DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT PENDAFTARAN NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Terdapat prosedur pendaftaran
2 Tersedia alur pendaftaran
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran
4 Tersedia SOP Penilaian kepuasan pelangggan
5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan
6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan
7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan
8 Terdapat SOP Identifikasi pasien
9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran
10 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di
tempat pendaftaran 11 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring / MoU Rujukan 12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan
13 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien 14 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan
15 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
kesesuaian persyaratan 16 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit lain
17 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
(brosur , leaflet) 18 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien
19 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur
pelayanan klinis 20 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
21 Terdapat bukti identifikasi hambatan selama proses
pendaftaran 22 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan
23 Data pasien ditempatkan sesuai klasifikasi
24 Akses pasien melakukan pendaftaran mudah
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT LABORATORIUM NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan 2 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih
4 Petugas tertib menggunakan APD
5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang
berlaku 6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 7 Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang ditetapkan 8 Semua reagentsia diberi label
9 Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium 10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
13 Tersedia APAR untuk penanganan risiko kebakaran di lab.
14 Tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang sesuai standar
15 Penanganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang
sesuai standar
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT POLI GIGI
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai
dengan yang ditetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan standar 3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
pasien yang membutuhkan test laboratorium 7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan yang memerlukan inform concern 8 Petugas menjelaskan kondisi pasien
9 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
10 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya 11 Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas 12 Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan SOAP 13 Tersedia bahan penambalan gigi
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT PELAYANAN OBAT
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai
dengan yang ditetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar
3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan
standar 4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 6 Petugas apotek memanggil nama pasien
7 Petugas apotek memastikan alamat pasien
8 Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien
9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai
resep 10 Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis 11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12 Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami
tentang informasi yang telah disampaikan 13 Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien
14 Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat
dan kejadian nyaris cidera 15 Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan standar yang berlaku
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT PELAYANAN KIA
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai
dengan yang ditetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar 6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita 7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu hamil yang membutuhkan test laboratorium 8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi 9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS pada ibu hamil 10 Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang pernah melakukan hubungan seksual 11 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan yang memerlukan inform concern 12 Petugas menjelaskan kondisi pasien
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan
kembali kehamilannya 15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas 16 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan SOAP 17 Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan terhadap perempuan dan anak di buku register
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT PELAYANAN BP UMUM
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai
dengan yang di tetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar 6 Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium terhadap pasien yang membutuhkan test Laboratorium 7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap pasien yang memerlukan konsultasi Gizi 8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan terhadap pasien yang membutuhkan tindakan 9 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan tindakan yang memerlukan inform concern 10 Petugas menjelaskan kondisi pasien
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya 13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas 14 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan SOAP
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT PELAYANAN UGD
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang UGD sesuai
dengan yang di tetapkan 2 Peralatan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan standar
3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar 6 Petugas menjelaskan kondisi pasien
7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
8 Petugas mencatat data pasien dan tindakan yang dilakukan di
buku register UGD 9 Terdapat jalur triase untuk penangan pasien UGD
10 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan
11 Terdapat lembar penolakan tindakan
12 Terdapat list pasien UGD
13 Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register obat UGD
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT PELAYANAN RAWAT INAP
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Rawat Inap sesuai
dengan yang di tetapkan 2 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar
3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern 4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar 6 Petugas menjelaskan kondisi pasien
7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
8 Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang
diberikan di data list pasien 9 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan
10 Petugas memberikan pelayanan konseling gizi bagi pasien
11 Petugas memberikan pelayanan informasi kesehatan secara
personal kepada pasien 12
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA PEMELIHARAAN FISIK DAN KEAMANAN
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Terdapat jadwal pemeliharaan fisik Puskesmas
2 Petugas membersihkan ruangan setiap harinya sesuai jadwal
3 Tidak terdapat hewan liar yang berkeliaran di sekitar
lingkungan puskesmas 4 Terdapat tempat penampungan limbah medis sementara
5 Toilet pasien bersih dan nyaman untuk digunakan
6 Terdapat pengaman / pegangan tangan pada tangga
10
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________ DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA UNIT PONED
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1 Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata rapi
2 Kartu inventaris barang sudah sesuai dengan kondisi terbaru
3 Terdapat tempat obat emergency
4 Terdapat protap kebidanan
5 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar
6 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar
7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern 8 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum melakukan pelayanan 9 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar 10
Auditor 1 Auditor 2
____________________ ______________________
Dokumen Serupa dengan Daftar Tilik Audit Internal Upt Puskesmas Fajar Mulia
![Materi Sosialisasi Tentang Visi Dan Misi [Autosaved]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/426474596/149x198/66134abbb4/1568855436?v=1)
