riwayat penyakit diisi sesuai dengan riwayat penyakit
pasien yang besangkutan
10) Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang bersangkutan
11) Pemeriksaan penunjang diisi dengan pemeriksaan radiologi,
laboratorium dan penunjang lainnya.
12) Terapi/pengobatan diisi sesuai dengan terapi dan tindakan yang
diberikan kepada pasien selama perawatan
13) Hasil konsultasi diisi dengan hasil konsul yang telah diberikan ke
pasien selama perawatan
14) Diagnosa utama diisi sesuai dengan diagnosa akhir yang
membutuhkan sumber daya terbanyak selama pasien dirawat.
15) Diagnosa sekunder diisi sesuai dengan diagnosa yang menyertai
diagnosis utama selama pasien dirawat.
16) Tindakan/prosedur diisi dengan tindakan/prosedur yang diterima
pasien selama dirawat
17) Alergi diisi dengan memlilih salah satu pilihan yang tersedia dan
menuliskan alergi nya
18) Efek samping obat diisi dengan efek samping yang akan timbul
terhadap pasien setelah diberi obat
19) Hasil laboratorium yang belum selesai diisi dengan

20) Kondisi pasien saat keluar RS diisi dengan memilih salah satu
pilihan yang tersedia
21) Tujuan pasca keluar RS diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
22) Daftar obat lanjutan diisi dengan

23) Pengobatan dilanjutkan diisi dengan memilih salah satu pilihan


yang tersedia

14
24) Instruksi perawatan lanjuan diisi dengan

25) Tanda tangan dan nama lengkap diisi sesuai dengan tanda tangan
dan nama DPJP

3. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 1 (RM.3.3.1)


1) Anamnesis keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan pasien yang
bersangkutan
2) Riyawat penyakit sekarang diisi dengan keluhan tambahan, data
pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya
3) Riwayat penyakit dalam keluarga diisi sesuai dengan penyakit
keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan yang dialami
oleh keluarga pasien yang bersangkutan
4) Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan diisi
sesuai dengan pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan
termasuk perkawinan, obstetri, imunisasi dan tumbuh kembang
yang dialami oleh pasien yang bersangkutan
5) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan
6) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan
7) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan
8) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan
9) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
10) Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang bersangkutan
11) Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan

15
12) Alergi diisi dengan alergi yang dialami oleh pasien yang
bersangkutan
13) skrinig gizi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan

4. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 2 (RM.3.3.2)


1) Skrining nyeri diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
2) Status fungsional diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
3) Tabel bathel index diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia kemudian jumlahkan skor yang muncul di kolom total skor
4) Skrining resiko cedera/jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia kemudian jumlahkan skor yang muncul di kolom
total skor

5. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 3 (RM.3.3.3)


1) Pemeriksaan multi organ diisi dengan hasil pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
2) Pengkajian kulit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia kemudian jumlahkan skor yang muncul di kolom total skor
3) Pengajian kebutuhan informasi dan edukasi diisi dengan memilih
salah satu pilihan yang tersedia
4) Hambatan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
5) Kebutuhan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
6) Kesediaan pasien/keluarga untuk menerima informasi dan edukasi
diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

6. Pengkajian awal pasien terintergrasi rawat inap hal. 4 (RM.3.3.4)


1) Hasil pemeriksaan penunjang diisi dengan hasil pengukuran,
perhitungan dan pemeriksaan laboratorium, radiologi badan
terhadap pasien yang bersangkutan

16
2) Daftar masalah/diagnosis medik diisi dengan diagnosis, gejala dan
kelainan pasien yang bersangkutan
3) Daftar diagnosis keperawatan diisi dengan
4)
5) Rekonsiliasi obat diisi sesuai dengan instruksi dokter yang ditulis
dalam resep
6) Tabel tanda tangan dan nama diisi sesuai dengan perawat dan
dokter DPJP yang menangani pasien selama pengkajian dibuat

7. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan Hal. 1 (RM.3.4.1)


