TRASTORNOS DEL CICLO

MENSTRUAL
Facultad de Medicina UNMSM
Ginecología: MH0462
Dr. Abelardo Donayre V.
Marzo 2013
 Aparato Genital Femenino
Introducción
 El aparato genital femenino constituye el
eslabón final del sistema reproductor.
 El sistema córtico - hipotálamo -
hipofisiario ejerce una influencia crítica
sobre los órganos genitales femeninos, a
través del cual produce el desarrollo
anatómico de dichos órganos y su
capacitación para la función sexual.
 Aparato Genital Femenino
Introducción
 Esta integración funcional hace que la mujer pueda
ejercer su función reproductora mediante la existencia
de ciclos regulados por reflejos neuroendocrinos.
 Danlo lugar a:
– Desarrollo del tejido funcional del ovario.
– La producción de hormonas esteroides ováricas.
– La producción y liberación de óvulos.
– El transporte y la fertilización del óvulo.
– La implantación y nutrición del blastócisto

EDGARD COBO M.D – Guias sobre reproduccion humana. Division de Ciencias de la Salud,
Universidad del Valle, Cali,Colombia
 Aparato Genital Femenino
Corteza Cerebral
 Envía fibras eferentes al hipotálamo, que
mediante neurotransmisores que actúan
sobre el área hipofisiotropa hipotalámica,
regulan la síntesis y secreción de las
hormonas hipotalámicas.
 Menstruación
 Hemorragia cíclica en la mujer en la
madurez sexual, acompañada de la capa
funcional del endometrio, como resultado
de la disminución del estimulo hormonal
 Fisiología del ciclo menstrual
 Cuatro fases funcionales:
1. Fase folicular
 Temprana, media y tardia
2. Fase ovulatoria
3. Fase lutea
4. Fase menstrual
 Fisiología del ciclo menstrual
 Las fases están determinadas por un
sincronismo en los niveles de:
– Fluctuaciones en la pulsatibilidad de la Gn-RH.
– Gonadotrofinas.
– Estrogenós.
– Progesterona.
– Prolactina.
– Inhibina.
– Andrógenos.
 Fisiología del ciclo menstrual
 Intervalo entre dos menstruaciones: 28
días
 Duración del sangrado: 3 a 5 días
 Pierde: 50 – 120ml sangre incoagulable
 Variaciones aceptables:
– Ciclos entre 21 – 35 días
– Duración de 2 a 7 días
 Fisiología del ciclo menstrual
 Lo normal es menstruar cada 28 días
 La fase folicular es variable
 La fase luteínica es más o menos fija
 La periodicidad depende del ovario
 La duración y cantidad depende del útero.
 Trastornos del ciclo menstrual
 T. del ritmo: Polimenorea(< 21diás)
Oligomenorea(> 35diás)