1) Tanggal masuk dirawat diisi dengan tanggal pasien masuk ke rumah
sakit
2) Tanggal pengkajian diisi dengan tanggal pasien dilakukan
pengkajian
3) Dokter yang merawat diisi dengan dokter yang memeriksa pasien
4) Bidan yang mengkaji diisi dengan bidan yang mengkaji pasien
5) Keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan pasien yang
bersangkutan
6) Riwayat menstruasi diisi dengan

7) Riwayat perkawinan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang


tersedia
8) Riwayat kehamilan, persalianan dan nifas diisi dengan

9) Riwayat hamil ini diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
10) Riwayat peyakit yang lalu diisi dengan

8. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan Hal. 2 (RM.3.4.2)


1) Riwayat kesehatan keluarga ini diisi dengan memilih salah satu
pilihan yang tersedia

17
2) Riwayat gynekologi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
3) Riwayat keluarga berencana diisi dengan memilih salah satu
pilihan yang tersedia
4) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan
5) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan
6) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan
7) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan
8) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
9) Tinggi badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan tinggi badan terhadap pasien yang bersangkutan
10) Berat badan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan
11) Pemeriksaan fisik diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
12) Pemeriksaan khusus dan dan nifas diisi dengan

9. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan hal. 3 (RM.3.4.3)


1) Pemeriksaan penunjang diisi dengan pemeriksaan laboratorium,
CTG, USG dan penunjang lainnya.
2) Diagnosa kebidanan dan masalah diisi dengan

3) Penatalaksanaan diisi dengan

18
10. Asuhan keperawatan bayi baru lahir (RM.3.5)
1) Nama ibu diisi dengan nama ibu bayi
2) Nama bapak diisi dengan nama bapak bayi
3) Keadaan lahir diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
4) Penilaian apgar skor diisi dengan

5) Resusitasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia


6) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin bayi saat lahir
7) Berat badan diisi sesuai berat badan bayi saat lahir
8) Panjang badan diisi sesuai panjang badan bayi saat lahir
9) Lingkar kepala diisi sesuai lingkar kepala bayi saat lahir
10) Penatalaksanaan bayi baru lahir diisi dengan

11) Penyakit ibu selama hamil diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
12) Riwayat ANC ibu diisi dengan

13) Riwayat persalinan diisi dengan

14) Tabel identifikasi bayi diisi dengan memberi cap ibu jari tangan kiri
dan kanan ibu, cap sidik kaki kiri dan kanan bayi pada kolom yang
tersedia

11. Formulir transfer pasien (RM.3.6)


1) Dokter yang merawat diisi dengan tanda tangan dokter yang
merawat/DPJP
2) Diagnosa utama diisi sesuai dengan diagnosa akhir yang
membutuhkan sumber daya terbanyak selama pasien dirawat
3) Diagnosa sekunder diisi sesuai dengan diagnosa yang menyertai
diagnosis utama selama pasien dirawat
4) Alasan rawat inap diisi dengan

19
5) Keadaan pasien saat pindah diisi dengan

6) Alasan pemindahan pasien diisi dengan memilih salah satu pilihan


yang tersedia
7) Metode pemindahan pasien diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
8) Resiko jatuh diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
9) Peralatan yang menyertai pasien pindah diisi dengan memilih salah
satu pilihan yang tersedia
10) Temuan anamnesis & pemeriksaan fisi yang signifikan diisi dengan
11) Terapi saat pindah diisi dengan

12) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda
tangan perawat pengirim pasien

12. Formulir pindah rumah sakit (RM.3.7)


1) Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien ke
ruangan
2) Tanggal pindah diisi sesuai dengan tanggal pasien pindah rumah
sakit
3) Nama rumah sakit yang dituju diisi sesuai dengan nama rumah sakit
di tuju
4) Dokter DPJP RS tujuan diisi sesuai dengan nama dokter DPJP di
RS tujuan
5) Transpostasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
6) Pendamping diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
7) Alasan pindah rumah sakit diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
8) Tanda vital pada saat pindah diisi hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan

20
9) Informasi medis diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
10) Diagnosa utama diisi sesuai dengan diagnosa akhir yang
membutuhkan sumber daya terbanyak selama pasien dirawat
11) Diagnosa sekunder diisi sesuai dengan diagnosa yang menyertai
diagnosis utama selama pasien dirawat
12) Tindakan/prosedur diisi dengan tindakan/prosedur yang diterima
pasien selama dirawat

13. Penilaian Resiko Jatuh Dewasa di Rawat Inap (RM.3.8)


1) Ruang rawat diisi sesuai dengan dimana pasien dirawat
2) Tabel penilaian resiko jatuh diisi sesuai dengan hasil pengukuran,
perhitungan terhadap pasien yang bersangkutan kemudian
jumlahkan skor yang muncul di kolom jumlah skor
3) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda
tangan perawat yang melakukan penilaian

14. Pelakasanaa Pencegahan Resiko Jatuh Dewasa di Rawat Inap


(RM.3.9)
1) Ruang rawat diisi sesuai dengan dimana pasien dirawat
2) Tanggal pelaksanaan diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan
3) Pelakasanaa Pencegahan Resiko Jatuh Dewasa di Rawat Inap diisi
dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
4) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda
tangan perawat yang melakukan pencegahan

15. Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (RM.3.10)


1) Tanggal / jam diisi dengan tanggal saat pencatatan dilakukan
2) Daftar masalah/diagnosis diisi dengan

3) Intervensi (farmakologis dan non farmakologis) diisi dengan

21
4) Tujuan dan keluaran diisi dengan

5) Waktu evaluasi diisi dengan

6) Tenaga kesehatan diisi dengan

7) Intervensi lanjutan diisi dengan

16. Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap (RM.3.11)


1) Untuk tenaga dokter menggunakan tinta warna biru
2) Untuk tenaga perawat menggunakan tinta warna hitam
3) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di
RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
4) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
5) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
6) TTL diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang
bersangkutan
7) Ruang rawat diisi sesuai dengan ruang pasien di periksa
8) Profesi/Bagian diisi sesuai dengan SMF dokter atau bagian perawat
yang memeriksa pasien
9) Hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien diisi
dengan format SOAP, disertakan target yag diukur, evaluasi hasil
tata laksana, nama dan paraf pada setiap akhir pencatatan
10) Instruksi tenaga kesehatan diisi sesuai dengan isntruksi oleh dokter
yang memeriksa termasuk pasca bedah /prosedur
11) Verfikasi DPJP diisi dengan pembubuhan stempel, nama, paraf,
tanggal dan jam pada saat DPJP membaca seluruh rencana
perawatan

22
17. Asuhan Gizi dan Dietik (RM.3.12)
1) Diagnosis medis diisi sesuai dengan diagnosis penyakit pasien
selama perawatan
2) Resiko malnutrisi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
3) Alergi makanan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
4) Asesmen gizi diisi dengan

5) Diagnosis gizi diisi dengan

6) Intervensi gizi diisi dengan

7) Monitoring dan evaluasi diisi dengan

8) Tanda tangan petugas yang mengirim diisi dengan nama dan tanda
tangan ahli gizi yang melakukan penilaian

18. Intruksi medis (RM.3.13)


1) Nama obat diisi sesuai dengan intruksi dokter dalam resep
2) Dosis diisi sesuai dengan intruksi dokter dalam resep
3) Frekuensi diisi sesuai dengan intruksi dokter dalam resep
4) Antobiotika (ab) diisi dengan

5) Nama dan tanda tangan dokter diisi dengan nama dokter yang
memberi intruksi

23
19. Daftar Intruksi medis non farmakologis (RM.3.14)
1) Intruksi medis diisi dengan

2) Tindak lanjut diisi dengan

3) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pada saat intruksi dilaksanakan

20. Form rencana tindakan keperawatan hal. 1 (RM.3.15.1)


Diisi dengan

21. Form rencana tindakan keperawatan hal. 2 (RM.3.15.2)


Diisi dengan

22. Daftar Pemberian Cairan/Infus (RM.3.16)


1) Ruang rawat diisi sesuai dengan dimana pasien dirawat
2) Program dokter diisi dengan