 T. de cantidad: Hipermenorea(>120ml)
Hipomenorea(<50ml)

 T. de la duración: Menometrorragía(>7diás)
 Polimenorea (<21 diás)
 Acortamiento de la fase luteínica por
involución precoz del cuerpo luteo e
insuficiente producción de progesterona.
 Ej: fase lutea inadecuada o c.luteo
insuficiente.
 20% de pacientes infértiles o abortos
recurrentes.
 Polimenorea (<21 días)
 Desarrollo folicular normal es esencial para una
fase lutea adecuada.
 Desarrollo folicular anormal es fisiológico en los
extremos de la edad reproductiva: postmenarca
y perimenopausia.
 Trastornos de la foliculogénesis dan lugar a un
deficiente cuerpo luteo y una insuficiente
producción de progesterona.
 La inadecuada transformación secretoria del
endometrio con la consecuente alteración para
la anidación ovular y el mantenimiento del
embarazo.
 Polimenorea - Etiología
1. Fisiológicas: postmenarca – perimenopausia
2. Hiperprolactinemía:
 Disminución pulsatilidad del Gn-RH; disminución del
pico LH; menor producción de progesterona.
 Disminución producción SHBG (globulina
transportadora de esteroides sexuales) y disturbios
en la folículogenesis por un aumento de
andrógenos libres.
 Polimenorea - Etiología
3. Endometriosis: alteración de la pulsatilidad Gn-Rh y
LH
4. LUF: síndrome de luteinización folicular.
Luteinización precoz del foliculo, sin rotura folicular
(causa esterilidad)
5. Hiperandrogenismo
6. Hipotiroidismo
7. Desequilibrios psíquicos (estrés, angustias,
emociones)
8. Trastornos nutricionales (obesidad, anorexia)
9. Hipovitaminosis
10. Hipocolesterolemia: disminuyen los precursores
para la síntesis de la progesterona
 Polimenorea - Diagnostico
1. Temperatura basal.
2. Dosaje de progesterona plasmática
3. Biopsia de endometrio
 Polimenorea - Diagnostico
1. Temperatura basal:
• La progesterona es termogénica
• Cuando la elevación de la temperatura dura menos de
8 días ( f. lutea corta)

2. Progesterona plasmática:
• La producción por el c. luteo depende
fundamentalmente de la acción de la LH sobre esa
estructura.
• La ovulación se diagnostica, si la progesterona alcanza
3ng/ml
• El pico máximo se produce a los 7 – 8 días del pico de
LH.
 Polimenorea - Diagnostico
3. Biopsia de Endometrio
• El endometrio es un tejido efector de la
acción hormonal.
• Estudiar las glándulas, epitelio y estroma
permite el diagnóstico de ovulación y
fechado endometrial.
 Otros estudios de las causas de
polimenorrea
Proceso patológico Estudios a solicitar
Hiperprolactinemia Dosaje de prolactina

Hipotiroidismo Dosaje de T3,T4 y TSH

Prueba de TRH-TSH
Endometriosis Ecografía
Laparoscopia
Hiperandrogenismo T=0, T=0 libre
(Ovárico o suprarenal) DHEA-S, 3-Alfa- Dioles
Alteraciones de la Monitoreo ecografico
foliculogénesis Estradiol plasmático
Determinación de LH
 Polimenorrea- Diagnostico diferencial

 Sangrado de la ovulación
 Ciclo monofásico
 E.P.I.
 Miomas
 Carcinomas.
 Polimenorrea- Tratamiento
 Según la etiología corrigiéndola ó si
busca ó no descendencia.
 Tratamientos Sustitutivos:
1. Progesterona natural: 50 – 100mg / día a
partir del día 15 del ciclo.
2. Progesterona micronizada 100mg c/8hrs del
15° al 25° ciclo.
3. Gestágenos sintéticos:
a) AMP: 10ml/día 15° al 25° ciclo.
b) NET: 10ml/día 15° al 25° ciclo
 Polimenorrea- Tratamiento
 Tratamientos Estimulantes:
1. HCG 2500 UI c/48h a partir del 16° del ciclo.

2. HCG, 5000 – 10000 UI pico ovulatorio

3. Estimulación de la foliculogénesis:
1. C. de clomifeno: 50mg/día del 5° al 10°, solo o
asociado a HCG.
 Oligomenorrea
 Ciclo mayor a 35 días (36 – 90 días)
 Existe un ciclo bifásico donde la duración y
cantidad sangre perdida es normal
 Patogenia: se debe a alteraciones de la
foliculogénesis que provoca alargamiento
de la fase folicular.
 Etiología de la Oligomenorrea
1. Causas fisiológicas
• Adolescencia
• Premenopausia
2. Causas patológicas
a. Trastornos nutricionales, obesidad, perdida de peso.
b. Hiperprolactinemia
c. Hipotiroidismo primario
d. Hiperandrogenismo
e. Trastornos psíquicos
 Oligomenorrea - Diagnóstico
 Anamnesis
 T. basal: ascenso tardio con fase lutea normal
 P. plasmática: disminuida, con niveles
similares a f. folicular. el ascenso tardio
mostrara ovulación tardía (a diferencia de ciclos
anovulatorios)
 B. endometrio: mostrara e. proliferativo o
secretorio retardado en su maduración folicular
 Oligomenorrea - Tratamiento
 Debe ser etiológico; diferente si desea o no tener
hijos.
A. Corregir el ciclo
1. Combinación estrógenos progestinica (a.o)
2. AMP: 10mg/dia (10° al 25° ciclo)
NET: 10mg/dia (15° al 25° ciclo)
B. Si busca embarazo
Inducir ovulación (estimulando foliculogénesis)
• C. Clomifeno, solo o con HMG
• C. Clomifeno, +HMG + HCG
• Análogos LH – RH + HCG

Prolactinemia: bromocriptina y levotiroxina

 Hipermenorrea
 Eliminación normal por ciclo: 50 – 120ml
 La apreciación personal es relativa
 Hemorragia excesiva que no supere 7 días
 La H. menstrual se controla correctamente
por:
– Contractilidad miometrial suficiente
– Epitelización de la mucosa endometrial
– Mecanismo de coagulación normal
 Etiopatogenía de la Hipermenorrea
A. Alteración de la contractilidad
Multiparidad
Hipoplasia uterina
Miomas intramurales
adenomiosis
B. Aumento de la superficie sangrante
Miohiperplasia uterina
Polipos endometriales
Miomas submucosos
C. Congestión activa de útero
Proceso inflamatorios (endomiometritís, anexitis)
Coito interrumpido
Masturbación
 Etiopatogenía de la Hipermenorrea
D. Congestión pasiva del útero
Varicoceles pelviano
Adherencias periuterinas
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Retroversoflexión uterina
E. Alteraciónes hematológicas
coagulopatías
Púrpuras, leucemias
Anticoagulantes (aspirina, heparina)
F. Enfermedades generales
Insuficiencia cardíaca
Hipertención arterial
Insuficiencia hepática
hipotiroidismo
 Hipermenorrea - Diagnostico
 Anamnesis:
– Ritmo menstrual previo
– Antecedentes obstétricos
– Cirugías ginecológicas previas
– Infecciones ginecológicas
– DIU
– Antecedentes de trastornos hematológicos
– dismenorrea
 Hipermenorrea - Diagnostico
 Examen físico:
– Estado general de la paciente
– Ginecológico: tamaño del útero (miomas);
anexos (EPI)
 Exámenes complementarios:
– Laboratorio; ecografía; histeroscopia; legrado
biopsico; cultivo de secreciones vaginales,
cervicales (gonococo, chlamydia,
mycoplasma)
 Hipermenorrea - Tratamiento
 Etiológico: edad, intensidad del sangrado
 Quirúrgico: miomas, pólipos,
endometriosis, carcinomas
 Antibióticos: endometritis, anexitis, EPI
 Corregir trastorno hematológico:
coagulopatías
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADO
EN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICA

Alumna: Liseth Roncal Llanos

 Cuando no requieren anticoncepción
• Antifibrinolítico . 500-1000 mg VO c/ 6-8 h. 5º días de
menstruación Recomendación A
en endocrinas y
Ácido • Reducción de menorragia 94 ml C en
Tranexámico • Superior a AINES 50% vs 20%
hematológicas

• Regula disbalance tromboxano- prostaglandinas Recomendación A

• 250-500 mg 3/d durante los días de menorragia en endocrinas y
Ácido C en
Mefenámico • Disminuyen hemorragia entre el 22% y 47% hematológicas

• Tto. Urgente que no requiera legrado uterino

• Promueven rápida proliferación endometrial.
Fibrinógeno y favorece agregación plaquetaria
Estrógenos • 25 mg EV c/ 4h , continuar con estrógenos y progestágenos
orales
Cuando no requieren anticoncepción