3) Tanggal dan jam diisi sesuai dengan tangal pemberian infus


4) Jenis cairan diisi dengan

5) Obat yang ditambahkan diisi dengan

6) Volume diisi dengan

7) Tetesan diisi dengan

8) Lama terapi diisi dengan

9) Waktu diisi dengan

10) Nama perawat diisi dengan petugas yang memasang infus

24
23. Catatan pelaksanaan transfusi (RM.3.17)
Diisi dengan

24. Pengkajian dan pemantauan resiko luka dekubitus (RM.3.18)


Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

25. Catatan keperawatan pra operasi (RM.3.19)


1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan berat badan terhadap pasien yang bersangkutan
2) Status mental diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
3) Riwayat penyakit diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
4) Pengobatan saat ini diisi dengan pengobatan yang sedang dilakukan
5) Alat bantu diisi dengan alat bantu yang sedang digunakan
6) Operasi sebelumnya diisi dengan riwayat operasi yang sudah pernah
dilakukan, kapan dan dimana
7) Alergi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
8) Hasil laboratorium diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
9) Ceklis persiapan operasi diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
10) Perawat penerima diisi dengan nama perawat yang meneriama
pasien

26. Site marking / penandaan operasi (RM.3.20)


1) Diisi dengan cara beri tanda YA pada bagian yang akan dioperasi
2) Tanda tangan pasien/keluarga diisi dengan nama pasien atau
keluarga pasien
3) Tanda tangan dokter yang memeriksa diisi dengan tanda tangan dan
nama dokter yang merawat
4) Tanda tangan perawat diisi dengan tanda tangan dan nama perawat
primer atau penanggung jawab

25
27. Form persiapan operasi (RM.3.21)
Diisi dengan

28. Laporan pembedahan (RM.3.22)


1) Nama diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
2) Nama tambahan diisi sesuai nama pasien tambahan yang
bersangkutan
3) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
4) DPJP bedah diisi dengan nama dokter yang melakukan pembedahan
5) Operator 1 diisi dengan

6) Asisten operator diisi dengan

7) DPJP anestesiologi diisi dengan nama dokter yang melakukan


anestesi
8) Asisten anestesiologi diisi dengan

9) Diagnosis pra bedah diisi dengan

10) Diagnosis pasca bedah diisi dengan

11) Tanggal dan jam diisi dengan tanggal pada saat pembedahan
12) Lama pembedahan diisi dengan lama saat pembedahan
13) Tindakan pembedahan diisi dengan

14) Jenis pembedahan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
15) Uraian pembedahan diisi dengan

16) Komplikasi pembedahan diisi dengan

26
17) Konsultasi intra bedah diisi dengan

18) Jaringan ke patologi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
19) Tanda tangan operator diisi dengan

29. Catatan keperawatan peri operatif (RM.3.23)


Diisi dengan

30. Formulir pra anastesia & sedasi (RM.3.24)


Diisi oleh pasien dengan memilih satu pilihan yang tersedia

31. Formulir pra anastesia & sedasi (RM.3.25)


1) Kajian sistem diisi oleh dokter dengan memilih satu pilihan yang
tersedia
2) Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan kepada
pasien
3) Laboratorium diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
4) Diagnosis diisi dengan diagnosis penyakit pada saat perawatan
5) ASA Classification diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
6) Penyulit anastesia diisi dengan

7) Catatan tindak lanjut diisi dengan

8) Teknik anatesia diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia


9) Teknik khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
10) Monitoring diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
11) Alat khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
12) Perawatan pasca bedah diisi dengan memilih satu pilihan yang
tersedia
13) Persiapan pra anastesia diisi sesuai dengan instruksi dokter anastesi

27
14) Catatan persiapan pra anastesia diisi dengan

15) Tanda tangan dokter diisi dengan tanda tangan dan nama dokter
anastesi

32. Status anastesia (RM.2.26)


1) Diagnosis pra bedah diisi dengan

2) Diagnosis pasca bedah diisi dengan

3) Jenis pembedahan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang


tersedia
4) Teknik anatesia diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
5) Teknik khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
6) Monitoring diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
7) Alat khusus diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
8) ASA Classification diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia
9) Penyulit anastesia diisi dengan

10) Cheklis persiapan anestesia diisi dengan memilih satu pilihan yang
tersedia
11) Skor ALDRETTE diisi dengan

12) Keluar jam kamar pulih diisi dengan jam kelura kamar pulih
13) Intruksi pasca bedah diisi dengan