Recomendación
A

Recomendación
A en
endocrinas
Cuando requieren anticoncepción

Recomendación A y
C si hematológica

Recomendación A
en endocrinas y
B en
hematológicas.
Sólo se deben
realizar en pacientes
mayores de 35-40
años que no deseen
futuros embarazos
 Comparación tto médico VS tto quirúrgico

 Se determinó que el 58% de las pacientes sometidas a

medicamentos orales terminan en cirugía antes de dos
años .
 La resección endometrial fue más efectiva que los
medicamentos en controlar la menorragia (OR 10,62,
95% ic 5,30 a 21,27)
 DIU-LNG, cirugía conservadora e histerectomía, son
igualmente efectivos en el tratamiento de la menorragia,
sin embargo, tres estudios mostraron mejor resultado con
la cirugía conservadora que con el DIU-LNG (OR 3,99,
95% ic 1,53 a 10,38) y dos estudios mejor resultado con
la histerectomía que con el dispositivo.
Once revisiones sistemáticas
Cuatro meta-análisis
Dos guías para menorragias hematológicas y
endocrinas

Estos hallazgos permiten la elaboración

de un enfoque general de la hemorragia uterina
anormal, basado en evidencias con grados de recomendación
A, B y C.
 Tratándose de menorragias hematológicas y
endocrinas (disfuncionales), la medicina basada en
evidencias tiene recomendaciones grado A para
iniciar de inmediato tratamiento coadyuvante con
medicamentos como el ácido tranexámico, ácido
mefenámico o DIU con levonorgestrel, dejando a un
lado el empleo inicial estrógenos (excepto en
urgencias), progestágenos orales, danazol y
análogos de la GnRH.

 Adicionalmente, y con el ánimo de evitar

tratamientos quirúrgicos, costosos y con riesgos, se
recomienda el diagnóstico específico y tratamiento
de la patología hematológica y endocrina, paralelo a
las medidas coadyuvantes.
 En todos los casos se debe proceder sin pérdidas
de tiempo para aminorar no solo la anemia, sino
también, los trastornos profesionales, sociales y
temores de cáncer que con lleva la hemorragia
uterina.
 El enfoque propuesto en las Figuras 1-3, está
acorde a las evidencias encontradas. Por lo tanto es
confiable para el diagnóstico diferencial de la
hemorragia uterina anormal, e implica caminos
seguros en terapia.
 También evita procedimientos y terapias con
mayores riesgos y costos, resultando un enfoque a
favor de la salud y de la economía de la mujer.
 Hipomenorrea
 Hemorragia menstrual escasa con
duración normal del periodo.
 Corta duración (1-2dias u horas)
 Etiopatogenia de la Hipomenorrea
1. Fisiología: posmenarca, insuficiente
proliferación endometrial.
2. Quirúrgica: histerectomias fúndicas o S.
Asherman
3. Congénita: hipoplasia úterina
4. Endocrina: hipogonadismo, hipertiroidismo y
H. suprarrenal congénita
5. General: anemias
6. Infecciosas: endometritis específicas
(gonococia, tuberculosis)
 Hipomenorrea - Diagnostico
 Anamesis
 Ecografía
 Histeroscopia
 Hipomenorrea - Tratamiento
 Si la mujer es fértil no requiere.
 Debe ser etiológica. Ej:
– Hipoplasia uterina: se usarán estrógenos
conjugados en dosis proliferativas: 2.5mg/día
x 20 días, seguidos de gestágenos.
 Insuficiencia Ovárica
 Hipofunción ovárica primaria (por
hipoplasia) o secundaria (hipofisiaria –
hipotalamica)
1. I.O. generativa: ausencia de maduración
folicular, rotura folicular, ovulación y formación
del cuerpo luteo.
2. I.O. vegetativa: cuando no hay síntesis de
hormonas sexuales femeninas: atrofia del útero,
vagina, vulva y mama