28
33. Form edukasi tindakan anestesi & sedasi (RM.3.27)
1) Nama diisi sesuai dengan identitas pasien dan keluarga yang
menandatangai
2) Diagnosa diisi dengan diagnosa pada saat perawatan
3) Rencana tindakan diisi sesuai dengan nama tindakan
4) Jenis anestesi diisi sesuai dengan jenis anestesi

34. Perencanaan Pulang Pasien Terintegrasi (RM.3.28)


Diisi dengan

35. Resume keperawatan (RM.3.29)


1) Masalah diisi dengan masalah perawatan pada saat pasien dirawat
2) Tindakan diisi dengan tindakan perawatan selama dirawat
3) Evaluasi diisi dengan

4) Saran diisi dengan

5) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dan nama kepala ruangan

36. Keterangan pasien pulang (RM.3.30)


Diisi dengan

37. Surat pengantar pulang (RM.3.31)


Diisi dengan

38. Pemberian informasi pasien rawat inap (RM.3.32)


Diisi dengan memilih satu pilihan yang tersedia

39. Asuhan keperawatan lembar kontrol istimewa (RM.3.33)


1) Tanggal / jam diisi dengan tanggal saat pencatatan dilakukan
2) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan

29
3) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan
4) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan
5) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
6) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan kesadaran terhadap pasien yang bersangkutan
7) Intake diisi dengan

8) Out take diisi dengan

40. Catatan observasi khusus (RM.3.34)


1) Nadi diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan nadi terhadap pasien yang bersangkutan
2) Suhu diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan suhu terhadap pasien yang bersangkutan
3) Pernapasan diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan dan
pemeriksaan terhadap pasien yang bersangkutan
4) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pengukuran, perhitungan
dan pemeriksaan tekanan darah terhadap pasien yang bersangkutan
5) Perubahan posisi tidur diisi dengan

6) Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dan nama perawat

41. Surat permintaan pindah ruangan (RM.3.35)


1) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
2) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di
RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
3) Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa selama pasien dirawat.
4) Tanggal masuk diisi sesuai dengan tanggal masuk ke rumah sakit
5) Tanggal pindah diisi dengan tanggal pindah ke ruangan lain

30
6) Pindah ke diisi dengan nama ruang yang dituju
7) Alasan pindah diisi dengan

8) Tanda tangan dokter diisi dengan tanda tangan dan nama dokter
jaga
9) Tanda tangan pemohon diisi dengan tanda tangan dan nama
pasien/keluarga

42. Catatan pemberian obat pasien (RM.3.36)


Diisi sesuai dengan intruksi dokter yang merawat
.
D. FORMULIR INFORMED CONCENT
1. Persetujuan tindakan kedokteran (RM.4.1)
Diisi dengan

2. Penolakan tindakan kedokteran (RM.4.2)


Diisi dengan

3. Persetujuan pemberian darah dan produk darah (RM.4.3)


1) Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
2) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di
RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
3) Diagnosa diisi sesuai dengan diagnosa selama pasien dirawat
4) Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang bersangkutan
5) Penyataan setuju diisi dengan memberi tanggal, nama dan tanda
tangan yang memberikan persetujuan

4. Informed Concent (RM.4.4)


Diisi dengan

5. Persetujuan rawat inap (RM.4.5)


Diisi dengan

31
6. Informed Concent perkembangan kondisi pasien (RM.4.6)
Diisi dengan

E. FORMULIR HEMODALISIS
1. Asuhan keperawatan pasien hemodialisis (RM.6.1)
Diisi dengan

F. FORMULIR LAIN-LAIN
1. Formulir pemberian informasi dan pesetujuan umum (RM.7.2)
Diisi dengan nama pasien/keluarga pasien yang menyetujui pemberian
informasi dan persetujuan umum

2. Ceklis orientasi pasien baru (RM.7.3)


Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

3. Formuir informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi


(RM.7.4)
Diisi dengan

4. Penilaian kelengkapan pengisian edukasi rawat inap (RM.7.6)


Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

5. Formulir surveilans infeksi rumah sakit (RM.7.7)


Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

6. Formulir penilaian kepatuhan cuci tangan (RM.7.8)


Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

32

Anda mungkin juga menyukai